股骨粗隆骨折課件

股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折一例股骨粗隆間骨折的護理查房2016年3月外二區(qū)護理查房的目標1、了解骨科專科查體的基本方法2、熟悉股骨粗隆間骨折的相關(guān)解剖、病因、分型、臨床表現(xiàn)以及常見手術(shù)方法3、探討圍手術(shù)期存的護理問題及護理措施股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折一例股骨粗隆間骨折的護理股骨粗隆骨折課件2股骨粗隆骨折課件3股骨粗隆骨折課件4股骨粗隆骨折課件5體格檢查骨科基本檢查法-------視、觸、叩、聽、動、量體格檢查骨科基本檢查法6視診

應(yīng)從各個側(cè)面和各種不同體位仔細觀察軀干和四肢的姿勢及步態(tài)有無異常，除此之外，局部還應(yīng)觀察：1、皮膚局部有無發(fā)紅、發(fā)紺、發(fā)亮、色素沉著等異常變化。2、軟組織是否有腫脹或淤血的部位。3、局部是否有包塊，呈何種顏色，是否有肌肉萎縮或肌纖維顫動現(xiàn)象。4、瘢痕、創(chuàng)面、竇道分泌物及其性質(zhì)。視診應(yīng)從各個側(cè)面和各種不同體位仔細觀7視診5、傷口的形狀、深度、出血等情況，創(chuàng)傷部位的包扎和固定情況。6、有無畸形。視診5、傷口的形狀、深度、出血等情況，創(chuàng)傷部位的包扎和固定情8觸診①檢查壓痛的部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)。先讓病人指明疼痛的大致部位和范圍，然后檢查者用一手拇指末節(jié)指腹由外向內(nèi)按壓以尋找和確定壓痛點，動作應(yīng)由淺入深，由輕到重，避免用力過度，以減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥。②檢查各骨性標志有無異常，若檢查脊柱有無側(cè)彎可用棘突滑動觸診法。③檢查有無異?；顒蛹肮遣粮小Ｓ|診①檢查壓痛的部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)。先讓病人指明疼9觸診④檢查局部溫度和濕度變化，可進行雙側(cè)對比檢查。⑤檢查包塊的部位、大小、硬度、活動度、與鄰近組織的關(guān)系以及有無波動感。⑥檢查肌肉有無痙攣或萎縮。觸診④檢查局部溫度和濕度變化，可進行雙側(cè)對比檢查。10叩診叩診主要檢查有無叩擊痛。主要檢查方法如下：（1）軸向叩擊痛（傳到痛）多見于骨、關(guān)節(jié)急性損傷或炎癥病例，檢查者沿肢體軸向用拳頭叩擊肢體遠端，如在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛即為陽性。（2）脊柱間接叩痛多用于脊柱病變病人的檢查。病人端坐，檢查者左手掌面放在病人頭頂，右手半握拳以小魚際部叩擊左手，有脊柱病變者可在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛。

叩診叩診主要檢查有無叩擊痛。主要檢查方法如下：11叩診（3）神經(jīng)干叩擊征（Tinel)打擊已損傷神經(jīng)的近端時其末端出現(xiàn)疼痛，并逐日向遠端推移，表示神經(jīng)再生現(xiàn)象。

(4）棘突叩擊痛。叩診（3）神經(jīng)干叩擊征（Tinel)打擊已損傷神經(jīng)的近12聽診（1）不借助聽診器可聽到彈響和摩擦音，關(guān)節(jié)活動中可聽到異常響聲并伴有相應(yīng)的臨床癥狀。（2）借助聽診器可以檢查骨傳導(dǎo)音和肢體血流雜音。以震動的音叉放在兩側(cè)肢體遠端對稱的骨隆起處，或用手指或叩診錘叩擊該處，雙側(cè)對比骨傳導(dǎo)音的強弱，如骨傳導(dǎo)音減弱則提示骨折。聽診（1）不借助聽診器可聽到彈響和摩擦音，關(guān)節(jié)活動中可聽到異13動診包括診查主動運動、被動運動和異常活動情況，并注意分析活動與疼痛關(guān)系。（1）主動運動①肌力檢查。②關(guān)節(jié)主動運動功能檢查。③角度測量法。（2）被動運動①和主動運動方向相同的被動運動，一先檢查主動運動，再檢查被動運動，然后進行比較。②非主動運動方向的被動運動，包括沿肢體縱軸的牽拉、擠壓活動及側(cè)方牽擠活動，觀察有無疼痛及異常活動。動診包括診查主動運動、被動運動和異常活動情況，并注意分析活動14

