消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件

消化性潰瘍出血的分類治療的策略消化性潰瘍出血的分類治療的策略消化性潰瘍出血的分類治療的策略消化性潰瘍出血的

分類治療策略湖南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10%～20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因此,積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前治療上主要以藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主。由于有效的內(nèi)鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化,過去以手術(shù)治療為主，而今以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方法成為一線治療方案，尤其是內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)使消化性潰瘍出血的治療達(dá)到了更高層次。而手術(shù)治療,多在上述治療方法失敗后采用。有效教學(xué)其實(shí)是一種認(rèn)識(shí)與實(shí)踐的活動(dòng)，是教師與學(xué)生雙方的了解與互動(dòng)，有效的課堂教其實(shí)應(yīng)是教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)手段以及教學(xué)評(píng)價(jià)的有效，有效教學(xué)是教師在科學(xué)的教學(xué)理念指導(dǎo)下，使學(xué)生進(jìn)步發(fā)展的教學(xué)活動(dòng)[1]。小學(xué)語文是初級(jí)階段中十分重要的學(xué)科，對(duì)于提升學(xué)生的科學(xué)文化素質(zhì)具有十分積極的促進(jìn)作用，因此必須加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村小學(xué)語文課堂教學(xué)有效性的重視。下面我就如何提高農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)有效性談?wù)勛约旱臏\見。一、小學(xué)語文有效教學(xué)缺失的現(xiàn)狀首先，老師在課堂教學(xué)過分教條形式而忽視教學(xué)效果。現(xiàn)今教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及師生交往互動(dòng)，但部分語文教學(xué)往往流于形式，過多地崇尚新異的教學(xué)方法，不能符合農(nóng)村實(shí)際教學(xué)條件，不能達(dá)到各種教學(xué)方法的有機(jī)結(jié)合，以綜合和靈活地運(yùn)用教學(xué)方法，致使課堂表面上紅火，而教學(xué)實(shí)際常常不能落實(shí)。部分語文教師盲目地追趕進(jìn)度，為教學(xué)而教學(xué)，忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的程度和效率，從而使學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握不深、不透，更加拉大了學(xué)生間的學(xué)習(xí)差距[2-3]?，F(xiàn)在農(nóng)村小學(xué)語文老師雖然接受一部分新教學(xué)方法但是依舊以傳統(tǒng)為主，學(xué)生在課堂中往往局限于被動(dòng)聽講和記錄，缺少自主探究和積極思考；僅僅把學(xué)習(xí)看成是解決問題的過程，不能看到學(xué)習(xí)其實(shí)還是一個(gè)不斷提出新問題的過程。農(nóng)村老師往往給學(xué)生留超負(fù)荷的作業(yè)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間少，作業(yè)只滿足于布置，且布置的練習(xí)多為機(jī)械的抄寫，數(shù)量雖多，卻無甚作用。二、提升小學(xué)語文有效教學(xué)的策略1.營造輕松愉快的課堂氛圍要提高語文課堂教學(xué)的有效性，首先就要做到輕松愉快的課堂氛圍，老師要結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)語文教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生在愉快的氛圍中學(xué)習(xí)語文知識(shí)?；喺Z文教學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)過程進(jìn)一步簡化，使用通俗易懂的教學(xué)方法，使語文學(xué)習(xí)更加快樂。2.明確語文教學(xué)的目標(biāo)在農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)中，要明確語文教學(xué)的目標(biāo)，這是農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在小學(xué)語文教學(xué)中，要從知識(shí)能力、過程方法以及情感態(tài)度價(jià)值觀去設(shè)計(jì)語文教學(xué)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)三方面的統(tǒng)一與協(xié)調(diào)，逐步提升。在教學(xué)中，教師應(yīng)充分挖掘語文教學(xué)中的知識(shí)與內(nèi)涵，強(qiáng)化學(xué)生的探究意識(shí)和行為，讓學(xué)生積極主動(dòng)地參與到語文課堂教學(xué)中，實(shí)現(xiàn)合作學(xué)習(xí)。3.熟練掌握語言的技能課堂教學(xué)要取得理想的效果，一定要把握好語言這一關(guān)。語言是教師最重要的手段，要注意語言的準(zhǔn)確性和邏輯性。①老師要注意發(fā)音和語調(diào)技巧；②老師說話要掌握節(jié)奏技巧，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容以及學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)的情緒狀態(tài)，機(jī)智靈活的調(diào)整自己的語言節(jié)奏；③語言要精練且有啟發(fā)性，老師語言應(yīng)是經(jīng)過推敲、提煉、認(rèn)真組織、精心選擇的語言，語言精煉但必須嚴(yán)格把握關(guān)鍵。有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師習(xí)慣用簡練的順口溜概括出重點(diǎn)難點(diǎn)，學(xué)生便于記住，且不容易忘掉。教學(xué)語言作為課堂教學(xué)的主要手段，要求以盡量少的話來表達(dá)盡可能豐富的內(nèi)容，做到言簡意賅。4.創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境而且對(duì)于小學(xué)階段的學(xué)生，興趣是支持他們學(xué)習(xí)的重要?jiǎng)恿Γ箤W(xué)生積極地投入到語文教學(xué)中，首先要提高學(xué)生對(duì)語文知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生求知的欲望，轉(zhuǎn)變語文教學(xué)模式，使學(xué)生積極地參與到語文教學(xué)中，可以通過游戲、故事、表演以及問題等引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)語文知識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，也使語文教學(xué)的有效性得以實(shí)現(xiàn)。有效的課堂提問能激發(fā)學(xué)生的興趣，使學(xué)生在接受新知識(shí)的過程中能感受到“柳暗花明又一村”的情境。課堂上應(yīng)多加引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生自己做結(jié)論；課堂問題應(yīng)設(shè)疑新穎，以便激發(fā)情趣，兒童的好奇心是支撐其學(xué)習(xí)的動(dòng)力，故而，課堂上應(yīng)善于制造疑點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的好奇心，以助于培養(yǎng)小學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)。此外老師還要抓住契機(jī)，設(shè)置矛盾。老師應(yīng)當(dāng)深入鉆研教材，抓住突破口，有意地給小學(xué)生設(shè)置問題的“障礙”，當(dāng)小學(xué)生急于解開這些“障礙”時(shí)，也就意味著思考的進(jìn)行，對(duì)文章的理解自然也就水到渠成。老師要學(xué)會(huì)發(fā)散型思維的提問。學(xué)生在掌握了課本知識(shí)后，教師如果引導(dǎo)學(xué)生把這些知識(shí)與課外相關(guān)知識(shí)聯(lián)系起來思考，就能?U大知識(shí)的利用價(jià)值。例如，在學(xué)習(xí)《神筆馬良》這節(jié)課時(shí)，為了吸引小學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師可以設(shè)置多種相關(guān)問題，通過問題的設(shè)置，學(xué)生會(huì)對(duì)這些課的相關(guān)內(nèi)容產(chǎn)生興趣，就會(huì)積極尋求答案。并投入到文章學(xué)習(xí)中。科學(xué)有效的問題能夠使學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情被激起，學(xué)生能夠積極學(xué)習(xí)語文知識(shí)，有利于實(shí)現(xiàn)語文教學(xué)的有效性。5.合作學(xué)習(xí)，提高課堂學(xué)習(xí)效率為了促進(jìn)小學(xué)語文課堂教學(xué)有效性的提升，老師可以組織學(xué)生進(jìn)行合作學(xué)習(xí)，組織學(xué)生進(jìn)行課前小組合作討論，在合作中聽取學(xué)生的意見與想法，使學(xué)生的主導(dǎo)地位得到提升，通過合作學(xué)習(xí)將自己無法解決的知識(shí)進(jìn)行深入的探究，同時(shí)在與其他學(xué)生的合作中強(qiáng)化學(xué)生的合作意識(shí)以及團(tuán)隊(duì)精神，促進(jìn)語文課堂教學(xué)有效性的全面實(shí)現(xiàn)。讓學(xué)生在小組學(xué)習(xí)中更加深入地理解文章內(nèi)容，掌握語文知識(shí)?？傊?，想要教好小學(xué)語文，提高小學(xué)生有效學(xué)習(xí)水平是關(guān)鍵。因此在農(nóng)村小學(xué)語文的教學(xué)過程當(dāng)中，老師要以小學(xué)生為中心來進(jìn)行小學(xué)語文教學(xué)。這樣既能全面照顧學(xué)生，小學(xué)語文有效教學(xué)效果也能得到提升[4]。學(xué)生在輕松愉快的環(huán)境和氛圍中快樂地學(xué)習(xí)小學(xué)語文，同時(shí)也緊密聯(lián)系了師生之間的感情，可謂是一舉多得。