機(jī)械通氣的適應(yīng)癥

機(jī)械通氣

MechanicalVentilation

機(jī)械通氣的原理與功能機(jī)械通氣的原理是通過機(jī)械或者手工的動力，給予氣道內(nèi)施加正壓氣流，幫助肺臟完成氣體交換的功能達(dá)到糾正缺氧和CO2

潴留的作用。呼吸機(jī)可以完全糾正因呼吸肌動力障礙引起的呼吸衰竭；對于胸肺疾病引起的呼吸衰竭，可以通過呼吸機(jī)參數(shù)的合理調(diào)節(jié)，改善肺的通氣與換氣功能，滿足肌體的需求。機(jī)械通氣的目的

維持適應(yīng)的肺泡通氣量，以滿足機(jī)體消耗O2和排出CO2的需要；改善肺的氣體交換功能，維持PaO2和PaCO2在正常水平，在嚴(yán)重呼吸衰竭患者，難以維持PaO2和PaCO2都在以正常水平時，維持PaO2以為主要目的；替代患者自主呼吸作功，顯著減輕因呼吸急促帶來的心臟負(fù)荷過重；機(jī)械通氣的目的

經(jīng)呼吸機(jī)管道吸入治療性用藥，如外源性肺表面活性物質(zhì)，糖皮質(zhì)激素，氦氣，NO等；心胸手術(shù)或其他全麻術(shù)后平穩(wěn)過渡，鏈枷胸的類固定等。機(jī)械通氣的適應(yīng)證

——具體應(yīng)用范圍

心肺腦復(fù)蘇中毒所致的呼吸抑制神經(jīng)～肌肉系統(tǒng)疾病胸、肺部急性疾病的呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺病和重癥哮喘循環(huán)系統(tǒng)疾病心胸手術(shù)或其他全麻術(shù)后平穩(wěn)過渡機(jī)械通氣的適應(yīng)證

——生理學(xué)指標(biāo)

MV、TV、VCVD／VTPaO2、PaCO2QS／QTD(A-a)O2PaO2／FiO2最大吸氣壓力機(jī)械通氣的適應(yīng)證

——實(shí)用生理學(xué)指標(biāo)呼吸頻率>35次/分或＜8次∕分VC<10~15ml/kgP(A-a)O2>50mmHg(吸空氣時);>300mmHg（吸純氧時）最大吸氣壓力<25cmH2OPaCO2>50mmHg(COPD除外)

機(jī)械通氣的適應(yīng)證

——實(shí)用動態(tài)指標(biāo)應(yīng)該注意觀察患者呼吸時的胸廓活動幅度，是否存在輔助呼吸肌的活動，有無呼吸窘迫或點(diǎn)頭樣呼吸存在；

PaO2進(jìn)行性地下降或PaCO2進(jìn)行性地增高；密切觀察患者的心率、血壓、神志的動態(tài)變化，以及大汗等表現(xiàn)，分析這些變化與呼吸衰竭的相關(guān)程度，做出合理的判斷。機(jī)械通氣適應(yīng)癥的把握與實(shí)踐

