糖尿病學(xué)生版課件

糖尿病學(xué)生版糖尿病學(xué)生版1什么是糖尿??？

什么是糖尿??？

2一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的定義

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的定義3二、糖尿病的病因復(fù)合病因的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)胰島B細(xì)胞合成胰島素胰島B細(xì)胞分泌胰島素胰島素與受體結(jié)合細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝此過程任何一個環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致糖尿病二、糖尿病的病因胰島B細(xì)胞合成胰島素胰島B細(xì)胞分泌胰島素胰島4三、糖尿病現(xiàn)狀（一）發(fā)病率WHO估計---全球超過1.5億

1979198919962002（上海）最新調(diào)查：全國5000萬1%2.02%3.21%近10%年增長0.1%T2DM：T1DM：0.57/10萬，全國300萬中國調(diào)查---三、糖尿病現(xiàn)狀19791989195（二）糖尿病的現(xiàn)狀2型糖尿病為主占90%。IGT：不低于5000萬（4.76%）發(fā)病年齡年輕化，兒童問題糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾?。ǘ┨悄虿〉默F(xiàn)狀6糖尿病分型

糖尿病分型

7糖尿病的分型：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型的糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的分型：8一、1型糖尿?。═1DM）的分型

一、1型糖尿病（T1DM）的分型

9（一）免疫介導(dǎo)1型糖尿病------包括：以前所稱的IDDM1型或青少年型糖尿病------有自身免疫參與，證據(jù)包括：1、HLA基因—DQA、DQB、DR位點(diǎn)的某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn)；2、體液中存在針對胰島素B細(xì)胞的抗體、胰島細(xì)胞自身抗體、胰島自身抗體3、伴隨其他自身免疫?。ㄈ鏕raves病，橋本甲狀腺炎、Addison?。?/p>

（一）免疫介導(dǎo)1型糖尿病10------發(fā)病特點(diǎn)：1、青少年發(fā)病者（B細(xì)胞胰島素分泌不足）發(fā)病急、癥狀明顯、有DKA傾向2、其他發(fā)病者（有殘存的B細(xì)胞功能）多年內(nèi)不發(fā)生DKA易被誤認(rèn)為T2DM，曾被稱為LADA

------發(fā)病特點(diǎn)：11（二）特發(fā)性1型糖尿病------見于某些人種（如美國黑人、南亞印度人）-------特點(diǎn)：明顯家族史、起病早、初發(fā)時有DKA無自身免疫的證據(jù)（二）特發(fā)性1型糖尿病12二、2型糖尿病（T2DM）二、2型糖尿病（T2DM）13（一）T2DM的病理生理改變

從：胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到：胰島素分泌不足為主件胰島素抵抗正常糖耐量低減(IGT)2型糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌（一）T2DM的病理生理改變正常糖耐量低減(14（二）發(fā)病特點(diǎn)

多見于成人多數(shù)發(fā)病緩慢、癥狀相對較輕或無癥狀少有自發(fā)性DKA診斷時已存在血管并發(fā)癥常有家族史

（二）發(fā)病特點(diǎn)15三、其他特殊類型糖尿病三、其他特殊類型糖尿病16B細(xì)胞功能遺傳缺陷

成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）

線粒體基因突變糖尿病

胰島素作用遺傳性缺陷

胰腺外分泌疾病

內(nèi)分泌病

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

感染

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病

其他B細(xì)胞功能遺傳缺陷

成年發(fā)病型糖尿病17三、妊娠期糖尿病

三、妊娠期糖尿病

18

指妊娠期初次發(fā)生糖尿病或葡萄糖耐量異常（IGT）者。已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在內(nèi)。這一型的臨床重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病患病率和病死率。這些婦女在產(chǎn)后5～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險性。指妊娠期初次發(fā)生糖尿病或葡萄糖耐量異常19臨床階段糖尿病的分類與診斷WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）病因類型和階段臨床階段正常血糖 高血糖 糖尿病正常糖耐量糖耐量低減和/或 不需 需胰島素 需要胰島素空腹血糖異常 胰島素 控制血糖 生存病因類型1型糖尿病自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病* 臨床階段糖尿病的分類與診斷WHO糖尿病診斷和分型報告（120病因、發(fā)病機(jī)制和自然病史病因、發(fā)病機(jī)制和自然病史21糖尿病病因和發(fā)病機(jī)尚未完全明了遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。糖尿病病因和發(fā)病機(jī)尚未完全明了22一、1型糖尿病1型糖尿病的發(fā)生發(fā)展分為6個階段（一）第1期—遺傳學(xué)易感性。（二）第2期—啟動自身免疫反應(yīng)。（三）第3期—免疫學(xué)異常。血循環(huán)中出現(xiàn)一組自身抗體，主要有三種①ICA胰島細(xì)胞自身抗體②IAA胰島素自身抗體③GAD65谷氨酸脫羧酶自身抗體一、1型糖尿病23（四）第4期—進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失胰島素分泌第1相降低→B細(xì)胞群減少→胰島素水平下降→血糖升高→臨床糖尿病。（五）第5期—臨床糖尿病有明顯高血糖，出現(xiàn)部分或典型糖尿病癥狀B細(xì)胞少量殘存（約剩10％）分泌少量胰島素。（六）第6期B細(xì)胞完全破壞，胰島素水平極低，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。（四）第4期—進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失24

