醫(yī)院感染管理工作職責、制度、流程

醫(yī)院感染管理工作職責、制度、流程醫(yī)院感染管理工作職責、制度、流程醫(yī)院感染管理工作職責、制度、流程醫(yī)院感染管理工作職責、制度、流程編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:院內感染管理制度職責流程xxxxx醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會工作職責1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；8、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責在醫(yī)院感染管理科的指導下負責指導本科室醫(yī)院感染的預防與控制工作。組織學習并落實本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。負責組織本科人員進行醫(yī)院感染知識培訓工作，至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知識培訓。負責監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行排查、調查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務積極進行人力資源的調配。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導本科醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術工作的開展。負責本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經管醫(yī)生上報院感病例，自查并分析本科漏報情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似感染病例時督促經管醫(yī)生及時送檢細菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后24小時內填報醫(yī)院感染報告卡交至醫(yī)院感染管理科。了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時上報，并協(xié)助調查、處理和控制。協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導本科護士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術工作的開展。對醫(yī)院感染管理科在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及時進行總結、分析，對超標項目及時復測。及時了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助調查、處理和控制。每月1—2次對本科醫(yī)院感染相關工作進行自查自糾，科內總結、分析、整改并及時記錄。協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。、嚴格掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。護理部醫(yī)院感染管理職責協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、一次性用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人務調配。醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物的合理應用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作：根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配并安排對病人的治療和善后處理。后勤科醫(yī)院感染管理職責負責組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運送、處理工作。負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。負責對洗衣房消毒、隔離工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責后勤事務的調配。藥劑科醫(yī)院感染管理職責負責抗感染藥物的管理、應用，定期總結、分析和通報應用情況。及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責調配各類藥物。檢驗科醫(yī)院感染管理職責負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。醫(yī)療廢物暫時貯存間醫(yī)院感染管理職責按規(guī)定的工作時間堅守崗位。負責與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運送人員進行廢物的交接工作，同時負責登記資料的保管。醫(yī)療廢物嚴格按類別以數(shù)量為單位進行交接，認真、準確填寫醫(yī)療廢物交接本及運送轉移聯(lián)單。每月底將轉移單上交一份至醫(yī)院感染管理科。督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。廢物轉交出去后，負責對房間、地面及設施進行清潔和消毒處理。定期對貯存間進行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故時配合醫(yī)院感染管理科及總務科進行調查及處理工作。醫(yī)院感染管理制度認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及消毒技術規(guī)范》的有關規(guī)定。建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。重點部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作納入科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍內，并開展定期檢查、評價、反饋、通報。建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、手術室、產房、內鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作制度，定期檢查。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，監(jiān)督指導圍手術期抗菌藥物的應用。按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。醫(yī)院感染管理委員會工作制度嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術規(guī)范、標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實施。對醫(yī)院感染管理科收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測資料進行分析并提出對策、措施，根據(jù)各項衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析、考評。對使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。建立會議制度。每季度召開會議一次，總結醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況，找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實。