機(jī)械通氣的初始設(shè)置培訓(xùn)教材

機(jī)械通氣的初始設(shè)置楊毅東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所內(nèi)容提要機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn)基本模式選擇原則機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測Questions適應(yīng)證通氣功能異常氧合障礙其他情況通氣功能異常

呼吸肌功能障礙呼吸肌疲勞胸壁完整性或順應(yīng)性異常神經(jīng)肌肉病變呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱氣道阻力增加或氣道梗阻氧合障礙

難治性低氧血癥需要呼氣末正壓(PEEP)呼吸做功明顯增加以下情況機(jī)械通氣可能有益

確保鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)的通氣安全降低全身或心肌的氧耗降低顱內(nèi)壓而采用姑息性過度通氣促進(jìn)肺泡復(fù)張并避免肺不張相對禁忌證低氧危及生命的情況下機(jī)械通氣沒有絕對禁忌證某些特殊疾病，應(yīng)首先做必要的處理才能進(jìn)行機(jī)械通氣張力性氣胸或氣胸需進(jìn)行胸腔閉式引流大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭需及時(shí)清除氣道分泌物伴有肺大皰的呼吸衰竭需特別關(guān)注通氣壓力密切監(jiān)測生命體征和肺部體征嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭需關(guān)注正壓通氣對循環(huán)及心功能的影響內(nèi)容提要機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn)基本模式選擇原則機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測Questions機(jī)械通氣生理目標(biāo)

