結直腸癌規(guī)范病理課件

結直腸癌診療規(guī)范

--病理評估結直腸癌診療規(guī)范

--病理評估1標本固定標準1．固定液：推薦使用10～13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須≥所固定標本體積的10倍。標本固定標準2結直腸癌規(guī)范病理課件33．固定溫度：正常室溫。4．固定時間：內鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。手術標本：≥12小時，≤48小時。3．固定溫度：正常室溫。41．活檢標本核對臨床送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材。每個蠟塊內包括不超過5?；顧z標本。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。1．活檢標本52.內鏡下切除的腺瘤標本送檢標本由手術醫(yī)師展平固定，標記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。2.內鏡下切除的腺瘤標本6手術標本(1)腸壁及腫瘤①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠側、近側手術切緣。環(huán)周切緣按手術醫(yī)師標記的部分切取。手術標本7③記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。④腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術標本進行系統檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術效果的重要指標。③記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。8(2)淋巴結建議外科醫(yī)師根據局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位；在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按以下原則檢出標本中的淋巴結：(2)淋巴結9全部淋巴結均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療患者的淋巴結可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結應完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。(3)推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm全部淋巴結均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療10取材后標本處理原則和保留時限1．剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。取材后標本處理原則和保留時限112．剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。2．剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接12病理類型1．早期結直腸癌癌細胞限于結直腸黏膜下層者稱早期結直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內瘤變”。病理類型13２．進展期結直腸癌的大體類型⑴隆起型凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。⑵潰瘍型腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。⑶浸潤型腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。２．進展期結直腸癌的大體類型14組織學類型⑴腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戒細胞癌；⑵未分化癌；⑶腺鱗癌；⑷鱗狀細胞癌；⑸小細胞癌；⑹類癌。組織學類型15結直腸癌規(guī)范病理課件16結直腸癌規(guī)范病理課件17結直腸癌規(guī)范病理課件18結直腸癌規(guī)范病理課件19結直腸癌規(guī)范病理課件20結直腸癌規(guī)范病理課件21分級與組織學類型的關系分級組織學類型WHO四級分法低級別Ⅰ級Ⅱ級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別Ⅲ級Ⅳ級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌分級與組織學類型的關系組織學類型WHO四級分法低級別Ⅰ級高分22低級別≥50%腺管形成高級別<50%腺管形成低級別≥50%腺管形成23病理報告內容1.活檢標本患者基本信息及送檢信息。如有上皮內瘤變(異型增生)，報告分級。如有癌變，區(qū)分組織學類型。病理報告內容24臨床醫(yī)師應了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內的癌(高級別上皮內瘤變或粘膜內癌)。結直腸癌規(guī)范病理課件252.內鏡下切除的腺瘤標本患者基本信息及送檢信息腫瘤的大小上皮內瘤變(異型增生)的分級如有癌變，報告癌變組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。2.內鏡下切除的腺瘤標本26注：pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應再行外科手術擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術后需定期隨訪。注：pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應再行外科27⑴癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)。⑵預后良好的組織學特征包括：Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。⑶預后不良的組織學特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。⑷陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。⑴癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)283.手術標本⑴患者基本信息及送檢信息⑵大體情況：腫瘤大小，大體類型，肉眼所見浸潤深度，切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度⑶腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)3.手術標本29⑷腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)⑸檢出淋巴結數目以及陽性淋巴結數目(N分期)⑹近端切緣、遠端切緣的狀況⑷腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細30⑺建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內報切緣陽性）⑻脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)⑼神經侵犯⑽K-ras基因狀態(tài)。⑺建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應在顯微鏡下測31遠近切緣可以沿腸管縱軸方向取材，也可以垂直于縱軸取材炎性腸病基礎上發(fā)生的癌，遠近切緣應評估上皮異型增生及炎癥程度遠近切緣可以沿腸管縱軸方向取材，也可以垂直于縱軸取材32直腸標本用墨水標記環(huán)周切緣仔細尋找淋巴結直腸標本用墨水標記環(huán)周切緣仔細尋找淋巴結33腫瘤浸潤最深處腫瘤浸潤最深處正常粘膜遠切緣近切緣腫瘤浸潤最深處腫瘤浸潤最深處正常粘膜遠切緣近切緣34與主體腫瘤不連續(xù)的結直腸周圍脂肪內的不規(guī)則腫瘤結節(jié)，并且沒有明確的殘余淋巴結組織證據，認為是瘤周腫瘤沉積或衛(wèi)星灶，不計入淋巴結轉移。這些結節(jié)不影響腫瘤pT分期，但在N分類里計入N1c。與主體腫瘤不連續(xù)的結直腸周圍脂肪內的不規(guī)則腫瘤結節(jié)，并且沒有35pTis.結直腸癌中“原位癌”(pTis)指癌細胞局限于腺管基底膜內(上皮內癌,與重度異型增生同義)或侵及粘膜固有層但沒有突破粘膜肌層(粘膜內癌).腫瘤穿透粘膜肌層侵及粘膜下層歸入T1.pTis.結直腸癌中“原位癌”(pTis)指癌細胞局36pT4.直接侵及鄰近器官或結構包括侵及結直腸的其他節(jié)段或系膜(如盲腸癌侵及乙狀結腸)歸入pT4。腫瘤在腸壁內由一個部位擴散到另一個部位，不影響pT分期。pT4.直接侵及鄰近器官或結構包括侵及結直腸的其他節(jié)段或系37

