脅痛的中西醫(yī)治療課件

第四章：肝膽病證第一節(jié)：脅痛中醫(yī)藥學(xué)院1第四章：肝膽病證第一節(jié)：脅痛中醫(yī)藥學(xué)院1肝膽病證肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣氣郁化火——肝火氣盛陽(yáng)亢——肝陽(yáng)陽(yáng)亢化風(fēng)熱機(jī)生風(fēng)肝風(fēng)2肝膽病證肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣肝風(fēng)2【概述】一概念

二文獻(xiàn)摘要

三討論范圍【病因病機(jī)】一病因病機(jī)二小結(jié)【診查要點(diǎn)】一診斷依據(jù)

二病證鑒別

三相關(guān)檢查【辨證論治】一辨證要點(diǎn)二治療原則三辨證分型【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證備要】3【概述】一概念3一、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。1、部位：脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。2、經(jīng)絡(luò)：肝膽腎經(jīng)循行于此，故病變與肝膽腎有關(guān)。(見(jiàn)圖)3、自覺(jué)癥狀：疼痛4一、定義：4556677二、文獻(xiàn)摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關(guān)；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！?、病因病機(jī)：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內(nèi)傷3、臨床特征：《素問(wèn)．繆刺論》《素問(wèn)．刺熱論》

《靈樞．五邪》

《靈樞．經(jīng)脈》4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補(bǔ)藥；因于氣虛，宜補(bǔ)瀉兼施；疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，8二、文獻(xiàn)摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關(guān)；8三、討論范圍：脅痛是臨床的常見(jiàn)病，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病之中，如:

急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、肋間神經(jīng)痛。一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛9三、討論范圍：脅痛是臨床的常見(jiàn)病，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病之中，1、情志不遂2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)過(guò)食肥甘

久病耗傷、勞欲過(guò)度

101、情志不遂病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)1、情志不遂：情志所傷暴怒傷肝抑郁憂思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損傷：跌仆外傷

負(fù)重

氣阻絡(luò)痹，發(fā)為肝瘀脅痛。脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò)

強(qiáng)力3、飲食所傷：飲食不節(jié)

過(guò)食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛4、外感濕熱：濕熱郁介少陽(yáng)，樞機(jī)不利，疏泄失常5、勞欲久病：久病耗傷精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。勞欲過(guò)度脅痛病因病機(jī)實(shí)不通則痛虛不榮則痛111、情志不遂：暴怒傷肝抑郁憂思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損基本病機(jī)：肝絡(luò)失和

不榮則痛不通則痛病理變化→→實(shí)證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。

演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣，→氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀，氣滯日久化火飲食所傷，濕熱內(nèi)傷，耗傷陰津，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。小結(jié)12基本病機(jī)：肝絡(luò)失和不榮則痛不通則痛病理變化→→實(shí)證：氣滯、診斷依據(jù)1、以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。2、部分病人可伴見(jiàn)胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥狀。3、常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。13診斷依據(jù)13病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見(jiàn)脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱，一般不難鑒別。14病證鑒別14相關(guān)檢查

臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。

1、檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標(biāo)，有助于病毒性肝炎的診斷。

2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。

3、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。

4、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。15相關(guān)檢查15

一、辯證要點(diǎn)

1、辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀情終于情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2、辨屬虛屬實(shí)

實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證。16一、辯證要點(diǎn)16

二、治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補(bǔ)中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。17二、治療原則17

1、肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和治法：疏肝理氣代表方：柴胡疏肝散加減常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。181、肝郁氣滯證：18加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；（2）氣郁化火：證見(jiàn)脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。（3）證見(jiàn)腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索，郁金。19加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；192、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；

川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。202、肝膽濕熱證20加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。21加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。213、瘀血阻絡(luò)證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。

兼證：脅肋下或見(jiàn)有徵塊。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂223、瘀血阻絡(luò)證22加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力?；蚺浜戏明M甲煎丸。23加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、4、

