無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)課件1

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉紅娟機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的方式無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理自主呼吸的產(chǎn)生-20-2吸氣呼吸肌收縮壓力變化形成吸入氣流-2-2

自主呼吸的產(chǎn)生氣道阻力彈性阻力呼吸功影響呼吸的因素肺順應(yīng)性：指在外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性壓力/容量=彈性阻力

彈性阻力：吸氣過(guò)程中，胸肺趨于回縮的力非彈性阻力：空氣通過(guò)氣道時(shí)，產(chǎn)生的摩擦阻力慣性阻力粘滯阻力氣道阻力呼吸支持重癥監(jiān)護(hù)病人需要呼吸支持。呼吸支持的程度不同無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣面罩吸氧機(jī)械通氣的原理機(jī)械通氣是借助機(jī)械的力量，產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能；通過(guò)間歇性的肺膨脹和回縮，以維持或改善肺泡的通氣，減輕或糾正缺氧和二氧化碳的潴留；呼吸機(jī)主要解決肺的通氣功能；糾正缺氧，改善和維持動(dòng)脈氧合，通過(guò)增加肺泡通氣量和肺容積，降低氧耗，緩解組織缺氧，糾正二氧化碳潴留(呼吸性酸中毒），維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃?減少呼吸功，降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他組織的氧供糾正病理性呼吸動(dòng)作機(jī)械通氣的作用機(jī)械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用指征由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳潴留肺內(nèi)分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥在重大外科手術(shù)后（如心、胸或上腹部手術(shù)），為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。嚴(yán)重代謝性酸中毒某些神經(jīng)、肌肉疾病2022/12/19基本概念

吸氣努力與流速/容量的關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無(wú)創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)決策？在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無(wú)治療作用。對(duì)于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴(yán)重多臟器衰竭等），應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮。無(wú)肺水腫的心衰患者，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的方式無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）進(jìn)行通氣的方法機(jī)械通氣的方式選擇自主呼吸狀況呼吸道分泌物的多少氣道密閉性無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣or呼吸困難病因判斷疾病分類常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病支氣管哮喘.花粉癥

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液性呼吸困難嚴(yán)重貧血.失血.低血容量狀態(tài)及休克等；代謝性呼吸困難甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒

肥胖等神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥有創(chuàng)序貫無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD呼衰機(jī)械通氣(提前拔管)+序貫無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣持續(xù)對(duì)照組：留置氣管插管至脫機(jī)指南(機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的指南推薦推薦意見(jiàn)10：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。推薦級(jí)別E級(jí)推薦意見(jiàn)11：NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級(jí)別A級(jí)推薦意見(jiàn)12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見(jiàn)B級(jí)建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)(2C)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Ⅱa類，B級(jí))：推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次／分，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓<85mmHg的患者。(中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014)

呼吸機(jī)的裝置供氣裝置：提供病人吸入的氧濃度為21%～100%的含氧氣體（空氣壓縮機(jī)，氧氣供給裝置，氧氣瓶）控制裝置：由計(jì)算機(jī)對(duì)設(shè)置參數(shù)及實(shí)測(cè)值進(jìn)行智能化處理,通過(guò)控制器發(fā)出不同指令來(lái)控制各傳感器、吸氣閥、呼氣閥來(lái)滿足病人的呼吸要求病人氣路：包括氣體管道、集水杯、細(xì)菌過(guò)濾器、濕化器、流量傳感器等組成。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)裝置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV優(yōu)點(diǎn)：1.避免由氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，2.維護(hù)了上呼吸道的防御功能，3.改善了病人的舒適感，保留其說(shuō)話和吞咽功能，4.提供建立或去除機(jī)械通氣的最大靈活性無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV缺點(diǎn)：1.氣體誤咽致胃膨脹；2.與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過(guò)程較慢；3.面罩漏氣、意外脫開(kāi)可發(fā)生短暫低氧血癥；4.缺乏氣道經(jīng)路和保護(hù)，氣道深部分泌物不易排除。NIPPV臨床應(yīng)用指征在慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作中的應(yīng)用；心源性肺水腫；重癥肺炎合并呼吸功能不全；術(shù)后呼吸功能不全；序貫機(jī)械通氣；

應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣

應(yīng)用NPPV的禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適NIPPV的病人標(biāo)準(zhǔn)：

1.清醒而合作；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3.無(wú)需氣道保護(hù)或清除過(guò)多分泌物；4.無(wú)急性面部損傷；NIPPV的通氣模式可采用容量或壓力控制通氣，雙水平正壓通氣（BIPAP）或連續(xù)正壓通氣模式（CPAP）S/T由于容量控制可使氣道壓升高，導(dǎo)致病人不宜耐受，因而，壓力控制模式廣為臨床應(yīng)用。BiPAP正壓通氣模式工作方式S：Spontaneous自主呼吸T：Timed時(shí)間控制S/T：Spontaneous/Timed自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的方式無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理

雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O

/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O吸氣時(shí)間0.8～1.2s后備頻率（T模式）10～20次/min機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的方式無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理注意事項(xiàng)壓力是否適合面罩是否合適，是否舒服，佩戴是否正確配件有沒(méi)有定時(shí)清洗呼吸回路：注意測(cè)壓管不要進(jìn)水匹配加溫濕化器的水每天都要更換，特別是用恒溫濕化器，以免濕化器里面的水蒸汽進(jìn)到機(jī)器里面NIPPV失敗的相關(guān)因素：較高的APACHEII評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等病歷分享1男性68歲夜間突發(fā)的呼吸困難，端坐，大汗咳嗽咳痰，血色泡沫痰無(wú)法行走120送急診

HR130BP150/90SO289%R20既往有糖尿病史，高血壓史病歷分享2女性80食納差3個(gè)月步入病房步態(tài)不穩(wěn)，能平臥HR100BP130/90SO245%R20處理：吸氧3-5L/min后改為面罩SO285%