問(wèn)診的內(nèi)容-現(xiàn)病史課件

問(wèn)診的內(nèi)容、

方法和技巧昆明醫(yī)學(xué)院臨床技能中心楊玉萍問(wèn)診的內(nèi)容、

方法和技巧昆明醫(yī)學(xué)院臨床技能中心1醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式2全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理

必須具備醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)交流與溝通技能

臨床技能

群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理

批判性思維

全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理3問(wèn)題?患者的問(wèn)題?醫(yī)生的問(wèn)題?問(wèn)題?4重要意義

采集病史診治疾病的最基本方法加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段正確的問(wèn)診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。重要意義采集病史5問(wèn)診的一般要求開(kāi)始時(shí)應(yīng)該作自我介紹,尊稱患者先與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流,緩解患者的緊張情緒注意讓坐或讓患者擺放舒適的體位。問(wèn)診的一般要求開(kāi)始時(shí)應(yīng)該作自我介紹,先與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流,6注意文明禮貌用語(yǔ)，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，取得患者的信任和配合通過(guò)與患者的溝通交流，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確的病史。注意文明禮貌用語(yǔ)，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度注意保護(hù)患者的7問(wèn)診結(jié)束時(shí)，向患者致謝，感謝患者的配合。問(wèn)診結(jié)束時(shí)，8問(wèn)診的內(nèi)容

一、一般項(xiàng)目姓名工作單位性別職業(yè)年齡入院日期民族記錄日期婚姻病史陳訴者及可靠程度地址問(wèn)診的內(nèi)容一、一般項(xiàng)目9問(wèn)診的內(nèi)容二、主訴

指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時(shí)間。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。問(wèn)診的內(nèi)容二、主訴10問(wèn)診的內(nèi)容三、現(xiàn)病史

指病人從發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)的全過(guò)程。問(wèn)診的內(nèi)容三、現(xiàn)病史11問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史1、起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時(shí)間；2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方法或加劇因素；3、病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因；4、病情的發(fā)展與演變：患病過(guò)程中主要癥狀的變化或有無(wú)新癥狀出現(xiàn)；問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史1、起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間、地點(diǎn)12問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無(wú)同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，尤其要注意詢問(wèn)與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀；6、診治經(jīng)過(guò)：此次就診前曾在何時(shí)、何處做過(guò)哪些檢查，診斷何病，接受過(guò)何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無(wú)不良反應(yīng)等；7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無(wú)同13問(wèn)診的內(nèi)容---既往史四、既往史過(guò)去健康狀況及患過(guò)的疾病；傳染病史及傳染病接觸史；外傷及手術(shù)史；預(yù)防接種史；過(guò)敏史。問(wèn)診的內(nèi)容---既往史四、既往史14問(wèn)診的內(nèi)容五、系統(tǒng)回顧

頭顱五官：有無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；問(wèn)診的內(nèi)容五、系統(tǒng)回顧15問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史；

消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促16問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

造血系統(tǒng)；有無(wú)頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史；

內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝；有無(wú)多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史；問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)；有無(wú)頭暈、乏力17問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史；

神經(jīng)系統(tǒng)；有無(wú)抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙史，有無(wú)情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)18問(wèn)診的內(nèi)容六、個(gè)人史

社會(huì)經(jīng)歷；包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛(ài)好；職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過(guò)去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間；問(wèn)診的內(nèi)容六、個(gè)人史19問(wèn)診的內(nèi)容---個(gè)人史

習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；冶游史：有無(wú)不潔性交史、有無(wú)患過(guò)淋病性尿道炎等。問(wèn)診的內(nèi)容---個(gè)人史習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生20問(wèn)診的內(nèi)容七、婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。問(wèn)診的內(nèi)容七、婚姻史21問(wèn)診的內(nèi)容八、月經(jīng)史

月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）問(wèn)診的內(nèi)容八、月經(jīng)史22問(wèn)診的內(nèi)容九、生育史

妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況。問(wèn)診的內(nèi)容九、生育史23問(wèn)診的內(nèi)容十、家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無(wú)類似病人。問(wèn)診的內(nèi)容十、家族史24問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)1、組織安排

引言、問(wèn)診的主要內(nèi)容和結(jié)束，詢問(wèn)者應(yīng)做到有目的、有順序，醫(yī)生應(yīng)該能夠主動(dòng)的控制問(wèn)診的進(jìn)程，把握全局。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)1、組織安排25問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)2、時(shí)間順序