對于急性呼吸衰竭的病人，切不可猶豫和躊躇，以免失去時機(jī)，給病人帶來不可挽回的生命危險。判斷是否潛在急性呼吸衰竭，千萬不能拘泥于某個指標(biāo)的絕對值，應(yīng)該動態(tài)的把握，綜合的分析，盡早給予呼吸支持，打斷因缺氧引起的不良的循環(huán)鏈，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。機(jī)械通氣適應(yīng)癥的把握與實(shí)踐對于慢性呼吸衰竭的病人，是否給予機(jī)械通氣，需要仔細(xì)斟酌，綜合分析其預(yù)后，經(jīng)濟(jì)承受能力等社會綜合因素。如果有條件開展無創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)該盡早給予無創(chuàng)的呼吸支持，避免病情發(fā)展加重，患者出現(xiàn)咳痰乏力及意識障礙時不得不給予有創(chuàng)通氣。機(jī)械通氣氣適應(yīng)癥癥的把握握與實(shí)踐踐能否及時時建立人人工氣道道，直接接影響到到能否真真正做到到不失時時機(jī)的合合理應(yīng)用用呼吸機(jī)機(jī)。作為為急救專專業(yè)的醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)師，獨(dú)獨(dú)立建立立人工氣氣道應(yīng)該該是一項(xiàng)項(xiàng)基本技技能機(jī)械通氣氣的禁忌忌證1低血容量量性休克克病人在在血容量量未補(bǔ)足足以前，，應(yīng)盡量量避免應(yīng)應(yīng)用機(jī)械械通氣治治療，以以免機(jī)械械通氣對對循環(huán)系系統(tǒng)的影影響會加加重原有有的低血血容量性性休克。。嚴(yán)重肺大大皰和未未經(jīng)引流流的氣胸胸，尤其其是張力力性氣胸胸，在未未建立胸胸腔閉式式引流前前是應(yīng)用用機(jī)械通通氣的禁禁忌證。。機(jī)械通氣氣的禁忌忌證2肺組織無無功能，，對某種種原因使使肺組織織功能完完全喪失失的病人人，呼吸吸機(jī)治療療可能是是無濟(jì)于于事，尤尤其是毀毀損肺。。大咯血時時在氣道道未通暢暢前，也也是應(yīng)用用機(jī)械通通氣的禁禁忌證。。有支氣管管胸膜瘺瘺的病人人，是相相對禁忌忌癥，只只適合應(yīng)應(yīng)用高頻頻通氣的的方式糾糾正缺氧氧。機(jī)械通氣氣的禁忌忌證3對缺乏應(yīng)應(yīng)用呼吸吸機(jī)治療療的基本本知識或或?qū)λ糜煤粑鼨C(jī)機(jī)的性能能不了解解，也是是應(yīng)用呼呼吸機(jī)的的禁忌證證。心肺復(fù)蘇蘇時，胸胸外心臟臟按壓的的過程中中，也是是使用呼呼吸機(jī)的的禁忌癥癥。機(jī)械通氣氣的注意意事項(xiàng)開始機(jī)械械通氣前前的準(zhǔn)備備工作病人的準(zhǔn)準(zhǔn)備呼吸機(jī)的的準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員員的準(zhǔn)備備機(jī)械通氣氣模式選選擇與注注意事項(xiàng)項(xiàng)機(jī)械通氣氣的模式式很多，，臨床上上常用的的有IPPV、CPAP、、SIMV、IMV、、MMV、VSV、PRVC、BiPAP等通氣模式式不是決決定呼吸吸機(jī)協(xié)調(diào)調(diào)的主要要因素，，對引起起患者缺缺氧的病病理生理理的合理理治療、、呼吸機(jī)機(jī)內(nèi)在性性能、通通氣參數(shù)數(shù)的調(diào)節(jié)節(jié)，才是關(guān)鍵鍵。