肌力分級六級：0級：肌力完全消失，無活動；I級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動；II級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動，但不能對抗肢體重力；III級：能對抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動，能不能對抗外界阻力；IV級：能對抗外來助力使關(guān)節(jié)活動，但肌力較弱；V級：肌力正常。肌力分級六級：15動診（3）異?；顒英訇P(guān)節(jié)強直，運動功能完全喪失，可能為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外同時病損，如纖維性或骨性強直等。②關(guān)節(jié)運動范圍減小，可能為肌肉痙攣或關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的軟組織攣縮等。③關(guān)節(jié)運動范圍超常，可能為關(guān)節(jié)囊破壞，關(guān)節(jié)囊及支持韌帶過度松弛和斷裂等。④假關(guān)節(jié)活動，可能為肢體骨折沒有愈合或骨缺損。動診（3）異常活動①關(guān)節(jié)強直，運動功能完全喪失，16量診主要檢測肢體長度、周徑、軸線、角度等。（1）長度測量將肢體放在對稱位置，以骨性標志為基點進行測量。如肢體痙攣不能伸直的分段測量，測量下肢時應(yīng)將骨盆擺正。主要測量指標如下。①軀干長度：顱頂至尾骨端。②上肢長度：肩峰至橈骨莖突尖部（或中指指尖），或第七頸椎棘突至橈骨莖突尖部（或中指指尖）。量診主要檢測肢體長度、周徑、軸線、角度等。17量診③上臂長度：肩峰至肱骨外髁。④前臂長度：尺骨鷹嘴至尺骨莖突或橈骨小頭至橈骨莖突。⑤下肢長度：髂前上棘至內(nèi)踝尖或臍至內(nèi)踝尖（相對長度，用于骨盆骨折或髖部疾?。?。⑥股骨長度：股骨大轉(zhuǎn)子頂點到外側(cè)膝關(guān)節(jié)縫或髂前上棘至股骨內(nèi)髁（相對長度）。量診③上臂長度：肩峰至肱骨外髁。18量診⑦脛骨長度：內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)縫至內(nèi)踝尖。⑧腓骨長度：腓骨小頭至外踝。量診⑦脛骨長度：內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)縫至內(nèi)踝尖。19量診（2）周徑測量要求兩側(cè)肢體去相對應(yīng)的同一水平測量比較，若有肌肉萎縮或腫脹應(yīng)選擇表現(xiàn)最明顯的平面測量。并觀察期隨時間推移的變化情況。（3）軸線測定正常人站立時背面相，枕骨粗隆垂線通過頸、胸、腰、骶椎棘突以及兩下肢間；前臂旋轉(zhuǎn)位伸肘時上肢呈一直線，旋后位即成10°~20°肘外翻（稱攜帶角）；下肢伸直時髂前上棘與第1、2趾間連線經(jīng)過髕骨中心前方。量診（2）周徑測量要求兩側(cè)肢體去相對應(yīng)的20量診（4）角度測量主要測量各關(guān)節(jié)主動與被動運動的角度。確定被測夾角的相鄰肢段的軸線，選擇測量平面，將量角器兩臂貼近軸線，并保持方向一致進行測量。角度記錄一般采用國際通用的中立位0°法。（5）畸形疾患測量①肘內(nèi)翻或肘外翻：上肢甚至前臂旋后位測量上臂與前臂所成的角度。②膝內(nèi)翻：兩內(nèi)踝并攏，測量兩膝間距離。③膝外翻：兩股骨內(nèi)髁并攏，測量兩內(nèi)髁距離。量診（4）角度測量主要測量各關(guān)節(jié)主動與被動運動的21概述