對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定。研究、協(xié)調、解決其它有關醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染管理科工作制度在醫(yī)院感染管理委員會領導下，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。及時調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上報院領導和院感染管理委員會。對醫(yī)院感染發(fā)病情況進行監(jiān)測，并及時匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫(yī)院感染管理委員會。定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時與科內分析超標項目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導落實情況。對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學調查分析，提出控制措施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期抗菌藥物的使用進行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施；定期匯總醫(yī)院感染病例標本的細菌真培養(yǎng)及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓學習，并進行考核。監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證明及批件，隨機抽查監(jiān)測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并以書面形式向全院通報，同時按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關工作。醫(yī)院感染管理質控小組工作制度負責本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理科并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。指導、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄。每季至少組織一次本科工作人員進行醫(yī)院感染管理相關知識培訓學習，做好新調入、實習、進修人員的醫(yī)院感染控制措施實踐操作能力的傳教。監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導本科衛(wèi)生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學知識的宣教。每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測制度科室監(jiān)控小組應經常性監(jiān)督、指導本科人員無菌操作及消毒隔離技術執(zhí)行情況。每月（季）將監(jiān)測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改。醫(yī)院感染管理科對院感控制重點部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測1次，對使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測1次。對供應室、口腔組等滅菌器，進行日常工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測，對預真空滅菌每日使用前進行空鍋B-D監(jiān)測。院感辦根據(jù)情況在全院開展1-2項目標性監(jiān)測，每季進行總結、分析，定期將監(jiān)測資料反饋于各相關科室。對醫(yī)院感染病例進行調查情況，每季匯總、反饋。院感辦每季度將全部監(jiān)測資料進行匯總、分析并以書面形式向全院通報。醫(yī)院感染病例報告制度臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經管醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報告，在住院病例首頁填寫醫(yī)院感染名稱，同時準確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報告卡及醫(yī)院感染病例報告登記本，于24小時內報送院感辦。臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任及感染辦報告。積極調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，感染管理人員深入臨床調查分析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負責人應在院感辦的指導下，組織經管醫(yī)生、護士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時報告分管院長，通報有關職能科室，根據(jù)情況報告疾控中心。感染辦負責醫(yī)院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對其進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并督導實施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告的控制。當發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應立即報告主管院長、醫(yī)院感染管理委員會，并通報相關部門。當發(fā)生：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時；醫(yī)院應在2小時內向衛(wèi)生局報告，并同時向疾病預防控制機構報告。醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急措施一、院感染暴發(fā)事件應急預案為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，結合我院實際，特制定本預案。組織機構醫(yī)院感染委員會統(tǒng)一領導，負責指揮、組織協(xié)調我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治工作。疫情報告的控制醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按《傳染病防治法》疫情報告的控制程序上報有關部門。實施措施感染源的管理：住院病人一旦確診為院內感染暴發(fā)或流行應立即隔離，發(fā)進一步治療。病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。醫(yī)務人員的防護：根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應的防護措施，如戴口罩、防護眼鏡或防護面罩、防護衣等。進、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。操作前后必須消毒、清洗雙手。密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。消毒與滅菌：隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨使用。醫(yī)療廢物、生活垃圾應按醫(yī)療廢物管理辦法進行處理。隔離病房應保持空氣通風，必要時進行空氣消毒。治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。