《不孕癥醫(yī)學》課件

不孕癥中醫(yī)婦科教研室楊援朝1不孕癥1目的要求掌握不孕癥定義和辨證論治熟悉不孕癥的病因病機熟悉不孕癥的西醫(yī)病因及診斷檢查步驟熟悉不孕癥辨病辨證相結(jié)合治療的思路和研究現(xiàn)狀。2目的要求掌握不孕癥定義和辨證論治2定義

凡女子婚后夫婦同居兩年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者；曾生育或流產(chǎn)后，未避孕，而又2年以上未再受孕者。前者稱為“原發(fā)性不孕癥”，古稱“全不產(chǎn)”；后者稱繼發(fā)性不孕，古稱“斷緒”。3定義凡女子婚后夫婦同居兩年以上，配偶不孕的分類（一）1、根據(jù)治療后妊娠可能性分為：絕對性不孕癥：夫婦一方

有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者。相對性不孕癥：夫婦一方，因某些因素阻礙受孕,一旦糾正仍能受孕者。2、根據(jù)不孕癥病史分類原發(fā)性不孕：指婚后從未受孕繼發(fā)性不孕：曾孕而后不孕者4不孕的分類（一）1、根據(jù)治療后妊娠可能性分為：4不孕的分類（二）3、根據(jù)不孕的原因在男方或女方女性不孕：約占60%男性不孕：約占30%4、根據(jù)引起不孕的器官分類局部原因：如子宮、輸卵管、卵巢病變，腹膜及鄰近組織器官病變?nèi)聿辉校喝缇裆窠?jīng)障礙，內(nèi)分泌失調(diào)及營養(yǎng)、代謝失調(diào)5不孕的分類（二）3、根據(jù)不孕的原因在男方或女方5育齡夫婦妊娠率：6個月內(nèi)60%6個月內(nèi)60%9個月內(nèi)80%1年內(nèi)85-90%

2年內(nèi)95%6育齡夫婦妊娠率：6個月內(nèi)60%6個月內(nèi)60%9個月內(nèi)80%1不孕癥發(fā)生率：育齡夫婦約10-15%不育7不孕癥發(fā)生率：育齡夫婦7孕育機理中醫(yī)認識：①男精壯②女經(jīng)調(diào)③胞絡(luò)通④真機時西醫(yī)認識：①要有成熟健康的精子和卵子②輸送精卵的道路必須通暢③精卵必須在一定時間相結(jié)合④受精卵要有良好的種植環(huán)境8孕育機理中醫(yī)認識：①男精壯8臟腑氣血和調(diào)腎氣盛天癸成熟男子精氣溢瀉（男精壯）女子任通沖盛，月事以時下（女經(jīng)調(diào)）氤氳之時，陰陽和兩神相搏，合而成形胚胎結(jié)胎居子宮9臟腑氣血和調(diào)腎氣盛天癸成熟男子精氣溢瀉（男精壯）女子任通沖盛1010病因病機腎氣不足，沖任氣血失調(diào)

腎氣

天癸

沖任

胞宮11病因病機腎氣不足，沖任氣血失調(diào)素體虛弱飲食勞倦天癸不充沖任失調(diào)情志所傷虛衰不能相資阻滯不暢不能攝精成孕瘀滯胞宮腎虛痰濕內(nèi)阻肝氣郁結(jié)不孕血虛先天不足后天失養(yǎng)經(jīng)產(chǎn)留瘀房事不潔淫邪致瘀12素體虛弱飲食勞倦天癸不充沖任失調(diào)情志所傷虛衰不能相資阻滯現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識1、一般原因：①男女雙方健康狀況差②年齡：超過40歲，生育能力大減③性交習慣：過頻或過稀均影響孕育④情緒、環(huán)境因素2、男方因素：①精液異常：②妨礙精液運送③免疫因素13現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識1、一般原因：13現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識3、女方不孕因素①排卵障礙②輸卵管因素③子宮因素④宮頸因素⑤陰道因素⑥免疫不孕⑦染色體異常4、男女雙方因素①缺乏性生活常識②夫婦雙方過分焦慮不孕造成精神緊張③免疫因素14現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識3、女方不孕因素14診斷（一）一、診斷要點結(jié)婚兩年以上，或曾孕育后兩年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者二、診斷步驟：1、詳細的詢問病史2、一般系統(tǒng)檢查3、特殊檢查15診斷（一）一、診斷要點15詳細的詢問病史：