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基地以下至粗隆水平以下5cm以內(nèi)的骨折，占全身骨折的3.75%，多見于老年人，平均發(fā)病年齡高于股骨頸骨折5~6歲。股骨近端解剖圖概述股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基地以下至粗22病因及危險因素直接暴力：大粗隆受到直接打擊。

間接暴力：下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展。

骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)出現(xiàn)直接或間接暴力時即可發(fā)生骨折。因此是老年人常見的損傷。病因及危險因素直接暴力：大粗隆受到直接打擊。

23骨折分型1、按骨折線方向分型：(1)順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。(2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。骨折分型1、按骨折線方向分型：24

2.改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng)Ⅰa型：兩骨折片段，骨折無移位。Ⅰb型：兩骨折片段，骨折有移位。Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因為移位的大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅱb型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后內(nèi)側(cè)支持。Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及兩個粗隆，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅱa型和Ⅱb型的結(jié)合2.改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng)25

26臨床表現(xiàn)粗隆間骨折癥狀與股骨頸骨折股囊內(nèi)骨折相似，局部有疼痛、腫脹和患肢活動喪失，患肢縮短。由于骨折線在關(guān)節(jié)囊和髂骨韌帶附著點的遠側(cè)，故遠側(cè)骨折段處于90°外旋位確診:外傷史、上述臨床癥狀和體征、X線臨床表現(xiàn)粗隆間骨折癥狀與股骨頸骨折股囊內(nèi)骨折相27治療非手術(shù)治療

牽引療法

適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較嚴重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者優(yōu)點：控制患肢外旋，對Ⅰa、Ⅰb型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地。缺點：患肢負重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生手術(shù)治療第一類：釘-板類第二類:髓內(nèi)固定系統(tǒng)第三類:多枚斯氏針或空心螺絲釘固定治療非手術(shù)治療28護理問題及護理措施術(shù)前：P1、疼痛：與骨折有關(guān)I1、給予患者正確體位2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察用藥后的效果

O1：

患者主訴疼痛較前緩解護理問題及護理措施術(shù)前：29護理問題及護理措施P2、生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān)

Ia、常用物品置病人床旁易取到的地方。b、及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。c、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。d、指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃。e、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。O2：病人的生活需要得到滿足，自理能力逐步恢復(fù)護理問題及護理措施P2、生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān)30護理問題及護理措施P3、有皮膚完整性受損的可能：與體位受限有關(guān)

I1、予氣墊床使用

2、保持床單位平整干燥

3、協(xié)助患者抬臀，防長期受壓

4、加強巡視，嚴格交接班

5、鼓勵患者加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力O3：患者未發(fā)生皮膚完整性受損P護理問題及護理措施P3、有皮膚完整性受損的可能：與體位受限有31護理問題及護理措施P4、焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān)I①了解患者焦慮的原因,與患者加強溝通給予心理疏導(dǎo)②向患者及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平和成功案例，并介紹目前患者的病情及預(yù)后效果，以消除患者的緊張及擔(dān)憂③做好家屬工作，給予患者親情支持O4：患者焦慮好轉(zhuǎn)護理問題及護理措施P4、焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān)32護理問題及護理措施術(shù)后：

術(shù)后6小時內(nèi)P5、知識缺乏：缺乏術(shù)后注意事項

I1、告知患者及家屬術(shù)后：

6小時內(nèi)禁食水，6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏一側(cè)。

2、給予患者正確的體位，并告知家屬正確的體位：平臥，骨盆方正，患肢膝下墊軟枕，抬高患肢20-30°，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位。

3、交待患者身上的各個導(dǎo)管，以及防脫管事項：患者有一根保留導(dǎo)尿管，一個靜脈留置針及陣痛泵，一根吸氧管。各個導(dǎo)管我們已給予妥善固定，病人活動或家屬掀被時防止?fàn)坷撀?，如果脫落及時通知護士；氧流量以2L/min,家屬不能隨意調(diào)節(jié)。

CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后：CompanyLogo33護理問題及護理措施

4、心電監(jiān)護儀是監(jiān)測患者術(shù)后6小時的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，家屬不能隨意調(diào)節(jié)5、飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日6小時后進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，從術(shù)，后第1日起逐漸進食高熱量、高蛋白、高鈣、低鹽低脂，且容易消化的食物，鼓勵多飲水，多食新鮮的水果蔬菜O5患者及患者家屬了解了注意事項CompanyLogo護理問題及護理措施34護理問題及護理措施P6潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成

I61、觀察患肢遠端血運、溫度、顏色、腫脹程度、感覺及運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生

2、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施：加強功能鍛煉及抗凝藥物的使用

3、告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法，防止下肢深靜脈血栓形成。

4、遵醫(yī)囑用抗凝藥物肝素鈣，并觀察藥物療效及副作用，觀察切口是否有出血，皮膚粘膜是否有出血點O6患者目前無下肢深靜脈血栓形成CompanyLogo護理問題及護理措施P6潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成C35CompanyLogo護理問題及護理措施P7潛在并發(fā)癥：髖內(nèi)翻

I71、向患者說明保持正確體位的重要性和必要性

2、保持患肢外展、中立位、切忌內(nèi)收

3、骨盆方正，必要時給與雙下肢牽引

4、避免過早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨折已堅固愈合方可棄拐負重行走O7患者目前未出現(xiàn)髖內(nèi)翻CompanyLogo護理問題及護理措施P7潛36護理問題及護理措施P8體溫過高I81、加強體溫的監(jiān)測2、報告醫(yī)生，予遵醫(yī)囑處理3、囑患者多飲水，予溫水擦浴

4、及時更換汗?jié)褚路?，注意保暖防受?、告知患者術(shù)后吸收熱的相關(guān)知識O8患者體溫下降CompanyLogo護理問題及護理措施P8體溫過高CompanyLo37護理問題及護理措施術(shù)后6小時后P9疼痛I91、給予患者正確體位2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物如凱酚O9患者主訴疼痛較前緩解CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后6小時后CompanyLogo38護理問題及護理措施術(shù)后第一天P10潛在并發(fā)癥：肺部感染

I101、指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法

2、協(xié)助患者翻身叩背

3、鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量

4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入O10患者目前未出現(xiàn)肺部感染CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后第一天CompanyLogo39護理問題及護理措施術(shù)后第二天P11潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染

I111、告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性

2、鼓勵患者多飲水，每日飲水至少1500ml3、予尿道口擦洗每日2次O11患者尿管拔除，未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后第二天CompanyLogo40護理問題及護理措施P12便秘：與長期臥床有關(guān)I121、指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器

2、給予開塞露外用3、協(xié)助患者行腹部按摩4、指導(dǎo)患者多食蔬菜水果保持大便通暢O12患者排便恢復(fù)正常CompanyLogo護理問題及護理措施P12便秘：與長期臥床有關(guān)41股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉初期：術(shù)后1~2周，以患肢的肌肉舒縮活動為主，目的是促進患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，以不感到疲勞和疼痛為主。

手術(shù)當(dāng)日6小時后，指導(dǎo)患者進行主動或被動的足趾屈伸運動。術(shù)后第1-2天開始指導(dǎo)患者進行患肢足部的跖屈、背伸運動及踝關(guān)節(jié)的踝泵運動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個；指導(dǎo)患肢股四頭肌的等長舒縮（靜力舒縮）運動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個。有條件可行空氣壓力波治療，每次30分鐘，2次/日。CompanyLogo股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉CompanyLogo42股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉術(shù)后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐漸進行膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，動作輕柔，被動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動。同時可進行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等。股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉術(shù)后第3-5天可抬高上身20-3043空氣壓力波治療儀