二、2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展分為4個階段（一）遺傳易感性除遺傳易感性外，2型糖尿病的發(fā)病也與環(huán)境因素有關(guān)：老齡化、營養(yǎng)因素、中央型肥胖、體力活動少、都市化程度、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。

二、2型糖尿病25（二）胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷1、胰島素抵抗指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（二）胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷26胰島素抵抗餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的細(xì)胞功能126mg/dL患糖尿病的年數(shù)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.胰島素抵抗餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿相應(yīng)的1227

2、胰島素分泌異常胰島素早期分泌相缺失或減弱胰島素第二分泌時相即高峰延遲2、胰島素分泌異常28胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照者(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)胰島素分泌模式8006am時間10am2pm6pm1029（三）IGT和IFG

IGT(糖耐量低減)、IFG(空腹血糖調(diào)節(jié)受損)：代表了正常葡萄穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)受損；均為糖尿病危險因素。發(fā)病機(jī)理：IGT：與外周胰島素抵抗有關(guān)，尤其是骨骼肌IFG：胰島素分泌不足；肝臟胰島素抵抗

（三）IGT和IFG30（四）臨床糖尿病血糖肯定升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀可不明顯。2型糖尿病(T2D)糖耐量低減(IGT)

血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的4個階段（四）臨床糖尿病2型糖尿病2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的4個31糖尿病的病理生理糖尿病的病理生理32葡萄糖利用減少，肝糖輸出增加——高血糖甘油三酯升高胰島素缺乏脂肪動員分解→產(chǎn)生酮體→酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減少、分解加速——負(fù)氮平衡葡萄糖利用減少，肝糖輸出增加——高血糖甘油三酯升高胰島素缺乏33糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)341、代謝紊亂癥候群典型癥狀:“三多一少”即多飲、多尿、多食、消瘦多數(shù)2型糖尿病者臨床癥狀不典型2、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病許多病人因并發(fā)癥化驗血糖時發(fā)現(xiàn)血糖升高。3、反應(yīng)性低血糖主要是由于胰島素分泌高峰延遲所致。4、其它因各種疾病需手術(shù)治療，常規(guī)化驗發(fā)現(xiàn)血糖升高。健康體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，無癥狀。1、代謝紊亂癥候群35糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥36一、急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。2、感染皮膚化膿性和真菌性感染、尿路感染女性生殖道感染。肺部感染—肺結(jié)核一、急性并發(fā)癥37二、慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時或先后出現(xiàn)。慢性并發(fā)癥主要有下列二種：大血管病變微血管病變二、慢性并發(fā)癥大血管病變38（一）大血管病變與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。（一）大血管病變39(二)微血管病變微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變重要。(二)微血管病變401、糖尿病腎病常見于病史超過10年者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病其嚴(yán)重性次于心、腦、血管硬化病變。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期：①I期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增高。②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高（如運(yùn)動后）。1、糖尿病腎病41③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20-200ug/min(正常<10ug/min)。④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200ug/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，腎小球濾過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖、AER降低，血肌酐、尿素氮升高、血壓升高。嚴(yán)格控制代謝可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。糖尿病學(xué)生版課件422、視網(wǎng)膜病變糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。3、其他糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。2、視網(wǎng)膜病變43

（三）神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變可累及周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)和顱神經(jīng)。其中以周圍神經(jīng)病變最常見。臨床上先出現(xiàn)感覺異常，隨后出現(xiàn)肢痛，后期累及運(yùn)動神經(jīng)出現(xiàn)肌萎縮和癱瘓。神經(jīng)受累可出現(xiàn)瞳孔改變，排汗異常，胃腸功能失調(diào)、體位性低血壓、心動過速等。累及腦神經(jīng)，可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。（三）神經(jīng)病變44（四）眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、虹膜睫狀體病變。

（五）糖尿病足糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細(xì)菌感染等因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。（四）眼的其他病變45實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查46一、尿糖測定為診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。二、血糖測定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，主張用靜脈血漿葡萄糖測定，正常值為3.9-6.0mmol/L。一、尿糖測定47三、葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），應(yīng)在清晨空腹進(jìn)行。成人口服75g葡萄糖，溶于200-300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，于未服糖及服糖2小時各抽血一次測葡萄糖。三、葡萄糖耐量試驗48四、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定。GHbA1測定可反映取血前4-12周血糖的總水平，為了解糖尿病控制情況的金指標(biāo)。糖化血漿白蛋白（FA）測定可反應(yīng)糖尿病患者近2-3周內(nèi)血糖總的水平。四、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定。49五、血漿胰島素和C-肽測定：胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成和釋放。血漿胰島素和C-肽水平測定有助于了解B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療。C肽的測定不受外源性胰島素影響，能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞儲備功能。六、其他：血脂測定、電解質(zhì)、酸堿平衡。五、血漿胰島素和C-肽測定：50診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷51一、診斷1、空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類3.9～<6.0mmmol/L為正常6.1～6.9mmol/L為IFG≥7.0mmol/L為糖尿病(需另一天再次證實(shí))

