腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療課件

腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療1（優(yōu)選）腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療（優(yōu)選）腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療2MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.無(wú)水潴留癥狀：無(wú)高血壓、心衰、水腫等導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率高、預(yù)后差攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；2-4g氨基酸丟失反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥目標(biāo)值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存腹透丟失綜合癥低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥常見(jiàn)導(dǎo)致MehrotraR,DuongU,Jiwakanon3引起蛋白質(zhì)丟失原因復(fù)雜1、腹透本身容易引起蛋白丟失腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.2-4g氨基酸丟失合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丟失明顯增加殘腎功能較好合并大量蛋白尿時(shí)，如糖尿病腎病、LN、膜性腎病，丟失多引起蛋白質(zhì)丟失原因復(fù)雜1、腹透本身容易引起蛋白丟失42、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失微炎癥狀態(tài)：腸道內(nèi)毒素、糖基化終末產(chǎn)物、透析液成份導(dǎo)致炎癥產(chǎn)物潴留PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)腸道內(nèi)毒素的吸收機(jī)體免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等2、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失微炎癥狀態(tài)：5腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；蛋白丟失突出：每天腹透液丟失；體液失平衡突出：特別殘腎功能丟失后；自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀6Mehrotra研究顯示，血清白蛋白濃度在30~35g/

L的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].AmJKidneyDis,2011,58(3):418-428.營(yíng)養(yǎng)不良的危害Mehrotra研究顯示，血清白蛋白濃度在30~357臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥評(píng)價(jià)指標(biāo)影響因素預(yù)防與治療低蛋白血癥是腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥評(píng)價(jià)指標(biāo)低蛋白血癥是腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良8營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生物電阻抗?fàn)I養(yǎng)不良的評(píng)估方法血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定9血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次；目標(biāo)值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；前白蛋白代謝半衰期是1.9d，反映營(yíng)養(yǎng)變化較白蛋白敏感；白蛋白半衰期20d，反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化不敏感；而且受多種因素影響如感染、脫水或水腫、PD液丟失、酸中毒等。它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次；前白10主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次基于病史、體格檢查、可重復(fù)、簡(jiǎn)單的主觀性評(píng)價(jià)方法。缺點(diǎn)是過(guò)于強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入與身體組分的評(píng)估，對(duì)內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平涉及不足。主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次基于病11標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）測(cè)定周期：每3-6個(gè)月測(cè)定1次目標(biāo)值：nPNA1.0g/(kg.d)

反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。PNA與蛋白質(zhì)分解代謝率相同，可反映穩(wěn)定PD患者蛋白質(zhì)攝入情況，經(jīng)常采用一些參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化如實(shí)際體重、校正體重、標(biāo)準(zhǔn)體重、或尿素分布容積衍生出的體重校正，形成標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率。標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）測(cè)定周期：每3-6個(gè)月測(cè)定1次12加強(qiáng)對(duì)PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過(guò)程中提高蛋白質(zhì)、熱量攝入復(fù)方酮酸制劑的應(yīng)用充分透析改善微炎癥狀態(tài)糾正酸中毒PD營(yíng)養(yǎng)不良防治措施加強(qiáng)對(duì)PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過(guò)程中PD營(yíng)養(yǎng)不13PD的特點(diǎn)：居家治療PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存透析前、治療過(guò)程中的指導(dǎo)、培訓(xùn)與再培訓(xùn)，是改進(jìn)與不斷提高PD質(zhì)量的關(guān)鍵每月定進(jìn)行一次電話或門診訪視加強(qiáng)PD者的宣傳教育PD的特點(diǎn)：居家治療加強(qiáng)PD者的宣傳教育14攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；2、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無(wú)貧血、飲食好等營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.機(jī)體免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.測(cè)定周期：每3-6個(gè)月測(cè)定1次定期測(cè)定PD者的攝入水平，采用連續(xù)3天飲食記錄，計(jì)算每天攝入的熱量、蛋白質(zhì)量，從而指導(dǎo)與調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)與水平標(biāo)準(zhǔn)：熱量：35kcal/(kg.d)；年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/(kg.d)

熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足提高蛋白質(zhì)、熱量攝入攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；提高蛋白質(zhì)、熱量攝入15腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.3腹膜透析患者鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加中國(guó)CAPD患者的食譜分析結(jié)果表明CAPD患者平均每日飲食鉀攝入量＜2g/d，這些飲食鉀的攝入結(jié)果遠(yuǎn)低于《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的推薦量(51mmol/d)，也低于“美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)”有關(guān)CAPD患者飲食鉀攝入的推薦量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；良好糾正酸中毒可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營(yíng)養(yǎng)水平AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis:Onecenter'sexperienceandreviewoftheliterature[J].體液失平衡突出：特別殘腎功能丟失后；要求達(dá)到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等無(wú)水潴留癥狀：無(wú)高血壓、心衰、水腫等營(yíng)養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無(wú)貧血、飲食好等酸鹼平衡好：無(wú)酸中毒、電解質(zhì)紊亂，鈣磷平衡總KT/V應(yīng)1.7充分透析腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.要求達(dá)到體內(nèi)容量16PD治療過(guò)程中加用酮酸制劑，可達(dá)到上列目的：補(bǔ)償透析液中丟失的氨基酸、減輕蛋白質(zhì)分解代謝，維持氮平衡所含鈣可結(jié)合磷，有利于血磷、甲狀旁腺機(jī)能亢過(guò)的控制適當(dāng)應(yīng)用-酮酸制劑PD治療過(guò)程中加用酮酸制劑，可達(dá)到上列目的：適當(dāng)應(yīng)用-酮酸17PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足2-4g氨基酸丟失臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)良好糾正酸中毒可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營(yíng)養(yǎng)水平標(biāo)準(zhǔn)：維持體內(nèi)碳酸氫根濃度在22mmol/L以上注意補(bǔ)充碳酸氫鈉片糾正酸中毒PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)糾正酸中毒18低鉀血癥腹透患者低鉀血癥發(fā)生率高達(dá)10%～58%；且對(duì)腹膜透析患者的危害也是多方面的SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.低鉀血癥腹透患者低鉀血癥發(fā)生率高達(dá)10%～58%；Szeto19年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.TransAmSocArtifInternOrgans,1980,1:334-338.攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)PD的特點(diǎn)：居家治療低鉀血癥低鉀血癥原因低鉀血癥危害低鉀血癥防治低鉀血癥應(yīng)引起更多的重視年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.低鉀血癥低鉀血癥原20無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等2-4g氨基酸丟失PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無(wú)貧血、飲食好等它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。要求達(dá)到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒殘腎功能較好合并大量蛋白尿時(shí)，如糖尿病腎病、LN、膜性腎病，丟失多AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存引起低鉀血癥的原因1腹膜透析患者飲食鉀的攝入減少

中國(guó)CAPD患者的食譜分析結(jié)果表明CAPD患者平均每日飲食鉀攝入量＜2g/d，這些飲食鉀的攝入結(jié)果遠(yuǎn)低于《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的推薦量(51mmol/d)，也低于“美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)”有關(guān)CAPD患者飲食鉀攝入的推薦量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。

