淺談腋靜脈穿刺術(shù)講解課件

淺談腋靜脈穿刺術(shù)

張俊淺談腋靜脈穿刺術(shù)1內(nèi)容簡介腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法問題與展望內(nèi)容簡介腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法問題與2解剖圖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈解剖圖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈3腋靜脈的分段（以胸小肌上、下緣為標(biāo)志）1-2第一段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，內(nèi)、外側(cè)分別為正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動脈長39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm第二段：胸小肌上、下緣之間，內(nèi)側(cè)為第二肋及其肋間隙，外側(cè)為臂叢外側(cè)束，前方為胸小肌，后方為臂叢內(nèi)側(cè)束

長31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，腋動脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開

長19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm1.王嘯.腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)[J].四川解剖學(xué)雜志,2000.8(4):2012.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽:遼寧教育出版社,1999.1590腋靜脈的分段（以胸小肌上、下緣為標(biāo)志）1-2第一段：大圓肌腱4第三段第二段第一段第三段第二段第一段5腋靜脈第三段的優(yōu)勢3腋靜脈走行在胸廓外位置表淺，表面只有一層鎖胸筋膜沒有神經(jīng)伴行在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處有前斜角肌將腋靜脈與腋動脈隔開，該肌肉厚1－1.5cm該段靜脈直徑粗，外徑1.2cm3.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽:遼寧教育出版社,1999.1590腋靜脈第三段的優(yōu)勢3腋靜脈走行在胸廓外3.楊琳,高英茂譯.格6淺談腋靜脈穿刺術(shù)講解課件7腋靜脈第三段與腋動脈及前斜角肌的關(guān)系腋靜脈第三段與腋動脈及前斜角肌的關(guān)系8優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大4鎖骨下靜脈方法簡單、操作快、成功率高、可置入多根電極、重復(fù)使用血胸、氣胸5、誤入動脈、“擠壓綜合征”的風(fēng)險6、穿刺部位過于靠近胸骨導(dǎo)致起搏電極操作困難4.TseHF.LauCP,LeungSK.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

5.AggarwalRK,ConnellyDT,RaySG.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.

6.王方正.永久性心臟起搏器置入技術(shù).見陳新主編.臨床心律失常學(xué)-電生理和治療[M].第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.1597-1616.

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易9腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報道71990年Taylor和Yellowlees證實(shí)了該經(jīng)驗(yàn)81992年Higano等首次報告了通過靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位117.NichallsRWD.[J].Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesI[J].Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etal[J].PACE,1992,15:73110.ByrdCL.[J].PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報道77.Ni10腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler血流探測儀進(jìn)行Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)12。1996年Gayle等報道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)13。1999年Belott對Byrd和Magney的方法進(jìn)行改良，提出盲穿法14。12.FykeFEIII[J].PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etal[J].PACE,1996,19:70014.BelottPH[J].PACE,1999,22:1085-1089腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler11腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自1987年開始使用，但一直未得到廣泛應(yīng)用。此后，隨著雙腔、三腔、ICD等起搏技術(shù)的成熟及推廣，由于鎖骨下間隙相對狹小，腋靜脈穿刺的地位逐漸升高15。15.王龍.腋靜脈穿刺技術(shù)[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2OO6,2O(3):271腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自1987年開121.解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高

2.腋動脈損傷時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性低4.遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸5.穿刺時起搏電極通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈(竇)形成硬折7.腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動脈幾率低腋靜脈穿刺的優(yōu)勢1.解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高2.腋動脈損傷時，13腋靜脈定位

Niehalls7通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為：腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點(diǎn)，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向?yàn)橄蚝笙騼?nèi)，操作時上臂外展45°。7.NichallsRWD.Anewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryvein[J].Anesthesia，1987，42(2):151.腋靜脈定位Niehalls7通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為14Nichalls穿刺法喙突腋靜脈腋動脈靜脈穿刺針胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈胸小肌鎖骨下靜脈Nichalls穿刺法喙突腋靜脈腋動脈靜脈穿刺針胸鎖乳突肌頸15Magney定位1993年Magney等11提出如下：①先取兩條線：一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線)，一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1／3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1／3交點(diǎn)(D點(diǎn))；②取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向C點(diǎn)，與皮膚成30-45°，在X線引導(dǎo)下，在C點(diǎn)處刺入靜脈，此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133