①職業(yè)②影響性腺發(fā)育的急慢性疾病

③月經(jīng)史④既往婚育情況⑤帶下史

⑥性生活史

⑦既往史（生殖道炎癥、結(jié)核病、腹部手術(shù)或盆腔化膿史、甲狀腺病等）

⑧家族史。診斷（二）16詳細的詢問病史：診斷（二）16診斷（三）2、一般系統(tǒng)檢查：①夫妻雙方進行全面的體格檢查a.首先重視生殖系統(tǒng)檢查b.血尿常規(guī)c.排除全身性疾病的檢查②精液測定③排卵及排卵日的測定④宮頸粘液檢查⑤子宮內(nèi)膜檢查⑥陰道分泌物細胞涂片檢查⑦輸卵管通暢試驗17診斷（三）2、一般系統(tǒng)檢查：17診斷（四）2、不孕癥的特殊檢查①超聲波檢查②放射免疫測定微量元素③腹腔鏡檢查④宮腔鏡檢查⑤細胞染色體檢查⑥免疫因素檢查18診斷（四）2、不孕癥的特殊檢查18191920202121辨證論治一、辨證要點：1、首先查明原因及發(fā)病部位2、重視月經(jīng)3、調(diào)經(jīng)重在調(diào)血4、消除痛經(jīng)、驅(qū)除痼疾5、養(yǎng)精蓄銳、選擇佳機6、四診合參，辨證施治二、分型論治

22辨證論治一、辨證要點：22一、腎虛（1）腎氣虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯；＋腎氣虛證。舌脈：舌淡，苔薄，脈沉細。治療法則：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任。方藥：毓麟珠（《景岳全書》）（八珍湯加菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒）23一、腎虛（1）腎氣虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)一、腎虛（2）腎陽虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)后推或停閉不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良；＋腎陽虛證。舌脈：舌淡黯，苔白，脈沉細尺弱。治療法則：補腎暖宮，調(diào)補沖任。方藥：溫胞飲（《傅青主女科》）或右歸丸24一、腎虛（2）腎陽虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)后推或停閉不行一、腎虛（3）腎陰虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)提前、量少或停閉，經(jīng)色鮮紅，或行經(jīng)時間延長甚至崩中或漏下不止；＋腎陰虛證。舌脈：舌紅略干，苔少，脈細或細數(shù)。治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。方藥：養(yǎng)精種玉湯(《傅青主女科》)25一、腎虛（3）腎陰虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)提前、量少或停二、肝氣郁結(jié)婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛；＋肝郁證。舌脈：舌黯紅或有瘀點、瘀斑，脈弦細。治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。方藥：開郁種玉湯(《傅青主女科》)或百靈調(diào)肝湯26二、肝氣郁結(jié)婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少26開郁種玉湯《傅青主女科》白芍—養(yǎng)肝平肝當歸—養(yǎng)血白術(shù)、茯苓—健脾寧心香附—行氣解郁丹皮、天花粉—泄郁火，潤燥生津

27開郁種玉湯《傅青主女科》27百靈調(diào)肝湯《百靈婦科》當歸、白芍—養(yǎng)血活血柔肝枳殼、青皮、川楝子—疏肝理氣解郁通草、王不留行、皂角、牛膝—行水活血通經(jīng)栝樓—寬胸利氣化痰全方有疏肝養(yǎng)肝，調(diào)經(jīng)助孕之功。此型尤強調(diào)配合心理療法28百靈調(diào)肝湯《百靈婦科》28四、瘀滯胞宮婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，或進行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減，或經(jīng)行不暢、淋瀝難凈，或經(jīng)間出血；或肛門墜脹不適，性交痛。舌脈：舌紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦或弦細澀治療法則：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》29四、瘀滯胞宮婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來293030五、痰濕內(nèi)阻婦科證候：婚久不孕，多青春期開始形體肥胖，月經(jīng)推后、稀發(fā)，甚停閉不行；帶下量多，色白質(zhì)粘無臭；痰濕證。舌脈：舌淡胖，苔白膩，脈滑。治療法則：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。方藥：蒼附導痰丸31五、痰濕內(nèi)阻婦科證候：婚久不孕，多青春期開始形體肥31轉(zhuǎn)歸與預后

預防與調(diào)護強調(diào)“未病先防，已病防變，病后防復”的三級預防。32轉(zhuǎn)歸與預后

預防與調(diào)護強調(diào)“未病先防，已病防變，病后防復”的醫(yī)案選

廖某，女，39歲，2002年8月28日初診。

主訴：人流后不能懷孕5年?，F(xiàn)病史：婚后生一女14歲。97年人工流產(chǎn)后無避孕，至今不能再孕。四處求醫(yī)無效，丈夫精液檢查正常。輸卵管通暢，月經(jīng)周期正常，經(jīng)前煩躁，胸脅乳房脹痛，經(jīng)來腹痛，量偏少，有血塊，末次月經(jīng)8月1日。腰膝酸軟，性欲減退，常有耳鳴。33醫(yī)案選廖某，女，39歲，2002年8月28日初診舌質(zhì)黯紅，苔少，脈弦細尺弱。BBT顯示黃體不健，B超提示子宮偏大。婦科檢查：外陰陰道（—），子宮頸光滑，子宮體后傾，較正常偏大，質(zhì)中，活動正常，無壓痛，雙附件（—）。