由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致惡心、嘔吐等原因?qū)е铝耸秤陆祻亩光浀臄z入較健康居民進(jìn)一步減少。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.JudithAB,VinodKB.Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure:Integratingclinicalpracticeguidelines[J].JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等引起低鉀血癥的原21鉀的排出增多并重新分配腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。腹透液中葡萄糖注入刺激胰島素的分泌從而導(dǎo)致鉀重新分配到細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低鉀血癥。NolphKD,SorkinMI,MoorH.Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].TransAmSocArtifInternOrgans,1980,1:334-338.鉀的排出增多并重新分配腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療223腹膜透析患者鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加EffieTziciskou等用低鉀血癥腹膜透析患者飲食中攝入的鉀減去腹透液及尿液丟失的鉀，同時(shí)評(píng)估了糞便鉀在透析中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)結(jié)果仍為鉀的正平衡，認(rèn)為攝入減少和排泄增多均不足夠來(lái)解釋腹膜透析患者低鉀血癥趨勢(shì)，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰島素的分泌從而導(dǎo)致鉀重新分配到細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低鉀血癥。EffieTziviskou,CarlosMusso,VincenzoBellizzi,etal.Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis:Onecenter'sexperienceandreviewoftheliterature[J].IntUrolNephrol,2003,3:429-434.3腹膜透析患者鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加EffieTzicisk23低鉀的危害增加腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率高、預(yù)后差JiaNChinJModDrugApp,lMar2011,Vo.l5,No.6低鉀的危害增加腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率JiaNChi24PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)：維持體內(nèi)碳酸氫根濃度在22mmol/L以上攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次；JudithAB,VinodKB.且對(duì)腹膜透析患者的危害也是多方面的熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等低蛋白血癥是腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥目標(biāo)值：nPNA1.自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；9d，反映營(yíng)養(yǎng)變化較白蛋白敏感；每月定進(jìn)行一次電話或門診訪視營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.提高蛋白質(zhì)、熱量攝入攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)低鉀血癥的防治3.1提高意識(shí)3.2膳食補(bǔ)鉀3.3靜脈補(bǔ)鉀3.4腹膜透析液酌情補(bǔ)鉀PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)自我約束差突出：居家治療時(shí)方25腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療26（優(yōu)選）腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療（優(yōu)選）腹膜透析患者丟失綜合征的評(píng)價(jià)與治療27MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.無(wú)水潴留癥狀：無(wú)高血壓、心衰、水腫等導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率高、預(yù)后差攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；2-4g氨基酸丟失反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥目標(biāo)值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存腹透丟失綜合癥低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥常見(jiàn)導(dǎo)致MehrotraR,DuongU,Jiwakanon28引起蛋白質(zhì)丟失原因復(fù)雜1、腹透本身容易引起蛋白丟失腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.2-4g氨基酸丟失合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丟失明顯增加殘腎功能較好合并大量蛋白尿時(shí)，如糖尿病腎病、LN、膜性腎病，丟失多引起蛋白質(zhì)丟失原因復(fù)雜1、腹透本身容易引起蛋白丟失292、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失微炎癥狀態(tài)：腸道內(nèi)毒素、糖基化終末產(chǎn)物、透析液成份導(dǎo)致炎癥產(chǎn)物潴留PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)腸道內(nèi)毒素的吸收機(jī)體免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等2、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失微炎癥狀態(tài)：30腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；蛋白丟失突出：每天腹透液丟失；體液失平衡突出：特別殘腎功能丟失后；自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀31Mehrotra研究顯示，血清白蛋白濃度在30~35g/

L的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].AmJKidneyDis,2011,58(3):418-428.營(yíng)養(yǎng)不良的危害Mehrotra研究顯示，血清白蛋白濃度在30~3532臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥評(píng)價(jià)指標(biāo)影響因素預(yù)防與治療低蛋白血癥是腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥評(píng)價(jià)指標(biāo)低蛋白血癥是腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良33營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生物電阻抗?fàn)I養(yǎng)不良的評(píng)估方法血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定34血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次；目標(biāo)值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；前白蛋白代謝半衰期是1.9d，反映營(yíng)養(yǎng)變化較白蛋白敏感；白蛋白半衰期20d，反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化不敏感；而且受多種因素影響如感染、脫水或水腫、PD液丟失、酸中毒等。它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次；前白35主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次基于病史、體格檢查、可重復(fù)、簡(jiǎn)單的主觀性評(píng)價(jià)方法。缺點(diǎn)是過(guò)于強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入與身體組分的評(píng)估，對(duì)內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平涉及不足。主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）測(cè)定周期：每6個(gè)月測(cè)定1次基于病36標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）測(cè)定周期：每3-6個(gè)月測(cè)定1次目標(biāo)值：nPNA1.0g/(kg.d)

反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。PNA與蛋白質(zhì)分解代謝率相同，可反映穩(wěn)定PD患者蛋白質(zhì)攝入情況，經(jīng)常采用一些參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化如實(shí)際體重、校正體重、標(biāo)準(zhǔn)體重、或尿素分布容積衍生出的體重校正，形成標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率。標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）測(cè)定周期：每3-6個(gè)月測(cè)定1次37加強(qiáng)對(duì)PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過(guò)程中提高蛋白質(zhì)、熱量攝入復(fù)方酮酸制劑的應(yīng)用充分透析改善微炎癥狀態(tài)糾正酸中毒PD營(yíng)養(yǎng)不良防治措施加強(qiáng)對(duì)PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過(guò)程中PD營(yíng)養(yǎng)不38PD的特點(diǎn)：居家治療PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存透析前、治療過(guò)程中的指導(dǎo)、培訓(xùn)與再培訓(xùn)，是改進(jìn)與不斷提高PD質(zhì)量的關(guān)鍵每月定進(jìn)行一次電話或門診訪視加強(qiáng)PD者的宣傳教育PD的特點(diǎn)：居家治療加強(qiáng)PD者的宣傳教育39攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；2、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無(wú)貧血、飲食好等營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.機(jī)體免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.測(cè)定周期：每3-6個(gè)月測(cè)定1次定期測(cè)定PD者的攝入水平，采用連續(xù)3天飲食記錄，計(jì)算每天攝入的熱量、蛋白質(zhì)量，從而指導(dǎo)與調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)與水平標(biāo)準(zhǔn)：熱量：35kcal/(kg.d)；年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/(kg.d)

熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足提高蛋白質(zhì)、熱量攝入攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；提高蛋白質(zhì)、熱量攝入40腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.3腹膜透析患者鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加中國(guó)CAPD患者的食譜分析結(jié)果表明CAPD患者平均每日飲食鉀攝入量＜2g/d，這些飲食鉀的攝入結(jié)果遠(yuǎn)低于《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的推薦量(51mmol/d)，也低于“美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)”有關(guān)CAPD患者飲食鉀攝入的推薦量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。腹透丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；良好糾正酸中毒可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營(yíng)養(yǎng)水平AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis:Onecenter'sexperienceandreviewoftheliterature[J].體液失平衡突出：特別殘腎功能丟失后；要求達(dá)到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等無(wú)水潴留癥狀：無(wú)高血壓、心衰、水腫等營(yíng)養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無(wú)貧血、飲食好等酸鹼平衡好：無(wú)酸中毒、電解質(zhì)紊亂，鈣磷平衡總KT/V應(yīng)1.7充分透析腹透過(guò)程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.要求達(dá)到體內(nèi)容量41PD治療過(guò)程中加用酮酸制劑，可達(dá)到上列目的：補(bǔ)償透析液中丟失的氨基酸、減輕蛋白質(zhì)分解代謝，維持氮平衡所含鈣可結(jié)合磷，有利于血磷、甲狀旁腺機(jī)能亢過(guò)的控制適當(dāng)應(yīng)用-酮酸制劑PD治療過(guò)程中加用酮酸制劑，可達(dá)到上列目的：適當(dāng)應(yīng)用-酮酸42PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等血清白蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足2-4g氨基酸丟失臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)良好糾正酸中毒可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營(yíng)養(yǎng)水平標(biāo)準(zhǔn)：維持體內(nèi)碳酸氫根濃度在22mmol/L以上注意補(bǔ)充碳酸氫鈉片糾正酸中毒PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)糾正酸中毒43低鉀血癥腹透患者低鉀血癥發(fā)生率高達(dá)10%～58%；且對(duì)腹膜透析患者的危害也是多方面的SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.低鉀血癥腹透患者低鉀血癥發(fā)生率高達(dá)10%～58%；Szeto44年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.TransAmSocArtifInternOrgans,1980,1:334-338.攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.PD管理過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)上述特點(diǎn)PD的特點(diǎn)：居家治療低鉀血癥低鉀血癥原因低鉀血癥危害低鉀血癥防治低鉀血癥應(yīng)引起更多的重視年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.低鉀血癥低鉀血癥原45無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等2-4g氨基酸丟失PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無(wú)貧血、飲食好等它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。要求達(dá)到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒殘腎功能較好合并大量蛋白尿時(shí)，如糖尿病腎病、LN、膜性腎病，丟失多AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].年齡超過(guò)60歲則降至30kcal/(kg.自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；PD者對(duì)治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存引起低鉀血癥的原因1腹膜透析患者飲食鉀的攝入減少

中國(guó)CAPD患者的食譜分析結(jié)果表明CAPD患者平均每日飲食鉀攝入量＜2g/d，這些飲食鉀的攝入結(jié)果遠(yuǎn)低于《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的推薦量(51mmol/d)，也低于“美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)”有關(guān)CAPD患者飲食鉀攝入的推薦量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。

由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致惡心、嘔吐等原因?qū)е铝耸秤陆祻亩光浀臄z入較健康居民進(jìn)一步減少。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.JudithAB,VinodKB.Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure:Integratingclinicalpracticeguidelines[J].JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.無(wú)毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等引起低鉀血癥的原46鉀的排出增多并重新分配腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。腹透液中葡萄糖注入刺激胰島