《醫(yī)療保障》capture10 中國(guó)城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保障

第十章中國(guó)城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)●城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則●城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、繳費(fèi)與待遇支付●城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理流程●補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種主要形式

10.1城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架

10.1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)和原則目標(biāo)：“適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求”。原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位屬地化管理繳費(fèi)比例：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。統(tǒng)賬結(jié)合：我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。

10.1城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架

10.1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理：主要包括五方面內(nèi)容：一是基金的財(cái)政管理，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?；二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；三是基金的安全和完整，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不從基金中提取，而由各地財(cái)政預(yù)算解決；四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政監(jiān)督和審計(jì)，各級(jí)勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)基金的監(jiān)管，審計(jì)部門定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；五是基金的社會(huì)監(jiān)督醫(yī)藥服務(wù)管理：基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)管理主要包括三個(gè)方面：對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和服務(wù)設(shè)施范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)；制定科學(xué)合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

10.1城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架

10.1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)針對(duì)特殊人群的相關(guān)政策離休人員、老紅軍。離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人。二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。國(guó)家公務(wù)員。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。特定行業(yè)職工。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策已不限于特定行業(yè)，只要按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)都可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)有企業(yè)下崗職工。國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

10.1城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架

10.1.2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)和原則目標(biāo)：2007年在有條件的省份選擇2~3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過(guò)試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。原則：低水平起步、自愿、堅(jiān)持中央和地方各負(fù)其責(zé)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)參保范圍：城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；I資水平：由各地根據(jù)低水平起步的原則和本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，并考慮居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能力合理確定。繳費(fèi)和補(bǔ)助：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。費(fèi)用支付：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)允許逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。管理制度：原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，由社會(huì)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.1登記與繳費(fèi)核定（1）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保人填寫的參保登記及其他資料，審核后對(duì)符合規(guī)定者予以登記。（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度繳費(fèi)及統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支出情況，制定本年度保費(fèi)征集計(jì)劃。對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行審核，并向繳費(fèi)單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單。（3）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)的參保人，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核轉(zhuǎn)其醫(yī)保關(guān)系。《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》中對(duì)流動(dòng)人員的參保登記作出了新的規(guī)定：農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位辦理登記手續(xù)。（4）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期稽核繳費(fèi)單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況，確認(rèn)其是否依法足額繳納保費(fèi)。由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收保費(fèi)的地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供參保人的登記情況及繳費(fèi)核定情況。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.2籌資管理（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)其基本信息，與之建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)核定的保費(fèi)數(shù)額，開具相關(guān)憑證。（2）對(duì)已辦理申報(bào)手續(xù)但未及時(shí)、足額繳納保費(fèi)的參保人，向其發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書》；對(duì)拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況上報(bào)勞動(dòng)保障（現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障）行政部門；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，按日加收2‰滯納金。（3）資金籌集情況應(yīng)及時(shí)通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。（4）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期匯總、分析、上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集工作的意見(jiàn)和建議。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.3費(fèi)用記錄處理（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，記錄繳費(fèi)及支出情況。同時(shí)，計(jì)算并登記繳費(fèi)個(gè)人的個(gè)人賬戶本息和繳費(fèi)年限，并負(fù)責(zé)向參保人提供費(fèi)用記錄情況的查詢服務(wù)。（2）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收保費(fèi)的地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)情況對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行記錄。（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)繳費(fèi)單位、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等報(bào)送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析，并按規(guī)定上報(bào)。（4）繳費(fèi)年度初向社會(huì)公布上一年度繳費(fèi)情況，以接受社會(huì)監(jiān)督。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.4待遇審核（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌。根據(jù)參保人選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及區(qū)域分布，統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）指導(dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專管員（繳費(fèi)個(gè)人）填寫待遇審批表，審核后向參保人發(fā)放保險(xiǎn)證（卡），同時(shí)將相關(guān)信息提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。（3）掌握參保人繳費(fèi)及保費(fèi)支出的相關(guān)信息。對(duì)欠繳保費(fèi)的參保人，次月起暫停醫(yī)保待遇。按規(guī)定審核參保人在兩類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并通知待遇支付環(huán)節(jié)，對(duì)未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知。（4）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立參保人的醫(yī)保檔案，按規(guī)定定期審核、調(diào)整參保人所應(yīng)享受的待遇。按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對(duì)兩類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.5待遇支付（1）由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)繳費(fèi)單位或個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資料，編制人員名冊(cè)與臺(tái)賬或數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)研究確定待遇支付方式及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和時(shí)間。根據(jù)審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報(bào)資料，按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間與兩類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)撥付結(jié)算款。（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核退個(gè)人墊付的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的參保人員轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額；向參保人員繼承人支付個(gè)人賬戶結(jié)余款。（4）對(duì)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的支出情況，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并將有關(guān)數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)，并與銀行、繳費(fèi)單位、兩類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.6基金管理（1）在銀行設(shè)立基金收入、支出戶，收入戶只向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金；支出戶只接受財(cái)政專戶撥付的基金及利息收入。（2）根據(jù)審核后的原始憑證編制保費(fèi)收入和支出記賬憑證，同時(shí)審核保費(fèi)的實(shí)際收支。根據(jù)相關(guān)憑證登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)日記賬。每月與開戶銀行對(duì)賬，按規(guī)定與財(cái)政部門（稅務(wù)部門）定期對(duì)賬。（3）按期計(jì)算、提取保險(xiǎn)費(fèi)用，并編制憑證，保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。（4）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、記錄、處理和待遇支付等工作，建立保險(xiǎn)基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺(tái)賬。定期編報(bào)會(huì)計(jì)報(bào)表以反映基金收支結(jié)存情況，并提供分析報(bào)告。（5）年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制次年基金預(yù)算草案。遇特殊情況需調(diào)整時(shí)，編制預(yù)算調(diào)整方案。年度終了后，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。（6）制定、完善內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的反映、監(jiān)督職能。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)功能。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.7醫(yī)療服務(wù)管理三個(gè)準(zhǔn)入報(bào)銷目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)兩類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。人力資源和社會(huì)保障部門確定定點(diǎn)資格，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。費(fèi)用結(jié)算辦法總額預(yù)付結(jié)算服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算服務(wù)單元結(jié)算按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）明確提出，“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。