初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的高低直接影響初中化學(xué)教學(xué)質(zhì)量，因而作為化學(xué)教師必須在實(shí)踐過程中不斷總結(jié)實(shí)驗(yàn)教學(xué)出現(xiàn)的問題，并針對(duì)問題進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，才能更好的提升化學(xué)教學(xué)質(zhì)量。基于此，筆者結(jié)合自身教學(xué)實(shí)踐，作出以下幾點(diǎn)僅供同行交流與參考的淺顯之見。一、初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)常見問題分析（一）化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)大都為演示性實(shí)驗(yàn)初中化學(xué)主要是在九年級(jí)進(jìn)行，在短短的一年時(shí)間內(nèi)需要教學(xué)的內(nèi)容繁多，具有較大的強(qiáng)度，加上很多化學(xué)實(shí)驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)時(shí)具有一定的危險(xiǎn)性，以及實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象不明顯和實(shí)驗(yàn)結(jié)果不確定，因而很多教師在教學(xué)過程中常將本應(yīng)由學(xué)生來完成的實(shí)驗(yàn)由教師的演示性實(shí)驗(yàn)所替代。而因?yàn)榻處熕M(jìn)行的演示性實(shí)驗(yàn)是經(jīng)過精心準(zhǔn)備的，且具有安全和環(huán)保以及實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的特點(diǎn)，尤其是有利于學(xué)生對(duì)化學(xué)現(xiàn)象的觀察，然而初中學(xué)生往往對(duì)其的特殊性和復(fù)雜性難以全面理解，這就使得學(xué)生失去了實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)并解決問題的機(jī)會(huì)，因而難以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力，學(xué)生就會(huì)失去興趣，不利于學(xué)習(xí)成績的提高。（二）化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)難以擺脫應(yīng)試的枷鎖當(dāng)前，很多初中化學(xué)教師所開展的化學(xué)實(shí)驗(yàn)大都是為應(yīng)試而服務(wù)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的模式過于呆板，過程嚴(yán)肅，缺乏靈動(dòng)性，具有較強(qiáng)的模仿性，對(duì)于學(xué)生的質(zhì)疑表示不贊同，對(duì)于學(xué)生的不同見解沒有進(jìn)行很好的分析，一味注重按部就班，按照中考大綱進(jìn)行有選擇性的教學(xué)，以素質(zhì)教育和全面發(fā)展的教育理念相違背，這樣學(xué)生的創(chuàng)新能力和質(zhì)疑精神就難以得到適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮和發(fā)揚(yáng)。（三）重實(shí)驗(yàn)操作，輕實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象學(xué)生主要是通過觀察來獲取知識(shí)，學(xué)生的觀察能力也是在實(shí)踐訓(xùn)練中漸漸培養(yǎng)起來的，作為教師本應(yīng)結(jié)合當(dāng)代90后學(xué)生的特點(diǎn)和時(shí)代發(fā)展的需要以及學(xué)生知識(shí)水平的差異，提出具有針對(duì)性的觀察要求，培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力。然而現(xiàn)實(shí)是很多化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為達(dá)到既定教學(xué)目標(biāo)，為應(yīng)對(duì)中考做好全面準(zhǔn)備，因而只強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)操作要求和步驟，因而大多數(shù)的學(xué)生精力都耗費(fèi)在實(shí)驗(yàn)操作中，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象被忽視。二、關(guān)于提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)淺顯之見（一）致力于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)為增強(qiáng)化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的趣味性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，作為教師應(yīng)從傳統(tǒng)的演示性實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為趣味性、探究性的實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生動(dòng)手操作，提出自己的見解，并給予科學(xué)的鼓勵(lì)性的評(píng)價(jià)。所開展的化學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)盡可能的與生活實(shí)際相聯(lián)系，致力于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)。在實(shí)驗(yàn)中學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，激發(fā)學(xué)生不斷思考和探究，打開化學(xué)的奧秘之門。為方便教學(xué)，充分發(fā)揮實(shí)驗(yàn)教學(xué)的作用，教師可大膽根據(jù)實(shí)際，將實(shí)驗(yàn)的方方面面做到恰到好處的改進(jìn)，但設(shè)計(jì)、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)是有明確目的的，那就是更好地發(fā)揮實(shí)驗(yàn)在課堂教學(xué)中的作用，不是為“改”而改，也不是標(biāo)新立異。因而，設(shè)計(jì)、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)必須遵循如下的原則：改進(jìn)應(yīng)符合科學(xué)性，可操作性，實(shí)用性的原則，不能只是為了改進(jìn)而改進(jìn)。（二）著力培養(yǎng)學(xué)生的思維能力為進(jìn)一步提升化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的有效性，作為化學(xué)教師還應(yīng)著力培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，對(duì)現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式進(jìn)行改良，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)，對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象進(jìn)行分析，使其認(rèn)識(shí)到物質(zhì)變化的實(shí)質(zhì)及其變化的規(guī)律，在提高學(xué)生觀察與分析能力的同時(shí)學(xué)會(huì)用本質(zhì)去看待和思考問題。比如在粗鹽提純這一實(shí)驗(yàn)過程中，很多時(shí)候常因儀器臟、過濾過程中漏斗液面比濾紙邊緣高等原因?qū)е聦?shí)驗(yàn)效果不理想，此時(shí)教師就應(yīng)做好學(xué)生的引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和分析癥結(jié)的所在，并針對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行不斷的改進(jìn)，在培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)提高學(xué)生的思維邏輯能力。（三）開展綜合性實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力實(shí)驗(yàn)是化學(xué)中的非常重要的內(nèi)容，是學(xué)習(xí)化學(xué)的重要手段。在化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，應(yīng)該將學(xué)生綜合能力的放在十分重要的位置。在進(jìn)行化學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該將學(xué)生思維與能力的培養(yǎng)放在首位，因此，我們可以多個(gè)單個(gè)實(shí)驗(yàn)按照它們之間的聯(lián)系進(jìn)行綜合，通過綜合性實(shí)驗(yàn)的開展，提升學(xué)生的綜合素養(yǎng)。例如初中化學(xué)中，有許多收集氣體的方法，可以根據(jù)需要將這些實(shí)驗(yàn)安排在一起，讓學(xué)生通過對(duì)不同的氣體收集方法的綜合、分析、比較等，讓學(xué)生綜合能力得到有效的培養(yǎng)和發(fā)展。三、結(jié)語總之，初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是化學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，作為化學(xué)教師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前存在的問題，并針對(duì)這些問題采取相應(yīng)的措施，著力提升自身的教學(xué)水平，為培養(yǎng)更多的化工人才作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，助推我國教育事業(yè)的發(fā)展?！鞠詽兂鲅姆诸愔委煹牟呗韵詽兂鲅姆诸愔委煹牟呗?消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件2消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件3消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件4消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件5