病人轉院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運輸工具等）。流程病學調查查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當治療，進行正確的消毒隔離處理，必要時隔離病人，甚至暫停接受新病人。分析調查資料，對病例在科室的分布、人群分布和時間分布進行描述。分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調查和執(zhí)行控制措施。主管院長接到報告，指揮組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施當醫(yī)院發(fā)生院內感染時，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護易感人群，特制定醫(yī)院感染傳播途徑控制措施，病房及相關科室參照執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及時通報。嚴格隔離適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、SARS單間隔離，關閉房門，病原體相同的病人可同住一室。所有進入隔離室的人應洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護目鏡和手套、鞋套。污染的物品及醫(yī)療廢物應有標記，嚴格按醫(yī)療廢物管理辦法進行處理。接觸傳播的預防控制同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時戴口罩，工作服可能被污染時應穿隔離衣。接觸病人或可能污染物品后，以及護理其他病人前，必須洗手。污染的物品和醫(yī)療廢物應有標記。呼吸道空氣、飛沫傳播的預防控制單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。接觸病人時應戴口罩。某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機管路嚴格消毒。腸道傳播的預防控制不必戴口罩，工作服如易沾污時穿隔離衣，接觸污物時應戴手套。洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護理其他病人前，應嚴格洗手。糞便或可疑污染物品，應隨時消毒。醫(yī)源性傳播的預防控制特別注意避免針刺傷。盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴格無菌操作。合理減少應用抗菌藥物，避免細菌移位及菌群失調引起的醫(yī)院感染。定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品。消毒滅菌制度醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。所有使用后的醫(yī)療器械和物品，均應在使用科室先進行初步沖洗去污，再送供應室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品應先在科室消毒或密閉送供應室消毒，再清洗，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前均應先消毒或滅菌處理。根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法?；瘜W滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。地面濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時按要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應洗凈消毒后晾干備用。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法為規(guī)范和加強我院廢物的管理工作，有效預防病原微生物的擴散和傳播造成二次污染，依照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法：本規(guī)定稱的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預防、保健以及其它相關活動中產生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。本規(guī)定所稱的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物。醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的垃圾均作醫(yī)療廢物處理。醫(yī)院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫，放置10個半衰期后經環(huán)保部門監(jiān)測后，可作一般醫(yī)療廢物處理，國家有關法律、法規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標準執(zhí)行。各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴格執(zhí)行管理制度并落實責任人。科室主任為第一責任人，護士長和衛(wèi)生責任人為第二責任人。各科應指定專人負責醫(yī)療廢物管理，嚴禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫(yī)療廢物流失、盜竊事件發(fā)生。各科室和負責醫(yī)療廢物運送單位及運送人員，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫時存放必須按照本制度執(zhí)行。各科室應當按照以下要求分類收集醫(yī)療廢物：必須設置收集和臨時存放醫(yī)療廢物的場所，臨時存放地應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標準專業(yè)容器。在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或家用器進行認真檢查，確保無破損、滲漏。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及時密封。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的3/4或容器的警戒線時，應當采取有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。在每個包裝物、容器上應粘貼標簽及醫(yī)療廢物產生的科室、產生的日期、類別，有需要的特別注明。各科室對臨時存放醫(yī)療廢物的場地應當及時消毒，包裝物或容器的外表被感染性攻廢物污染時，應對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險廢物，應當首先在產生科室進行壓力蒸氣滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，有所在科室嚴格消毒達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。運送人員在運送醫(yī)療廢物前應做好自我防護，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同時檢查包裝袋或容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送到垃圾場。運送人員及時收集醫(yī)療廢物并運送到醫(yī)療廢物暫存處，運送工作結束后，應對運送工具進行消毒和清潔。運送工具應當有警示標識，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、易于裝卸和清理的專用運送工具。