2022肺炎鏈球菌相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征臨床及分離株特點(diǎn)分析

2022肺炎鏈球菌相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征臨床及分離株特點(diǎn)分析(全文)摘要目的總結(jié)并分析肺炎鏈球菌相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(SP-HLH)的臨床特征及分離株的血清型和耐藥性。方法回顧性分析2013年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的15例SP-HLH患兒的一般情況、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療、隨訪(截至2021年5月)及預(yù)后等臨床資料，并檢測分離株血清型與藥物敏感性。根據(jù)患兒臨床結(jié)局分為臨床好轉(zhuǎn)組和死亡組。組間比較采用Mann-Whitney〃檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。結(jié)果15例SP-HLH患兒中男8例、女7例，發(fā)病年齡1.0(1.0,2.5)歲。原發(fā)感染疾病中，重癥肺炎9伊腦膜炎和菌血癥各3例，所有患兒均未接種肺炎鏈球菌疫苗且均入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房。其中10例存在呼吸衰竭，5例合并急性腎損傷，3例合并溶血尿毒綜合征。所有患兒均使用抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白沖擊治療。臨床好轉(zhuǎn)組8例，死亡組7例。死亡組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于臨床好轉(zhuǎn)組［5.0(1.7,9.3)xl09比5.2(3.4,10.5)xlO9/L,Z=-2.43,P=0.015],且死亡組患兒住院時(shí)長及PICU入住時(shí)間均短于好轉(zhuǎn)組[3(1,11)比39(34,48)d、2(1,4)比19(12,31)d,Z=一3.25,-3.24,均P=0.001]。10例患兒有肺炎鏈球菌血清型分型結(jié)果，分別為19F型4株，19A型3株，23F型1株，15A型1株，14型1株，其中9株在13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗覆蓋范圍內(nèi)。所有菌株均對紅霉素耐藥，對萬古霉素、利奈哩胺敏感。結(jié)論SP-HLH多見于3歲內(nèi)兒童,病死率較高；死亡組患兒中性粒細(xì)胞下降程度重，病情進(jìn)展快。治療以在抗感染基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白為主，分離株血清型以19F、19A為主，對萬古霉素、利奈哩胺敏感。噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞性淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)是免疫系統(tǒng)異常激活導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)和組織破壞綜合征。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同可分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH，后者多繼發(fā)于EB病毒感染。侵襲性肺炎鏈球菌疾病(invasivepneumococcaldisease,IPD)以肺炎和腦膜炎多見，因發(fā)病率和病死率較高給家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。而肺炎鏈球菌感染引起的HLH(Streptococcuspneumcmiae-associatedhemophagocyticlymphohistiocytosis,SP-HLH)少見且多為個(gè)案報(bào)道，尚未見SP-HLH分離株分子學(xué)特點(diǎn)分析的報(bào)道。本研究通過回顧性分析2013年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的SP-HLH患兒的臨床和分子生物學(xué)資料，旨在總結(jié)兒童SP-HLH的臨床特點(diǎn)，并首次對此類菌株的血清型特征和耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行報(bào)道，了解13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(13-valentpneumococcalconjugatevaccine,PCV13)的覆蓋情況，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化預(yù)防和診治方案。