二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷6

三、出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高三、出血是否停止的判斷7

四、出血的病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行，可與胃鏡互補(bǔ)其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查最常見的依次有以下四大病因：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。四、出血的病因診斷8治療

一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食心電監(jiān)護(hù)積極補(bǔ)充血容量補(bǔ)液5%～10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行輸血治療一般急救措施9藥物治療

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)較H2受體拮抗劑有更強(qiáng)的抑酸效果伴有幽門螺旋桿菌(HP)感染的消化性潰瘍出血病人,用一或兩個(gè)療程根除HP的三聯(lián)療法可以治療感染并可預(yù)防潰瘍?cè)侔l(fā)和潰瘍?cè)俪鲅谟拈T螺桿菌根除治療方面，要掌握抗Hp指征，不要濫用，避免造成醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)及引起人群中細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。根據(jù)不同的情況分別采用一線方案二線方案一線方案:①PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素1周;②鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素2周;二線方案:PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素7～14天;二線方案多用于Hp初次治療失敗者。藥物治療

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑10內(nèi)鏡下止血

噴灑療法注射療法熱凝療法機(jī)械療法內(nèi)鏡下止血11內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:Ⅰａ動(dòng)脈噴射性出血;Ⅰｂ滲血(包括快速或慢速);Ⅱａ潰瘍見裸露血管,但無出血;Ⅱｂ潰瘍有血凝塊;Ⅱｃ潰瘍有色素點(diǎn);Ⅲ只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:12噴灑

適應(yīng)癥：適用于少量滲血，特點(diǎn)：內(nèi)鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時(shí)止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔助手段。方法：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入PW-1V導(dǎo)管,對(duì)準(zhǔn)病灶局部噴灑強(qiáng)收斂劑如，止血有效率80%。如在3分鐘內(nèi)仍可見出血,以同樣劑量重復(fù)1-2次。作用機(jī)理：是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應(yīng),其副作用主要是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大時(shí)可致惡心、嘔吐、腹痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應(yīng),均能耐受。有文獻(xiàn)報(bào)告,個(gè)別患者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內(nèi)鏡拔除困難。噴灑