按照主要癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后順序詢問(wèn)癥狀或體征開(kāi)始的準(zhǔn)確時(shí)間，以及癥狀或體征演變的全過(guò)程；如果有幾個(gè)癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問(wèn)診。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)2、時(shí)間順序26問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)3、過(guò)渡語(yǔ)言

問(wèn)診時(shí)用于轉(zhuǎn)換兩個(gè)話題的語(yǔ)言，在詢問(wèn)者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺(jué)到突然。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)3、過(guò)渡語(yǔ)言27問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)4、問(wèn)診進(jìn)度

注意傾聽(tīng)患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話；如患者不停討論與病情無(wú)關(guān)的問(wèn)題時(shí)，詢問(wèn)者可以用禮貌客氣的語(yǔ)言將患者引導(dǎo)到詢問(wèn)病史線索上來(lái)。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)4、問(wèn)診進(jìn)度28問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)5、問(wèn)題類型一般性問(wèn)題：常用于問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，“你感覺(jué)有什么不適？”特殊性問(wèn)題用于詢問(wèn)細(xì)節(jié)性的問(wèn)題，進(jìn)一步詢問(wèn)或明確癥狀的特點(diǎn)，“你咳嗽有多長(zhǎng)時(shí)間？”問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)5、問(wèn)題類型一般性問(wèn)題：特殊性問(wèn)題29問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)應(yīng)避免的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性提問(wèn)：為患者提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”。連續(xù)性提問(wèn)：沒(méi)有間隔的連續(xù)提出幾個(gè)問(wèn)題，不容患者逐一回答問(wèn)題。責(zé)難性提問(wèn)：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問(wèn)方式，“你為什么要暴飲暴食？”。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)應(yīng)避免的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性提問(wèn)：連續(xù)性提問(wèn)：30問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)

6、重復(fù)提問(wèn)

無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的的重復(fù)提問(wèn)可能延誤采集病史的時(shí)間，也會(huì)使患者反感；為核實(shí)患者提供的病史資料，允許對(duì)同一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)提問(wèn)。必要時(shí)可采取反問(wèn)或解釋等方式來(lái)獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)

6、重復(fù)提問(wèn)

無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的的重復(fù)提問(wèn)31問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)7、歸納小結(jié)

詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束是，應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)?？梢岳眄?biāo)悸罚瑤椭貞?，避免遺漏；并可以向患者提供機(jī)會(huì)，核實(shí)患者所敘述的病史資料。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)7、歸納小結(jié)32問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

必須用常人易懂的語(yǔ)言進(jìn)行提問(wèn)和交流。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)33問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)9、引證核實(shí)

應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準(zhǔn)確的資料。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)9、引證核實(shí)34問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)10、儀表和禮節(jié)11、友善的舉止12、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)10、儀表和禮節(jié)35問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)13、病人的看法

重視患者對(duì)自己疾病的看法，為患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)，為患者排疑解慮。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)13、病人的看法36問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)14、關(guān)切疾病的影響15、關(guān)心支持和幫助的來(lái)源16、關(guān)系病人的期望17、鼓勵(lì)病人提問(wèn)18、結(jié)束語(yǔ)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)14、關(guān)切疾病的影響37重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧

重點(diǎn)病史采集是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題(現(xiàn)病史)來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料。主要用于急診和門診，基于病人表現(xiàn)的問(wèn)題及其緊急程度，應(yīng)選擇那些對(duì)解決該問(wèn)題所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診，以一種較為簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行。重點(diǎn)采集主要癥狀的資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)病史采集是指針對(duì)就診38重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧詢問(wèn)個(gè)人基本資料:詢問(wèn)者應(yīng)經(jīng)過(guò)臨床診斷思維的加工形成診斷假設(shè)，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行全面問(wèn)診，通過(guò)直接提問(wèn)收集有關(guān)本系統(tǒng)中疑有異常的更進(jìn)一步資料對(duì)陽(yáng)性的回答如上一部分所述的方法去問(wèn)診，而陰性癥狀也應(yīng)記錄全面系統(tǒng)的常規(guī)過(guò)去史一般不必詢問(wèn)，除非過(guò)去所患疾病考慮與目前受累器官系統(tǒng)有關(guān)。藥物和過(guò)敏史對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)詢問(wèn)。重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧詢問(wèn)個(gè)人基本資料:39重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)問(wèn)診需要詢問(wèn)者建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)并修正假設(shè)，是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過(guò)程，取決于詢問(wèn)者的認(rèn)知能力和整合資料能力，要求深入學(xué)習(xí)和掌握全面問(wèn)診的內(nèi)容和方法，并具有豐富的病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)，具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力。重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)問(wèn)診需要詢問(wèn)者建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)并修40特殊問(wèn)診的方法與技巧緘默與憂傷詢問(wèn)者應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)，為可能的診斷提供線索；要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過(guò)言語(yǔ)和恰當(dāng)?shù)能|體語(yǔ)言給其信任感，鼓勵(lì)其客觀地?cái)⑹銎洳∈贰Ｒ苊庥捎趩?wèn)題未切中要害或批評(píng)性提問(wèn)使患者沉默或不悅，或因過(guò)多過(guò)快的直接提問(wèn)使患者惶惑而被動(dòng)。如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應(yīng)予安撫、理解并適當(dāng)?shù)却?，減慢問(wèn)診速度，使其鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史。特殊問(wèn)診的方法與技巧緘默與憂傷41特殊問(wèn)診的方法與技巧焦慮與抑郁鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其各種語(yǔ)言和非語(yǔ)言的異常線索，給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸，以免適得其反，使其產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難。疑及抑郁癥者應(yīng)按精神科要求采集病史。特殊問(wèn)診的方法與技巧焦慮與抑郁42特殊問(wèn)診的方法與技巧多舌與嘮叨一個(gè)問(wèn)題引出一長(zhǎng)串答案，病人不停地講，詢問(wèn)者不易插話及提問(wèn)時(shí)，應(yīng)注意把提問(wèn)限定在主要問(wèn)題上；根據(jù)初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關(guān)的內(nèi)容；讓患者稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀察其有無(wú)精神科的思維奔逸或混亂情況；分次問(wèn)診、告訴患者問(wèn)診的內(nèi)容及時(shí)間限制等，但均應(yīng)有禮貌、誠(chéng)懇表述，切勿表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任。特殊問(wèn)診的方法與技巧多舌與嘮叨43特殊問(wèn)診的方法與技巧憤怒與敵意

患者因?yàn)榛疾『腿狈Π踩?，或者因?yàn)檎J(rèn)為醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語(yǔ)言沖撞而表現(xiàn)出憤怒和不滿時(shí)，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也勿耿耿于懷，應(yīng)采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因予以說(shuō)明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問(wèn)應(yīng)緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好，對(duì)個(gè)人史、家族史或其他敏感問(wèn)題的詢問(wèn)要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人。特殊問(wèn)診的方法與技巧憤怒與敵意44特殊問(wèn)診的方法與技巧多種癥狀并存

患者有多種癥狀并存，尤其是慢性過(guò)程又無(wú)側(cè)重時(shí)，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，必要時(shí)可建議其作精神檢查。但初學(xué)者在判斷功能性問(wèn)題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。特殊問(wèn)診的方法與技巧多種癥狀并存45特殊問(wèn)診的方法與技巧說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任患者對(duì)所患疾病的看法和他的醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)影響其對(duì)病史的敘述，求醫(yī)心切可能夸大某些癥狀，害怕面對(duì)疾病則可能淡化甚至隱瞞某些病史。詢問(wèn)者應(yīng)判斷和理解這些情況，給予恰當(dāng)?shù)慕忉?，避免記錄下不可靠不?zhǔn)確的病史資料。對(duì)某些癥狀和診斷、各種有創(chuàng)性檢查、疾病的后果等的恐懼，會(huì)讓病人變得不信任。感覺(jué)到病人的不信任和說(shuō)謊時(shí)，不必強(qiáng)行糾正，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問(wèn)病史資料。特殊問(wèn)診的方法與技巧說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任46特殊問(wèn)診的方法與技巧文化程度低下和語(yǔ)言障礙