空腹的定義是至少8小時沒有熱量攝入。注：2003年11月國際糖尿病專家委員會建議：將IFG界限修訂為：5.6～6.9mmol/L一、診斷522、OGTT中2小時血漿葡萄糖（2HPG）的分類<7.7mmol/L為正常≥7.8—<11.1mmol/L為糖耐量減低（IGT）≥11.1mmol/L考慮為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）2、OGTT中2小時血漿葡萄糖（2HPG）的分類53糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或2、FPG≥7.0mmol/L或3、OGTT中2HPG≥11.1mmol/L注：癥狀不典型者需另一天再次證實(shí)。隨機(jī)血糖：指一天當(dāng)中的任意時間而不管上次進(jìn)餐的時間。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥1543、糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)見P798表8-2-2。臨床工作推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。3、糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)55二、鑒別診斷（一）其他原因所致的尿糖陽性甲亢、胃空腸吻合術(shù)、彌漫性肝病、大量維生素C、水楊酸鹽、應(yīng)激狀態(tài)。（二）藥物對糖耐量的影響噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。（三）繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥、柯興綜合征、長期大量服大量糖皮質(zhì)激素。二、鑒別診斷56糖尿病的治療糖尿病的治療57強(qiáng)調(diào)早期治療，長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。治療的目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，提高生活質(zhì)量，降低病死率。強(qiáng)調(diào)早期治療，長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。58IDF提出的糖尿病現(xiàn)代治療的五要點(diǎn)：

（1）飲食控制（2）運(yùn)動療法（3）血糖監(jiān)測（4）藥物治療（5）糖尿病教育IDF提出的糖尿病現(xiàn)代治療的五要點(diǎn)：（1）飲59糖尿病控制的目標(biāo)理想良好差血糖（mmol）空腹4.4-6.1≤7.0＜7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0Hb1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5血壓（mmHg）130/80130/80-140/90140/90BMI(kg/m2)男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0HDL(mmol/L)＞1.11.1-0.9＜6.0TG(mmol/L)＜1.5＜2.2≥2.2LDL-C＜3.02.5-4.0＞4.0糖尿病控制的目標(biāo)60一、糖尿病健康教育對糖尿病患者進(jìn)行教育是重要的基本治療措施之一。通過糖尿病教育使患者掌握飲食控制，運(yùn)動的具體措施、學(xué)會測尿糖及血糖，了解使用降糖藥的注意事項及胰島素注射技術(shù)。一、糖尿病健康教育61二、飲食治療是另一項重要的基礎(chǔ)治療措施（一）制訂總熱量根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)制訂總熱卡理想體重（kg）=身高（cm）-105（二）碳水化合物含量

約占飲食總熱量的50％-60％二、飲食治療62（三）蛋白質(zhì)和脂肪比例飲食中蛋白質(zhì)含量不超過總熱卡的15％，脂肪約占總熱量30％。（四）合理分配

（五）隨訪、調(diào)整飲食治療方案（三）蛋白質(zhì)和脂肪比例63三、體育鍛煉因人而異，要有規(guī)律、循序漸進(jìn)、長期堅持。四、自我監(jiān)測血糖三、體育鍛煉64五、口服藥物治療治療糖尿病和口服藥主要有4類促進(jìn)胰島素分泌劑雙胍類－糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑五、口服藥物治療促進(jìn)胰島素分泌劑65（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類磺脲藥物的主要特點(diǎn)與運(yùn)用藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時間(hr)半衰期(hr)作用時間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時間(hr)半衰期(hr)作用時間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5（一）促胰島素分泌劑磺脲藥物的主要特點(diǎn)與運(yùn)用藥名每日劑量服藥66---作用機(jī)制：①刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素②改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對胰島素的敏感性。

---作用機(jī)制：67電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+磺脲類降糖藥誘導(dǎo)的分泌磺脲類降糖藥直接阻斷KATP通道-40mV胰島素釋放胰腺b細(xì)胞電壓依賴的Ca2+磺脲類降糖藥誘導(dǎo)的分泌磺脲類降糖藥直接阻斷68---主要適應(yīng)證①

2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制。②對不用胰島素治療，但對胰島素不敏感者可加用。---主要適應(yīng)證69---禁忌證①

1型糖尿?、?/p>

2型糖尿病合并嚴(yán)重感染急性代謝紊亂圍手術(shù)期（大手術(shù)）肝腎功能不全及妊娠者。---禁忌證70---副作用①

低血糖尤為中長效藥物如優(yōu)降糖②

消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、肝功能損害③

血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少、再障④

皮膚瘙癢、皮疹---副作用71---名詞解釋①原發(fā)性磺脲類失效：應(yīng)用SUs治療在1個月內(nèi)效果不佳者。②繼發(fā)性磺脲類失效：先前能有效地控制血糖、而于治療后1-3年失效者。每年發(fā)生率約為5％-10％。---名詞解釋722、非磺脲類降糖機(jī)制：類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素第一時相的分泌臨床應(yīng)用：可與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物及糖苷酶抑制劑等聯(lián)合使用2、非磺脲類73（二）雙胍類主要有二甲雙胍和苯乙雙胍1、作用機(jī)制：①