支持肺泡通氣改善或維持肺泡氧合維持或增加肺容積減少呼吸功機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性內(nèi)容提要要機(jī)械通氣氣適應(yīng)證證和禁忌忌癥機(jī)械通氣氣生理目目標(biāo)及臨臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械械通氣模模式的通通氣形式式及特點(diǎn)點(diǎn)基本模式式選擇原原則機(jī)械通氣氣的初始始設(shè)置及及舉例機(jī)械通氣氣監(jiān)測Questions基本機(jī)械械通氣模模式VCV（VolumeControlledVentilation））PCV（PressureControlledVentilation）PSV(PressureSupportVentilation)VCV無自主呼呼吸時(shí)按按照預(yù)設(shè)設(shè)的VT及RR送氣自主呼吸吸可觸發(fā)發(fā)同步按按預(yù)設(shè)潮潮氣量送送氣需設(shè)定的的基本參參數(shù)包括VT、Ti、RR、、PIP上限恒定流速時(shí)間切換VCV不足氣道壓不恒恒定峰值流速不不足可能導(dǎo)導(dǎo)致空氣饑饑餓感及呼吸做功功增加固定VT、Ti、RR固定可能人人機(jī)協(xié)調(diào)性性不佳設(shè)置不當(dāng)可可能產(chǎn)生PEEPiVCV時(shí)間(s)流速（L/min)壓力(cmH2O)容積(ml)PCV無自主呼吸吸時(shí)呼吸機(jī)機(jī)按照預(yù)設(shè)設(shè)的PC、Ti及RR送氣自主呼吸可可觸發(fā)呼吸吸機(jī)同步按按預(yù)設(shè)PC、Ti送氣需設(shè)定的基基本參數(shù)包括PC、Ti、RR減速氣流時(shí)間切換PCV不足VT不恒定(通氣不不足或過過度)人機(jī)同步步性PCV時(shí)間(s)容積(ml)壓力(cmH2O)流速L/min)PSV預(yù)設(shè)壓力力流速切換換的輔助助通氣(流速降降至峰流流速的一一定比例例切換eg25％)呼吸形式式由患者者控制需自主呼呼吸觸發(fā)發(fā)，觸發(fā)發(fā)后按預(yù)預(yù)設(shè)PS送氣PSV不足VT不恒定(呼吸系系統(tǒng)阻力力順應(yīng)性性、PS水平、吸吸氣努力力)要求呼吸吸中樞功功能完整整PSV時(shí)間(s)容積(ml)壓力(cmH2O)流速L/min)吸氣峰流流速25%內(nèi)容提要要機(jī)械通氣氣適應(yīng)證證和禁忌忌癥機(jī)械通氣氣生理目目標(biāo)及臨臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械械通氣模模式的通通氣形式式及特點(diǎn)點(diǎn)基本模式式選擇原原則機(jī)械通氣氣的初始始設(shè)置及及舉例機(jī)械通氣氣監(jiān)測Questions基本模式選選擇原則呼吸中樞功功能不完整整或需要較較強(qiáng)的呼吸吸支持可選選擇VCV、PCV自主呼吸中中樞功能完完整及逐步步降低呼吸吸支持或撤撤機(jī)可選擇擇PSV內(nèi)容提要機(jī)械通氣適適應(yīng)證和禁禁忌癥機(jī)械通氣生生理目標(biāo)及及臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械通通氣模式的的通氣形式式及特點(diǎn)基本模式選選擇原則機(jī)械通氣的的初始設(shè)置置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)監(jiān)測Questions機(jī)械通氣設(shè)設(shè)置步驟電源、氣源源及呼吸機(jī)機(jī)管路及濕濕化裝置的的連接被動(dòng)濕化裝裝置在下列列情況下禁禁忌使用①大量氣道道分泌物②分鐘通氣氣量超過12L/min③漏氣量大大于輸出VT的15％④氣道內(nèi)出出血機(jī)械通氣設(shè)設(shè)置步驟開機(jī)(先空空氣壓縮機(jī)機(jī)后主機(jī))選擇患者(成人/兒兒童)，輸輸入理想體體重選擇應(yīng)用的的通氣模式式(模式選選擇原則)基本參數(shù)設(shè)設(shè)置機(jī)械通氣參參數(shù)設(shè)置FiO2VT設(shè)定RR設(shè)定PEEP設(shè)定觸發(fā)靈敏度度設(shè)定其他參數(shù)設(shè)設(shè)定機(jī)械通氣參參數(shù)設(shè)置FiO2設(shè)定初始機(jī)械通通氣時(shí)FiO2100％然后根據(jù)氧氧合的情況況滴定FiO2水平一般情況下下SPO2>92－94％在嚴(yán)重ARDS時(shí)為避免VILI，SPO2>88%即可VT設(shè)定VT設(shè)置為8－10ml/kgARDS應(yīng)采用小潮潮氣量通氣氣VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR設(shè)定根據(jù)患者的的自主呼吸吸情況設(shè)定定合適的RR以滿足患者者通氣需求求(MV一般達(dá)到7－8L/min)根據(jù)目標(biāo)pH和PCO2對RR進(jìn)行滴定調(diào)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參參數(shù)設(shè)置PEEP設(shè)定應(yīng)用一定水水平的PEEP以保證氧合合并避免過過高的FiO2根據(jù)氧合情情況滴定PEEP，一般設(shè)為為4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS時(shí)需要設(shè)置置更高水平平的PEEP觸發(fā)靈敏度度設(shè)定設(shè)定合適的的觸發(fā)靈敏敏度以避免免患者吸氣氣初期過度度呼吸做功，但觸觸靈敏度設(shè)設(shè)置過低也也可能導(dǎo)致致誤觸發(fā)壓力觸發(fā)一一般初始置置于-1～-3cmH2O或流量觸發(fā)發(fā)1～2L/min其他參數(shù)設(shè)設(shè)定如吸氣時(shí)間間、吸氣流流速、氣流