10.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)

10.2.8個(gè)人賬戶管理實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要按規(guī)定為參保人建立個(gè)人賬戶，及時(shí)記錄參保人員的收入、支出和賬戶結(jié)余額等信息。各地通過(guò)計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行管理，按照《社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)指標(biāo)體系——業(yè)務(wù)部分(LB101—2000)》(勞社信息函［2000］19號(hào))的要求，規(guī)范和健全個(gè)人賬戶的指標(biāo)體系，并做到及時(shí)更新和維護(hù)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與兩類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定期與職工進(jìn)行個(gè)人賬戶對(duì)賬工作，完善個(gè)人賬戶的查詢服務(wù)。加強(qiáng)個(gè)人賬戶基金的收入、支出、結(jié)余和費(fèi)用支出分布等信息的統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握個(gè)人賬戶各項(xiàng)主要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況，并按規(guī)定向上級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息。

10.3城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成就、問(wèn)題及未來(lái)發(fā)展

10.3.1城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成就城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架基本形成覆蓋人數(shù)迅速增加，成效初步顯現(xiàn)醫(yī)療保障責(zé)任初步清晰，公共財(cái)政作用不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策體系基本建立為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來(lái)源，促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在突發(fā)公共事件處理過(guò)程中，發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用

10.3城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成就、問(wèn)題及未來(lái)發(fā)展

10.3.2城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題受益面不夠，尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋醫(yī)保制度之間缺乏統(tǒng)籌考慮，存在較大差距區(qū)域之間醫(yī)療保險(xiǎn)基金自求平衡，各地籌資和待遇水平相差較大統(tǒng)籌層次多限于縣級(jí)，共濟(jì)性不強(qiáng)抑制醫(yī)療消費(fèi)的引導(dǎo)性和約束性較差

10.3城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成就、問(wèn)題及未來(lái)發(fā)展

10.3.3城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的未來(lái)發(fā)展全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，全面解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保等歷史遺留問(wèn)題穩(wěn)步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇推動(dòng)醫(yī)療保障模式向健康保障模式轉(zhuǎn)變完善基金管理制度努力提高統(tǒng)籌層次探索異地就醫(yī)管理和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法

10.4補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

10.4.1大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助覆蓋范圍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工、退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，但實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工、退休人員除外。這類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員?；鸹I集各地大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金來(lái)源渠道并不一致，主要包括單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和單位與個(gè)人共同繳費(fèi)三種方式。支付方法各地的支付方法不盡相同

10.4補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

10.4.2公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的原則（1）補(bǔ)助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)（2）保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有所提高國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍（1）符合《國(guó)家公務(wù)員暫行條例》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員（2）經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部或省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員（3）經(jīng)中共中央組織部或省、自治區(qū)、直轄市黨委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的其他單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員（4）審判機(jī)關(guān)與檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員

10.4補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

10.4.2公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)來(lái)源按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)原公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)際支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和財(cái)政承受能力等情況合理確定。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算。國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；中央和省級(jí)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡原則作出規(guī)定。

10.4補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

10.4.2公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的管理和監(jiān)督管理層次：《補(bǔ)助意見(jiàn)》規(guī)定，省級(jí)以下(含省級(jí))機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的管理層次由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。針對(duì)特殊人群的政策：省級(jí)以下(含省級(jí))機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障以及醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補(bǔ)助等具體實(shí)施辦法，由人力資源和社會(huì)保障部門及財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，具體管理工作由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)。相關(guān)部門職責(zé)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)辦工作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度，并建立健全各項(xiàng)內(nèi)部管理制度和審計(jì)制度。人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核與監(jiān)督管理，財(cái)政部門要制定醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)管理制度，并加強(qiáng)財(cái)政專戶管理，監(jiān)督檢查補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分配和使用。審計(jì)部門要加強(qiáng)醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的審計(jì)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助必須在政策和管理上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。作為一種補(bǔ)充性醫(yī)療保障，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是多層次醫(yī)療保障體系中的一部分。因此，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理。

10.4補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

10.4.3企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立原則（1）企業(yè)或單位根據(jù)自身實(shí)際情況，決定是否實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，國(guó)家給予政策上的鼓勵(lì)和扶持。（2）一般情況下，只有參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)才能辦理企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（3）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)