肝絡(luò)失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。244、

肝絡(luò)失養(yǎng)證24加減：（1）陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；（2）心神不寧，而見(jiàn)心煩不寐+酸棗仁、炒梔子、合歡皮（3）肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，可加菊花、女貞子、熟地等?）陰虛火旺，可加黃柏、知母、地骨皮。25加減：（1）陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；25脅痛辨證論治簡(jiǎn)表26脅痛辨證論治簡(jiǎn)表26【預(yù)防調(diào)護(hù)】1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。27【預(yù)防調(diào)護(hù)】27【結(jié)語(yǔ)】概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機(jī)跌仆外傷病機(jī)：肝絡(luò)失和病性：實(shí)證：肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)——不通則痛虛證——肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位：肝膽，與脾胃腎有關(guān)。辨證重點(diǎn)：氣血虛實(shí)。治療：疏肝和絡(luò)止痛為基本治則實(shí)證：疏肝理氣，活血通絡(luò)，清利濕熱虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。

28【結(jié)語(yǔ)】281、中醫(yī)藥治療注意事項(xiàng)治膽勿忘肝與脾胃，通利兼顧氣血陰液，補(bǔ)而不滯，利而不傷，剛?cè)岵⑴e。臨床多相互兼夾演變，虛實(shí)夾雜。治療以疏肝利膽、健脾益胃為原則，使肝疏脾運(yùn)，氣機(jī)條達(dá)，脾運(yùn)有權(quán)，則濕熱不生，膽腑清寧。澄本清源、標(biāo)本兼治。291、中醫(yī)藥治療注意事項(xiàng)治膽勿忘肝與脾胃，29若病程長(zhǎng)，治療不當(dāng)，則濕熱久羈、耗動(dòng)肝陰，致陰虛氣滯，當(dāng)養(yǎng)陰柔肝理氣，多用生地、白芍、當(dāng)歸、枸杞子等養(yǎng)陰柔肝之品。陰虛便秘者不可峻猛攻下，以潤(rùn)下為宜（如火麻仁），以防傷陰劫液。30若病程長(zhǎng)，治療不當(dāng)，則濕熱久羈、耗動(dòng)肝陰，致陰虛氣滯，當(dāng)養(yǎng)陰（1）復(fù)方膽通片，2片，每日2次，用于膽囊炎偏濕熱者。（2）膽石清膠囊，4～6粒，每日3次，用于膽囊炎伴有膽石者。（3）龍膽瀉肝丸，6克，每日3次用于肝膽濕熱型膽囊炎。（4）玉米須30g、蒲公英15g、茵陳蒿15g，水煎服，用于肝膽濕熱型。（5）車前草15g、金錢草30g水煎當(dāng)茶飲。（6）熊膽膠囊，2～4粒，每日3次。2、成藥及驗(yàn)方治療

31（1）復(fù)方膽通片，2片，每日2次，用于膽囊炎偏濕熱者。2、成3、非藥物療法1、針灸實(shí)證：取膽俞、期門(mén)、支溝、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖等穴。毫針刺用瀉法。虛證：取肝俞、期門(mén)、行間、足三里、三陰交等穴。毫針刺用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法。2、耳針取膽、肝、脾、胃、大腸、三焦等穴埋線或壓籽。

323、非藥物療法324、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

（一）岳美中中國(guó)中醫(yī)研究院治療慢性膽囊炎脅痛：金錢草24g、柴胡、雞內(nèi)金、滑石各12g，生姜15g，白芍、黃芩、半夏各9g，枳實(shí)、大黃各6g，大棗4枚。水煎，每日服一劑。334、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

（一）岳美中中國(guó)中醫(yī)研究院治療慢性膽囊治療膽石癥、膽囊炎、膽囊積液：金錢草60g，車前子30g（包煎），三棱、莪術(shù)、赤芍、白芍各9g，青皮、陳皮、硝礬丸（分吞）各4.5g，生甘草、生大黃（后下）各3g。治療膽囊炎膽石癥：金錢草60g，雞內(nèi)金6g，硝礬散3g。（二）張羹梅上海中醫(yī)藥大學(xué)