增加外周血組織對葡萄糖的攝取和利用②

抑制糖原異生及糖原分解。（二）雙胍類主要有二甲雙胍和苯乙雙胍74高血糖肝肌肉二甲雙胍作用部位-+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取降低減少內(nèi)臟對葡萄糖的更新促進(jìn)脂肪分解和游離脂肪酸的氧化+-二甲雙胍高血糖肝肌肉二甲雙胍作用部位-+二甲雙胍葡萄糖攝取減少內(nèi)臟752、適應(yīng)證：肥胖或超重糖尿病患者的一線藥物；糖尿病患者的聯(lián)合用藥3、副作用：①胃腸道反應(yīng)；②過敏反應(yīng)。4、禁忌證：①1型糖尿?。虎?型糖尿病肝腎功能不全。2、適應(yīng)證：肥胖或超重糖尿病患者的一線藥物；糖尿病患者的聯(lián)76（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑1、作用機(jī)制：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α-葡萄糖苷酶而延緩碳水合物的吸收，降低餐后高血糖。（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑772、適應(yīng)癥：；2型糖尿病餐后高血糖。3、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多及肝功能損害。4、禁忌證：胃腸功能紊亂、妊娠、哺乳。2、適應(yīng)癥：；2型糖尿病餐后高血糖。78（四）胰島素增敏劑促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,改善胰島素抵抗,降低血糖—HbA1c1-1.5%種類:匹格列酮羅格列酮注意事項:無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）與雙胍類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制有致肝功能異常的報道，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥注意水腫的副作用有心力衰竭或肝病者不用或慎用（四）胰島素增敏劑791、適應(yīng)征：①1型糖尿?、?型糖尿病急性代謝紊亂：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性昏迷；③合并嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥時④外科治療的圍手術(shù)期⑤妊娠和分娩⑥口服降糖藥治療不理想⑦全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病。（五）胰島素治療1、適應(yīng)征：（五）胰島素治療802、制劑類型按作用起效快慢及維持時間，胰島素制劑可分為：速（短）效、中效和長（慢）效三類。

速（短）效普通胰島素0.52～46～8

半慢胰島素鋅混懸液1～24～610～16中效低精蛋白鋅胰島素1～36～1218～26

慢胰島素鋅混懸液1～36～1218～26

長效精蛋白鋅胰島素3～814～2428～36

特慢胰島素鋅混懸液3～814～2428～36皮下注射作用時間（h）

作用類別制劑開始高峰持續(xù)各種胰島素制劑的特點(diǎn)

2、制劑類型

速（短）效普通胰島素0.5813、治療原則和方法無論哪一種類型糖尿病，胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并按患者反應(yīng)情況和治療需要作適當(dāng)調(diào)整。3、治療原則和方法82生理狀態(tài)下胰島素的分泌：

早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間持續(xù)性基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時刺激性分泌生理狀態(tài)下胰島素的分泌：

早餐午餐晚餐3020100789183為降低或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，要求嚴(yán)格控制血糖，常采用強(qiáng)化胰島治療，即每日多次注射胰島素?？刹捎靡韵聨追N方案：①早餐前注射中效和速效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜霄前注射中效胰島素；②早、中、晚餐前注射速效胰島素，夜霄前注射中效胰島素；為降低或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，要求嚴(yán)格控制血糖，常采用強(qiáng)化胰島84③早、中、晚餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素或?qū)㈤L效胰島素分兩次于早、晚餐前注射，全日量不變；④利用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時脈沖式釋放，胰島素劑量和脈沖式注射時間可通過計算機(jī)程序的調(diào)整來控制。③早、中、晚餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素或?qū)?5強(qiáng)化胰島素治療時，低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免，及早識別和處理。采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍然較高，其可能原因有：①夜間胰島素作用不足；②“黎明現(xiàn)象”，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇，生長激素等對抗激素分泌增多所致；③Somogy現(xiàn)象，即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。夜間多次（0、2、4、6、8時）測定血糖，有助于早晨高血糖的原因。強(qiáng)化胰島素治療時，低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免，及早864、胰島素的抗藥性和副作用

胰島素的抗藥性：在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100或200單位。

胰島素的副作用：①主要是低血糖反應(yīng)②過敏反應(yīng)，人胰島素較少過敏4、胰島素的抗藥性和副作用87六、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植七、糖尿病合并妊娠的治療糖尿病合并妊娠一定要用胰島素治療，禁用口服降糖藥。六、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植88糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒89糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是糖尿病急性并發(fā)癥。【誘因】常見的誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：90【病理生理】一、酸中毒乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮酸統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體產(chǎn)生增加超過機(jī)體的處理能力時即發(fā)生代謝性酸中毒

二、嚴(yán)重脫水呼吸加快、惡心、嘔吐、腹瀉、滲透性利尿。

三、電解質(zhì)平衡紊亂胃腸功能紊亂致電解質(zhì)丟失，低血鉀明顯。

四、攜帶氧系統(tǒng)失常

五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能損害

六、中樞神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)不同程度的意識障礙以至昏迷?！静±砩怼?1【臨床表現(xiàn)】多數(shù)發(fā)病前數(shù)天煩渴、多飲、多尿癥狀加重→惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡→失水、尿量減少、血壓下降→反應(yīng)遲頓、昏迷【實(shí)驗室檢查】一、尿尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性二、血血糖多為16.7—33.3mmol/，甚至更高。血酮體升高。CO2CP降低、血PH降低、血鉀正?；蚱椭委熀罂沙霈F(xiàn)低鉀血癥，白細(xì)胞計數(shù)升高，40％-75％可有血淀粉酶升高?！九R床表現(xiàn)】92【診斷和鑒別診斷】對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應(yīng)考慮DKA可能。DKA與低血糖、高滲性非酮癥糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之間的鑒別，根據(jù)臨床體征、細(xì)致的體格檢查和及時作必要的實(shí)驗室檢查，鑒別不難。【診斷和鑒別診斷】93【防治】防治措施：一、輸液是搶救DKA首要且極其關(guān)鍵的措施。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水，如無心衰，在2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，從第2-6h內(nèi)輸入約1000-2000ml，24小時內(nèi)可輸入4000-5000ml，如治療前已有休克，且快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并用升壓藥。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時可予5％GS加普通胰島素輸入?！痉乐巍?4二、胰島素治療，需專門建立一條通道。小劑量胰島素治療簡便、安全、有效，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖。按每公斤體重每小時0.1單位加生理鹽水持續(xù)靜脈輸入，血糖下降以每小時3.9-6.1mmol/L為宜，若治療2小時后血糖下降不理想，可加大胰島素輸入劑量。在補(bǔ)液及胰島素治療過程中，每1-2小時查血糖、電解質(zhì)及尿酮體一次。二、胰島素治療，需專門建立一條通道。95