34舌質(zhì)黯紅，苔少，脈弦細尺弱。BBT顯示黃體不健，B超提示子宮請問：

1、診斷、證型、治法、方藥？

2、目前該做哪些輔助檢查？35請問：35結(jié)語⒈不孕癥是世界難題，強調(diào)三級預防是難點之一；查因診斷是難點之二；難圖高效是難點之三。正因為有難點才成為具有挑戰(zhàn)性的世界關(guān)注課題。⒉腎虛、肝郁是不孕癥的原發(fā)病因。寒、熱、濕、瘀、痰是常見病邪；病機多虛實錯雜；病位在沖任胞宮。⒊治療不孕癥以辨證論治為主，發(fā)揮中醫(yī)調(diào)經(jīng)助孕和調(diào)暢情志的優(yōu)勢，結(jié)合西醫(yī)辨病的特長，指導排卵期受孕，孕后安胎。

36結(jié)語⒈不孕癥是世界難題，強調(diào)三級預防是難點之一；查因診斷是難3737不孕癥中醫(yī)婦科教研室楊援朝38不孕癥1目的要求掌握不孕癥定義和辨證論治熟悉不孕癥的病因病機熟悉不孕癥的西醫(yī)病因及診斷檢查步驟熟悉不孕癥辨病辨證相結(jié)合治療的思路和研究現(xiàn)狀。39目的要求掌握不孕癥定義和辨證論治2定義

凡女子婚后夫婦同居兩年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者；曾生育或流產(chǎn)后，未避孕，而又2年以上未再受孕者。前者稱為“原發(fā)性不孕癥”，古稱“全不產(chǎn)”；后者稱繼發(fā)性不孕，古稱“斷緒”。40定義凡女子婚后夫婦同居兩年以上，配偶不孕的分類（一）1、根據(jù)治療后妊娠可能性分為：絕對性不孕癥：夫婦一方

有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者。相對性不孕癥：夫婦一方，因某些因素阻礙受孕,一旦糾正仍能受孕者。2、根據(jù)不孕癥病史分類原發(fā)性不孕：指婚后從未受孕繼發(fā)性不孕：曾孕而后不孕者41不孕的分類（一）1、根據(jù)治療后妊娠可能性分為：4不孕的分類（二）3、根據(jù)不孕的原因在男方或女方女性不孕：約占60%男性不孕：約占30%4、根據(jù)引起不孕的器官分類局部原因：如子宮、輸卵管、卵巢病變，腹膜及鄰近組織器官病變?nèi)聿辉校喝缇裆窠?jīng)障礙，內(nèi)分泌失調(diào)及營養(yǎng)、代謝失調(diào)42不孕的分類（二）3、根據(jù)不孕的原因在男方或女方5育齡夫婦妊娠率：6個月內(nèi)60%6個月內(nèi)60%9個月內(nèi)80%1年內(nèi)85-90%

2年內(nèi)95%43育齡夫婦妊娠率：6個月內(nèi)60%6個月內(nèi)60%9個月內(nèi)80%1不孕癥發(fā)生率：育齡夫婦約10-15%不育44不孕癥發(fā)生率：育齡夫婦7孕育機理中醫(yī)認識：①男精壯②女經(jīng)調(diào)③胞絡(luò)通④真機時西醫(yī)認識：①要有成熟健康的精子和卵子②輸送精卵的道路必須通暢③精卵必須在一定時間相結(jié)合④受精卵要有良好的種植環(huán)境45孕育機理中醫(yī)認識：①男精壯8臟腑氣血和調(diào)腎氣盛天癸成熟男子精氣溢瀉（男精壯）女子任通沖盛，月事以時下（女經(jīng)調(diào)）氤氳之時，陰陽和兩神相搏，合而成形胚胎結(jié)胎居子宮46臟腑氣血和調(diào)腎氣盛天癸成熟男子精氣溢瀉（男精壯）女子任通沖盛4710病因病機腎氣不足，沖任氣血失調(diào)