運送人員在運送醫(yī)療廢物時，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送，防止醫(yī)療廢物的滲漏、流失和擴散，運送中不得做與運送無關的事情，保證及時完整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。運送人員必須做好醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。醫(yī)療廢物貯存地應保持干凈無血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運走后，必須對墻面、地板、天花板及其它相關設施進行消毒，沖洗。醫(yī)療廢物貯存室實行封閉管理，禁止無關人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，設置明確的醫(yī)療廢物警示標志，并禁止在附近吸煙和飲食。醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理人員做好與處置單核對簽證工作，總務科每日按要求填寫和確認危險廢物轉移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。供應室回收和產生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指定場所，直接由指定單位回收，并做好數(shù)量和重量的核對登記手續(xù)。各科室應加強管理，任何科室和個人不得私留、轉讓、買賣醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照以下要求采取緊急處置措施：醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應及時向總務科報告，總務科在接到報告后應及時追查并提出追究相關人員責任的意見。醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴散時應確定泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度，并立即向控感科、總務科報告，及時組織人員對現(xiàn)場處理，對泄漏物及受污染區(qū)域或物品進行消毒或作其他無害化處理，必要時封存污染區(qū)域防止擴大污染。發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害的，需要對致病人員提供醫(yī)療救助和現(xiàn)場救援的重大事故時，應立即向醫(yī)務科報告，并采取緊急處理措施。事故處理工作結束后，總務科和相關科室對事件的起因要進行調查，并采取有效的防范措施，預防事故的再次發(fā)生。任何科室和個人必須遵守本辦法，若違反本辦法經查核實，依照有關法律、法規(guī)的有關規(guī)定給予嚴肅處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須在分管院長的領導下，由藥劑科統(tǒng)一計劃，集中采購，使用科室不得自行購入。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療服務器，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。每次購置，采購部門必須進行質量驗收，實行驗收登記，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌和失效期等中文標識。驗收時，由藥劑科通知供應室等相關人員參加，驗收不合格者禁止入庫。藥劑科應設專門帳冊，專人登記，登記內容應記錄每次訂貨與到貨的日期、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。物品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≧20cm，距墻面≧5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，如不合要求應退回供應室。使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告藥劑科和院感辦。發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一由供應室發(fā)放，供應室有質量管理和監(jiān)測措施。一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進行分類收集在醫(yī)療廢物中，每天1—2次交至醫(yī)院廢物暫時貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處置中心進行集中無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時進行登記。禁止重復使用和回流市場。院感辦行使對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等工作的監(jiān)督檢查職責。對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等應進行不定期抽查、監(jiān)督。醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應急預案根據(jù)國務院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，要科學、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機構醫(yī)療廢物泄漏、流失事件，做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流行的發(fā)生，特制定本方案1、加強組織領導，成立醫(yī)療廢物泄漏、流失事件領導小組。日常工作由護理部、院感辦負責。2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當事人或當事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物（如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學標本、人體組織等）丟失或泄漏后應立即以最快的速度報告院感辦及護理部，并對現(xiàn)場進行保護。院感辦及護理部接到報告后立即到達現(xiàn)場，對事件進行確認。院感辦按《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定的時限向當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報告，同時立即報告醫(yī)院領導。3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：（1）確定泄漏、流失、擴散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時間、地點、影響范圍及嚴重程度。（2）組織有關人員對現(xiàn)場進行處理，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或其它無害化處理，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。（3）對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用工具也應進行消毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應嚴格自身防范后進行工作，處理工作結束后，院感辦要對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施，預防類似事件的發(fā)生。工作人員職業(yè)安全制度工作人員（包括醫(yī)、護、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應執(zhí)行標準預防的原則即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質，必須采取防護措施。