患者文化程度低下一般不妨礙其提供適當(dāng)?shù)牟∈?，但理解力及醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏可能影響回答問(wèn)題及遵從醫(yī)囑。問(wèn)診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問(wèn)的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)。應(yīng)特別注意區(qū)別患者因?yàn)檫^(guò)分順從醫(yī)生和對(duì)環(huán)境的生疏，雖未理解卻對(duì)提問(wèn)給予禮貌性的“是”。語(yǔ)言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)，有時(shí)體語(yǔ)、手勢(shì)加上不熟練的語(yǔ)言交流也可抓住主要問(wèn)題，反復(fù)核實(shí)很重要。特殊問(wèn)診的方法與技巧文化程度低下和語(yǔ)言障礙47特殊問(wèn)診的方法與技巧重危和晚期患者重危患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行高度濃縮的病史及體格檢查，經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可詳細(xì)詢問(wèn)病史。重癥晚期患者應(yīng)特別關(guān)心，對(duì)診斷、預(yù)后等回答應(yīng)恰當(dāng)和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾，親切的語(yǔ)言、真誠(chéng)的關(guān)心、表示愿在床旁多呆些時(shí)間，對(duì)其都是極大的安慰和鼓勵(lì)。特殊問(wèn)診的方法與技巧重危和晚期患者48特殊問(wèn)診的方法與技巧殘疾患者需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，還需要花更多時(shí)間收集病史。對(duì)聽(tīng)力損害或聾啞人，可用簡(jiǎn)單明了的手勢(shì)或其他體語(yǔ)；談話清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請(qǐng)患者親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意患者表情；必要時(shí)作書(shū)面提問(wèn)和書(shū)面交流。對(duì)盲人，應(yīng)先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細(xì)聆聽(tīng)病史敘述并及時(shí)作出語(yǔ)言的應(yīng)答，使其放心與配合。特殊問(wèn)診的方法與技巧殘疾患者49特殊問(wèn)診的方法與技巧老年人因體力、視力、聽(tīng)力減退、反應(yīng)緩慢或思維障礙，對(duì)部分老年病人的問(wèn)診可能有一定的困難。應(yīng)先用簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)；減慢問(wèn)診進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)；注意患者的反應(yīng)，判斷其是否聽(tīng)懂，有無(wú)思維障礙、精神失常，必要時(shí)向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)去史及用藥史，個(gè)人史中重點(diǎn)詢問(wèn)個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣改變；注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系等。特殊問(wèn)診的方法與技巧老年人50特殊問(wèn)診的方法與技巧兒童小兒多不能自述病史，須由家長(zhǎng)或保育人員代述。問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意態(tài)度和藹，體諒家長(zhǎng)因子女患病而引起的焦急心情，認(rèn)真對(duì)待家長(zhǎng)所提供的每個(gè)癥狀。5—6歲以上的小兒，可讓其補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性。特殊問(wèn)診的方法與技巧兒童51特殊問(wèn)診的方法與技巧精神疾病患者

對(duì)有自知力的精神疾病患者，問(wèn)診對(duì)象是患者本人；對(duì)缺乏自知力的患者，其病史是從患者的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是本人的患病經(jīng)歷和感受，且家屬對(duì)病情的了解程度不同，有時(shí)家屬會(huì)提供大量而又雜亂無(wú)章的資料，應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合分析，歸納整理后記錄。特殊問(wèn)診的方法與技巧精神疾病患者52示范病例

患者，張宏，男、38歲，浙江杭州籍、副研究員，因反復(fù)上腹疼痛4年，加重3月于1995年3月8日來(lái)院門診。4年前因飲食不節(jié)，工作勞累而覺(jué)上腹疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，不伴反酸、呃氣，疼痛牽扯至背心，多于餐后或夜間發(fā)生，尚可忍受，每次進(jìn)食或熱飲后減輕、發(fā)作持續(xù)半月左右好轉(zhuǎn)，未治。此后每年有類似的發(fā)作4～5次，誘因相同，經(jīng)休息、飲食節(jié)制（如軟食及清淡飲食）后好轉(zhuǎn)。示范病例患者，張宏，男、38歲，浙江杭州籍、副研53示范病例

2年前曾在我院就診后囑作胃鏡檢查未從，服用胃舒平3片／次，6～7次／日后好轉(zhuǎn)，1月后自行停藥。1年前疼痛復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)黑便每日一次，每次量約250g，在市一人民醫(yī)院診斷為“上消化道出血”，經(jīng)休息、輸液、胃舒平等治療1周后出院，繼續(xù)服用胃舒平3片／次，6～7次／日，治療約2一3月，未再?gòu)?fù)發(fā)。示范病例2年前曾在我院就診后囑作胃鏡檢查未從，服54示范病例