腎氣

天癸

沖任

胞宮48病因病機腎氣不足，沖任氣血失調(diào)素體虛弱飲食勞倦天癸不充沖任失調(diào)情志所傷虛衰不能相資阻滯不暢不能攝精成孕瘀滯胞宮腎虛痰濕內(nèi)阻肝氣郁結(jié)不孕血虛先天不足后天失養(yǎng)經(jīng)產(chǎn)留瘀房事不潔淫邪致瘀49素體虛弱飲食勞倦天癸不充沖任失調(diào)情志所傷虛衰不能相資阻滯現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識1、一般原因：①男女雙方健康狀況差②年齡：超過40歲，生育能力大減③性交習慣：過頻或過稀均影響孕育④情緒、環(huán)境因素2、男方因素：①精液異常：②妨礙精液運送③免疫因素50現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識1、一般原因：13現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識3、女方不孕因素①排卵障礙②輸卵管因素③子宮因素④宮頸因素⑤陰道因素⑥免疫不孕⑦染色體異常4、男女雙方因素①缺乏性生活常識②夫婦雙方過分焦慮不孕造成精神緊張③免疫因素51現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因?qū)W認識3、女方不孕因素14診斷（一）一、診斷要點結(jié)婚兩年以上，或曾孕育后兩年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者二、診斷步驟：1、詳細的詢問病史2、一般系統(tǒng)檢查3、特殊檢查52診斷（一）一、診斷要點15詳細的詢問病史：

①職業(yè)②影響性腺發(fā)育的急慢性疾病

③月經(jīng)史④既往婚育情況⑤帶下史

⑥性生活史

⑦既往史（生殖道炎癥、結(jié)核病、腹部手術(shù)或盆腔化膿史、甲狀腺病等）

⑧家族史。診斷（二）53詳細的詢問病史：診斷（二）16診斷（三）2、一般系統(tǒng)檢查：①夫妻雙方進行全面的體格檢查a.首先重視生殖系統(tǒng)檢查b.血尿常規(guī)c.排除全身性疾病的檢查②精液測定③排卵及排卵日的測定④宮頸粘液檢查⑤子宮內(nèi)膜檢查⑥陰道分泌物細胞涂片檢查⑦輸卵管通暢試驗54診斷（三）2、一般系統(tǒng)檢查：17診斷（四）2、不孕癥的特殊檢查①超聲波檢查②放射免疫測定微量元素③腹腔鏡檢查④宮腔鏡檢查⑤細胞染色體檢查⑥免疫因素檢查55診斷（四）2、不孕癥的特殊檢查18561957205821辨證論治一、辨證要點：1、首先查明原因及發(fā)病部位2、重視月經(jīng)3、調(diào)經(jīng)重在調(diào)血4、消除痛經(jīng)、驅(qū)除痼疾5、養(yǎng)精蓄銳、選擇佳機6、四診合參，辨證施治二、分型論治

59辨證論治一、辨證要點：22一、腎虛（1）腎氣虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯；＋腎氣虛證。舌脈：舌淡，苔薄，脈沉細。治療法則：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任。方藥：毓麟珠（《景岳全書》）（八珍湯加菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒）60一、腎虛（1）腎氣虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)一、腎虛（2）腎陽虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)后推或停閉不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良；＋腎陽虛證。舌脈：舌淡黯，苔白，脈沉細尺弱。治療法則：補腎暖宮，調(diào)補沖任。方藥：溫胞飲（《傅青主女科》）或右歸丸61一、腎虛（2）腎陽虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)后推或停閉不行一、腎虛（3）腎陰虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)提前、量少或停閉，經(jīng)色鮮紅，或行經(jīng)時間延長甚至崩中或漏下不止；＋腎陰虛證。舌脈：舌紅略干，苔少，脈細或細數(shù)。治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。方藥：養(yǎng)精種玉湯(《傅青主女科》)62一、腎虛（3）腎陰虛婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)提前、量少或停二、肝氣郁結(jié)婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛；＋肝郁證。舌脈：舌黯紅或有瘀點、瘀斑，脈弦細。治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。方藥：開郁種玉湯(《傅青主女科》)或百靈調(diào)肝湯63二、肝氣郁結(jié)婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少26開郁種玉湯《傅青主女科》白芍—養(yǎng)肝平肝當歸—養(yǎng)血白術(shù)、茯苓—健脾寧心香附—行氣解郁丹皮、天花粉—泄郁火，潤燥生津

64開郁種玉湯《傅青主女科》27百靈調(diào)肝湯《百靈婦科》當歸、白芍—養(yǎng)血活血柔肝枳殼、青皮、川楝子—疏肝理氣解郁通草、王不留行、皂角、牛膝—行水活血通經(jīng)栝樓—寬胸利氣化痰全方有疏肝養(yǎng)肝，調(diào)經(jīng)助孕之功。此型尤強調(diào)配合心理療法65百靈調(diào)肝湯《百靈婦科》28四、瘀滯胞宮婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，或進行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減，或經(jīng)行不暢、淋瀝難凈，或經(jīng)間出血；或肛門墜脹不適，性交痛。舌脈：舌紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦或弦細澀治療法則：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》66四、瘀滯胞宮婦科證候：婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來296730五、痰濕內(nèi)阻婦科證候