Magney定位1993年Magney等11提出如下：11.16淺談腋靜脈穿刺術(shù)講解課件17Byrd穿刺法1993年Byrd10提出在透視下應(yīng)用18號針指向第一肋的中部，針垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋靜脈，抽出靜脈血可以證實(shí)，報道了213例應(yīng)用該方法穿刺腋靜脈均獲成功，且無氣胸。國內(nèi)萬征等也從1998年開始應(yīng)用此法。10.ByrdCL.Clinicalexperiencewiththeextrathoracicintroducerinsertiontechnique[J].PACE,1993.16:1781

Byrd穿刺法1993年Byrd10提出在透視下應(yīng)用18號針18Byrd穿刺法90°Byrd穿刺法90°191999年Belott14提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)1-2cm處進(jìn)針穿刺，如未能進(jìn)入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。Belott盲穿法14.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，22：1085-10891999年Belott14提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：Be20Belott盲穿法Belott盲穿法21淺談腋靜脈穿刺術(shù)講解課件22其他腋靜脈穿刺技術(shù)靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑（1992年Higano）Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺（1995年Fyke）分離腋靜脈技術(shù)（1995年Varnagy）超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)（1996年Gayle）視差導(dǎo)航下腋靜脈穿刺技術(shù)（2007年LAU.EW）其他腋靜脈穿刺技術(shù)靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑（1992年Higa23腋靜脈穿刺方法中的問題腋靜脈盲穿的體表定位方法復(fù)雜，不易掌握。常用于協(xié)助腋靜脈穿刺的手段有：x線、靜脈造影、分離腋靜脈、Doppler血流探測儀及腋靜脈超聲，不能適應(yīng)床邊臨時起搏。腋靜脈穿刺無明確的體表標(biāo)志可依賴。腋靜脈穿刺方法中的問題腋靜脈盲穿的體表定位方法復(fù)雜，不易掌握24新靈感的來源1.Nichalls穿刺法的啟示（了解腋靜脈解剖）2.多普勒超聲定位的啟示（確定腋靜脈走行）3.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的啟示（局麻針試穿定位）新靈感的來源1.Nichalls穿刺法的啟示（了解腋靜脈解剖25新的腋靜脈穿刺技術(shù)拇指確定胸三角內(nèi)側(cè)尖在內(nèi)側(cè)尖下，內(nèi)側(cè)緣3cm處，針尖朝向內(nèi)側(cè)尖，與皮膚呈30－45度，用局麻針邊打麻藥邊試穿，出靜脈血后確定方向沿確定的方位進(jìn)穿刺針。15.王龍,郭繼鴻.一種腋靜脈穿刺體表定位及其臨床應(yīng)用.中華心律失常學(xué)雜志,2006.4(10):266

—此方法為國內(nèi)王龍等首創(chuàng)15

新的腋靜脈穿刺技術(shù)拇指確定胸三角內(nèi)側(cè)尖15.王龍,郭繼鴻.一26麻醉針試穿定位胸三角3cm麻醉針30-45°麻醉針試穿定位胸三角3cm麻醉針30-45°27腋靜脈——上帝留給人類最佳的穿刺部位！腋靜脈28展望腋靜脈穿刺在臨床中的應(yīng)用越來越廣，不僅在起搏器置入術(shù)中，兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）中靜脈留置針的使用較多選腋靜脈進(jìn)行。我們希望隨著操作者的技術(shù)越來越熟練，腋靜脈穿刺在臨床中使用得到推廣。展望腋靜脈穿刺在臨床中的應(yīng)用越來越廣，不僅在起搏器置入術(shù)中，29ThankYou！ThankYou！30淺談腋靜脈穿刺術(shù)

張俊淺談腋靜脈穿刺術(shù)31內(nèi)容簡介腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法問題與展望內(nèi)容簡介腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法問題與32解剖圖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈解剖圖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈33腋靜脈的分段（以胸小肌上、下緣為標(biāo)志）1-2第一段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，內(nèi)、外側(cè)分別為正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動脈長39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm第二段：胸小肌上、下緣之間，內(nèi)側(cè)為第二肋及其肋間隙，外側(cè)為臂叢外側(cè)束，前方為胸小肌，后方為臂叢內(nèi)側(cè)束

長31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，腋動脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開