部位與腹膜的關系面積盲腸完全被覆腹膜6x9cm升結腸腹膜后;后面無腹膜被覆;側面及前面被覆臟層腹膜(漿膜)15-20cm長橫結腸腹腔內，有系膜因人而異降結腸腹膜后;后面無腹膜被覆;側面及前面被覆臟層腹膜(漿膜)10-15cm長乙狀結腸腹腔內，有系膜因人而異直腸上三分之一前面及側面被覆腹膜;中三分之一僅前面被覆腹膜;下三分之一無腹膜被覆12cm長

部位與腹膜的關系面積盲腸完全被覆腹膜6x9cm升結腸38.

A.完全被覆腹膜的結腸系膜切緣(虛線部分).B.部分被覆腹膜的結腸的環(huán)周切緣(虛線部分).C.無腹膜被覆的直腸的環(huán)周切緣(虛線部分)

ABC.A.完全被覆腹膜的結腸系膜切緣(虛線部分).B.39結直腸癌規(guī)范病理課件40結直腸癌規(guī)范病理課件41結直腸癌規(guī)范病理課件42結直腸癌規(guī)范病理課件43T4(左側)腫瘤侵及漿膜層.右側示意圖顯示T3，鏡下觀察表明環(huán)周切緣陽性（無漿膜被覆，此處是外膜，在AJCC分期里計為R2),提示術后腫瘤殘余.T4(左側)腫瘤侵及漿膜層.右側示意圖顯示T3，44直腸癌侵及外括約肌歸入T3,侵及提肛肌則歸入T4。脈管內瘤栓不影響pT分期。直腸癌侵及外括約肌歸入T3,侵及提肛肌則歸入T4。45根據解剖部位結直腸的局部淋巴結包括以下幾組:盲腸:盲腸前,盲腸后,回結腸,右半結腸升結腸:回結腸,右半結腸,結腸中肝曲:右半結腸,結腸中橫結腸:結腸中根據解剖部位結直腸的局部淋巴結包括以下幾組:46脾曲:結腸中，左半結腸,腸系膜下降結腸:左半結腸,腸系膜下,乙狀結腸乙狀結腸:腸系膜下,直腸乙狀結腸上,乙狀結腸系膜直腸乙狀結腸:直腸周,左半結腸,乙狀結腸系膜,乙狀結腸,腸系膜下，直腸上，直腸中。直腸:直腸周,乙狀結腸系膜,腸系膜下，骶側,骶前,髂內，骶岬,直腸上，直腸中，直腸下脾曲:結腸中，左半結腸,腸系膜下47結直腸癌規(guī)范病理課件48非局部（區(qū)域）淋巴結.手術切除標本淋巴檢查應區(qū)分局部（區(qū)域）淋巴和非局部（區(qū)域）淋巴結。轉移至非局部（區(qū)域）淋巴歸入遠處轉移記為M1.非局部（區(qū)域）淋巴結.手術切除標本淋巴檢查應區(qū)分局部（區(qū)域49微小轉移：