通氣參數(shù)數(shù)的設(shè)置置與注意意事項(xiàng)吸入氣氧氧濃度(FiO2)原則：維維持PaO2>60mmHg(8.0Kpa)的前提下下盡量減減低FiO2。如FiO2>60%，，PaO2仍<60mmHg應(yīng)考慮用用PEEP。COPD伴PaCO2升高者，F(xiàn)iO2盡量<40%。吸入氣氧氧濃度(FiO2)——氧療并發(fā)發(fā)癥通氣抑制制：低氧氧血癥伴伴CO2潴留者，，缺氧糾糾正，可可以抑制制自主呼呼吸。氧中毒FiO260%24~48h,FiO2100%12h后可發(fā)生生。胸骨骨后不適適、疼痛痛、干咳咳、進(jìn)行行性呼吸吸困難及及PaO2胸片：雙雙側(cè)小斑斑片狀陰陰影吸入氣氧氧濃度(FiO2)——氧療并發(fā)發(fā)癥肺不張：：支支撐肺泡泡主要張張力的氮氮?dú)獗谎跹踔脫Q肺感染：：高高濃度氧氧抑制支支氣、支支氣管上上皮纖毛毛運(yùn)動，，抑制肺肺泡巨噬噬細(xì)胞功功能眼晶狀體體后纖維維形成PaO2>140mmHg易出現(xiàn)，，尤嬰幼幼兒潮氣量呼吸頻率率和分鐘鐘通氣量量潮氣量：：7~15ml/kg頻率：10~16次/分分鐘通氣氣量：：潮氣氣量×頻頻率潮氣量呼吸頻率率和分鐘鐘通氣量量結(jié)合臨床床實(shí)際：：氣道道阻力增增高者，，如COPD應(yīng)應(yīng)選較大大潮氣量量、較慢慢呼吸頻頻率；以以胸、肺肺順應(yīng)性性下降為為特點(diǎn)的的呼衰：：如ARDS、、肺水腫腫、胸膜膜疾患，，應(yīng)使用用較小潮潮氣量、、較快的的呼吸頻頻率。要要求在適適當(dāng)?shù)臍鈿獾缐毫αο?，保保障患者者的有效效通氣。。?呼時間比比（I:E）吸/呼時時間比（（I:E）與呼吸頻頻率共同同決定吸吸氣與呼呼氣時間間（控制制呼吸）），在不不同的通通氣模式式下，它它對呼吸吸參數(shù)的的影響是是不同的的。在氣氣道阻力力和胸肺肺順應(yīng)性性相同的的條件下下，容量量控制通通氣時，，與吸氣氣流速決決定潮氣氣量，影影響氣道道壓力；；壓力控控制通氣氣時，在在設(shè)置的的壓力下下，影響響潮氣量量。吸/呼時間比比（I:E）限制性通通氣障礙礙：相應(yīng)應(yīng)增加吸吸氣時間間，降低低峰值氣氣道壓阻塞性通通氣障礙礙：適當(dāng)當(dāng)降低I:E，降低呼吸吸頻率，，使吸氣氣和呼氣氣時間均均延長。。有利于于降低氣氣道壓力力和內(nèi)源源性PEEP。血流動力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定；相相應(yīng)減少少吸氣時時間，并并以較小小潮氣量量、較快快頻率以以降低平平均氣道道壓。吸氣壓力力壓力切換換型：不不能保證證恒定的的潮氣容容積容量切換換型：：潮氣量量恒定，，但氣道道阻力升升高或肺肺順應(yīng)性性下降時時，吸氣氣壓力過過高則報報警，壓壓力限制制安全閾閾開放。。吸氣壓力力吸氣壓峰峰值一般般定在20~25cmH2O氣道平均均壓升高高（如吸吸氣時間間延長、、呼氣末末正壓））影響循循環(huán)。氣道峰升升高，增增加肺氣氣壓損傷傷。正常常肺可耐耐受80cmH2O，肺病變者者，氣道道峰壓>50cmH2O肺氣壓傷傷危險高高。呼氣末正正壓(PEEP)PEEP可增加氧氧合，其其主要機(jī)機(jī)制為：：（1）預(yù)防氣道道閉塞;（2）維持正常?；蛟黾蛹庸δ軞垰垰饬?（3）使氣體分分布均勻勻;（4）使萎縮或或半萎縮縮的肺重重新張開開;（5）減少肺內(nèi)內(nèi)分流;（6）減少肺間間質(zhì)的肺肺水。