空氣壓力波治療儀44股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉中期：術(shù)后2周~4周，一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動活動髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過90°。并在初期的基礎(chǔ)上增加運動量和強度?？勺襻t(yī)囑扶拐下床活動，但不主張過早下地負重。后期：5~12周，對癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)。6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲，患肢負重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可確定。股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉中期：術(shù)后2周~4周，一般術(shù)后2周45出院指導(dǎo)1.下床活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。2.骨折愈合不牢固時，應(yīng)始終保持患肢外展位，忌內(nèi)收。3.繼續(xù)加強患肢的被動功能鍛煉，患肢按摩、活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動角度不宜超過90°。4.定期復(fù)查:術(shù)后2周拆線，1月后復(fù)查，遵醫(yī)囑扶拐下地，患肢不負重。2～3個月復(fù)查，x線攝片骨折愈合牢固后，可棄拐負重行走。出院指導(dǎo)1.下床活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再46

股骨粗隆間骨折通過保守治療，即牽引及臥床休息也是可以達到骨折愈合目的。但由于患者多為高齡老人，骨折后又長期臥床不起，容易引起各種并發(fā)癥嚴重甚至危及生命，如深靜脈血栓、肺炎、褥瘡和泌尿系感染等等。所以現(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。

股骨粗隆間骨折通過保守治療，即牽引47ThankYou!ThankYou!4831、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折一例股骨粗隆間骨折的護理查房2016年3月外二區(qū)護理查房的目標1、了解骨科?？撇轶w的基本方法2、熟悉股骨粗隆間骨折的相關(guān)解剖、病因、分型、臨床表現(xiàn)以及常見手術(shù)方法3、探討圍手術(shù)期存的護理問題及護理措施股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折一例股骨粗隆間骨折的護理股骨粗隆骨折課件51股骨粗隆骨折課件52股骨粗隆骨折課件53股骨粗隆骨折課件54體格檢查骨科基本檢查法-------視、觸、叩、聽、動、量體格檢查骨科基本檢查法55視診

應(yīng)從各個側(cè)面和各種不同體位仔細觀察軀干和四肢的姿勢及步態(tài)有無異常，除此之外，局部還應(yīng)觀察：1、皮膚局部有無發(fā)紅、發(fā)紺、發(fā)亮、色素沉著等異常變化。2、軟組織是否有腫脹或淤血的部位。3、局部是否有包塊，呈何種顏色，是否有肌肉萎縮或肌纖維顫動現(xiàn)象。4、瘢痕、創(chuàng)面、竇道分泌物及其性質(zhì)。視診應(yīng)從各個側(cè)面和各種不同體位仔細觀56視診5、傷口的形狀、深度、出血等情況，創(chuàng)傷部位的包扎和固定情況。6、有無畸形。視診5、傷口的形狀、深度、出血等情況，創(chuàng)傷部位的包扎和固定情57觸診①檢查壓痛的部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)。先讓病人指明疼痛的大致部位和范圍，然后檢查者用一手拇指末節(jié)指腹由外向內(nèi)按壓以尋找和確定壓痛點，動作應(yīng)由淺入深，由輕到重，避免用力過度，以減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥。②檢查各骨性標志有無異常，若檢查脊柱有無側(cè)彎可用棘突滑動觸診法。③檢查有無異?；顒蛹肮遣粮?。觸診①檢查壓痛的部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)。先讓病人指明疼58觸診④檢查局部溫度和濕度變化，可進行雙側(cè)對比檢查。⑤檢查包塊的部位、大小、硬度、活動度、與鄰近組織的關(guān)系以及有無波動感。⑥檢查肌肉有無痙攣或萎縮。觸診④檢查局部溫度和濕度變化，可進行雙側(cè)對比檢查。59叩診叩診主要檢查有無叩擊痛。主要檢查方法如下：（1）軸向叩擊痛（傳到痛）多見于骨、關(guān)節(jié)急性損傷或炎癥病例，檢查者沿肢體軸向用拳頭叩擊肢體遠端，如在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛即為陽性。（2）脊柱間接叩痛多用于脊柱病變病人的檢查。病人端坐，檢查者左手掌面放在病人頭頂，右手半握拳以小魚際部叩擊左手，有脊柱病變者可在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛。