微小轉移指腫瘤直徑>0.2mm,≤2mm。淋巴結或遠處的微小轉移分別歸入N1(mic)或M1(mic)。微小轉移：50孤立腫瘤細胞（Isolatedtumorcells，ITCs）：指單個腫瘤細胞或小團腫瘤細胞直徑≤0.2mm,通常是被特殊檢查方法發(fā)現的，如免疫組化染色,歸入N0.其生物學行為尚不清楚。微小轉移或有孤立腫瘤細胞的淋巴結數目應詳細記錄。孤立腫瘤細胞（Isolatedtumorcells，51接受新輔助放化療的腫瘤標本，應仔細檢查病變殘留情況.描述腫瘤反應分級沒有可見的腫瘤細胞0(完全反應)單個或小團細胞1（中級反應)殘余癌組織多于纖維組織2(微小反應)很小或沒有腫瘤細胞被殺死;顯著的殘留癌組織3(反應差)接受新輔助放化療的腫瘤標本，應仔細檢查病變殘留情況.描述腫瘤52腫瘤消減只針對原發(fā)病灶;淋巴結轉移不包括在評估范圍內.接受新輔助治療的患者標本中的無細胞粘液池考慮為腫瘤細胞被完全消除，不作為pT分期或淋巴結陽性記數。腫瘤消減只針對原發(fā)病灶;淋巴結轉移不包括在評估范圍內.53K-ras基因突變檢測1．必須在有質量控制及保證（QC/QA）的實驗室進行檢測，實驗室應建立完善的標準操作程序。2．所有檢測必須嚴格按該方法的標準操作要求進行。3．方法建立前需進行有效性驗證，每種方法選擇2-3個或更多有質量保證的參比實驗室進行對比驗證，一致性應>90%。K-ras基因突變檢測1．必須在有質量控制及保證（QC/544．每年應定期進行1-2次內部及外部質評。5．進行檢測的技術人員及醫(yī)師必須經過必要的培訓及考核。6．檢測相關的儀器設備必須定期維護和校驗。4．每年應定期進行1-2次內部及外部質評。55所有標本進行基因突變檢測前均先行常規(guī)病理檢查和診斷（HE染色），必須經有經驗的病理醫(yī)師確認，用顯微切割法（microdissection）(自動化機器或手工),選取以腫瘤細胞為主的、沒有明顯的壞死、粘液和炎癥的組織進行檢測。腫瘤細胞數量要求尚無統一標準，至少應有100個腫瘤細胞。所有標本進行基因突變檢測前均先行常規(guī)病理檢查和診斷（HE染色56腫瘤組織的確認和篩選顯微切割腫瘤提取DNA相應的PCR反應或雜交相關的分析和檢測腫瘤組織的確認和篩選顯微切割腫瘤相應的PCR反應或雜交相關的57結直腸癌規(guī)范病理課件581．報告時間：5-7個工作日。2．突變檢測報告內容：（1）患者基本信息（2）標本來源及類型（3）標本質量及大?。?）獲取的腫瘤細胞數量（5）DNA提取方法及突變檢測方法（6）野生型或突變型K-ras,突變型需注明突變位點1．報告時間：5-7個工作日。59直接測序法，上圖為野生型K-ras基因，下圖為突變型K-ras基因直接測序法，上圖為野生型K-ras基因，下圖為突變型K-ra60ARMS法，左圖為野生型K-ras基因，右圖為突變型K-ras基因ARMS法，左圖為野生型K-ras基因，右圖為突變型K-ra61結直腸癌診療規(guī)范