對象和方法一、研究對象回顧性研究。選擇2013年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院確診為15例SP-HLH患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)(需同時(shí)滿足)為：(1)從正常無菌部位分離出肺炎鏈球菌，包括血液、腦脊液、胸腔積液、骨髓、腹腔積液和關(guān)節(jié)積液的患兒。(2)患兒病程中繼發(fā)HLH,即符合國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下8項(xiàng)中的5項(xiàng)，①體溫Z38.5°C且持續(xù)時(shí)間＞7d;②脾腫大；③外周血細(xì)胞減少(累及外周血兩系或三系，且非骨髓造血功能低下所致)，即血紅蛋白V90g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)VlxlO〃L、血小板計(jì)數(shù)VlOOxlOVL；④骨髓、脾臟或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象；⑤低纖維蛋白原血癥和(或)高甘油三酯血癥，即纖維蛋白原VI.5g/L,空腹甘油三酯Z3.0mmol/L;⑥血清鐵蛋白＞500Pg/L;⑦自然殺傷細(xì)胞活性降低或缺乏；⑧血清可溶性CD25分子(solubleCD25,SCD25)＞2400Pg/Lo(3)患兒年齡29日齡至18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足1條即可)為：(1)原發(fā)性HLH或同時(shí)存在其他原因繼發(fā)性HLH;(2)資料缺失或失訪。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-K-35)，豁免知情同意。二、研究方法1.資料收集及整理通過電子病歷系統(tǒng)收集患兒臨床資料，包括基本信息(發(fā)病年齡、性別、既往史等)；肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcalconjugatevaccine,PCV)接種情況；臨床癥狀和體征；HLH相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，淋巴細(xì)胞亞類；治療方案及預(yù)后。.隨訪2021年5月通過電話或門診隨訪患兒出院后30d生存情況，并記錄在數(shù)據(jù)庫中。.分組：根據(jù)患兒臨床結(jié)局分為臨床好轉(zhuǎn)組和死亡組。.肺炎鏈球菌的分離鑒定、藥物敏感性試驗(yàn)、血清型鑒定：對臨床確診為SP-HLH的患兒與北京市兒科研究所皮膚疾病研究室合作，同一患兒不同標(biāo)本檢出的菌株視為1株，對血平板可疑為肺炎鏈球菌的分離株采用奧普托欣試驗(yàn)進(jìn)行初步鑒定。藥物敏感性采用最低抑菌濃度檢測結(jié)果進(jìn)行分析,根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定；采用莢膜腫脹實(shí)驗(yàn)進(jìn)行血清型的鑒定。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.o軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Qi,0)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例表示。以雙側(cè)々＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一.基本資料及臨床特征15例患兒中男8例、女7例，發(fā)病年齡1.0(1.0,2.5)歲。所有患兒均未曾接種7價(jià)或13價(jià)PCVo確診前均有持續(xù)發(fā)熱＞7d，熱峰>38.5°C;其中肝臟腫大11例，脾臟腫大3例；7例出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。臨床好轉(zhuǎn)組8例，死亡組7例，有3例在起病初期出現(xiàn)脾腫大均為死亡組患兒。所有患兒均由普通病房轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatricintensivecareunit,PICU)，且診斷為嚴(yán)重膿毒癥。