呼氣末正正壓(PEEP)一般在５５～１５５cmH2O,ARDS頑固性低低氧血癥癥時可20cmH2O。最低PEEP水平FiO2≤60%時，保保持ＰaO260mmHg以上。副作用：：回心血血量，心心輸出量量↓觸發(fā)敏感感度主要有壓壓力觸發(fā)發(fā)和流量量觸發(fā)最佳的觸觸發(fā)是最最小的呼呼吸做功功，最少少的誤觸觸發(fā)。壓力觸發(fā)發(fā)水平，，成人一一般-2cmH2O流量觸發(fā)發(fā)水平，，1～5L/min，觸發(fā)敏感感度與基基礎(chǔ)氣流流也有關(guān)關(guān)靈敏度度－壓力力觸發(fā)發(fā)病人吸吸氣努努力始始于橫橫膈收收縮。。這個努努力將將被在在呼吸吸回路路中傳傳遞(密閉系系統(tǒng))。當(dāng)這個個被傳傳遞的的努力力達(dá)到到預(yù)設(shè)設(shè)的壓壓力觸觸發(fā)靈靈敏度度時，，呼吸吸機(jī)感感知并并釋放放一次次呼吸吸。壓力觸觸發(fā)當(dāng)壓力力下降降達(dá)到到臨床床醫(yī)生生預(yù)設(shè)設(shè)的靈靈敏度度，呼呼吸機(jī)機(jī)將觸觸發(fā)一一次呼呼吸。。從病人人開始始吸氣氣努力力到呼呼吸機(jī)機(jī)確認(rèn)認(rèn)并釋釋放呼呼吸會會有輕輕微的的延遲遲時間間。BaselineTriggerPatienteffortPressure壓力觸觸發(fā)舉例：：壓力觸觸發(fā)靈靈敏度度設(shè)為為2cmH2O。前面兩兩次病病人努努力達(dá)達(dá)到壓壓力觸觸發(fā)靈靈敏度度，呼呼吸機(jī)機(jī)被觸觸發(fā)釋釋放呼呼吸。。第三次次病人人努力力沒有有達(dá)到到靈敏敏度，，呼吸吸機(jī)沒沒有確確認(rèn)該該觸發(fā)發(fā)。-2cmH2O流速觸觸發(fā)呼吸機(jī)機(jī)在呼呼吸回回路中中釋放放一個個低水水平的的持續(xù)續(xù)氣流流（（開放放系統(tǒng)統(tǒng)）病人吸吸氣努努力始始于橫橫膈收收縮。。當(dāng)病人人開始始吸氣氣時，，一部部分持持續(xù)氣氣流進(jìn)進(jìn)入病病人持續(xù)氣氣流發(fā)發(fā)生變變化，，變化化量達(dá)達(dá)到預(yù)預(yù)設(shè)的的流量量觸發(fā)發(fā)靈敏敏度時時，呼呼吸機(jī)機(jī)感知知并釋釋放一一次呼呼吸。。流速觸觸發(fā)低水平平的流流速滿滿足病病人引引發(fā)吸吸氣努努力。。從病人人開始始吸氣氣努力力到呼呼吸機(jī)機(jī)確認(rèn)認(rèn)并釋釋放呼呼吸的的延遲遲時間間降低低到最最小。。相對于于壓力力觸發(fā)發(fā)改善善了呼呼吸機(jī)機(jī)的響響應(yīng)時時間。。AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure呼吸機(jī)機(jī)報警警系統(tǒng)統(tǒng)報警系系統(tǒng)參參數(shù)1.電電源源切斷斷2.氣氣源壓壓力不不足3.氣氣道道壓過過高、、過低低4.潮潮氣量量過高高、過過低報警系系統(tǒng)參參數(shù)5.窒窒息6.氧氧濃度度過高高、過過低7.濕濕化器器溫度度過高高8.I:E過高呼呼氣時時間不不足9.