三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)當(dāng)血PH<7.1或血碳酸氫根降至5mmol/L時可考慮補(bǔ)堿，5％NaHCO3約100ml。緩慢輸入。如血PH>7.1或碳酸氫根大于10mmol/L，無明顯酸中毒大呼吸者，暫不予補(bǔ)堿。補(bǔ)充碳酸氫化不宜過多過快，否則引起腦細(xì)胞酸中毒、腦水腫、加重昏迷。DKA患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，如治療前血鉀正常，每小時尿量在40ml以上，可在輸液和胰島素治療的同時補(bǔ)鉀，如治療前血鉀水平高于正?；蛎啃r尿<30ml則暫不補(bǔ)鉀，待尿量增加后補(bǔ)鉀。

三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)96四、

四、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥在搶救DKA過程中要注意處理：（一）休克（四）腎衰竭（二）嚴(yán)重感染（五）腦水腫（三）心力衰竭、心律失常（六）胃腸道癥狀五五、

護(hù)理清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染。四、

四、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥97高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病學(xué)生版課件98高滲性非酮癥糖尿病昏迷亦為糖尿病急性代謝紊亂，多見于老年人，多數(shù)（2/3）發(fā)病前無糖尿病病史，病死率高可達(dá)40％。

誘因：感染、急性胃腸炎、腦血管意外，不合理限制水分，某些藥物為常見誘因。

癥狀：神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)突出、嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢拍擊樣震顫→昏迷。三多一少癥狀可有但不明顯。高滲性非酮癥糖尿病昏迷亦為糖尿病急性代謝紊亂，多見于老年99實(shí)驗室檢查：突出表現(xiàn)為：血糖>33.3mmol/L，通常為33.3-66.6mmol/L，血鈉升高可達(dá)155mmol/L，血滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。治療：上大致與酮癥酸中毒相近，即補(bǔ)液，小劑量速效胰島素靜脈持續(xù)輸入，注意電解質(zhì)平衡，積極治療誘發(fā)病和各種并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理。實(shí)驗室檢查：100代謝綜合征代謝綜合征101代謝綜合征：是指件有胰島素抵抗的一組疾病的聚集。20世紀(jì)30年代初胰島素抵抗1988年（Reaven）X綜合征1991年（Defronzo）胰島素抵抗綜合征1995年（Stern）共同土壤學(xué)說1997年（Zimmet等）代謝綜合征多代謝綜合征代謝綜合征概念的變遷代謝綜合征：20世紀(jì)30年代初胰島素抵抗代謝綜102胰島素抵抗綜合征

（代謝綜合征）中心性肥胖運(yùn)動減少前胰島素↑微量白蛋白尿纖維蛋白原↑LDLPAI-1↑TG↑BP↑IGT、DMHDL↓高胰島素血癥胰島素抵抗胰島素抵抗綜合征

（代謝綜合征）中心103WHO1999年提出的代謝綜合征的工作定義：

糖尿病或糖代謝調(diào)節(jié)損害（IFG/IGT）及/或存在胰島素抵抗同時有以下2項以上改變者：

*高血壓（≥140/90mmHg）

*高TG（≥150mg/dl）

*中心性肥胖（BMI≥30kg/m2）

*微量白蛋白尿（UAER≥20μg/min）

*高尿酸血癥

*高PAI-1WHO1999年提出的代謝綜合征的工作定義：

糖尿病或104危險因素確定指標(biāo)腹型肥胖男>102cm(或BMI↑)女>88cmTG>150mg/dlHDL-C男<40mg/dl女<50mg/dl血壓≥130/85mmHg空腹血糖>110mg/dl美國“國家膽固醇教育計劃成人治療組”（ATP-ш,2001）對代謝綜合征的診斷

要求存在3項以上異常:

代謝綜合征的診斷危險因素確定指標(biāo)腹型肥胖男>102cm(或BMI↑)女>8105符合以下4組成分中的3個或全部者：

一、超重或肥胖（BMI≥25.0kg/m2）二、高血糖空腹血糖：≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖負(fù)荷后血漿糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)及/或已確診為糖尿病并治療者三、高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg及/或已確診為高血壓并治療者四、血脂紊亂TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C：男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)建議（中國糖尿病學(xué)會）符合以下4組成分中的3個或全部者：代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)建議（106TheEndTheEnd107糖尿病學(xué)生版糖尿病學(xué)生版108什么是糖尿??？

什么是糖尿?。?/p>

109一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的定義

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的定義110二、糖尿病的病因復(fù)合病因的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)胰島B細(xì)胞合成胰島素胰島B細(xì)胞分泌胰島素胰島素與受體結(jié)合細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝此過程任何一個環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致糖尿病二、糖尿病的病因胰島B細(xì)胞合成胰島素胰島B細(xì)胞分泌胰島素胰島111三、糖尿病現(xiàn)狀（一）發(fā)病率WHO估計---全球超過1.5億

