腦出血的治療課件

腦出血的治療南華附三胡雙武腦出血的治療南華附三胡雙武1定義

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。絕大多數(shù)腦出血是由高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱(chēng)為高血壓性腦出血。定義

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。2腦血管疾病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，每年死于腦血管病約150萬(wàn)人，存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600-700萬(wàn)。腦血管病是致殘率很高的疾病。其中重度致殘者約占40％.腦出血占20-30%，急性期病死率為30-40%腦血管疾病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人3病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見(jiàn)和最主要的原因是高血壓腦動(dòng)脈硬化。約占非外傷性腦出血的60％。長(zhǎng)期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，血管壁張力喪失并有纖維素性變性，產(chǎn)生局部擴(kuò)張，當(dāng)血壓驟升時(shí)，動(dòng)脈破裂引起出血。高血壓還可引起腦小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生出血。病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見(jiàn)和最主要的原因是高血壓腦動(dòng)脈硬化。4其他原因：動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、抗凝或溶栓治療、腦底異常血管網(wǎng)病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈淀粉樣變性。惡性腫瘤迅速生長(zhǎng)破壞血管等。其他原因：動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、抗凝或溶5豆紋動(dòng)脈供血區(qū)出血最常見(jiàn)，其外側(cè)支被稱(chēng)為出血?jiǎng)用}。豆紋動(dòng)脈供血區(qū)出血最常見(jiàn)，其外側(cè)支被稱(chēng)為出血?jiǎng)用}。6臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：50-70歲，急性起病，男性多于女性，高血壓病史，情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)。2、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。3、頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙，10%的病人有抽搐。臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：50-70歲，急性起病，男性多于女性，7局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。1、基底節(jié)區(qū)。累及內(nèi)囊，又稱(chēng)內(nèi)囊出血。其中豆?fàn)詈顺鲅疃?，約占腦出血60％，丘腦出血約占10％。累及部位不同可有不同癥狀

內(nèi)囊前肢：出血量大影響額葉皮層，可有凝視障礙，主側(cè)半球可有失語(yǔ)。

內(nèi)囊后肢：三偏癥

丘腦：易波及下丘腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，意識(shí)障礙重。上視不能，感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。82、腦葉約占腦出血10％。頂葉最常見(jiàn)，以后依次為顳、枕、額葉。全腦癥狀可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶癥狀：頂葉、顳葉、枕葉、額葉。2、腦葉約占腦出血10％。頂葉最常見(jiàn)，以后依次為顳、枕、額葉9腦橋出血

約占腦出血10％。病灶多位于腦橋中部的基底部與被蓋部之間。出血量<5ml時(shí)，意識(shí)可清楚，出現(xiàn)交叉性癱(Millard-GublerorFovillesyndrom）。也可表現(xiàn)為一側(cè)面、舌、肢體癱。出血量>5ml時(shí),可昏迷，雙面癱及四肢癱，雙瞳孔縮小，中樞性高熱。腦橋出血

約占腦出血10％。10小腦出血約占腦出血的10％。多位于一側(cè)小腦半球的齒狀核附近，蚓部出血少見(jiàn)。起病時(shí)意識(shí)清楚，訴一側(cè)枕后頭痛，眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)。查體發(fā)現(xiàn)水平眼震、出血側(cè)肌張力低，共濟(jì)失調(diào)。小腦出血可壓迫腦干，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如一側(cè)周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，瞳孔縮小，凝視麻痹，昏迷等。血腫>15ml時(shí)，易引起枕骨大孔疝。小腦出血11腦室出血分原發(fā)性（指腦室壁及脈絡(luò)叢出血）和繼發(fā)性（腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室）兩種。原發(fā)性腦室出血：突然發(fā)病。輕者僅頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗。出血量大者則昏迷、嘔吐、瞳孔縮小、兩眼分離性斜視或眼球浮動(dòng)、四肢遲緩性癱，可有去腦強(qiáng)直、呼吸不規(guī)則、中樞性高熱。繼發(fā)性腦室出血：除上述癥狀外還有原發(fā)病灶的局灶癥狀與體征。腦室出血12檢查

1、CT檢查。2、MRI和MRA檢查對(duì)不能明確診斷的極小量出血、亞急性期出血、腫瘤引起的出血等MRI有幫助可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤3、腦脊液檢查：有腦疝可能及小腦出血者禁做腰穿。4、DSA5、其他檢查