機(jī)機(jī)械械過熱熱報警警，空空壓機(jī)機(jī)停止止工作作報警系系統(tǒng)參參數(shù)聽到任任何一一項(xiàng)報報警鈴鈴響，，需要要明確確報警警原因因，解解除誘誘因，，切忌忌想當(dāng)當(dāng)然的的消除除報警警機(jī)械呼呼吸與與自主主呼吸吸的協(xié)協(xié)調(diào)吸氣過過程的的同步步包括潮潮氣量量和吸吸氣流流速、、形態(tài)態(tài)符合合患者者的通通氣需需求以以及氣氣流能能夠在在適當(dāng)當(dāng)?shù)臅r時間內(nèi)內(nèi)進(jìn)入入肺泡泡等方方面吸氣過過程的的同步步潮氣量量吸氣流流速潮氣量量和流流速的的自動動調(diào)節(jié)節(jié)氣體進(jìn)進(jìn)入肺肺泡的的速度度吸氣時時間呼氣切切換方方式壓力切切換比例切切換（（容量量切換換）時間切切換：：吸氣氣時間間達(dá)到到吸呼呼周期期的一一定比比例即即切換換為呼呼氣。。是一一種特特殊的的時間間切換換方式式。流速切切換，，其中前前三種種方式式不考考慮患患者自自主吸吸氣的的是否否終止止，達(dá)達(dá)到預(yù)預(yù)設(shè)的的要求求即終終止送送氣。。而流流速切切換則則取決決于患患者自自主吸吸氣的的變化化。呼氣過過程的的完成成與同同步與自然然呼吸吸一樣樣，機(jī)機(jī)械輔輔助通通氣時時吸氣氣主動動，呼呼氣被被動，，對同同步性性影響響較小小。主主要表表現(xiàn)在在呼氣氣阻力力影響響氣體體的呼呼出速速度，，如呼呼氣閥閥或PEEP閥性能能太差差，有有較高高的持持續(xù)氣氣流（（如流流量觸觸發(fā)的的流量量較大大時）），都都將導(dǎo)導(dǎo)致呼呼氣阻阻力的的增大大，一一方面面可誘誘發(fā)呼呼氣肌肌活動動，也也可能能導(dǎo)致致PEEPi的形成成或增增大，，使下下一次次吸氣氣阻力力增大大，導(dǎo)導(dǎo)致吸吸氣觸觸發(fā)困困難。。事實(shí)實(shí)上，，人機(jī)機(jī)在一一個環(huán)環(huán)節(jié)的的不同同步，，將導(dǎo)導(dǎo)致整整個通通氣過過程的的對抗抗。只只要處處理首首發(fā)因因素就就會改改善人人機(jī)同同步。。機(jī)械通通氣過過程中中突然然出現(xiàn)現(xiàn)的““低氧氧血癥癥”的的常見見原因因與應(yīng)應(yīng)急處處理原原則是否為為真性性低氧氧血癥癥？（1））觀察伴伴隨癥癥狀：：除SpO2的降低低外，，同時時合并并口唇唇、指指端的的紫紺紺心率率增快快（或或明顯顯減慢慢）、、血壓壓反應(yīng)應(yīng)性增增高、、自主主呼吸吸增強(qiáng)強(qiáng)，人人機(jī)對對抗明明顯等等表現(xiàn)現(xiàn)。（2））SpO2檢測肢肢體有有無受受壓情情況（（如量量血壓壓、壓壓脈帶帶、包包扎）），應(yīng)應(yīng)更換換檢測測肢體體或手手指。。應(yīng)急處處理（1））立即使使用簡簡易呼呼吸器器手工工通氣氣，注注意氣氣道的的通暢暢性。。射流流給氧氧8~10L/min，如果PEEP≥≥5cmH2O，需連接接PEEP連接器器，迅迅速糾糾正低低氧血血癥。。（2））檢查查心肺肺體癥癥，及及呼吸吸機(jī)的的工作作狀況況，以以便明明確原原因。。常見原原因１、呼呼吸機(jī)機(jī)調(diào)節(jié)節(jié)不當(dāng)當(dāng)、通通氣量量不足足２、氧氧耗量量及CO2產(chǎn)生量量增加加３、痰痰液阻阻塞氣氣道、、嗆咳咳、支支氣管管痙攣攣４、左左心衰衰肺淤淤血，，肺水水腫致致肺順順應(yīng)性性↓５、觸觸發(fā)敏敏感度度調(diào)節(jié)節(jié)不當(dāng)當(dāng)或失失靈６、氣氣管導(dǎo)導(dǎo)管套套囊破破裂低氧血血癥的的診治治策略略病人原因解決方法出現(xiàn)人機(jī)對抗；出現(xiàn)氣胸、肺不張及支氣管痙攣，腹脹，氣管食管漏循環(huán)因素：左心衰竭、休克氧耗增加：高熱，抽搐