原發(fā)感染疾病中，9例為重癥肺炎，其中5例同時(shí)合并血流感染，死亡3例；3例為化膿性腦膜炎，其中2例同時(shí)合并血流感染，死亡1例；3例為菌血癥。10例患兒合并呼吸衰竭，6例合并胸腔積液，5例急性腎損傷，5例患兒出現(xiàn)多臟器功能衰竭，4例合并氣胸；3例合并溶血尿毒綜合征，3例合并膿毒性休克。二、實(shí)驗(yàn)室檢查13例患兒出現(xiàn)血常規(guī)三系減低，另2例患兒為血常規(guī)兩系減低；所有患兒均有貧血，以中度貧血為主(12/15);臨床好轉(zhuǎn)組血紅蛋白低于死亡組[64(60,79)比75(61,81)g/L,Z=-2.03,0.042];13例患兒有血小板下降；死亡組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于臨床好轉(zhuǎn)組[5.0(1.7,9.3)x109比5.2(3.4,10.5)xlO9/L,Z=-2.43/<0.015];其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均05,表1)。所有患兒C反應(yīng)蛋白、降鈣素原增高；15例患兒均行骨髓穿刺檢查發(fā)現(xiàn)吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象；甘油三酯升高14例；總膽紅素升高、鐵蛋白升高、自然殺傷細(xì)胞活性降低各13例;SCD25升高4例，為8.50(3.63,13.30)pg/L;纖維蛋白原減低3例；2例患兒檢查細(xì)胞因子，均以白細(xì)胞介素6升高為主，分別為0.08、0.46四/L。我I15啊肺炎鏈球第相關(guān)性尊血細(xì)胞^企街確診時(shí)的實(shí)片宅投們切。0)mMMftg白細(xì)胞計(jì)敦(xIO'/L)中性粒細(xì)?itn(xIO1/1.)皿小低計(jì)敦(x|0Q/L)雄演狀1It油.fib|lJnul/lJ佚蚩閂舔床好轉(zhuǎn)8M60.79)74(4.0.13,7)5J(3.4.IOJ)22(10.76)6.8(3.6.180118.6(6.1.56.8)19*1058.6606)77s(61和73(4.8.15.7)5.0(1.7.93)32(14.78)33(13.16.41?.9(33.35J)1141(442J5(M3>合計(jì)70(60.81>75(5A.I52)5.1(23.10.5126/12.77)6.7(12.16.6)11.9)4.9.47.9)1607(756.89871-2.03-L27-2.43-1J5-038-0A8-4).650.0420.2030.0150.07205630J&30319(mni/lh)5)降獸家家5)nsris大冬息膽ti*(fUBol/IJ臨床好轉(zhuǎn)6.2(53,7.6)223(63.253)94(60.160)49.HI4.4.I(X).I>24.9<22.7.27.9)63(20.341)130(110.275)47,9(11.9.72A)死亡7.(M2.9.89)26.0(5.026.0)65120.160)29.7(14.0.74.0)253(213.294166(28.728)108(62.157133.8(8.9.91.2)63(4.6.7.9)25.0(6326.0)91(41.160)3/.IV14.0.94,51253(223?2^2)66(27.426)115(104.178)34.5(112.76.1)zft?0.88-C.9I-0.70?0.81T).35-0.46?139-0J9Ptti03830.3620.4860.4760.7280.643&1650.84X三、治療與結(jié)局所有患兒均進(jìn)行抗感染治療，主要用藥為利奈哩胺(9例)、萬古霉素(7例)、頭泡哌酮舒巴坦(6例)、美羅培南(4例)。全部患兒同時(shí)使用甲潑尼龍10-30mg/(kgd)沖擊治療，連用3?5d后逐漸減停；丙種球蛋白400mg/(kgd),連用3?5d,6例患兒在加用激素后的1?4d內(nèi)體溫正常，血常規(guī)恢復(fù)。8例僅接受激素聯(lián)合丙種球蛋白治療的患兒，其中2例治愈出院，6例死亡；而另外7例患兒在激素聯(lián)合丙種球蛋白的基礎(chǔ)上加用連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)治療，其中4例同時(shí)使用了血漿置換，最終6例C反應(yīng)蛋白、尿肌酊恢復(fù)正常水平，患兒好轉(zhuǎn)，1例死亡。加用CRRT組與單用激素聯(lián)合丙種球蛋白組的存活患兒數(shù)分別為6、2例。最終有8例患兒治愈并出院；7例預(yù)后不良，包括5例患兒死亡、2例非醫(yī)囑出院?