1979198919962002（上海）最新調(diào)查：全國5000萬1%2.02%3.21%近10%年增長0.1%T2DM：T1DM：0.57/10萬，全國300萬中國調(diào)查---三、糖尿病現(xiàn)狀1979198919112（二）糖尿病的現(xiàn)狀2型糖尿病為主占90%。IGT：不低于5000萬（4.76%）發(fā)病年齡年輕化，兒童問題糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾?。ǘ┨悄虿〉默F(xiàn)狀113糖尿病分型

糖尿病分型

114糖尿病的分型：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型的糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的分型：115一、1型糖尿病（T1DM）的分型

一、1型糖尿?。═1DM）的分型

116（一）免疫介導(dǎo)1型糖尿病------包括：以前所稱的IDDM1型或青少年型糖尿病------有自身免疫參與，證據(jù)包括：1、HLA基因—DQA、DQB、DR位點(diǎn)的某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn)；2、體液中存在針對胰島素B細(xì)胞的抗體、胰島細(xì)胞自身抗體、胰島自身抗體3、伴隨其他自身免疫?。ㄈ鏕raves病，橋本甲狀腺炎、Addison?。?/p>

（一）免疫介導(dǎo)1型糖尿病117------發(fā)病特點(diǎn)：1、青少年發(fā)病者（B細(xì)胞胰島素分泌不足）發(fā)病急、癥狀明顯、有DKA傾向2、其他發(fā)病者（有殘存的B細(xì)胞功能）多年內(nèi)不發(fā)生DKA易被誤認(rèn)為T2DM，曾被稱為LADA

------發(fā)病特點(diǎn)：118（二）特發(fā)性1型糖尿病------見于某些人種（如美國黑人、南亞印度人）-------特點(diǎn)：明顯家族史、起病早、初發(fā)時有DKA無自身免疫的證據(jù)（二）特發(fā)性1型糖尿病119二、2型糖尿病（T2DM）二、2型糖尿?。═2DM）120（一）T2DM的病理生理改變

從：胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到：胰島素分泌不足為主件胰島素抵抗正常糖耐量低減(IGT)2型糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌（一）T2DM的病理生理改變正常糖耐量低減(121（二）發(fā)病特點(diǎn)

多見于成人多數(shù)發(fā)病緩慢、癥狀相對較輕或無癥狀少有自發(fā)性DKA診斷時已存在血管并發(fā)癥常有家族史

（二）發(fā)病特點(diǎn)122三、其他特殊類型糖尿病三、其他特殊類型糖尿病123B細(xì)胞功能遺傳缺陷

成年發(fā)病型糖尿病（MODY）

線粒體基因突變糖尿病

胰島素作用遺傳性缺陷

胰腺外分泌疾病

內(nèi)分泌病

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

感染

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病

其他B細(xì)胞功能遺傳缺陷

成年發(fā)病型糖尿病124三、妊娠期糖尿病

三、妊娠期糖尿病

125

指妊娠期初次發(fā)生糖尿病或葡萄糖耐量異常（IGT）者。已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在內(nèi)。這一型的臨床重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病患病率和病死率。這些婦女在產(chǎn)后5～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險性。指妊娠期初次發(fā)生糖尿病或葡萄糖耐量異常126臨床階段糖尿病的分類與診斷WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）病因類型和階段臨床階段正常血糖 高血糖 糖尿病正常糖耐量糖耐量低減和/或 不需 需胰島素 需要胰島素空腹血糖異常 胰島素 控制血糖 生存病因類型1型糖尿病自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病* 臨床階段糖尿病的分類與診斷WHO糖尿病診斷和分型報告（1127病因、發(fā)病機(jī)制和自然病史病因、發(fā)病機(jī)制和自然病史128糖尿病病因和發(fā)病機(jī)尚未完全明了遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。糖尿病病因和發(fā)病機(jī)尚未完全明了129一、1型糖尿病1型糖尿病的發(fā)生發(fā)展分為6個階段（一）第1期—遺傳學(xué)易感性。（二）第2期—啟動自身免疫反應(yīng)。（三）第3期—免疫學(xué)異常。血循環(huán)中出現(xiàn)一組自身抗體，主要有三種①ICA胰島細(xì)胞自身抗體②IAA胰島素自身抗體③GAD65谷氨酸脫羧酶自身抗體一、1型糖尿病130（四）第4期—進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失胰島素分泌第1相降低→B細(xì)胞群減少→胰島素水平下降→血糖升高→臨床糖尿病。（五）第5期—臨床糖尿病有明顯高血糖，出現(xiàn)部分或典型糖尿病癥狀B細(xì)胞少量殘存（約剩10％）分泌少量胰島素。（六）第6期B細(xì)胞完全破壞，胰島素水平極低，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。（四）第4期—進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失131

二、2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展分為4個階段（一）遺傳易感性除遺傳易感性外，2型糖尿病的發(fā)病也與環(huán)境因素有關(guān)：老齡化、營養(yǎng)因素、中央型肥胖、體力活動少、都市化程度、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。

二、2型糖尿病132（二）胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷1、胰島素抵抗指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（二）胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷133胰島素抵抗餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的細(xì)胞功能126mg/dL患糖尿病的年數(shù)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.胰島素抵抗餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿相應(yīng)的12134