適應(yīng)癥：適用于少量滲血，13注射適應(yīng)癥：對(duì)于有血管顯露、凝血塊或小的活動(dòng)性出血治療方法胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以1：10000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出血，并吸凈積血，盡可能使視野清晰在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入NM-3K型注射用針,用生理鹽水10ml稀釋成1:10000的腎上腺素溶液,在出血灶及周圍粘膜下分3～6點(diǎn)注射(每點(diǎn)1～2ml),總量4～18ml(中位值10ml),至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血3～5分鐘后將內(nèi)鏡及注射針一并退出。內(nèi)鏡下注射止血,要求病灶能在內(nèi)鏡直視下的視野中央,臨床應(yīng)用有一定限制黏膜下注射止血術(shù)多只能使破潰的血管暫時(shí)閉合。注射14氬離子凝固術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)于有活動(dòng)性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一般對(duì)于活動(dòng)性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在92.0％—98.6％之間。治療方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產(chǎn)AG-9800II型內(nèi)鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量2～3L/min,電場(chǎng)強(qiáng)度5000V/mm,功率設(shè)定45～60W?；颊卟捎米髠?cè)屈膝臥位,安好專用屏蔽地線。使用前調(diào)整好氬氣刀效果,準(zhǔn)備就緒后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管至病灶上方約0.3cm處,以每次2～4s的時(shí)間給以噴凝治療,凝固次數(shù)根據(jù)病灶大小、出血部位而定。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸蠕動(dòng)并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術(shù)前30min分別肌肉注射654-210mg和安定5mg。氬離子凝固術(shù)治療出血具有以下優(yōu)點(diǎn):①組織表面熱凝固深度一般不超過2～3mm。②安全性好,由于APC治療為非接觸性且比熱探頭凝固時(shí)間短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低,治療中不會(huì)發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。③無污染,氬氣本身惰性,在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳化,很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。氬離子凝固術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)于有活動(dòng)性滲血或局部注射治療欠佳的患者15

操作體會(huì):①根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場(chǎng)強(qiáng)度、治療功率、治療次數(shù)等②盡量做到內(nèi)鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視野不清,先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶,待視野清晰后治療,可以提高療效③氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜,過近過遠(yuǎn)都會(huì)影響治療效果。④治療過程中應(yīng)注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣,同時(shí)也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍出血時(shí),因腸壁較薄,更應(yīng)注意吸氣⑤術(shù)后禁食24～48h,48h后進(jìn)流質(zhì)飲食,1周后方可改為正常飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。⑥術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給以抑酸、保護(hù)胃粘膜治療,禁食期間應(yīng)足量輸液。⑦胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時(shí)不能活檢,經(jīng)治療出血停止后4周內(nèi)必須進(jìn)行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍癌變被漏診。操作體會(huì):16血管夾適應(yīng)癥：內(nèi)鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3ｍｍ的病灶出血,止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎.對(duì)于有動(dòng)脈顯露噴血者或注射及ＡＰＣ治療后效果不佳者，即予止血夾對(duì)出血部位進(jìn)行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動(dòng)性出血，止血有效率達(dá)97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡,ＪＦ240型電子十二指腸鏡,OLYMPUSＨＸ600135型金屬鈦夾及ＨＸ5ＬＲ1型鈦夾推送器。方法:內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈,盡量暴露出血灶于視野中央,從內(nèi)鏡工作通道插入安裝好止血夾的持放器,在術(shù)者指導(dǎo)下,助手持止血夾持放器,使止血夾顯于視野中,將止血夾的張開度達(dá)到最大(1.2ｃｍ),助手通過持放器手柄的旋轉(zhuǎn)齒輪調(diào)節(jié)方向,當(dāng)止血夾的張開度與鉗夾目標(biāo)達(dá)最佳位置時(shí),術(shù)者推進(jìn)止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質(zhì)和大小決定使用鈦夾的數(shù)目。血管夾17操作體會(huì)是:(1)保證視野清晰,應(yīng)充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾部位。出血量大,病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾,常未能準(zhǔn)確夾閉出血血管而失敗。(2)鈦夾與出血區(qū)域應(yīng)有有效的接觸角度,若小于45°,鈦夾僅夾于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、賁門后壁小彎側(cè),鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當(dāng)直視操作困難時(shí),將胃鏡改用側(cè)視十二指腸鏡操作，可取得滿意止血。(3)惡性腫瘤療效較差,可能與腫瘤組織糜爛腐脆,鈦夾不能牢固夾持有關(guān)。(4)病情危重并發(fā)失血性休克者,可在手術(shù)室中麻醉狀態(tài)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療,一旦內(nèi)鏡鈦夾等治療失敗,可立即實(shí)施外科手術(shù),以免延誤病情。操作體會(huì)是:18介入治療

血管栓塞治療：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，栓塞出血血管而止血。介入治療19手術(shù)治療

經(jīng)多次治療后仍發(fā)生嘔血、大量黑便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降者為治療無效轉(zhuǎn)外科治療。手術(shù)治療20

綜上所述，具體采用的治療方法是根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍出血灶的具體情況而靈活變化，對(duì)于有血管顯露、有凝血塊或小的活動(dòng)性出血的，一般采用注射及噴灑治療；對(duì)于有活動(dòng)性滲血或局部注射治療欠佳的，可采用ＡＰＣ法治療；對(duì)于有動(dòng)脈顯露噴血者或前兩者治療后效果不佳者，多采用止血夾治療。當(dāng)然臨床實(shí)際操作中也可根據(jù)具體情況，聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。對(duì)于反復(fù)內(nèi)鏡下止血效果不好，出血量大的病例，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療，以免失去搶救時(shí)機(jī)。綜上所述，具體采用的治療方法是根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍出血灶的具21）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢(shì)來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。．慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多屬正常．這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對(duì)胃粘膜的活組織檢查，對(duì)越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。1982年，國內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、“慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對(duì)炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級(jí)。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。