長19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm1.王嘯.腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)[J].四川解剖學(xué)雜志,2000.8(4):2012.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽:遼寧教育出版社,1999.1590腋靜脈的分段（以胸小肌上、下緣為標(biāo)志）1-2第一段：大圓肌腱34第三段第二段第一段第三段第二段第一段35腋靜脈第三段的優(yōu)勢3腋靜脈走行在胸廓外位置表淺，表面只有一層鎖胸筋膜沒有神經(jīng)伴行在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處有前斜角肌將腋靜脈與腋動脈隔開，該肌肉厚1－1.5cm該段靜脈直徑粗，外徑1.2cm3.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽:遼寧教育出版社,1999.1590腋靜脈第三段的優(yōu)勢3腋靜脈走行在胸廓外3.楊琳,高英茂譯.格36淺談腋靜脈穿刺術(shù)講解課件37腋靜脈第三段與腋動脈及前斜角肌的關(guān)系腋靜脈第三段與腋動脈及前斜角肌的關(guān)系38優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大4鎖骨下靜脈方法簡單、操作快、成功率高、可置入多根電極、重復(fù)使用血胸、氣胸5、誤入動脈、“擠壓綜合征”的風(fēng)險6、穿刺部位過于靠近胸骨導(dǎo)致起搏電極操作困難4.TseHF.LauCP,LeungSK.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

5.AggarwalRK,ConnellyDT,RaySG.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.

6.王方正.永久性心臟起搏器置入技術(shù).見陳新主編.臨床心律失常學(xué)-電生理和治療[M].第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.1597-1616.

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易39腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報道71990年Taylor和Yellowlees證實(shí)了該經(jīng)驗(yàn)81992年Higano等首次報告了通過靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位117.NichallsRWD.[J].Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesI[J].Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etal[J].PACE,1992,15:73110.ByrdCL.[J].PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報道77.Ni40腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler血流探測儀進(jìn)行Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)12。1996年Gayle等報道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)13。1999年Belott對Byrd和Magney的方法進(jìn)行改良，提出盲穿法14。12.FykeFEIII[J].PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etal[J].PACE,1996,19:70014.BelottPH[J].PACE,1999,22:1085-1089腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler41腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自1987年開始使用，但一直未得到廣泛應(yīng)用。此后，隨著雙腔、三腔、ICD等起搏技術(shù)的成熟及推廣，由于鎖骨下間隙相對狹小，腋靜脈穿刺的地位逐漸升高15。15.王龍.腋靜脈穿刺技術(shù)[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2OO6,2O(3):271腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自1987年開421.解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高

2.腋動脈損傷時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性低4.遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸5.穿刺時起搏電極通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈(竇)形成硬折7.腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動脈幾率低腋靜脈穿刺的優(yōu)勢1.解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高2.腋動脈損傷時，43腋靜脈定位

Niehalls7通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為：腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點(diǎn)，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向?yàn)橄蚝笙騼?nèi)，操作時上臂外展45°。7.NichallsRWD.Anewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryvein[J].Anesthesia，1987，42(2):151.腋靜脈定位Niehalls7通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為44Nichalls穿刺法喙突腋靜脈腋動脈靜脈穿刺針胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈胸小肌鎖骨下靜脈Nichalls穿刺法喙突腋靜脈腋動脈靜脈穿刺針胸鎖乳突肌頸45Magney定位1993年Magney等11提出如下：①先取兩條線：一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線)，一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1／3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1／3交點(diǎn)(D點(diǎn))；②取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向C點(diǎn)，與皮膚成30-45°，在X線引導(dǎo)下，在C點(diǎn)處刺入靜脈，此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133

Magney定位1993年Magney等11提出如下：11.46淺談腋靜脈穿刺術(shù)講解課件47Byrd穿刺法1993年Byrd10提出在透視下應(yīng)用18號針指向第一肋的中部，針垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋靜脈，抽出靜脈血可以證實(shí)，報道了213例應(yīng)用該方法穿刺腋靜脈均獲成功，且無氣胸。國內(nèi)萬征等也從1998年開始應(yīng)用此法。10.ByrdCL.Clinicalexperiencewiththeextrathoracicintroducerinsertiontechnique[J].PACE,1993.16:1781

Byrd穿刺法1993年Byrd10提出在透視下應(yīng)用18號針48Byrd穿刺法90°Byrd穿刺法90°491999年Belott14提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)1-2cm處進(jìn)針穿刺，如未能進(jìn)入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。Belott盲穿法14.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，2