1、CT檢查。13腦出血：鑒別診斷本病需與腦梗死作鑒別，還需與顱腦外傷、硬膜下血腫、腦炎等作鑒別。發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病如高滲性糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥腦病、急性酒精中毒、藥物中毒、CO中毒等鑒別。腦出血：鑒別診斷本病需與腦梗死作鑒別，還需與14腦出血分期超早期：＜4小時(shí)，血腫不穩(wěn)定早期：4-24小時(shí)，血腫不穩(wěn)定。凝血酶釋放高峰期：24-72小時(shí)，血腫大小達(dá)到穩(wěn)定，腦水腫達(dá)到高峰。急性平臺(tái)期：72小時(shí)-1周，易出現(xiàn)并發(fā)癥。急性緩解期：7-16天，開(kāi)始恢復(fù)。急性恢復(fù)期：16天-1月，腦出血分期超早期：＜4小時(shí)，血腫不穩(wěn)定15急性恢復(fù)期：16天-1月，恢復(fù)期：1-6月后遺癥：急性恢復(fù)期：16天-1月，16分期治療

（1）超早期：1、止血治療：穩(wěn)定血腫，一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，止血藥對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。一般不用。有凝血功能障礙的，可用，一般不超過(guò)1周。分期治療

（1）超早期：172、降壓治療a)控制血壓變化b)降壓個(gè)體化收縮壓＞200mmHg,平均血壓＞150mmHg,靜脈給藥收縮壓＞180mmHg,平均血壓＞130mmHg視腦水腫情況間歇給藥。2、降壓治療18因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。為有效防止靶器官損害，要求在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時(shí)降壓作用的藥物。因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血193、其他綜合措施嚴(yán)格臥床、鎮(zhèn)靜、止痛、制止癲癇。3、其他綜合措施20顱高壓及腦水腫積極控制是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。48小時(shí)到達(dá)高峰，維持3-5天后開(kāi)始消退，可持續(xù)2-3周不建議應(yīng)用激素治療。顱高壓及腦水腫積極控制是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。211、基礎(chǔ)治療：頭位小于30度，避免有害刺激，減輕疼痛和將體溫降到正常。2、治療可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素（如低氧血癥，高碳酸血癥和高熱），床頭應(yīng)抬高。血壓升高時(shí)避免用降壓藥。3、氣管插管。4、藥物。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。1、基礎(chǔ)治療：頭位小于30度，避免有害刺激，減輕疼痛和將體溫22并發(fā)癥的處理1、感染2、應(yīng)激性潰瘍3、抗利尿激素分泌異常綜合征4、腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過(guò)高所致低鈉血癥5、癇性發(fā)作6、中樞性發(fā)熱7、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞并發(fā)癥的處理1、感染23外科治療一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期（發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行。下列情況：1、基底節(jié)中等量以上出血（殼核出血＞30ml，丘腦出血＞15ml）2、小腦出血＞10ml或直徑＞3cm，或合并明顯腦積水3、重癥腦室出血外科治療一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期（發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行。24謝謝謝謝25謝謝！26謝謝！26腦出血的治療南華附三胡雙武腦出血的治療南華附三胡雙武27定義

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。絕大多數(shù)腦出血是由高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱(chēng)為高血壓性腦出血。定義

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。28腦血管疾病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，每年死于腦血管病約150萬(wàn)人，存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600-700萬(wàn)。腦血管病是致殘率很高的疾病。其中重度致殘者約占40％.腦出血占20-30%，急性期病死率為30-40%腦血管疾病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人29病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見(jiàn)和最主要的原因是高血壓腦動(dòng)脈硬化。約占非外傷性腦出血的60％。長(zhǎng)期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，血管壁張力喪失并有纖維素性變性，產(chǎn)生局部擴(kuò)張，當(dāng)血壓驟升時(shí)，動(dòng)脈破裂引起出血。高血壓還可引起腦小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生出血。病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見(jiàn)和最主要的原因是高血壓腦動(dòng)脈硬化。30其他原因：動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、抗凝或溶栓治療、腦底異常血管網(wǎng)病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈淀粉樣變性。惡性腫瘤迅速生長(zhǎng)破壞血管等。其他原因：動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、抗凝或溶31豆紋動(dòng)脈供血區(qū)出血最常見(jiàn)，其外側(cè)支被稱(chēng)為出血?jiǎng)用}。豆紋動(dòng)脈供血區(qū)出血最常見(jiàn)，其外側(cè)支被稱(chēng)為出血?jiǎng)用}。32臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：50-70歲，急性起病，男性多于女性，高血壓病史，情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)。2、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。3、頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙，10%的病人有抽搐。臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：50-70歲，急性起病，男性多于女性，33局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。1、基底節(jié)區(qū)。累及內(nèi)囊，又稱(chēng)內(nèi)囊出血。其中豆?fàn)詈顺鲅疃啵s占腦出血60％，丘腦出血約占10％。累及部位不同可有不同癥狀