禁止醫(yī)務人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。職業(yè)防護既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，防止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉移給病人，防止醫(yī)務人員變成傳播微生物的媒介（即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播）。當直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的病人時必須更換手套，對同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時，也應更換手套。病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時，應戴口罩、眼罩或面罩、并穿防護衣，以防止醫(yī)務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應及時清潔消毒處理。銳利器具和針頭使用后及時收集在利器盒內，以防刺傷。按要求對特殊感染病人進行相應的隔離措施。醫(yī)務人員進行醫(yī)療操作或清潔消毒時，應嚴格遵守各項操作規(guī)程。工作人員工作中應加強自身防護。如操作時應衣帽整潔、戴口罩；搬運救護外傷出血病人時穿隔離衣；對疑有特殊感染者必須按要求進行隔離、防護。根據(jù)防護對象對醫(yī)護人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應的隔離措施，（包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時進行登記，并對其定期跟蹤隨訪。醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質，醫(yī)務人員接觸這類物質時，必須采取防護措施。醫(yī)務人員接觸病原物質時，應當采取以下防護措施：醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作規(guī)程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。在診療、護理操作過程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全設置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護、加強防護、嚴密防護3種措施。具體如下：基本防護：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護適用于在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)護人員。加強防護：在基本防護的基礎上，按危險程度使用以下防護用品：操作人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操作時使用防滲透隔離衣、防護鏡或面罩；進入隔離病房時可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護適用于進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員、傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員及轉運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務人員等。嚴密防護：在加強防護的基礎上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護適用于進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進行氣管插管、切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫(yī)務人員。手部衛(wèi)生管理制度手術室、產房、住院病房(新生兒室)、口腔組、婦科治療室、各婦科檢查室、消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的快速手消液，并張貼洗手步驟。嚴格掌握洗手及手消毒指征。不便于洗手時，配備快速手消毒劑。嚴格按“七步洗手法”進行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足夠的手衛(wèi)生時間，時間不少于15秒鐘，用流動水洗凈。外科手消毒必須在清潔手的基礎上進行。手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。每季度至少一次對醫(yī)務人員手部進行細菌學監(jiān)測，并及時匯總、分析、反饋監(jiān)測資料。手部衛(wèi)生規(guī)范手部衛(wèi)生設施一般手衛(wèi)生設施：洗手設施：洗手用流動水，腳踏式水龍頭、快速手消液。手消毒設施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生消毒應遵循以下原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務人員應根據(jù)1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務人員洗手方法：嚴格按“七步洗手法”進行手部的清洗，時間不少于15秒。第一步：洗手掌快速手消液濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側指縫手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行；第三步：洗掌側指縫掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗拇指一手握另一手大拇指旋轉揉搓，雙手交換進行；第五步：洗指背彎曲各手指關節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第六步：洗指尖彎曲各手指關節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第七步：洗手腕、手臂揉搓手腕、手臂，雙手交換進行。使用快速手消毒劑按“七步洗手法”揉搓消毒雙手。一、目的去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。4、注意事項（1）、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節(jié)等易污染的部位。（2）、手部不佩戴戒指等飾物。（3）、應當使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。（4）、手未受到患者血液、體液等物質明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。七步洗手法操作考核評分標準科室：姓名：成績：項目總分評分細則分值評分標準得分準備質量標準10分備齊用物（洗手液、一次性紙巾）5漏一項扣1分。衣帽整潔，手部不佩戴首飾，摘下手表。5衣帽不整齊扣1分，服裝不潔扣2分。操作流程質量標準70分洗手前修剪指甲，銼平甲緣，清除指甲下的污垢。5雙手指甲長度<1毫米（觀察）超過不得分。2、打開水龍頭，使雙手充分淋濕。5使用方法不對全扣，污染一處扣1分。3、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。51、按七步洗手法的步驟。認真揉搓雙手15秒鐘以上，不足15秒扣10分。要求每步均做，按順序要求。少洗步驟，則扣除相應的分值。4、第一步：掌心相對，手指并攏，相互搓擦。5第二步：手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行。