2、胰島素分泌異常胰島素早期分泌相缺失或減弱胰島素第二分泌時相即高峰延遲2、胰島素分泌異常135胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照者(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)胰島素分泌模式8006am時間10am2pm6pm10136（三）IGT和IFG

IGT(糖耐量低減)、IFG(空腹血糖調(diào)節(jié)受損)：代表了正常葡萄穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)受損；均為糖尿病危險因素。發(fā)病機(jī)理：IGT：與外周胰島素抵抗有關(guān)，尤其是骨骼肌IFG：胰島素分泌不足；肝臟胰島素抵抗

（三）IGT和IFG137（四）臨床糖尿病血糖肯定升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀可不明顯。2型糖尿病(T2D)糖耐量低減(IGT)

血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的4個階段（四）臨床糖尿病2型糖尿病2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的4個138糖尿病的病理生理糖尿病的病理生理139葡萄糖利用減少，肝糖輸出增加——高血糖甘油三酯升高胰島素缺乏脂肪動員分解→產(chǎn)生酮體→酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減少、分解加速——負(fù)氮平衡葡萄糖利用減少，肝糖輸出增加——高血糖甘油三酯升高胰島素缺乏140糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)1411、代謝紊亂癥候群典型癥狀:“三多一少”即多飲、多尿、多食、消瘦多數(shù)2型糖尿病者臨床癥狀不典型2、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病許多病人因并發(fā)癥化驗血糖時發(fā)現(xiàn)血糖升高。3、反應(yīng)性低血糖主要是由于胰島素分泌高峰延遲所致。4、其它因各種疾病需手術(shù)治療，常規(guī)化驗發(fā)現(xiàn)血糖升高。健康體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，無癥狀。1、代謝紊亂癥候群142糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥143一、急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。2、感染皮膚化膿性和真菌性感染、尿路感染女性生殖道感染。肺部感染—肺結(jié)核一、急性并發(fā)癥144二、慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時或先后出現(xiàn)。慢性并發(fā)癥主要有下列二種：大血管病變微血管病變二、慢性并發(fā)癥大血管病變145（一）大血管病變與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。（一）大血管病變146(二)微血管病變微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變重要。(二)微血管病變1471、糖尿病腎病常見于病史超過10年者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病其嚴(yán)重性次于心、腦、血管硬化病變。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期：①I期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增高。②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高（如運(yùn)動后）。1、糖尿病腎病148③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20-200ug/min(正常<10ug/min)。④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200ug/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，腎小球濾過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖、AER降低，血肌酐、尿素氮升高、血壓升高。嚴(yán)格控制代謝可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。糖尿病學(xué)生版課件1492、視網(wǎng)膜病變糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。3、其他糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。2、視網(wǎng)膜病變150

（三）神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變可累及周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)和顱神經(jīng)。其中以周圍神經(jīng)病變最常見。臨床上先出現(xiàn)感覺異常，隨后出現(xiàn)肢痛，后期累及運(yùn)動神經(jīng)出現(xiàn)肌萎縮和癱瘓。神經(jīng)受累可出現(xiàn)瞳孔改變，排汗異常，胃腸功能失調(diào)、體位性低血壓、心動過速等。累及腦神經(jīng)，可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。（三）神經(jīng)病變151（四）眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、虹膜睫狀體病變。

（五）糖尿病足糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細(xì)菌感染等因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。（四）眼的其他病變152實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查153一、尿糖測定為診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。二、血糖測定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，主張用靜脈血漿葡萄糖測定，正常值為3.9-6.0mmol/L。一、尿糖測定154三、葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），應(yīng)在清晨空腹進(jìn)行。成人口服75g葡萄糖，溶于200-300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，于未服糖及服糖2小時各抽血一次測葡萄糖。三、葡萄糖耐量試驗155四、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定。GHbA1測定可反映取血前4-12周血糖的總水平，為了解糖尿病控制情況的金指標(biāo)。糖化血漿白蛋白（FA）測定可反應(yīng)糖尿病患者近2-3周內(nèi)血糖總的水平。四、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定。156五、血漿胰島素和C-肽測定：胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成和釋放。血漿胰島素和C-肽水平測定有助于了解B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療。C肽的測定不受外源性胰島素影響，能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞儲備功能。六、其他：血脂測定、電解質(zhì)、酸堿平衡。五、血漿胰島素和C-肽測定：157診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷158一、診斷1、空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類3.9～<6.0mmmol/L為正常6.1～6.9mmol/L為IFG≥7.0mmol/L為糖尿病(需另一天再次證實(shí))

空腹的定義是至少8小時沒有熱量攝入。注：2003年11月國際糖尿病專家委員會建議：將IFG界限修訂為：5.6～6.9mmol/L一、診斷1592、OGTT中2小時血漿葡萄糖（2HPG）的分類<7.7mmol/L為正?！?.8—<11.1mmol/L為糖耐量減低（IGT）≥11.1mmol/L考慮為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）2、OGTT中2小時血漿葡萄糖（2HPG）的分類160糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或2、FPG≥7.0mmol/L或3、OGTT中2HPG≥11.1mmol/L注：癥狀不典型者需另一天再次證實(shí)。隨機(jī)血糖：指一天當(dāng)中的任意時間而不管上次進(jìn)餐的時間。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11613、糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)見P798表8-2-2。臨床工作推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。3、糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)162二、鑒別診斷（一）其他原因所致的尿糖陽性甲亢、胃空腸吻合術(shù)、彌漫性肝病、大量維生素C、水楊酸鹽、應(yīng)激狀態(tài)。（二）藥物對糖耐量的影響噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。（三）繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥、柯興綜合征、長期大量服大量糖皮質(zhì)激素。二、鑒別診斷163糖尿病的治療糖尿病的治療164強(qiáng)調(diào)早期治療，長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。治療的目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，提高生活質(zhì)量，降低病死率。強(qiáng)調(diào)早期治療，長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。165IDF提出的糖尿病現(xiàn)代治療的五要點(diǎn)：