內(nèi)囊前肢：出血量大影響額葉皮層，可有凝視障礙，主側(cè)半球可有失語(yǔ)。

內(nèi)囊后肢：三偏癥

丘腦：易波及下丘腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，意識(shí)障礙重。上視不能，感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。342、腦葉約占腦出血10％。頂葉最常見(jiàn)，以后依次為顳、枕、額葉。全腦癥狀可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶癥狀：頂葉、顳葉、枕葉、額葉。2、腦葉約占腦出血10％。頂葉最常見(jiàn)，以后依次為顳、枕、額葉35腦橋出血

約占腦出血10％。病灶多位于腦橋中部的基底部與被蓋部之間。出血量<5ml時(shí)，意識(shí)可清楚，出現(xiàn)交叉性癱(Millard-GublerorFovillesyndrom）。也可表現(xiàn)為一側(cè)面、舌、肢體癱。出血量>5ml時(shí),可昏迷，雙面癱及四肢癱，雙瞳孔縮小，中樞性高熱。腦橋出血

約占腦出血10％。36小腦出血約占腦出血的10％。多位于一側(cè)小腦半球的齒狀核附近，蚓部出血少見(jiàn)。起病時(shí)意識(shí)清楚，訴一側(cè)枕后頭痛，眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)。查體發(fā)現(xiàn)水平眼震、出血側(cè)肌張力低，共濟(jì)失調(diào)。小腦出血可壓迫腦干，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如一側(cè)周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，瞳孔縮小，凝視麻痹，昏迷等。血腫>15ml時(shí)，易引起枕骨大孔疝。小腦出血37腦室出血分原發(fā)性（指腦室壁及脈絡(luò)叢出血）和繼發(fā)性（腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室）兩種。原發(fā)性腦室出血：突然發(fā)病。輕者僅頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗。出血量大者則昏迷、嘔吐、瞳孔縮小、兩眼分離性斜視或眼球浮動(dòng)、四肢遲緩性癱，可有去腦強(qiáng)直、呼吸不規(guī)則、中樞性高熱。繼發(fā)性腦室出血：除上述癥狀外還有原發(fā)病灶的局灶癥狀與體征。腦室出血38檢查

1、CT檢查。2、MRI和MRA檢查對(duì)不能明確診斷的極小量出血、亞急性期出血、腫瘤引起的出血等MRI有幫助可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤3、腦脊液檢查：有腦疝可能及小腦出血者禁做腰穿。4、DSA5、其他檢查

1、CT檢查。39腦出血：鑒別診斷本病需與腦梗死作鑒別，還需與顱腦外傷、硬膜下血腫、腦炎等作鑒別。發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病如高滲性糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥腦病、急性酒精中毒、藥物中毒、CO中毒等鑒別。腦出血：鑒別診斷本病需與腦梗死作鑒別，還需與40腦出血分期超早期：＜4小時(shí)，血腫不穩(wěn)定早期：4-24小時(shí)，血腫不穩(wěn)定。凝血酶釋放高峰期：24-72小時(shí)，血腫大小達(dá)到穩(wěn)定，腦水腫達(dá)到高峰。急性平臺(tái)期：72小時(shí)-1周，易出現(xiàn)并發(fā)癥。急性緩解期：7-16天，開(kāi)始恢復(fù)。急性恢復(fù)期：16天-1月，腦出血分期超早期：＜4小時(shí)，血腫不穩(wěn)定41急性恢復(fù)期：16天-1月，恢復(fù)期：1-6月后遺癥：急性恢復(fù)期：16天-1月，42分期治療

（1）超早期：1、止血治療：穩(wěn)定血腫，一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，止血藥對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。一般不用。有凝血功能障礙的，可用，一般不超過(guò)1周。分期治療

（1）超早期：432、降壓治療a)控制血壓變化b)降壓個(gè)體化收縮壓＞200mmHg,平均血壓＞150mmHg,靜脈給藥收縮壓＞180mmHg,平均血壓＞130mmHg視腦水腫情況間歇給藥。2、降壓治療44因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。為有效防止靶器官損害，要求在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時(shí)降壓作用的藥物。因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血453、其他綜合措施嚴(yán)格臥床、鎮(zhèn)靜、止痛、制止癲癇。3、其他綜合措施46顱高壓及腦水腫積極控制是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。48小時(shí)到達(dá)高峰，維持3-5天后開(kāi)始消退，可持續(xù)2-3周不建議應(yīng)用激素治療。顱高壓及腦水腫積極控制是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。471、基礎(chǔ)治療：頭位小于30度，避免有害刺激，減輕疼痛和將體溫降到正常。2、治療可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素（如低氧血癥，高碳酸血癥和高熱），床頭應(yīng)抬高。血壓升高時(shí)避免用降壓藥。3、氣管插管。4、藥物。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。1、基