1．慢性糜爛性胃炎

內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。治療多為對(duì)癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。

2．慢性胃炎的癌變

對(duì)于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對(duì)于有些類型的慢性胃炎也會(huì)發(fā)生癌變，許多人會(huì)感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對(duì)全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感2236、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退。——亞伯拉罕·林肯

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧?！廊A納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!23消化性潰瘍出血的分類治療的策略消化性潰瘍出血的分類治療的策略消化性潰瘍出血的分類治療的策略消化性潰瘍出血的

分類治療策略湖南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10%～20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因此,積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前治療上主要以藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主。由于有效的內(nèi)鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化,過去以手術(shù)治療為主，而今以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方法成為一線治療方案，尤其是內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)使消化性潰瘍出血的治療達(dá)到了更高層次。而手術(shù)治療,多在上述治療方法失敗后采用。有效教學(xué)其實(shí)是一種認(rèn)識(shí)與實(shí)踐的活動(dòng)，是教師與學(xué)生雙方的了解與互動(dòng)，有效的課堂教其實(shí)應(yīng)是教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)手段以及教學(xué)評(píng)價(jià)的有效，有效教學(xué)是教師在科學(xué)的教學(xué)理念指導(dǎo)下，使學(xué)生進(jìn)步發(fā)展的教學(xué)活動(dòng)[1]。小學(xué)語文是初級(jí)階段中十分重要的學(xué)科，對(duì)于提升學(xué)生的科學(xué)文化素質(zhì)具有十分積極的促進(jìn)作用，因此必須加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村小學(xué)語文課堂教學(xué)有效性的重視。下面我就如何提高農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)有效性談?wù)勛约旱臏\見。一、小學(xué)語文有效教學(xué)缺失的現(xiàn)狀首先，老師在課堂教學(xué)過分教條形式而忽視教學(xué)效果?，F(xiàn)今教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及師生交往互動(dòng)，但部分語文教學(xué)往往流于形式，過多地崇尚新異的教學(xué)方法，不能符合農(nóng)村實(shí)際教學(xué)條件，不能達(dá)到各種教學(xué)方法的有機(jī)結(jié)合，以綜合和靈活地運(yùn)用教學(xué)方法，致使課堂表面上紅火，而教學(xué)實(shí)際常常不能落實(shí)。部分語文教師盲目地追趕進(jìn)度，為教學(xué)而教學(xué)，忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的程度和效率，從而使學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握不深、不透，更加拉大了學(xué)生間的學(xué)習(xí)差距[2-3]。現(xiàn)在農(nóng)村小學(xué)語文老師雖然接受一部分新教學(xué)方法但是依舊以傳統(tǒng)為主，學(xué)生在課堂中往往局限于被動(dòng)聽講和記錄，缺少自主探究和積極思考；僅僅把學(xué)習(xí)看成是解決問題的過程，不能看到學(xué)習(xí)其實(shí)還是一個(gè)不斷提出新問題的過程。農(nóng)村老師往往給學(xué)生留超負(fù)荷的作業(yè)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間少，作業(yè)只滿足于布置，且布置的練習(xí)多為機(jī)械的抄寫，數(shù)量雖多，卻無甚作用。二、提升小學(xué)語文有效教學(xué)的策略1.營造輕松愉快的課堂氛圍要提高語文課堂教學(xué)的有效性，首先就要做到輕松愉快的課堂氛圍，老師要結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)語文教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生在愉快的氛圍中學(xué)習(xí)語文知識(shí)?；喺Z文教學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)過程進(jìn)一步簡化，使用通俗易懂的教學(xué)方法，使語文學(xué)習(xí)更加快樂。2.明確語文教學(xué)的目標(biāo)在農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)中，要明確語文教學(xué)的目標(biāo)，這是農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在小學(xué)語文教學(xué)中，要從知識(shí)能力、過程方法以及情感態(tài)度價(jià)值觀去設(shè)計(jì)語文教學(xué)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)三方面的統(tǒng)一與協(xié)調(diào)，逐步提升。在教學(xué)中，教師應(yīng)充分挖掘語文教學(xué)中的知識(shí)與內(nèi)涵，強(qiáng)化學(xué)生的探究意識(shí)和行為，讓學(xué)生積極主動(dòng)地參與到語文課堂教學(xué)中，實(shí)現(xiàn)合作學(xué)習(xí)。3.熟練掌握語言的技能課堂教學(xué)要取得理想的效果，一定要把握好語言這一關(guān)。語言是教師最重要的手段，要注意語言的準(zhǔn)確性和邏輯性。①老師要注意發(fā)音和語調(diào)技巧；②老師說話要掌握節(jié)奏技巧，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容以及學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)的情緒狀態(tài)，機(jī)智靈活的調(diào)整自己的語言節(jié)奏；③語言要精練且有啟發(fā)性，老師語言應(yīng)是經(jīng)過推敲、提煉、認(rèn)真組織、精心選擇的語言，語言精煉但必須嚴(yán)格把握關(guān)鍵。有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師習(xí)慣用簡練的順口溜概括出重點(diǎn)難點(diǎn)，學(xué)生便于記住，且不容易忘掉。教學(xué)語言作為課堂教學(xué)的主要手段，要求以盡量少的話來表達(dá)盡可能豐富的內(nèi)容，做到言簡意賅。4.創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境而且對(duì)于小學(xué)階段的學(xué)生，興趣是支持他們學(xué)習(xí)的重要?jiǎng)恿?，要使學(xué)生積極地投入到語文教學(xué)中，首先要提高學(xué)生對(duì)語文知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生求知的欲望，轉(zhuǎn)變語文教學(xué)模式，使學(xué)生積極地參與到語文教學(xué)中，可以通過游戲、故事、表演以及問題等引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)語文知識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，也使語文教學(xué)的有效性得以實(shí)現(xiàn)。有效的課堂提問能激發(fā)學(xué)生的興趣，使學(xué)生在接受新知識(shí)的過程中能感受到“柳暗花明又一村”的情境。課堂上應(yīng)多加引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生自己做結(jié)論；課堂問題應(yīng)設(shè)疑新穎，以便激發(fā)情趣，兒童的好奇心是支撐其學(xué)習(xí)的動(dòng)力，故而，課堂上應(yīng)善于制造疑點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的好奇心，以助于培養(yǎng)小學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)。此外老師還要抓住契機(jī)，設(shè)置矛盾。老師應(yīng)當(dāng)深入鉆研教材，抓住突破口，有意地給小學(xué)生設(shè)置問題的“障礙”，當(dāng)小學(xué)生急于解開這些“障礙”時(shí)，也就意味著思考的進(jìn)行，對(duì)文章的理解自然也就水到渠成。老師要學(xué)會(huì)發(fā)散型思維的提問。學(xué)生在掌握了課本知識(shí)后，教師如果引導(dǎo)學(xué)生把這些知識(shí)與課外相關(guān)知識(shí)聯(lián)系起來思考，就能?U大知識(shí)的利用價(jià)值。例如，在學(xué)習(xí)《神筆馬良》這節(jié)課時(shí)，為了吸引小學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師可以設(shè)置多種相關(guān)問題，通過問題的設(shè)置，學(xué)生會(huì)對(duì)這些課的相關(guān)內(nèi)容產(chǎn)生興趣，就會(huì)積極尋求答案。并投入到文章學(xué)習(xí)中?？茖W(xué)有效的問題能夠使學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情被激起，學(xué)生能夠積極學(xué)習(xí)語文知識(shí)，有利于實(shí)現(xiàn)語文教學(xué)的有效性。5.合作學(xué)習(xí)，提高課堂學(xué)習(xí)效率為了促進(jìn)小學(xué)語文課堂教學(xué)有效性的提升，老師可以組織學(xué)生進(jìn)行合作學(xué)習(xí)，組織學(xué)生進(jìn)行課前小組合作討論，在合作中聽取學(xué)生的意見與想法，使學(xué)生的主導(dǎo)地位得到提升，通過合作學(xué)習(xí)將自己無法解決的知識(shí)進(jìn)行深入的探究，同時(shí)在與其他學(xué)生的合作中強(qiáng)化學(xué)生的合作意識(shí)以及團(tuán)隊(duì)精神，促進(jìn)語文課堂教學(xué)有效性的全面實(shí)現(xiàn)。