對癥處理通過物理、器械檢查明確原因?qū)σ蛑委熆剐乃ゼ翱剐菘酥委煂ΠY治療低氧血血癥的的診治治策略略管道原因解決方法管道阻塞：痰阻、回路管道內(nèi)積水過多，；氣道漏氣：測壓管脫落，管道滑脫，積水瓶脫落，氣囊破裂漏氣給予吸痰，排除阻塞因素

連接好相應(yīng)管道將導(dǎo)管調(diào)節(jié)至合適深度低氧血血癥的的診治治策略略機(jī)械原因解決方法同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長或不能觸發(fā)；PEEP閥發(fā)生故障空氧混合器故障氧氣供應(yīng)障礙：減壓閥失靈，氧源壓力不足（未打開或耗竭)電源障礙合理調(diào)節(jié)或更換呼吸機(jī)

接好電源低氧血血癥的的診治治策略略原因一一時不不能查查明，，或出出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重并并發(fā)癥癥,立立即即通知知上級級醫(yī)師師，以以防嚴(yán)嚴(yán)重缺缺氧造造成不不可逆逆損害害機(jī)械通通氣并并發(fā)癥癥及其其防治治與人工工氣道道有關(guān)關(guān)的并并發(fā)癥癥氣管導(dǎo)導(dǎo)管阻阻塞氣管粘粘膜潰潰瘍氣管切切口及及周圍圍皮下下氣腫腫氣管套套管氣氣囊破破壞循環(huán)系系統(tǒng)并并發(fā)癥癥心輸出出量↓↓心律失失常下肢靜靜脈血血栓形形成肺臟并并發(fā)癥癥肺氣壓壓傷常常表表現(xiàn)為為氣胸胸(多多為張張力性性),肺肺間質(zhì)質(zhì)氣腫腫,縱縱膈氣氣腫,皮皮下氣氣腫。。呼吸系系感染染氧中毒毒通氣不不足與與通氣氣過度度其它并并發(fā)癥癥顱內(nèi)壓壓增高高與與使用用高水水平的的PEEP有關(guān)黃疸接接受受CPAP或PEEP者中偶偶見水潴留留呼吸機(jī)機(jī)的撤撤離呼吸肌肌廢用用；肺功能能尚未未完全全恢復(fù)復(fù)，撤機(jī)困困難；；呼吸吸機(jī)依依賴撤機(jī)前前準(zhǔn)備備病情應(yīng)應(yīng)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)穩(wěn)定定12-24h,神智清清楚,血流流動力力學(xué)狀狀態(tài)良良好必須無無嚴(yán)重重感染染呼吸道道保持持通暢暢充分補(bǔ)補(bǔ)充熱熱量及及蛋白白質(zhì),充分分休息息撤機(jī)前前準(zhǔn)備備糾正酸酸堿及及電解解質(zhì)失失衡消除緊緊張,豎立立成功功脫機(jī)機(jī)信心心可先以以SIMV或PSV或CPAP過渡撤離呼呼吸機(jī)機(jī)的生生理學(xué)學(xué)指標(biāo)標(biāo)有效順順應(yīng)性性(潮潮氣量量/通通氣壓壓力)在25ml/cmH20FiO250%時,PaO2>70mmHg自發(fā)潮潮氣量量>5ml/kg,深吸氣氣量達(dá)達(dá)10ml/kg最大吸吸氣負(fù)負(fù)壓-20cmH20以下SaO2≥90%呼吸機(jī)機(jī)的撤撤離與與拔管管撤機(jī)1小時時后血血?dú)夥址治?如如PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHg,pH>7.3，，可拔除除氣管管內(nèi)插插管。。如撤機(jī)機(jī)后呼呼吸吸增快快(>35次/分),心心率加加速(>120次/分),紫紫紺,出大大汗或或心律律失常常,應(yīng)應(yīng)重重接呼呼吸機(jī)機(jī)。氣管拔拔管的的指征征引起呼呼吸衰衰竭的的原因因已經(jīng)經(jīng)消除除或得得到基基本控控制，，撤離離呼吸吸機(jī)成成功肺部感感染得得到有有效控控制，，即出出現(xiàn)肺肺部感感染控控制窗窗，可可以拔拔管后后改無無創(chuàng)通通氣。。病人的的咳嗽嗽反射射及吞吞咽反反射恢恢復(fù)。。咳嗽力力量較較大，，能自自行排排痰。。氣管拔拔管的的指征征自主呼呼吸潮潮氣量量>5ml/Kg；呼吸頻頻率：：成人人<20次次/分分，兒兒童<30次/分。。檢查無無喉頭頭水腫腫，上上呼吸吸道通通暢。。下頜活活動良良好，，以便便拔管管后出出現(xiàn)呼呼吸障障礙再再次插插管。。胃腸無無顯著著脹氣氣，胃胃內(nèi)無無較多多的內(nèi)內(nèi)容殘殘留，，避免免拔管管后嘔嘔吐誤誤吸。。拔管方方法1、拔管前