3月前因科研任務(wù)繁重，經(jīng)常熬夜，生活不規(guī)律，上腹疼痛再發(fā)，以脹痛為主，伴惡心及黑便3天，曾嘔吐食糜2次，住市一院治療1周好轉(zhuǎn)。2月來(lái)仍有嘔吐，每周1～2次，多于晚上發(fā)生，帶宿食味，量大，經(jīng)市一院門診用得樂(lè)沖劑1包／次，4次／日，后略有好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存，慮及病變惡化，有否腫瘤及應(yīng)否作檢查及手術(shù)等而來(lái)診。病后4年來(lái)體重下降5kg,3月來(lái)食納減退，從原每日400g減至200g，人軟乏力，但尚能堅(jiān)持工作。示范病例3月前因科研任務(wù)繁重，經(jīng)常熬夜，生活不規(guī)55示范病例

過(guò)去體健，22年前患黃疽性肝炎，住杭州傳染病院治療1月而愈，此后每年復(fù)查肝功一次，共3年均正常。4年前因闌尾炎住市三院手術(shù)治療，1周后出院。對(duì)磺胺過(guò)敏，用后左手尺側(cè)出現(xiàn)固定藥疹，搔癢。6年前單位集體進(jìn)行乙肝疫苗接種，無(wú)不良反應(yīng)?；颊咭蚪?、散光于20年前始帶眼鏡至今。平時(shí)偶飲食不節(jié)腹瀉、黃水樣便、未治。8年前因便血檢查為痔瘡，經(jīng)中醫(yī)“枯痔”治療而愈。余無(wú)特殊疾患。示范病例過(guò)去體健，22年前患黃疽性肝炎，住杭州傳56示范病例出生杭州，自幼當(dāng)?shù)啬顣?shū)，12年前浙江大學(xué)研究生畢業(yè)后來(lái)川。在省科分院生物所工作，科研任務(wù)重，常熬夜、出差。在實(shí)驗(yàn)室工作，無(wú)毒物接觸史，嗜煙10年，10支／天，偶飲酒，50m1/次，3年前因胃疾而停止。結(jié)婚10年，愛(ài)人36歲體健，偶爾失眠，在同一單位工作，住單位宿舍，生活條件尚好。有一女9歲，體健，無(wú)特殊疾患。父親66歲，患低血壓已2年，浙醫(yī)大門診治療；母親60歲，患冠心病，亦在浙醫(yī)大門診治療。示范病例出生杭州，自幼當(dāng)?shù)啬顣?shū)，12年前浙江大學(xué)57THANKSTHANKS58問(wèn)診的內(nèi)容、

方法和技巧昆明醫(yī)學(xué)院臨床技能中心楊玉萍問(wèn)診的內(nèi)容、

方法和技巧昆明醫(yī)學(xué)院臨床技能中心59醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式60全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理

必須具備醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)交流與溝通技能

臨床技能

群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理

批判性思維

全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理61問(wèn)題?患者的問(wèn)題?醫(yī)生的問(wèn)題?問(wèn)題?62重要意義

采集病史診治疾病的最基本方法加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段正確的問(wèn)診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。重要意義采集病史63問(wèn)診的一般要求開(kāi)始時(shí)應(yīng)該作自我介紹,尊稱患者先與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流,緩解患者的緊張情緒注意讓坐或讓患者擺放舒適的體位。問(wèn)診的一般要求開(kāi)始時(shí)應(yīng)該作自我介紹,先與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流,64注意文明禮貌用語(yǔ)，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，取得患者的信任和配合通過(guò)與患者的溝通交流，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確的病史。注意文明禮貌用語(yǔ)，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度注意保護(hù)患者的65問(wèn)診結(jié)束時(shí)，向患者致謝，感謝患者的配合。問(wèn)診結(jié)束時(shí)，66問(wèn)診的內(nèi)容

一、一般項(xiàng)目姓名工作單位性別職業(yè)年齡入院日期民族記錄日期婚姻病史陳訴者及可靠程度地址問(wèn)診的內(nèi)容一、一般項(xiàng)目67問(wèn)診的內(nèi)容二、主訴

指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時(shí)間。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。問(wèn)診的內(nèi)容二、主訴68問(wèn)診的內(nèi)容三、現(xiàn)病史