；純鹤≡簳r(shí)長為29(3,42)d,PICU入住時(shí)間為9(2,21)d，死亡組患兒住院時(shí)長及PICU入住時(shí)間均短于好轉(zhuǎn)組［3(1,11)比39(34,48)d、2(1,4)比19(12,31)d,2=—3.25、-3.24，均P=0.001］。于2021年5月隨訪，8例治愈患兒無復(fù)發(fā)，7例患兒死亡。四、血清型及藥敏共10例患兒有實(shí)驗(yàn)室血清型分型結(jié)果其中19F型4株J9A型3株，23F型1株15A型1株，14型1株。PCV13覆蓋范圍內(nèi)菌株數(shù)為9株，15例患兒均未進(jìn)行PCV13接種。死亡病例中19F型2例，15A型1例，14型1例?？咕幬锼幟粼囼?yàn)結(jié)果見表2，其中多重耐藥菌株有3株，其血清型分別為19F(2/3)、19A(1/3)。所有分離株對左氧氟沙星、萬古霉素、利奈哩胺均敏感，對紅霉素均耐藥，對美羅培南、頭抱曲松、復(fù)方新諾明的菌株數(shù)分別為1、3和6株。表210株林炎球IS分離蛛對不同知物她感性(例)fflM布森崇阿箕西休去抱曲松左基堅(jiān)利奈理械萬Awr夏方斯諾明美擘培南度IK培南格床好轉(zhuǎn)6636661022死亡3304440001中介床好轉(zhuǎn)0020001044死亡1i20002033臨床好轉(zhuǎn)0010004600死亡(1020002410討論國內(nèi)外研究報(bào)道繼發(fā)性HLH主要與EB病毒感染相關(guān)，而細(xì)菌相關(guān)性HLH少見，其中對結(jié)核分枝桿菌、葡萄球菌感染所致HLH報(bào)道相對較多，SP-HLH因發(fā)病率低，目前報(bào)道相對較少，且以病例報(bào)告為主。IPD發(fā)病率及病死率均較高，有Meta分析統(tǒng)計(jì)，IPD病死率為17.2%,但國內(nèi)外尚無IPD繼發(fā)HLH的患病率和病死率數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，本研究中IPD引發(fā)HLH病死率為46.7%,高于IPD平均水平，同時(shí)也高于EB病毒相關(guān)HLH的平均水平。本組超過70%的患兒分布于1~3歲，與其余研究中IPD患兒年齡分布情況一致；同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患兒確診時(shí)中性粒細(xì)胞下降水平高于存活組，提示臨床應(yīng)密切關(guān)注粒細(xì)胞變化程度；3例脾腫大患兒均死亡，提示脾腫大可能是死亡高危因素；且死亡組患兒住院時(shí)長及PICU入住時(shí)間短于臨床好轉(zhuǎn)組，說明發(fā)生SP-HLH后病情進(jìn)展較快，患兒住院短期內(nèi)死亡或非醫(yī)囑出院后死亡。肺炎鏈球菌的血清型是影響臨床結(jié)局的因素之一。有研究認(rèn)為19F、23F血清型肺炎鏈球菌導(dǎo)致的IPD30d病死率高于其他血清型，PCV的接種則對IPD有明顯的預(yù)防效果。本研究首次對引發(fā)HLH的肺炎鏈球菌分離株進(jìn)行血清型分析，發(fā)現(xiàn)血清型大多在PCV13的覆蓋范圍內(nèi)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，中國兒童多重耐藥菌株血清型主要為19FT9A-23F和14，均在PCV13覆蓋范圍內(nèi)。本組3株MDR分離株血清型為19F、19A,結(jié)合本組患兒均無疫苗接種史推測接種PCV13疫苗可能對SP-HLH有預(yù)防作用。介于本研究樣本量較小，未來仍需展開大樣本研究以得出更可靠的結(jié)論。此外，本研究中SP分離株對紅霉素全部耐藥，對利奈哩胺、萬古霉素敏感，青霉素敏感率為90%,與亞洲耐藥檢測網(wǎng)給出的數(shù)據(jù)基本一致，故應(yīng)對抗菌藥物的合理使用保持關(guān)注。HLH可產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴、巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)。而宿主在IPD狀態(tài)下也可產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致免疫狀態(tài)失衡。針對EB病毒相關(guān)HLH及原發(fā)性HLH，國際及國內(nèi)常用HLH-1994方案或HLH-2004方案治療。但此方案是否適用于細(xì)菌感染所致HLH，尚無詳細(xì)說明。宋夢等報(bào)道對1例細(xì)菌感染相關(guān)HLH患者采取了標(biāo)準(zhǔn)HLH-2004方案化療5d，患者因無法耐受化療，終止治療后死亡；有研究對1例SP-HLH患者進(jìn)行化療，該患者最終死于嚴(yán)重的多臟器功能衰竭，這