5第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦。5第四步：彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換。5第五步：一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行。5第六步：將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉搓擦，交換進行。5第七步：螺旋式擦洗手腕，交換進行。55、雙手在流動水下徹底清洗。56、關閉水龍頭（用避免手部再污染的方式）。107、用一次性紙巾/小毛巾徹底擦干。5終末質量標準10分1、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節(jié)等易污染部位，手部不佩帶飾物。4做不到不得分。2、操作有序，每步方法正確，動作連貫。6不熟練、不規(guī)范扣2分?？谑?0分洗手指征10知識點掌握50%以下不得分。5七步洗手法操作考核要求：（1）、醫(yī)務人員洗手依從性≥80%，洗手方法正確率100%，手衛(wèi)生知識知曉率100%.（2）、考核以科室為單位，感控科抽考。外科手衛(wèi)生設施：外科洗手設施：應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。洗手池及水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術間的數(shù)量設置，水龍頭數(shù)量不少于手術間的數(shù)量，水龍頭開關應為非觸式。外科手衛(wèi)生設施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應柔軟），非手觸式手出液器的消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內使用，干手物品（干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌）。外科手消毒方法1外科手消毒應遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。2洗手方法與要求洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3.使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3.3、外科手消毒方法沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min~6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫(yī)師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。術中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。手術臺上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標志。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。手術中使用的器械應用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。手術后廢棄物處置規(guī)范手術后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑料袋內，封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。手術后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內，封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。手術后廢棄的縫合針、手術刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒內，封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。確認為特殊感染癥患者產生的廢棄物應用雙層防滲漏包裝。每次運送工作結束后，應當對運送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物貯存外環(huán)境及時進行清潔和消毒。治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標志清楚。室內設有流動水洗手設施。醫(yī)務人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，操作時戴口罩、帽。無菌物品必須一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應立即先初步沖洗再統(tǒng)一由供應室集中處理，但特殊感染病人（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應先消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝；無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時。碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。安爾碘開啟使用時間不得超過7天。戊二醛浸泡無菌持物鉗必須至少每周更換一次，持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應每4小時更換、滅菌一次。治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在雙層黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。室內應每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅持每日開窗通風，上下午各通風一次，每次30分鐘以上。為不同的患者治療、護理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生（包括洗手或使用快速手消毒劑擦手）。手術室的醫(yī)院感染管理制度布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。工作人員進入手術間時，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部毛發(fā)，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應利于清洗，每天清洗，每周消毒。設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間：隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。手術室洗手、刷手、穿手術衣、戴手套、護士鋪臺，進行各種治療注射、拿放無菌物品等應符合無菌操作要求。醫(yī)務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，手術期間手術室門應保持關閉狀態(tài)，并嚴格限制手術室內人員數(shù)量。手術器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內的消毒或滅菌劑必須由專人負責管理，保存在專用潔柜內，有效期為一周，并定期檢查、更換及滅菌處理。能壓力蒸汽滅菌的物品應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；備用刀片、剪刀等器具盡可能采用小包裝壓力蒸汽滅菌；采用2%戊二醛浸泡滅菌的器械需標明時間、執(zhí)行人，浸泡10小時后用無菌水沖凈方可使用。所有無菌盒一經開啟24小時后重新滅菌；干鑷每4小時更換滅菌一次。