流上升速度度、氣流模模式(恒定流速速、減速氣氣流)機(jī)械通氣初初始設(shè)置檢查并設(shè)置置合適的報(bào)報(bào)警參數(shù)當(dāng)調(diào)整呼吸吸機(jī)參數(shù)后后仍不能改改善氧合，，通氣仍不不充分或起起到風(fēng)壓過過高超過患患者可耐受受的范圍時(shí)時(shí)，應(yīng)考慮慮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛甚至肌肌松如遇問題可可向危重病病專業(yè)醫(yī)師師或更有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師師求助Case43歲，60kg，因多種藥藥物中毒入入院急診室觀察察2小時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)患者意意識(shí)情況惡惡化，呼吸吸不穩(wěn)定。。醫(yī)師給患患者進(jìn)行氣氣管插管，，并轉(zhuǎn)入ICU入ICU后你應(yīng)該如如何設(shè)置機(jī)機(jī)械通氣參參數(shù)患者意識(shí)情情況惡化、、呼吸不穩(wěn)穩(wěn)定再對呼吸中中樞和呼吸吸功能詳細(xì)細(xì)觀察和準(zhǔn)準(zhǔn)確判斷之前，，可首先選選擇呼吸機(jī)機(jī)支持較強(qiáng)強(qiáng)的模式，本例例可選用A/C模式連接電源、、氣源，連連接呼吸機(jī)機(jī)管路及濕濕化裝置開機(jī)，等待待自檢通過過選擇患者(同一病人人/新病人人)選擇模式A/CFiO2設(shè)置(100％)VT設(shè)置(500ml)PEEP設(shè)設(shè)定(4mmHg)吸氣流速30L/min觸發(fā)靈敏度度(2L/min)確認(rèn)連接模模肺機(jī)器運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)正常后后接病人監(jiān)測并滴定定式調(diào)節(jié)參參數(shù)設(shè)置檢查并設(shè)置置合適的報(bào)報(bào)警參數(shù)呼吸頻率(15次/分)輸入理想公公斤體重并并按繼續(xù)鍵鍵設(shè)置恒定流流速平臺(tái)時(shí)間0.2s(吸氣時(shí)間間1.2s，，I:E=1:2.3)氣道峰壓上上限40cmH2O內(nèi)容提要機(jī)械通氣適適應(yīng)證和禁禁忌癥機(jī)械通氣生生理目標(biāo)及及臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械通通氣模式的的通氣形式式及特點(diǎn)基本模式選選擇原則機(jī)械通氣的的初始設(shè)置置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)監(jiān)測Questions機(jī)械通氣監(jiān)監(jiān)測患者情況觀觀察：如呼呼吸形式、、人機(jī)對抗抗等SPO2監(jiān)測：機(jī)械械通氣患者者應(yīng)常規(guī)進(jìn)進(jìn)行SPO2監(jiān)測實(shí)時(shí)了了解氧合狀狀況血?dú)夥治觯海簷C(jī)械通氣氣開始后應(yīng)應(yīng)測血?dú)夥址治龃撕蟾鶕?jù)患患者情況間間斷監(jiān)測根據(jù)PaO2滴定調(diào)節(jié)PEEP、FiO2等根據(jù)PaCO2滴定VT、PC、RR等機(jī)械通氣監(jiān)監(jiān)測機(jī)械通氣后后如心率、、血壓等基基本生命體體征參數(shù)急急劇惡化原原因①張力性氣氣胸②正壓通氣氣導(dǎo)致的肺肺動(dòng)態(tài)過度度充氣(產(chǎn)生PEEPi)③回心血量量減少可能能出現(xiàn)ACS及心率失常常機(jī)械通氣監(jiān)監(jiān)測CO及氧動(dòng)力學(xué)學(xué)監(jiān)測初始機(jī)械通通氣時(shí)應(yīng)行行X光胸片此后在出現(xiàn)現(xiàn)臨床情況況惡化時(shí)應(yīng)應(yīng)拍攝X光胸片呼吸力學(xué)監(jiān)監(jiān)測壓力時(shí)間波波形(峰壓壓、平臺(tái)壓壓、PEEP及其意義)PIP反映了克服服氣道阻力力以及克服服呼吸系統(tǒng)統(tǒng)彈性阻力的的壓力之和和Pplat反映克服呼呼吸系統(tǒng)彈彈性阻力的的壓力是反映肺泡泡內(nèi)峰值壓壓的良好指指標(biāo)在患者無自自主呼吸時(shí)時(shí)監(jiān)測Pplat才可能是準(zhǔn)確的Pplat<30cmH2OPIP與Pplat的差值反映映克服氣道道阻力的壓壓力呼吸力學(xué)監(jiān)監(jiān)測氣道阻力增增加增加氣道阻阻力觀察氣氣道壓變化化處理導(dǎo)致阻阻力增高的的因素肺順應(yīng)性降降低降低肺順應(yīng)應(yīng)性觀察氣氣道壓變化化處理導(dǎo)致肺肺順應(yīng)性降降低的因素素必要時(shí)調(diào)整整呼吸參數(shù)數(shù)PEEPi的產(chǎn)生根據(jù)流速波波形判斷PEEPi的產(chǎn)生PEEPi的處理減少設(shè)置的的RR后給給患者充分分的鎮(zhèn)靜以以降低呼吸頻頻率-最有有效吸氣流速不不變情況下下降低VT縮短吸氣時(shí)時(shí)間延長呼呼氣時(shí)間VT不變情況下下增加吸氣氣流速使吸氣時(shí)間間縮短呼氣氣時(shí)間延長長呼吸機(jī)報(bào)警警MV量報(bào)警：患患者通氣情情況異常(不足或過過度)PIP報(bào)警通常設(shè)置為為基礎(chǔ)氣道道峰壓加10cmH2O。如果患者接接受容量型型通氣，在在氣道分泌泌物阻塞或或氣道情況以及肺肺順應(yīng)性明明顯變化時(shí)時(shí),PIP可能會(huì)急劇劇上升并出現(xiàn)PIP報(bào)警時(shí)，意意味著吸氣氣結(jié)束時(shí)未未能達(dá)到預(yù)預(yù)設(shè)的潮氣量VTe低限報(bào)警：：VT不足，漏氣氣氣道壓低限限報(bào)警可提示呼吸吸回路漏氣氣或管路脫脫落內(nèi)容提要機(jī)械通