--病理評估結直腸癌診療規(guī)范

--病理評估62標本固定標準1．固定液：推薦使用10～13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須≥所固定標本體積的10倍。標本固定標準63結直腸癌規(guī)范病理課件643．固定溫度：正常室溫。4．固定時間：內鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。手術標本：≥12小時，≤48小時。3．固定溫度：正常室溫。651．活檢標本核對臨床送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材。每個蠟塊內包括不超過5粒活檢標本。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。1．活檢標本662.內鏡下切除的腺瘤標本送檢標本由手術醫(yī)師展平固定，標記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。2.內鏡下切除的腺瘤標本67手術標本(1)腸壁及腫瘤①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠側、近側手術切緣。環(huán)周切緣按手術醫(yī)師標記的部分切取。手術標本68③記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。④腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術標本進行系統檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術效果的重要指標。③記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。69(2)淋巴結建議外科醫(yī)師根據局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位；在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按以下原則檢出標本中的淋巴結：(2)淋巴結70全部淋巴結均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療患者的淋巴結可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結應完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。(3)推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm全部淋巴結均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療71取材后標本處理原則和保留時限1．剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。取材后標本處理原則和保留時限722．剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。2．剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接73病理類型1．早期結直腸癌癌細胞限于結直腸黏膜下層者稱早期結直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內瘤變”。病理類型74２．進展期結直腸癌的大體類型⑴隆起型凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。⑵潰瘍型腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。⑶浸潤型腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。２．進展期結直腸癌的大體類型75組織學類型⑴腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戒細胞癌；⑵未分化癌；⑶腺鱗癌；⑷鱗狀細胞癌；⑸小細胞癌；⑹類癌。組織學類型76結直腸癌規(guī)范病理課件77結直腸癌規(guī)范病理課件78結直腸癌規(guī)范病理課件79結直腸癌規(guī)范病理課件80結直腸癌規(guī)范病理課件81結直腸癌規(guī)范病理課件82分級與組織學類型的關系分級組織學類型WHO四級分法低級別Ⅰ級Ⅱ級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別Ⅲ級Ⅳ級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌分級與組織學類型的關系組織學類型WHO四級分法低級別Ⅰ級高分83低級別≥50%腺管形成高級別<50%腺管形成低級別≥50%腺管形成84病理報告內容1.活檢標本患者基本信息及送檢信息。如有上皮內瘤變(異型增生)，報告分級。如有癌變，區(qū)分組織學類型。病理報告內容85臨床醫(yī)師應了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內的癌(高級別上皮內瘤變或粘膜內癌)。結直腸癌規(guī)范病理課件862.內鏡下切除的腺瘤標本患者基本信息及送檢信息腫瘤的大小上皮內瘤變(異型增生)的分級如有癌變，報告癌變組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。2.內鏡下切除的腺瘤標本87注：pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應再行外科手術擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術后需定期隨訪。注：pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應再行外科88⑴癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)。⑵預后良好的組織學特征包括：Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。⑶預后不良的組織學特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。⑷陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。⑴癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)893.手術標本⑴患者基本信息及送檢信息⑵大體情況：腫瘤大小，大體類型，肉眼所見浸潤深度，切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度⑶腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)3.手術標本90⑷腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)⑸檢出淋巴結數目以及陽性淋巴結數目(N分期)⑹近端切緣、遠端切緣的狀況⑷腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細91⑺建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內報切緣陽性）⑻脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)⑼神經侵犯⑽K-ras基因狀態(tài)。⑺建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應在顯微鏡下測92遠近切緣可以沿腸管縱軸方向取材，也可以垂直于縱軸取材炎性腸病基礎上發(fā)生的癌，遠近切緣應評估上皮異型增生及炎癥程度遠近切緣可以沿腸管縱軸方向取材，也可以垂直于縱軸取材93直腸標本用墨水標記環(huán)周切緣仔細尋找淋巴結直腸標本用墨水標記環(huán)周切緣仔細尋找淋巴結94腫瘤浸潤最深處腫瘤浸潤最深處正常粘膜遠切緣近切緣腫瘤浸潤最深處腫瘤浸潤最深處正常粘膜遠切緣近切緣95與主體腫瘤不連續(xù)的結直腸周圍脂肪內的不規(guī)則腫瘤結節(jié)，并且沒有明確的殘余淋巴結組織證據，認為是瘤周腫瘤沉積或衛(wèi)星灶，不計入淋巴結轉移。這些結節(jié)不影響腫瘤pT分期，但在N分類里計入N1c。與主體腫瘤不連續(xù)的結直腸周圍脂肪內的不規(guī)則腫瘤結節(jié)，并且沒有96pTis.結直腸癌中“原位癌”(pTis)指癌細胞局限于腺管基底膜內(上皮內癌,與重度異型增生同義)或侵及粘膜固有層但沒有突破粘膜肌層(粘膜內癌).腫瘤穿透粘膜肌層侵及粘膜下層歸入T1.pTis.結直腸癌中“原位癌”(pTis)指癌細胞局97pT4.直接侵及鄰近器官或結構包括侵及結直腸的其他節(jié)段或系膜(如盲腸癌侵及乙狀結腸)歸入pT4。腫瘤在腸壁內由一個部位擴散到另一個部位，不影響pT分期。pT4.直接侵及鄰近器官或結構包括侵及結直腸的其他節(jié)段或系98