指病人從發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)的全過(guò)程。問(wèn)診的內(nèi)容三、現(xiàn)病史69問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史1、起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時(shí)間；2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方法或加劇因素；3、病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因；4、病情的發(fā)展與演變：患病過(guò)程中主要癥狀的變化或有無(wú)新癥狀出現(xiàn)；問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史1、起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間、地點(diǎn)70問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無(wú)同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，尤其要注意詢問(wèn)與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀；6、診治經(jīng)過(guò)：此次就診前曾在何時(shí)、何處做過(guò)哪些檢查，診斷何病，接受過(guò)何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無(wú)不良反應(yīng)等；7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。問(wèn)診的內(nèi)容---現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無(wú)同71問(wèn)診的內(nèi)容---既往史四、既往史過(guò)去健康狀況及患過(guò)的疾病；傳染病史及傳染病接觸史；外傷及手術(shù)史；預(yù)防接種史；過(guò)敏史。問(wèn)診的內(nèi)容---既往史四、既往史72問(wèn)診的內(nèi)容五、系統(tǒng)回顧

頭顱五官：有無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；問(wèn)診的內(nèi)容五、系統(tǒng)回顧73問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史；

消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促74問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

造血系統(tǒng)；有無(wú)頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史；

內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝；有無(wú)多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史；問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)；有無(wú)頭暈、乏力75問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史；

神經(jīng)系統(tǒng)；有無(wú)抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙史，有無(wú)情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。問(wèn)診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)76問(wèn)診的內(nèi)容六、個(gè)人史

社會(huì)經(jīng)歷；包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛(ài)好；職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過(guò)去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間；問(wèn)診的內(nèi)容六、個(gè)人史77問(wèn)診的內(nèi)容---個(gè)人史

習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；冶游史：有無(wú)不潔性交史、有無(wú)患過(guò)淋病性尿道炎等。問(wèn)診的內(nèi)容---個(gè)人史習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生78問(wèn)診的內(nèi)容七、婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。問(wèn)診的內(nèi)容七、婚姻史79問(wèn)診的內(nèi)容八、月經(jīng)史

月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）問(wèn)診的內(nèi)容八、月經(jīng)史80問(wèn)診的內(nèi)容九、生育史

妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況。問(wèn)診的內(nèi)容九、生育史81問(wèn)診的內(nèi)容十、家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無(wú)類似病人。問(wèn)診的內(nèi)容十、家族史82問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)1、組織安排

引言、問(wèn)診的主要內(nèi)容和結(jié)束，詢問(wèn)者應(yīng)做到有目的、有順序，醫(yī)生應(yīng)該能夠主動(dòng)的控制問(wèn)診的進(jìn)程，把握全局。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)1、組織安排83問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)2、時(shí)間順序

按照主要癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后順序詢問(wèn)癥狀或體征開(kāi)始的準(zhǔn)確時(shí)間，以及癥狀或體征演變的全過(guò)程；如果有幾個(gè)癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問(wèn)診。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)2、時(shí)間順序84問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)3、過(guò)渡語(yǔ)言

問(wèn)診時(shí)用于轉(zhuǎn)換兩個(gè)話題的語(yǔ)言，在詢問(wèn)者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺(jué)到突然。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)3、過(guò)渡語(yǔ)言85問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)4、問(wèn)診進(jìn)度

注意傾聽(tīng)患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話；如患者不停討論與病情無(wú)關(guān)的問(wèn)題時(shí)，詢問(wèn)者可以用禮貌客氣的語(yǔ)言將患者引導(dǎo)到詢問(wèn)病史線索上來(lái)。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)4、問(wèn)診進(jìn)度86問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)5、問(wèn)題類型一般性問(wèn)題：常用于問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，“你感覺(jué)有什么不適？”特殊性問(wèn)題用于詢問(wèn)細(xì)節(jié)性的問(wèn)題，進(jìn)一步詢問(wèn)或明確癥狀的特點(diǎn)，“你咳嗽有多長(zhǎng)時(shí)間？”問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)5、問(wèn)題類型一般性問(wèn)題：特殊性問(wèn)題87問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)應(yīng)避免的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性提問(wèn)：為患者提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”。連續(xù)性提問(wèn)：沒(méi)有間隔的連續(xù)提出幾個(gè)問(wèn)題，不容患者逐一回答問(wèn)題。責(zé)難性提問(wèn)：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問(wèn)方式，“你為什么要暴飲暴食？”。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)應(yīng)避免的提問(wèn)方式誘導(dǎo)性提問(wèn)：連續(xù)性提問(wèn)：88問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)

6、重復(fù)提問(wèn)