叩診叩診主要檢查有無叩擊痛。主要檢查方法如下：60叩診（3）神經(jīng)干叩擊征（Tinel)打擊已損傷神經(jīng)的近端時其末端出現(xiàn)疼痛，并逐日向遠端推移，表示神經(jīng)再生現(xiàn)象。

(4）棘突叩擊痛。叩診（3）神經(jīng)干叩擊征（Tinel)打擊已損傷神經(jīng)的近61聽診（1）不借助聽診器可聽到彈響和摩擦音，關(guān)節(jié)活動中可聽到異常響聲并伴有相應(yīng)的臨床癥狀。（2）借助聽診器可以檢查骨傳導(dǎo)音和肢體血流雜音。以震動的音叉放在兩側(cè)肢體遠端對稱的骨隆起處，或用手指或叩診錘叩擊該處，雙側(cè)對比骨傳導(dǎo)音的強弱，如骨傳導(dǎo)音減弱則提示骨折。聽診（1）不借助聽診器可聽到彈響和摩擦音，關(guān)節(jié)活動中可聽到異62動診包括診查主動運動、被動運動和異?；顒忧闆r，并注意分析活動與疼痛關(guān)系。（1）主動運動①肌力檢查。②關(guān)節(jié)主動運動功能檢查。③角度測量法。（2）被動運動①和主動運動方向相同的被動運動，一先檢查主動運動，再檢查被動運動，然后進行比較。②非主動運動方向的被動運動，包括沿肢體縱軸的牽拉、擠壓活動及側(cè)方牽擠活動，觀察有無疼痛及異?；顒?。動診包括診查主動運動、被動運動和異?；顒忧闆r，并注意分析活動63

肌力分級六級：0級：肌力完全消失，無活動；I級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動；II級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動，但不能對抗肢體重力；III級：能對抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動，能不能對抗外界阻力；IV級：能對抗外來助力使關(guān)節(jié)活動，但肌力較弱；V級：肌力正常。肌力分級六級：64動診（3）異?；顒英訇P(guān)節(jié)強直，運動功能完全喪失，可能為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外同時病損，如纖維性或骨性強直等。②關(guān)節(jié)運動范圍減小，可能為肌肉痙攣或關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的軟組織攣縮等。③關(guān)節(jié)運動范圍超常，可能為關(guān)節(jié)囊破壞，關(guān)節(jié)囊及支持韌帶過度松弛和斷裂等。④假關(guān)節(jié)活動，可能為肢體骨折沒有愈合或骨缺損。動診（3）異?；顒英訇P(guān)節(jié)強直，運動功能完全喪失，65量診主要檢測肢體長度、周徑、軸線、角度等。（1）長度測量將肢體放在對稱位置，以骨性標志為基點進行測量。如肢體痙攣不能伸直的分段測量，測量下肢時應(yīng)將骨盆擺正。主要測量指標如下。①軀干長度：顱頂至尾骨端。②上肢長度：肩峰至橈骨莖突尖部（或中指指尖），或第七頸椎棘突至橈骨莖突尖部（或中指指尖）。量診主要檢測肢體長度、周徑、軸線、角度等。66量診③上臂長度：肩峰至肱骨外髁。④前臂長度：尺骨鷹嘴至尺骨莖突或橈骨小頭至橈骨莖突。⑤下肢長度：髂前上棘至內(nèi)踝尖或臍至內(nèi)踝尖（相對長度，用于骨盆骨折或髖部疾?。?。⑥股骨長度：股骨大轉(zhuǎn)子頂點到外側(cè)膝關(guān)節(jié)縫或髂前上棘至股骨內(nèi)髁（相對長度）。量診③上臂長度：肩峰至肱骨外髁。67量診⑦脛骨長度：內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)縫至內(nèi)踝尖。⑧腓骨長度：腓骨小頭至外踝。量診⑦脛骨長度：內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)縫至內(nèi)踝尖。68量診（2）周徑測量要求兩側(cè)肢體去相對應(yīng)的同一水平測量比較，若有肌肉萎縮或腫脹應(yīng)選擇表現(xiàn)最明顯的平面測量。并觀察期隨時間推移的變化情況。（3）軸線測定正常人站立時背面相，枕骨粗隆垂線通過頸、胸、腰、骶椎棘突以及兩下肢間；前臂旋轉(zhuǎn)位伸肘時上肢呈一直線，旋后位即成10°~20°肘外翻（稱攜帶角）；下肢伸直時髂前上棘與第1、2趾間連線經(jīng)過髕骨中心前方。量診（2）周徑測量要求兩側(cè)肢體去相對應(yīng)的69量診（4）角度測量主要測量各關(guān)節(jié)主動與被動運動的角度。確定被測夾角的相鄰肢段的軸線，選擇測量平面，將量角器兩臂貼近軸線，并保持方向一致進行測量。角度記錄一般采用國際通用的中立位0°法。（5）畸形疾患測量①肘內(nèi)翻或肘外翻：上肢甚至前臂旋后位測量上臂與前臂所成的角度。②膝內(nèi)翻：兩內(nèi)踝并攏，測量兩膝間距離。③膝外翻：兩股骨內(nèi)髁并攏，測量兩內(nèi)髁距離。量診（4）角度測量主要測量各關(guān)節(jié)主動與被動運動的70概述