讓學(xué)生在小組學(xué)習(xí)中更加深入地理解文章內(nèi)容，掌握語文知識(shí)?？傊?，想要教好小學(xué)語文，提高小學(xué)生有效學(xué)習(xí)水平是關(guān)鍵。因此在農(nóng)村小學(xué)語文的教學(xué)過程當(dāng)中，老師要以小學(xué)生為中心來進(jìn)行小學(xué)語文教學(xué)。這樣既能全面照顧學(xué)生，小學(xué)語文有效教學(xué)效果也能得到提升[4]。學(xué)生在輕松愉快的環(huán)境和氛圍中快樂地學(xué)習(xí)小學(xué)語文，同時(shí)也緊密聯(lián)系了師生之間的感情，可謂是一舉多得。初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的高低直接影響初中化學(xué)教學(xué)質(zhì)量，因而作為化學(xué)教師必須在實(shí)踐過程中不斷總結(jié)實(shí)驗(yàn)教學(xué)出現(xiàn)的問題，并針對(duì)問題進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，才能更好的提升化學(xué)教學(xué)質(zhì)量?；诖耍P者結(jié)合自身教學(xué)實(shí)踐，作出以下幾點(diǎn)僅供同行交流與參考的淺顯之見。一、初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)常見問題分析（一）化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)大都為演示性實(shí)驗(yàn)初中化學(xué)主要是在九年級(jí)進(jìn)行，在短短的一年時(shí)間內(nèi)需要教學(xué)的內(nèi)容繁多，具有較大的強(qiáng)度，加上很多化學(xué)實(shí)驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)時(shí)具有一定的危險(xiǎn)性，以及實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象不明顯和實(shí)驗(yàn)結(jié)果不確定，因而很多教師在教學(xué)過程中常將本應(yīng)由學(xué)生來完成的實(shí)驗(yàn)由教師的演示性實(shí)驗(yàn)所替代。而因?yàn)榻處熕M(jìn)行的演示性實(shí)驗(yàn)是經(jīng)過精心準(zhǔn)備的，且具有安全和環(huán)保以及實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的特點(diǎn)，尤其是有利于學(xué)生對(duì)化學(xué)現(xiàn)象的觀察，然而初中學(xué)生往往對(duì)其的特殊性和復(fù)雜性難以全面理解，這就使得學(xué)生失去了實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)并解決問題的機(jī)會(huì)，因而難以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力，學(xué)生就會(huì)失去興趣，不利于學(xué)習(xí)成績的提高。（二）化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)難以擺脫應(yīng)試的枷鎖當(dāng)前，很多初中化學(xué)教師所開展的化學(xué)實(shí)驗(yàn)大都是為應(yīng)試而服務(wù)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的模式過于呆板，過程嚴(yán)肅，缺乏靈動(dòng)性，具有較強(qiáng)的模仿性，對(duì)于學(xué)生的質(zhì)疑表示不贊同，對(duì)于學(xué)生的不同見解沒有進(jìn)行很好的分析，一味注重按部就班，按照中考大綱進(jìn)行有選擇性的教學(xué)，以素質(zhì)教育和全面發(fā)展的教育理念相違背，這樣學(xué)生的創(chuàng)新能力和質(zhì)疑精神就難以得到適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮和發(fā)揚(yáng)。（三）重實(shí)驗(yàn)操作，輕實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象學(xué)生主要是通過觀察來獲取知識(shí)，學(xué)生的觀察能力也是在實(shí)踐訓(xùn)練中漸漸培養(yǎng)起來的，作為教師本應(yīng)結(jié)合當(dāng)代90后學(xué)生的特點(diǎn)和時(shí)代發(fā)展的需要以及學(xué)生知識(shí)水平的差異，提出具有針對(duì)性的觀察要求，培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力。然而現(xiàn)實(shí)是很多化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為達(dá)到既定教學(xué)目標(biāo)，為應(yīng)對(duì)中考做好全面準(zhǔn)備，因而只強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)操作要求和步驟，因而大多數(shù)的學(xué)生精力都耗費(fèi)在實(shí)驗(yàn)操作中，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象被忽視。二、關(guān)于提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)淺顯之見（一）致力于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)為增強(qiáng)化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的趣味性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，作為教師應(yīng)從傳統(tǒng)的演示性實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為趣味性、探究性的實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生動(dòng)手操作，提出自己的見解，并給予科學(xué)的鼓勵(lì)性的評(píng)價(jià)。所開展的化學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)盡可能的與生活實(shí)際相聯(lián)系，致力于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)。在實(shí)驗(yàn)中學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，激發(fā)學(xué)生不斷思考和探究，打開化學(xué)的奧秘之門。為方便教學(xué)，充分發(fā)揮實(shí)驗(yàn)教學(xué)的作用，教師可大膽根據(jù)實(shí)際，將實(shí)驗(yàn)的方方面面做到恰到好處的改進(jìn)，但設(shè)計(jì)、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)是有明確目的的，那就是更好地發(fā)揮實(shí)驗(yàn)在課堂教學(xué)中的作用，不是為“改”而改，也不是標(biāo)新立異。因而，設(shè)計(jì)、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)必須遵循如下的原則：改進(jìn)應(yīng)符合科學(xué)性，可操作性，實(shí)用性的原則，不能只是為了改進(jìn)而改進(jìn)。（二）著力培養(yǎng)學(xué)生的思維能力為進(jìn)一步提升化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的有效性，作為化學(xué)教師還應(yīng)著力培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，對(duì)現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式進(jìn)行改良，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)，對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象進(jìn)行分析，使其認(rèn)識(shí)到物質(zhì)變化的實(shí)質(zhì)及其變化的規(guī)律，在提高學(xué)生觀察與分析能力的同時(shí)學(xué)會(huì)用本質(zhì)去看待和思考問題。比如在粗鹽提純這一實(shí)驗(yàn)過程中，很多時(shí)候常因儀器臟、過濾過程中漏斗液面比濾紙邊緣高等原因?qū)е聦?shí)驗(yàn)效果不理想，此時(shí)教師就應(yīng)做好學(xué)生的引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和分析癥結(jié)的所在，并針對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行不斷的改進(jìn)，在培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)提高學(xué)生的思維邏輯能力。（三）開展綜合性實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力實(shí)驗(yàn)是化學(xué)中的非常重要的內(nèi)容，是學(xué)習(xí)化學(xué)的重要手段。在化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，應(yīng)該將學(xué)生綜合能力的放在十分重要的位置。在進(jìn)行化學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該將學(xué)生思維與能力的培養(yǎng)放在首位，因此，我們可以多個(gè)單個(gè)實(shí)驗(yàn)按照它們之間的聯(lián)系進(jìn)行綜合，通過綜合性實(shí)驗(yàn)的開展，提升學(xué)生的綜合素養(yǎng)。例如初中化學(xué)中，有許多收集氣體的方法，可以根據(jù)需要將這些實(shí)驗(yàn)安排在一起，讓學(xué)生通過對(duì)不同的氣體收集方法的綜合、分析、比較等，讓學(xué)生綜合能力得到有效的培養(yǎng)和發(fā)展。三、結(jié)語總之，初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是化學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，作為化學(xué)教師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前存在的問題，并針對(duì)這些問題采取相應(yīng)的措施，著力提升自身的教學(xué)水平，為培養(yǎng)更多的化工人才作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，助推我國教育事業(yè)的發(fā)展?！鞠詽兂鲅姆诸愔委煹牟呗韵詽兂鲅姆诸愔委煹牟呗?4消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件25消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件26消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件27消化性潰瘍出血的分類治療的策略課件28