嚴格按照外科手消毒流程執(zhí)行術前刷手工作。洗手刷應一人一用一滅菌。所有一般患者用過的手術器具及物品的處理，必須先去污染，再加酶清洗，清洗后的器械應仔細檢查洗滌質量，及時用烘干設備進行干燥打包送滅菌。有感染癥病人手術通知單上應注明感染情況，應安排在隔離手術間進行手術。用后器械物品按常規(guī)程序單獨處理（遵照洗—消—洗的過程）。如被特殊感染病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或滅菌。標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。凡參加手術人員離開手術間前，應將污染手術衣、鞋等所有防護用品脫在本室。手術室環(huán)境按要求清潔消毒。麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用口應一用一消毒；氧氣濕化瓶使用后終末消毒，并干燥保存?zhèn)溆茫粐乐刈袷匾淮涡葬t(yī)療用品的管理規(guī)定。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。手術室應定期做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔一次。每臺手術后、每天工作結束后應及時用消毒液擦拭地面、物表，必須濕式清潔。定期進行室內開窗通風，每天2次，每次30分鐘或以上，而后按要求使用空氣消毒機或紫外線消毒環(huán)境。工作人員應熟悉各種消毒液的濃度、配制、使用、檢測方法。接送病人的平車定期消毒或使用一次性床單，車上物品保持清潔；接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。嚴格醫(yī)療廢物分類，手術廢棄物品必須置黃色防滲漏或有明顯標識的塑料袋內，密閉運送，集中收集送醫(yī)療廢物暫存間。檢驗科的醫(yī)院感染管理制度工作人員穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應一人一針一管一片；對每位病人操作前后洗手或手消毒。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害處理，不得隨意丟棄。檢驗剩余標本和污水，必須與化學消毒劑混合進行無害處理后方可丟棄。用后的培養(yǎng)皿、菌種等應按要求進行高壓滅菌等滅火處理后再丟棄。采、驗血及血管玻璃器材如要復用，須先用化學消毒劑浸泡處理而后經徹底清潔再高壓滅菌后備用。檢驗人員結束操作后應及時洗手或消毒手，報告單應消毒后發(fā)放。保持室內清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，明天2次，每次30分鐘或以上。每日操作前后必須對工作臺進行消毒處理。在進行各種檢驗時，應避免污染;在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。食堂醫(yī)院感染管理制度布局合理，工作區(qū)保持清潔。設有消毒、更衣、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。將原材料和烹飪好的食物分開，避免交叉污染。食物操作者應保持嚴格的個人衛(wèi)生，特別注意洗手。工作人員每天換一次工作服，并將頭發(fā)罩起。工作人員發(fā)生感冒、腹瀉、嘔吐、喉部和皮膚感染時，應暫停工作。并報告至醫(yī)院感染管理科?？垢腥舅幬飸霉芾碇贫瓤垢腥疚飸寐试瓌t上應控制在50%以下。參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家及藥事委員會，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。定期向臨床公布主要致病菌及其藥敏試驗結果以提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物并嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥，對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物；已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程，嚴格按照我院《進一步加強合理用藥管理若干規(guī)定》進行圍術期用藥。嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。醫(yī)院消毒隔離制度工作人員醫(yī)護人員上班時間必須衣帽整齊、清潔，操作時戴口罩。各種診療、注射、穿刺前后均需肥皂流水洗手，連續(xù)操作時一人一洗手，嚴格無菌操作。接觸污染或可疑污染物時，接觸傳染或可疑傳染病人時實行標準預防。空氣、墻（地）面與物體表面空氣：治療室、處置室，每日紫外線照射消毒時間≥30分鐘。每月空氣培養(yǎng)一次，細菌數(shù)不得超標。病室每日定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。墻（地）面：墻面保持清潔，當受到病原菌污染時，采用化學消毒劑噴霧或擦洗消毒。治療室、處置室地面每班濕式清掃，用清水或清潔劑拖地一次，病室每日早晚濕式清掃、拖地一次，遇到血液、體液、分泌物污染時即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進行局部清潔處理。治療室、處置室的操作臺、治療盤、治療車使用后用清水擦洗干凈，每日用有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒二次，遇到血液、體液、分泌物污染時即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進行局部清潔處理。抹布專用。病床、床頭柜、床旁椅每日兩次用清水擦拭，遇到血液、體液、分泌物污染時即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進行清潔處理。抹布做到一桌一布，用后消毒、清洗、晾干備用。掃床使用一床一套濕掃法，掃床巾用后消毒，用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、晾干備用。治療室、處置室、病室、廁所分別設置拖布，標記明確，用后分開消毒、清洗、懸掛備用。醫(yī)療器械與用品有菌、無菌物品分開放置，并有明顯標志。滅菌物品按消毒日期順序擺放，滅菌時間超過七天應重新滅菌后使用。根據(jù)物品性能選擇正確的消毒、滅菌方法。原則：進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。無菌物品必須一人一用一滅菌。一次性使用的無菌物品必須一人一用，不得重復使用，使用后分類放置于醫(yī)療廢物袋內，由醫(yī)院統(tǒng)一回收，無害化處理。聽診器、血壓計、病歷夾、體溫計等一般診療用品應每日清潔。聽診器應在清潔的基礎上用75%乙醇擦拭消毒；血壓計、病歷夾用有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒；血壓計袖帶被血液、體液污染時用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用；體溫計用后有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，消毒液應每日更換。氧氣濕化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉口罩、霧化器、呼吸機和麻醉機管道、吸引器、引流瓶等應一人一用一消毒，連續(xù)使用的應每日更換消毒，清潔后浸泡在有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、干燥保存。特殊污染的先浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中45分鐘后，清水沖洗，擦干，再次浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中60分鐘后，清水沖洗，干燥封閉保存。