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基地以下至粗隆水平以下5cm以內(nèi)的骨折，占全身骨折的3.75%，多見于老年人，平均發(fā)病年齡高于股骨頸骨折5~6歲。股骨近端解剖圖概述股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基地以下至粗71病因及危險因素直接暴力：大粗隆受到直接打擊。

間接暴力：下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展。

骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)出現(xiàn)直接或間接暴力時即可發(fā)生骨折。因此是老年人常見的損傷。病因及危險因素直接暴力：大粗隆受到直接打擊。

72骨折分型1、按骨折線方向分型：(1)順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。(2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。骨折分型1、按骨折線方向分型：73

2.改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng)Ⅰa型：兩骨折片段，骨折無移位。Ⅰb型：兩骨折片段，骨折有移位。Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因為移位的大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅱb型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后內(nèi)側(cè)支持。Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及兩個粗隆，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅱa型和Ⅱb型的結(jié)合2.改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng)74

75臨床表現(xiàn)粗隆間骨折癥狀與股骨頸骨折股囊內(nèi)骨折相似，局部有疼痛、腫脹和患肢活動喪失，患肢縮短。由于骨折線在關(guān)節(jié)囊和髂骨韌帶附著點的遠側(cè)，故遠側(cè)骨折段處于90°外旋位確診:外傷史、上述臨床癥狀和體征、X線臨床表現(xiàn)粗隆間骨折癥狀與股骨頸骨折股囊內(nèi)骨折相76治療非手術(shù)治療

牽引療法

適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較嚴重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者優(yōu)點：控制患肢外旋，對Ⅰa、Ⅰb型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地。缺點：患肢負重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生手術(shù)治療第一類：釘-板類第二類:髓內(nèi)固定系統(tǒng)第三類:多枚斯氏針或空心螺絲釘固定治療非手術(shù)治療77護理問題及護理措施術(shù)前：P1、疼痛：與骨折有關(guān)I1、給予患者正確體位2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察用藥后的效果

O1：

患者主訴疼痛較前緩解護理問題及護理措施術(shù)前：78護理問題及護理措施P2、生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān)

Ia、常用物品置病人床旁易取到的地方。b、及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。c、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。d、指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃。e、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。O2：病人的生活需要得到滿足，自理能力逐步恢復(fù)護理問題及護理措施P2、生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān)79護理問題及護理措施P3、有皮膚完整性受損的可能：與體位受限有關(guān)