二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷29

三、出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高三、出血是否停止的判斷30

四、出血的病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行，可與胃鏡互補(bǔ)其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查最常見的依次有以下四大病因：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。四、出血的病因診斷31治療

一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食心電監(jiān)護(hù)積極補(bǔ)充血容量補(bǔ)液5%～10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行輸血治療一般急救措施32藥物治療

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)較H2受體拮抗劑有更強(qiáng)的抑酸效果伴有幽門螺旋桿菌(HP)感染的消化性潰瘍出血病人,用一或兩個(gè)療程根除HP的三聯(lián)療法可以治療感染并可預(yù)防潰瘍?cè)侔l(fā)和潰瘍?cè)俪鲅谟拈T螺桿菌根除治療方面，要掌握抗Hp指征，不要濫用，避免造成醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)及引起人群中細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。根據(jù)不同的情況分別采用一線方案二線方案一線方案:①PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素1周;②鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素2周;二線方案:PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素7～14天;二線方案多用于Hp初次治療失敗者。藥物治療

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑33內(nèi)鏡下止血

噴灑療法注射療法熱凝療法機(jī)械療法內(nèi)鏡下止血34內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:Ⅰａ動(dòng)脈噴射性出血;Ⅰｂ滲血(包括快速或慢速);Ⅱａ潰瘍見裸露血管,但無出血;Ⅱｂ潰瘍有血凝塊;Ⅱｃ潰瘍有色素點(diǎn);Ⅲ只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:35噴灑