部位與腹膜的關系面積盲腸完全被覆腹膜6x9cm升結腸腹膜后;后面無腹膜被覆;側面及前面被覆臟層腹膜(漿膜)15-20cm長橫結腸腹腔內，有系膜因人而異降結腸腹膜后;后面無腹膜被覆;側面及前面被覆臟層腹膜(漿膜)10-15cm長乙狀結腸腹腔內，有系膜因人而異直腸上三分之一前面及側面被覆腹膜;中三分之一僅前面被覆腹膜;下三分之一無腹膜被覆12cm長

部位與腹膜的關系面積盲腸完全被覆腹膜6x9cm升結腸99.

A.完全被覆腹膜的結腸系膜切緣(虛線部分).B.部分被覆腹膜的結腸的環(huán)周切緣(虛線部分).C.無腹膜被覆的直腸的環(huán)周切緣(虛線部分)

ABC.A.完全被覆腹膜的結腸系膜切緣(虛線部分).B.100結直腸癌規(guī)范病理課件101結直腸癌規(guī)范病理課件102結直腸癌規(guī)范病理課件103結直腸癌規(guī)范病理課件104T4(左側)腫瘤侵及漿膜層.右側示意圖顯示T3，鏡下觀察表明環(huán)周切緣陽性（無漿膜被覆，此處是外膜，在AJCC分期里計為R2),提示術后腫瘤殘余.T4(左側)腫瘤侵及漿膜層.右側示意圖顯示T3，105直腸癌侵及外括約肌歸入T3,侵及提肛肌則歸入T4。脈管內瘤栓不影響pT分期。直腸癌侵及外括約肌歸入T3,侵及提肛肌則歸入T4。106根據解剖部位結直腸的局部淋巴結包括以下幾組:盲腸:盲腸前,盲腸后,回結腸,右半結腸升結腸:回結腸,右半結腸,結腸中肝曲:右半結腸,結腸中橫結腸:結腸中根據解剖部位結直腸的局部淋巴結包括以下幾組:107脾曲:結腸中，左半結腸,腸系膜下降結腸:左半結腸,腸系膜下,乙狀結腸乙狀結腸:腸系膜下,直腸乙狀結腸上,乙狀結腸系膜直腸乙狀結腸:直腸周,左半結腸,乙狀結腸系膜,乙狀結腸,腸系膜下，直腸上，直腸中。直腸:直腸周,乙狀結腸系膜,腸系膜下，骶側,骶前,髂內，骶岬,直腸上，直腸中，直腸下脾曲:結腸中，左半結腸,腸系膜下108結直腸癌規(guī)范病理課件109非局部（區(qū)域）淋巴結.手術切除標本淋巴檢查應區(qū)分局部（區(qū)域）淋巴和非局部（區(qū)域）淋巴結。轉移至非局部（區(qū)域）淋巴歸入遠處轉移記為M1.非局部（區(qū)域）淋巴結.手術切除標本淋巴檢查應區(qū)分局部（區(qū)域110微小轉移：

微小轉移指腫瘤直徑>0.2mm,≤2mm。淋巴結或遠處的微小轉移分別歸入N1(mic)或M1(mic)。微小轉移：111孤立腫瘤細胞（Isolatedtumorcells，ITCs）：指單個腫瘤細胞或小團腫瘤細胞直徑≤0.2mm,通常是被特殊檢查方法發(fā)現的，如免疫組化染色,歸入N0.其生物學