（1）飲食控制（2）運(yùn)動療法（3）血糖監(jiān)測（4）藥物治療（5）糖尿病教育IDF提出的糖尿病現(xiàn)代治療的五要點(diǎn)：（1）飲166糖尿病控制的目標(biāo)理想良好差血糖（mmol）空腹4.4-6.1≤7.0＜7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0Hb1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5血壓（mmHg）130/80130/80-140/90140/90BMI(kg/m2)男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0HDL(mmol/L)＞1.11.1-0.9＜6.0TG(mmol/L)＜1.5＜2.2≥2.2LDL-C＜3.02.5-4.0＞4.0糖尿病控制的目標(biāo)167一、糖尿病健康教育對糖尿病患者進(jìn)行教育是重要的基本治療措施之一。通過糖尿病教育使患者掌握飲食控制，運(yùn)動的具體措施、學(xué)會測尿糖及血糖，了解使用降糖藥的注意事項及胰島素注射技術(shù)。一、糖尿病健康教育168二、飲食治療是另一項重要的基礎(chǔ)治療措施（一）制訂總熱量根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)制訂總熱卡理想體重（kg）=身高（cm）-105（二）碳水化合物含量

約占飲食總熱量的50％-60％二、飲食治療169（三）蛋白質(zhì)和脂肪比例飲食中蛋白質(zhì)含量不超過總熱卡的15％，脂肪約占總熱量30％。（四）合理分配

（五）隨訪、調(diào)整飲食治療方案（三）蛋白質(zhì)和脂肪比例170三、體育鍛煉因人而異，要有規(guī)律、循序漸進(jìn)、長期堅持。四、自我監(jiān)測血糖三、體育鍛煉171五、口服藥物治療治療糖尿病和口服藥主要有4類促進(jìn)胰島素分泌劑雙胍類－糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑五、口服藥物治療促進(jìn)胰島素分泌劑172（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類磺脲藥物的主要特點(diǎn)與運(yùn)用藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時間(hr)半衰期(hr)作用時間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時間(hr)半衰期(hr)作用時間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5（一）促胰島素分泌劑磺脲藥物的主要特點(diǎn)與運(yùn)用藥名每日劑量服藥173---作用機(jī)制：①刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素②改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對胰島素的敏感性。

---作用機(jī)制：174電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+磺脲類降糖藥誘導(dǎo)的分泌磺脲類降糖藥直接阻斷KATP通道-40mV胰島素釋放胰腺b細(xì)胞電壓依賴的Ca2+磺脲類降糖藥誘導(dǎo)的分泌磺脲類降糖藥直接阻斷175---主要適應(yīng)證①

2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制。②對不用胰島素治療，但對胰島素不敏感者可加用。---主要適應(yīng)證176---禁忌證①

1型糖尿?、?/p>

2型糖尿病合并嚴(yán)重感染急性代謝紊亂圍手術(shù)期（大手術(shù)）肝腎功能不全及妊娠者。---禁忌證177---副作用①

低血糖尤為中長效藥物如優(yōu)降糖②

消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、肝功能損害③

血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少、再障④

皮膚瘙癢、皮疹---副作用178---名詞解釋①原發(fā)性磺脲類失效：應(yīng)用SUs治療在1個月內(nèi)效果不佳者。②繼發(fā)性磺脲類失效：先前能有效地控制血糖、而于治療后1-3年失效者。每年發(fā)生率約為5％-10％。---名詞解釋1792、非磺脲類降糖機(jī)制：類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素第一時相的分泌臨床應(yīng)用：可與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物及糖苷酶抑制劑等聯(lián)合使用2、非磺脲類180（二）雙胍類主要有二甲雙胍和苯乙雙胍1、作用機(jī)制：①

增加外周血組織對葡萄糖的攝取和利用②

抑制糖原異生及糖原分解。（二）雙胍類主要有二甲雙胍和苯乙雙胍181高血糖肝肌肉二甲雙胍作用部位-+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取降低減少內(nèi)臟對葡萄糖的更新促進(jìn)脂肪分解和游離脂肪酸的氧化+-二甲雙胍高血糖肝肌肉二甲雙胍作用部位-+二甲雙胍葡萄糖攝取減少內(nèi)臟1822、適應(yīng)證：肥胖或超重糖尿病患者的一線藥物；糖尿病患者的聯(lián)合用藥3、副作用：①胃腸道反應(yīng)；②過敏反應(yīng)。4、禁忌證：①1型糖尿??；②2型糖尿病肝腎功能不全。2、適應(yīng)證：肥胖或超重糖尿病患者的一線藥物；糖尿病患者的聯(lián)183（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑1、作用機(jī)制：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α-葡萄糖苷酶而延緩碳水合物的吸收，降低餐后高血糖。（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑1842、適應(yīng)癥：；2型糖尿病餐后高血糖。3、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多及肝功能損害。4、禁忌證：胃腸功能紊亂、妊娠、哺乳。2、適應(yīng)癥：；2