適應(yīng)癥：適用于少量滲血，特點(diǎn)：內(nèi)鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時(shí)止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔助手段。方法：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入PW-1V導(dǎo)管,對(duì)準(zhǔn)病灶局部噴灑強(qiáng)收斂劑如，止血有效率80%。如在3分鐘內(nèi)仍可見出血,以同樣劑量重復(fù)1-2次。作用機(jī)理：是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應(yīng),其副作用主要是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大時(shí)可致惡心、嘔吐、腹痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應(yīng),均能耐受。有文獻(xiàn)報(bào)告,個(gè)別患者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內(nèi)鏡拔除困難。噴灑

適應(yīng)癥：適用于少量滲血，36注射適應(yīng)癥：對(duì)于有血管顯露、凝血塊或小的活動(dòng)性出血治療方法胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以1：10000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出血，并吸凈積血，盡可能使視野清晰在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入NM-3K型注射用針,用生理鹽水10ml稀釋成1:10000的腎上腺素溶液,在出血灶及周圍粘膜下分3～6點(diǎn)注射(每點(diǎn)1～2ml),總量4～18ml(中位值10ml),至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血3～5分鐘后將內(nèi)鏡及注射針一并退出。內(nèi)鏡下注射止血,要求病灶能在內(nèi)鏡直視下的視野中央,臨床應(yīng)用有一定限制黏膜下注射止血術(shù)多只能使破潰的血管暫時(shí)閉合。注射37氬離子凝固術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)于有活動(dòng)性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一般對(duì)于活動(dòng)性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在92.0％—98.6％之間。治療方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產(chǎn)AG-9800II型內(nèi)鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量2～3L/min,電場(chǎng)強(qiáng)度5000V/mm,功率設(shè)定45～60W?；颊卟捎米髠?cè)屈膝臥位,安好專用屏蔽地線。使用前調(diào)整好氬氣刀效果,準(zhǔn)備就緒后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管至病灶上方約0.3cm處,以每次2～4s的時(shí)間給以噴凝治療,凝固次數(shù)根據(jù)病灶大小、出血部位而定。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸蠕動(dòng)并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術(shù)前30min分別肌肉注射654-210mg和安定5mg。氬離子凝固術(shù)治療出血具有以下優(yōu)點(diǎn):①組織表面熱凝固深度一般不超過2～3mm。②安全性好,由于APC治療為非接觸性且比熱探頭凝固時(shí)間短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低,治療中不會(huì)發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。③無污染,氬氣本身惰性,在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳化,很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。氬離子凝固術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)于有活動(dòng)性滲血或局部注射治療欠佳的患者38

操作體會(huì):①根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場(chǎng)強(qiáng)度、治療功率、治療次數(shù)等②盡量做到內(nèi)鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視野不清,先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶,待視野清晰后治療,可以提高療效③氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜,過近過遠(yuǎn)都會(huì)影響治療效果。④治療過程中應(yīng)注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣,同時(shí)也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍出血時(shí),因腸壁較薄,更應(yīng)注意吸氣⑤術(shù)后禁食24～48h,48h后進(jìn)流質(zhì)飲食,1周后方可改為正常飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。⑥術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給以抑酸、保護(hù)胃粘膜治療,禁食期間應(yīng)足量輸液。⑦胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時(shí)不能活檢,經(jīng)治療出血停止后4周內(nèi)必須進(jìn)行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍癌變被漏診。操作體會(huì):39血管夾適應(yīng)癥：內(nèi)鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3ｍｍ的病灶出血,止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎.對(duì)于有動(dòng)脈顯露噴血者或注射及ＡＰＣ治療后效果不佳者，即予止血夾對(duì)出血部位進(jìn)行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動(dòng)性出血，止血有效率達(dá)97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡,ＪＦ240型電子十二指腸鏡,OLYMPUSＨＸ600135型金屬鈦夾及ＨＸ5ＬＲ1型鈦夾推送器。方法:內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈,盡量暴露出血灶于視野中央,從內(nèi)鏡工作通道插入安裝好止血夾的持放器,在術(shù)者指導(dǎo)下,助手持止血夾持放器,使止血夾顯于視野中,將止血夾的張開度達(dá)到最大(1.2ｃｍ),助手通過持放器手柄的旋轉(zhuǎn)齒輪調(diào)節(jié)方向,當(dāng)止血夾的張開度與鉗夾目標(biāo)達(dá)最佳位置時(shí),術(shù)者推進(jìn)止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質(zhì)和大小決定使用鈦夾的數(shù)目。血管夾40操作體會(huì)是:(1)保證視野清晰,應(yīng)充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾部位。出血量大,病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾,常未能準(zhǔn)確夾閉出血血管而失敗。(2)鈦夾與出血區(qū)域應(yīng)有有效的接觸角度,若小于45°,鈦夾僅夾于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、賁門后壁小彎側(cè),鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當(dāng)直視操作困難時(shí),將胃鏡改用側(cè)視十二指腸鏡操作，可取得滿意止血。(3)惡性腫瘤療效較差,可能與腫瘤組織糜爛腐脆,鈦夾不能牢固夾持有關(guān)。(4)病情危重并發(fā)失血性休克者,可在手術(shù)室中麻醉狀態(tài)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療,一旦內(nèi)鏡鈦夾等治療失敗,可立即實(shí)施外科手術(shù),以免延誤病情。操作體會(huì)是:41介入治療

血管栓塞治療：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，栓塞出血血管而止血。介入治療42手術(shù)治療

經(jīng)多次治療后仍發(fā)生嘔血、大量黑便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降者為治療無效轉(zhuǎn)外科治療。手術(shù)治療43

綜上所述，具體采用的治療方法是根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍出血灶的具體情況而靈活變化，對(duì)于有血管顯露、有凝血塊或小