濕化液用滅菌水。消毒劑：碘伏、酒精的盛放容器每周高壓滅菌二次，同時更換消毒劑。戊二醛每周更換一次，同時更換滅菌容器。持物鉗及容器高壓滅菌并每4小時更換一次；無菌缸每日更換滅菌；無菌貯槽的無菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。非醫(yī)療用品及廢物處理大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。垃圾分類放置于污物袋內，封閉運送，醫(yī)療廢物無害化處理。隔離感染病人與非感染病人分開安置。凡厭氧菌、綠膿桿菌感染的病人及傳染病人采用相應的消毒隔離和處理措施。病房消毒隔離制度普通病房日常打掃采用濕式清掃，保持空氣清潔，每天開窗通風，上、下午各一次，每次不得少于30分鐘，保持空氣流通無異味。病房地面濕式清掃，用清水拖地面2次/日，如被血液、嘔吐物、排泄物等污染時用2000mg/L含氯消毒液進行消毒處理。病人床頭柜、床旁椅每天用消毒抹布擦拭2次，一柜一抹布，病房的床架、門窗、門把手。每日濕擦一次，如遇污染應嚴格消毒處理，抹布用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗涼干備用。掃床時刷子加消毒濕毛巾，一床一巾一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗，涼干備用。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后應及時更換。被褥、枕心、床墊要定期清潔、消毒，污染后隨時消毒。嚴禁在病房、走廊清點衣物及被褥。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計、聽診器、血壓計等診療設備用后消毒，保持清潔，污染后隨時消毒。病區(qū)內的治療室、辦公室、換藥室、廁所的掃把、抹布、拖把應有分用標志，分開清洗，懸掛涼干。大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。病人出院后，嚴格進行終末消毒。病房的醫(yī)療廢物和生活垃圾分開放置，所有醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療廢物袋內，封閉運送，無害化處理。特殊病人終末消毒：病人出院時，個人用品須消毒后方可帶出。病人死亡后用消毒液擦尸體，消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛門等孔道，傷口處更換敷料，用消毒液浸泡過的尸單包裹尸體，運至太平間。病人用過的物品需分類消毒處理，關閉門窗，打開床旁桌，攤開棉被，豎起床墊，用消毒液熏蒸，然后打開門窗，用消毒液擦拭家具，被服類放入污物袋，通知洗衣房單獨處理。治療室、注射室消毒隔離制度病區(qū)工作人員必須保持個人清潔衛(wèi)生，不留長甲、不涂甲油、不帶首飾，進入室內衣帽整潔、戴口罩、正確洗手，嚴格無菌操作（先行無菌操作，后行有菌操作）。嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與非無菌物品分開放置。高壓消毒包放置無菌柜內，與一次性使用無菌物品分開放置，與污染過的物品嚴格分開放置。注射須采用一人一針一管。注射治療時鋪無菌盤，使用不得超過4小時。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體須注明開啟時間，超過2小時不得使用。啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。皮膚消毒液容器保持密閉，每周更換及滅菌2次，同時更換消毒液，置于容器中的滅菌物品，一經打開使用時間不超過24小時。治療車、物品柜、水龍頭等物體表面保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，地面每班濕拖一次，拖把專用并有標記，如遇污染隨時消毒處理。治療車、掃床車分開使用，并保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，物品擺放整齊，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。輸液室在注射室的基礎上還應達到以下要求：布局合理，感染病人與非感染病人應分開進行輸液，治療時每床每椅之間保持一定距離。定期更換床單，消毒座椅。采血時實行一人一針一巾一帶一消毒，病人使用的止血棉球或棉簽要回收集中處理。血液污染時及時消毒處理。治療室的清潔、消毒、供應、保管有專人負責，治療護士每日檢查各種無菌物品的消毒日期，無菌物品有效期為7天。處置室、換藥室消毒隔離制度定時通風換氣2次/日，每天空氣消毒，每月做空氣培養(yǎng)，墻面、地面光潔無塵。室內分區(qū)明確。換藥時減少人員走動，關閉門窗，換藥操作按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行，污染敷料、壞死組織、引流條等裝入專用袋封閉運送，無害化處理。地面濕掃，每日用清水或清潔劑拖地2次，如遇污染嚴格消毒處理，清潔工作20分鐘后開始換藥，嚴禁抽煙和隨地吐痰。操作時須衣帽整齊，戴口罩，不留長甲，不戴戒指等，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，對每一病人操作前后須正確洗手，必要時戴手套。換藥車、換藥臺、床等物體表面應保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如被膿、血液等污染時及時用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后，再做局部清潔處理。所有口服、注射藥物不得放在換藥室。夾取無菌物品的持物鉗（鑷）用后立即放回持物鉗桶內，不得夾取無菌物品來回走動，禁止用此鉗（鑷）夾取油紗條。凡接觸傷口的物品必須無菌，打開無菌容器取物后應立即蓋上，置于容器中的無菌物品，一經打開，保存時間不超過24小時。用過的器械、換藥碗、彎盤必須用1000mg/L含氯消毒劑進行初消。供病人換藥時使用的腳、手支撐架，與病人接觸面放衛(wèi)生紙巾，一人一巾。支撐架每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次，如遇污染時，嚴格消毒處理。遇特殊感染病人，工作人員須穿戴隔離衣、戴手套，放在最后換藥，使用一次性換藥器械。各種引流液需先消毒（加入含氯消毒劑，使其含有有效氯達2000mg/L），混勻30分鐘后倒掉，引流瓶浸泡于2000mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清洗干凈，高壓消毒備用，如不能高壓，需再次消毒。婦科門診消毒隔離制度婦科檢查室每日開窗通風換氣，檢查床、室內物體表面、地面采用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭一次。檢查床消毒紙墊一人一換，一次性用品及器械用后歸醫(yī)療廢物處理，非一次性使用器械1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗、滅菌。工作人員操作時要衣帽整齊，戴手套，手套一人一更換，操作前后認真洗手。傳染病患者檢查后，嚴格執(zhí)行終末消毒制度。人流室每日紫外線照射消毒2次，每次不少于30分鐘，每周徹底清潔消毒一次。室內各物體表面、人流床、地面用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒劑及時處理。工作人員進入室內，衣帽整齊，戴口罩，換鞋，操作前后認真洗手，操作時戴無菌手套，嚴格無菌技術操作規(guī)程。各種手術包必須高壓滅菌處理，有效期7天，無菌缸每日更換、滅菌并標注更換時間，無菌貯槽內物品一經啟用不得超過24小時并標注啟用時間。術中廢棄物及醫(yī)療廢物裝袋封閉運送，無害化處理。手術室消毒隔離制度環(huán)境消毒每日紫外線照射消毒2次，每次時間不得少于30分鐘。墻壁、天花板保持光潔無塵、無污染，地面濕式清掃，如被污染用2000mg/L含氯消毒液及時處理，手術間、辦公室、治療室、衛(wèi)生間使用的拖把須分開使用，并有明顯標記，分開清洗，