I1、予氣墊床使用

2、保持床單位平整干燥

3、協(xié)助患者抬臀，防長期受壓

4、加強巡視，嚴格交接班

5、鼓勵患者加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力O3：患者未發(fā)生皮膚完整性受損P護理問題及護理措施P3、有皮膚完整性受損的可能：與體位受限有80護理問題及護理措施P4、焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān)I①了解患者焦慮的原因,與患者加強溝通給予心理疏導(dǎo)②向患者及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平和成功案例，并介紹目前患者的病情及預(yù)后效果，以消除患者的緊張及擔(dān)憂③做好家屬工作，給予患者親情支持O4：患者焦慮好轉(zhuǎn)護理問題及護理措施P4、焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān)81護理問題及護理措施術(shù)后：

術(shù)后6小時內(nèi)P5、知識缺乏：缺乏術(shù)后注意事項

I1、告知患者及家屬術(shù)后：

6小時內(nèi)禁食水，6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏一側(cè)。

2、給予患者正確的體位，并告知家屬正確的體位：平臥，骨盆方正，患肢膝下墊軟枕，抬高患肢20-30°，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位。

3、交待患者身上的各個導(dǎo)管，以及防脫管事項：患者有一根保留導(dǎo)尿管，一個靜脈留置針及陣痛泵，一根吸氧管。各個導(dǎo)管我們已給予妥善固定，病人活動或家屬掀被時防止?fàn)坷撀?，如果脫落及時通知護士；氧流量以2L/min,家屬不能隨意調(diào)節(jié)。

CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后：CompanyLogo82護理問題及護理措施

4、心電監(jiān)護儀是監(jiān)測患者術(shù)后6小時的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，家屬不能隨意調(diào)節(jié)5、飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日6小時后進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，從術(shù)，后第1日起逐漸進食高熱量、高蛋白、高鈣、低鹽低脂，且容易消化的食物，鼓勵多飲水，多食新鮮的水果蔬菜O5患者及患者家屬了解了注意事項CompanyLogo護理問題及護理措施83護理問題及護理措施P6潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成

I61、觀察患肢遠端血運、溫度、顏色、腫脹程度、感覺及運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生

2、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施：加強功能鍛煉及抗凝藥物的使用

3、告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法，防止下肢深靜脈血栓形成。

4、遵醫(yī)囑用抗凝藥物肝素鈣，并觀察藥物療效及副作用，觀察切口是否有出血，皮膚粘膜是否有出血點O6患者目前無下肢深靜脈血栓形成CompanyLogo護理問題及護理措施P6潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成C84CompanyLogo護理問題及護理措施P7潛在并發(fā)癥：髖內(nèi)翻

I71、向患者說明保持正確體位的重要性和必要性

2、保持患肢外展、中立位、切忌內(nèi)收

3、骨盆方正，必要時給與雙下肢牽引

4、避免過早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨折已堅固愈合方可棄拐負重行走O7患者目前未出現(xiàn)髖內(nèi)翻CompanyLogo護理問題及護理措施P7潛85護理問題及護理措施P8體溫過高I81、加強體溫的監(jiān)測2、報告醫(yī)生，予遵醫(yī)囑處理3、囑患者多飲水，予溫水擦浴

4、及時更換汗?jié)褚路?，注意保暖防受?、告知患者術(shù)后吸收熱的相關(guān)知識O8患者體溫下降CompanyLogo護理問題及護理措施P8體溫過高CompanyLo86護理問題及護理措施術(shù)后6小時后P9疼痛I91、給予患者正確體位2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物如凱酚O9患者主訴疼痛較前緩解CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后6小時后CompanyLogo87護理問題及護理措施術(shù)后第一天P10潛在并發(fā)癥：肺部感染

I101、指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法

2、協(xié)助患者翻身叩背

3、鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量

4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入O10患者目前未出現(xiàn)肺部感染CompanyLogo護理問題及護理措施術(shù)后第一天CompanyLogo88護理問題及護理措施術(shù)后第二天P11潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染