無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的的重復(fù)提問(wèn)可能延誤采集病史的時(shí)間，也會(huì)使患者反感；為核實(shí)患者提供的病史資料，允許對(duì)同一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)提問(wèn)。必要時(shí)可采取反問(wèn)或解釋等方式來(lái)獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)

6、重復(fù)提問(wèn)

無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的的重復(fù)提問(wèn)89問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)7、歸納小結(jié)

詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束是，應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)?？梢岳眄?biāo)悸罚瑤椭貞洠苊膺z漏；并可以向患者提供機(jī)會(huì)，核實(shí)患者所敘述的病史資料。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)7、歸納小結(jié)90問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

必須用常人易懂的語(yǔ)言進(jìn)行提問(wèn)和交流。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)91問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)9、引證核實(shí)

應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準(zhǔn)確的資料。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)9、引證核實(shí)92問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)10、儀表和禮節(jié)11、友善的舉止12、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)10、儀表和禮節(jié)93問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)13、病人的看法

重視患者對(duì)自己疾病的看法，為患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)，為患者排疑解慮。問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)13、病人的看法94問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)14、關(guān)切疾病的影響15、關(guān)心支持和幫助的來(lái)源16、關(guān)系病人的期望17、鼓勵(lì)病人提問(wèn)18、結(jié)束語(yǔ)問(wèn)診的技巧及注意事項(xiàng)14、關(guān)切疾病的影響95重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧

重點(diǎn)病史采集是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題(現(xiàn)病史)來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料。主要用于急診和門診，基于病人表現(xiàn)的問(wèn)題及其緊急程度，應(yīng)選擇那些對(duì)解決該問(wèn)題所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診，以一種較為簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行。重點(diǎn)采集主要癥狀的資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)病史采集是指針對(duì)就診96重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧詢問(wèn)個(gè)人基本資料:詢問(wèn)者應(yīng)經(jīng)過(guò)臨床診斷思維的加工形成診斷假設(shè)，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行全面問(wèn)診，通過(guò)直接提問(wèn)收集有關(guān)本系統(tǒng)中疑有異常的更進(jìn)一步資料對(duì)陽(yáng)性的回答如上一部分所述的方法去問(wèn)診，而陰性癥狀也應(yīng)記錄全面系統(tǒng)的常規(guī)過(guò)去史一般不必詢問(wèn)，除非過(guò)去所患疾病考慮與目前受累器官系統(tǒng)有關(guān)。藥物和過(guò)敏史對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)詢問(wèn)。重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧詢問(wèn)個(gè)人基本資料:97重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)問(wèn)診需要詢問(wèn)者建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)并修正假設(shè)，是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過(guò)程，取決于詢問(wèn)者的認(rèn)知能力和整合資料能力，要求深入學(xué)習(xí)和掌握全面問(wèn)診的內(nèi)容和方法，并具有豐富的病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)，具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力。重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧重點(diǎn)問(wèn)診需要詢問(wèn)者建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)并修98特殊問(wèn)診的方法與技巧緘默與憂傷詢問(wèn)者應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)，為可能的診斷提供線索；要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過(guò)言語(yǔ)和恰當(dāng)?shù)能|體語(yǔ)言給其信任感，鼓勵(lì)其客觀地?cái)⑹銎洳∈?。要避免由于?wèn)題未切中要害或批評(píng)性提問(wèn)使患者沉默或不悅，或因過(guò)多過(guò)快的直接提問(wèn)使患者惶惑而被動(dòng)。如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應(yīng)予安撫、理解并適當(dāng)?shù)却?，減慢問(wèn)診速度，使其鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史。特殊問(wèn)診的方法與技巧緘默與憂傷99特殊問(wèn)診的方法與技巧焦慮與抑郁鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其各種語(yǔ)言和非語(yǔ)言的異常線索，給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸，以免適得其反，使其產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難。疑及抑郁癥者應(yīng)按精神科要求采集病史。特殊問(wèn)診的方法與技巧焦慮與抑郁100特殊問(wèn)診的方法與技巧多舌與嘮叨一個(gè)問(wèn)題引出一長(zhǎng)串答案，病人不停地講，詢問(wèn)者不易插話及提問(wèn)時(shí)，應(yīng)注意把提問(wèn)限定在主要問(wèn)題上；根據(jù)初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關(guān)的內(nèi)容；讓患者稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀察其有無(wú)精神科的思維奔逸或混亂情況；分次問(wèn)診、告訴患者問(wèn)診的內(nèi)容及時(shí)間限制等，但均應(yīng)有禮貌、誠(chéng)懇表述，切勿表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任。特殊問(wèn)診的方法與技巧多舌與嘮叨101特殊問(wèn)診的方法與技巧憤怒與敵意

