偏頭痛的診治程序課件

偏頭痛的診斷與治療2016.06.10定義偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛為特征的慢性疾病偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國家較高德國：28%；美國：8-12%；日本：8%中國大陸：986/10萬偏頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的IHS分類1.偏頭痛

1.1無先兆性偏頭痛

1.2先兆性偏頭痛

偏頭痛的IHS分類（續(xù)一）

1.3通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 1.3.1周期性嘔吐 1.3.2腹型偏頭痛

1.3.3良性兒童發(fā)作性眩暈 1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛

1.5偏頭痛的合并癥 1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3無梗塞性持續(xù)先兆

1.5.4偏頭痛性梗塞 1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作

國際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛——

(1)至少有5次發(fā)作，每次持續(xù)4—72小時(shí)

(2)頭痛至少有下列中的2條：

a.單側(cè)性疼痛，b.搏動(dòng)性疼痛，

c.中至重度疼痛，d.活動(dòng)后疼痛加劇

(3)加上下列的至少1條：

a.惡心/嘔吐，b.畏光/畏聲

(4)沒有其他可以引起頭痛的病因IHS標(biāo)準(zhǔn)的不足個(gè)體差異40％的患者是雙側(cè)性頭痛頭痛可以是持續(xù)鈍痛，非搏動(dòng)性疼痛程度可以較輕“活動(dòng)后疼痛加劇”可見于多種類型的頭痛標(biāo)準(zhǔn)中涉及頭痛發(fā)作的次數(shù)也有商榷余地偏頭痛的誘發(fā)因素激素作用：月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療 飲食因素：酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐 心理因素：緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環(huán)境因素：耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔 睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過多 復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞 藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說神經(jīng)源性學(xué)說三叉神經(jīng)反射學(xué)說血管源性學(xué)說1963年HaroldWolff提出先兆——顱內(nèi)血管收縮頭痛——顱外血管擴(kuò)張支持點(diǎn)：

先兆時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑先兆可終止或暫時(shí)消失；頭痛是搏動(dòng)性的，與脈搏相一致；在頸動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈施加壓力后，頭痛可緩解；

血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對(duì)頭痛有效

TCD、SPECT、PET研究結(jié)果神經(jīng)源性學(xué)說偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致支持點(diǎn)：EEG偶爾可見癇性波及慢波丙戊酸鈉可預(yù)防發(fā)作

其他機(jī)制基因：多基因家族性偏癱性偏頭痛——19號(hào)染色體

P/Q型電壓門控鈣通道基因微量元素：鎂離子（枕葉內(nèi)含量降低）內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)NO系統(tǒng)多巴胺受體：多巴胺受體基因變異Gi蛋白：無先兆型偏頭痛、先兆型偏頭痛、叢集性頭痛患者的淋巴細(xì)胞中Gi蛋白缺乏或功能低下偏頭痛的處理步驟作出正確診斷仔細(xì)詢問病史：了解頭痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)因素詳細(xì)的體格檢查：排除其他疾病必要的輔助檢查：熟悉偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)患者自我保健給予必要的預(yù)防及治療藥物隨訪療效，做必要的調(diào)整治療

需進(jìn)一步檢查的頭痛警報(bào)突然發(fā)作的首次頭痛 加重的頭痛 新近出現(xiàn)的晚發(fā)頭痛 伴有發(fā)熱、皮疹、頸部抵抗的頭痛 進(jìn)行性加重的頭痛 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征而非先兆的頭痛伴有精神改變的頭痛 伴有視乳頭水腫的頭痛 癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛

排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病引起的頭痛有生以來第一次或最痛的頭痛(thefirstorworstheadache)50歲以后發(fā)病伴有陽性神經(jīng)體征(視乳頭水腫、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體輕癱等)癥狀與體征進(jìn)展性加重從睡眠中痛醒性質(zhì)發(fā)生變化的頭痛(thechangingheadache)偏頭痛的治療原則反復(fù)發(fā)作的偏頭痛患者避免誘發(fā)因素松弛療法體育鍛煉治療相關(guān)疾病過度疲勞遲睡不規(guī)律飲食飲酒（紅酒）茶、咖啡鎮(zhèn)痛劑頭前屈閃光、噪音刺激性氣味焦慮癥抑郁癥高血壓病2次/月發(fā)作>2次/月發(fā)作急性期治療<每日發(fā)作發(fā)作頻率增加檢查:抑郁癥高血壓藥物濫用發(fā)作頻率相對(duì)恒定預(yù)防治療每日發(fā)作無效偏頭痛急性治療的分類一般止痛劑如：去痛片非甾體類抗炎藥物阿司匹林300~600mgq6h對(duì)乙酰氨基酚1000mg(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h止痛劑與抗焦慮藥物聯(lián)合應(yīng)用麥角制劑

麥角胺咖啡因雙氫麥角胺特異性5-HT1B/1D激動(dòng)劑"Triptans”：

英明格佐米格NO合酶抑制劑

L-NEMA偏頭痛分度治療輕度

普通止痛藥物 NSAIDS 異美汀 （可加用胃復(fù)安以減輕惡心，增加吸收） 中度

NSAIDS 異美汀 麥角胺（口服，鼻噴劑）舒馬曲普坦（口服、鼻噴劑）佐米曲普坦（口服） （可加用胃復(fù)安）偏頭痛分度治療重度 麥角胺－直腸栓劑 ＋ 舒馬曲普坦－直腸栓劑 佐米曲普坦－口服 naratriptan－口服 rizatriptan口服，

極重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE靜脈注射 ＋ 胃復(fù)安 多巴胺拮抗劑 阿片類藥物 偏頭痛預(yù)防性治療的指征偏頭痛每月發(fā)作3次或以上每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)頭痛劇烈影響工作和日常生活急性期治療效果欠佳或有嚴(yán)重副反應(yīng)不能承受急性期治療的價(jià)格患者要求特殊類型偏頭痛藥物預(yù)防性治療的原則預(yù)防性治療的計(jì)劃需要病人和醫(yī)生雙方的共識(shí)教育病人依從性的重要性在評(píng)價(jià)療效前，要給每種藥物2-3個(gè)月的試用時(shí)間

減少或去除會(huì)使偏頭痛惡化、干擾預(yù)防或與預(yù)防藥物相互作用的藥物藥物預(yù)防性治療的原則使用最低有效劑量為達(dá)到滿意的預(yù)防效果需要聯(lián)合用藥時(shí)，每次添加一種藥物以跟蹤其療效選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)考慮合并癥偏頭痛的預(yù)防鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪受體阻斷劑：心得安抗癲癇藥：丙戊酸鈉維生素：維生素B2鎂鹽局部注射肉毒毒素A穴位注射治療：天容穴注射治療并發(fā)癥和治療選擇

疾病 藥物

偏頭痛＋高血壓 β-受體阻滯劑 偏頭痛＋心絞痛 鈣離子通道阻斷劑 偏頭痛＋緊張 β-受體阻滯劑 偏頭痛＋抑郁 三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）選擇性5-HT重吸收抑制劑 偏頭痛＋失眠 TCA 偏頭痛＋低體重TCA 偏頭痛＋癲癇 雙丙戊酸 偏頭痛＋躁狂 雙丙戊酸并發(fā)癥及受限的藥物偏頭痛＋癲癇 偏頭痛＋抑郁 偏頭痛＋肥胖三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）β-受體阻滯劑 TCA 因不良反應(yīng)限制應(yīng)用的藥物哮喘 老年心臟病患者

運(yùn)動(dòng)員 需要很快清醒和敏銳認(rèn)知力的職業(yè) 肝臟疾病 β-受體阻滯劑 TCA、鈣離子通道阻斷劑、β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑、TCA 丙戊酸 止痛藥物反跳性頭痛過量應(yīng)用止痛藥物是引起偏頭痛向慢性天天頭痛轉(zhuǎn)化的主要原因之一，這種由偏頭痛轉(zhuǎn)變而來的慢性天天頭痛又稱轉(zhuǎn)化型頭痛（transformedheadache），具有偏頭痛和緊張型頭痛的特征。過量應(yīng)用止痛藥物引起的轉(zhuǎn)化型頭痛又稱為止痛藥反跳性頭痛（analgesi