患者因?yàn)榛疾『腿狈Π踩?，或者因?yàn)檎J(rèn)為醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語(yǔ)言沖撞而表現(xiàn)出憤怒和不滿時(shí)，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也勿耿耿于懷，應(yīng)采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因予以說(shuō)明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問(wèn)應(yīng)緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好，對(duì)個(gè)人史、家族史或其他敏感問(wèn)題的詢問(wèn)要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人。特殊問(wèn)診的方法與技巧憤怒與敵意102特殊問(wèn)診的方法與技巧多種癥狀并存

患者有多種癥狀并存，尤其是慢性過(guò)程又無(wú)側(cè)重時(shí)，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，必要時(shí)可建議其作精神檢查。但初學(xué)者在判斷功能性問(wèn)題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。特殊問(wèn)診的方法與技巧多種癥狀并存103特殊問(wèn)診的方法與技巧說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任患者對(duì)所患疾病的看法和他的醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)影響其對(duì)病史的敘述，求醫(yī)心切可能夸大某些癥狀，害怕面對(duì)疾病則可能淡化甚至隱瞞某些病史。詢問(wèn)者應(yīng)判斷和理解這些情況，給予恰當(dāng)?shù)慕忉?，避免記錄下不可靠不?zhǔn)確的病史資料。對(duì)某些癥狀和診斷、各種有創(chuàng)性檢查、疾病的后果等的恐懼，會(huì)讓病人變得不信任。感覺(jué)到病人的不信任和說(shuō)謊時(shí)，不必強(qiáng)行糾正，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問(wèn)病史資料。特殊問(wèn)診的方法與技巧說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任104特殊問(wèn)診的方法與技巧文化程度低下和語(yǔ)言障礙

患者文化程度低下一般不妨礙其提供適當(dāng)?shù)牟∈?，但理解力及醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏可能影響回答問(wèn)題及遵從醫(yī)囑。問(wèn)診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問(wèn)的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)。應(yīng)特別注意區(qū)別患者因?yàn)檫^(guò)分順從醫(yī)生和對(duì)環(huán)境的生疏，雖未理解卻對(duì)提問(wèn)給予禮貌性的“是”。語(yǔ)言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)，有時(shí)體語(yǔ)、手勢(shì)加上不熟練的語(yǔ)言交流也可抓住主要問(wèn)題，反復(fù)核實(shí)很重要。特殊問(wèn)診的方法與技巧文化程度低下和語(yǔ)言障礙105特殊問(wèn)診的方法與技巧重危和晚期患者重?；颊邞?yīng)同時(shí)進(jìn)行高度濃縮的病史及體格檢查，經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可詳細(xì)詢問(wèn)病史。重癥晚期患者應(yīng)特別關(guān)心，對(duì)診斷、預(yù)后等回答應(yīng)恰當(dāng)和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾，親切的語(yǔ)言、真誠(chéng)的關(guān)心、表示愿在床旁多呆些時(shí)間，對(duì)其都是極大的安慰和鼓勵(lì)。特殊問(wèn)診的方法與技巧重危和晚期患者106特殊問(wèn)診的方法與技巧殘疾患者需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，還需要花更多時(shí)間收集病史。對(duì)聽(tīng)力損害或聾啞人，可用簡(jiǎn)單明了的手勢(shì)或其他體語(yǔ)；談話清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請(qǐng)患者親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意患者表情；必要時(shí)作書(shū)面提問(wèn)和書(shū)面交流。對(duì)盲人，應(yīng)先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細(xì)聆聽(tīng)病史敘述并及時(shí)作出語(yǔ)言的應(yīng)答，使其放心與配合。特殊問(wèn)診的方法與技巧殘疾患者107特殊問(wèn)診的方法與技巧老年人因體力、視力、聽(tīng)力減退、反應(yīng)緩慢或思維障礙，對(duì)部分老年病人的問(wèn)診可能有一定的困難。應(yīng)先用簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)；減慢問(wèn)診進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)；注意患者的反應(yīng)，判斷其是否聽(tīng)懂，有無(wú)思維障礙、精神失常，必要時(shí)向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)去