34治療膽石癥、膽囊炎、膽囊積液：（二）張羹梅上海中醫(yī)藥大學(xué)

治療慢性膽囊炎：金錢草30g，青皮、赤芍、生山楂各15g，柴胡、陳皮、郁金、檳榔、姜半夏各9g。水煎，每日服一劑。（三）黃文東上海中醫(yī)藥大學(xué)35治療慢性膽囊炎：（三）黃文東上海中醫(yī)藥大學(xué)35治療慢性膽囊炎：金錢草30～60g，生白芍15～20g，大黃6～15g，柴胡15g，茵陳30g。（四）余益禮山東中醫(yī)藥大學(xué)36治療慢性膽囊炎：（四）余益禮山東中醫(yī)藥大學(xué)36（五）高世昌長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院治療慢性膽囊炎急性發(fā)作：金錢草50g，柴胡15g，茵陳、白芍、瞿麥各25g，郁金、枳實(shí)、黃芩、黃柏、川楝子、片姜黃、扁蓄各15g，大黃10g。37（五）高世昌長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院治療慢性膽囊炎急性發(fā)作：37治療慢性膽囊炎脅痛：酸梅根30g，金錢草15g，茵陳15g，楮實(shí)子15g，玄胡、素馨花、枳實(shí)、火麻仁、廣木香各10g，生白芍15～30g，生甘草、雞內(nèi)金各9g，陳皮6g。（六）關(guān)汝耀廣州中醫(yī)藥大學(xué)38治療慢性膽囊炎脅痛：（六）關(guān)汝耀廣州中醫(yī)藥大學(xué)38謝謝39謝39第四章：肝膽病證第一節(jié)：脅痛中醫(yī)藥學(xué)院40第四章：肝膽病證第一節(jié)：脅痛中醫(yī)藥學(xué)院1肝膽病證肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣氣郁化火——肝火氣盛陽(yáng)亢——肝陽(yáng)陽(yáng)亢化風(fēng)熱機(jī)生風(fēng)肝風(fēng)41肝膽病證肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣肝風(fēng)2【概述】一概念

二文獻(xiàn)摘要

三討論范圍【病因病機(jī)】一病因病機(jī)二小結(jié)【診查要點(diǎn)】一診斷依據(jù)

二病證鑒別

三相關(guān)檢查【辨證論治】一辨證要點(diǎn)二治療原則三辨證分型【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證備要】42【概述】一概念3一、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。1、部位：脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。2、經(jīng)絡(luò)：肝膽腎經(jīng)循行于此，故病變與肝膽腎有關(guān)。(見(jiàn)圖)3、自覺(jué)癥狀：疼痛43一、定義：4445456467二、文獻(xiàn)摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關(guān)；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！?、病因病機(jī)：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內(nèi)傷3、臨床特征：《素問(wèn)．繆刺論》《素問(wèn)．刺熱論》

《靈樞．五邪》

《靈樞．經(jīng)脈》4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補(bǔ)藥；因于氣虛，宜補(bǔ)瀉兼施；疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，47二、文獻(xiàn)摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關(guān)；8三、討論范圍：脅痛是臨床的常見(jiàn)病，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病之中，如:

急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、肋間神經(jīng)痛。一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛48三、討論范圍：脅痛是臨床的常見(jiàn)病，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病之中，1、情志不遂2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)過(guò)食肥甘

久病耗傷、勞欲過(guò)度

491、情志不遂病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)1、情志不遂：情志所傷暴怒傷肝抑郁憂思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損傷：跌仆外傷

負(fù)重

氣阻絡(luò)痹，發(fā)為肝瘀脅痛。脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò)

強(qiáng)力3、飲食所傷：飲食不節(jié)

過(guò)食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛4、外感濕熱：濕熱郁介少陽(yáng)，樞機(jī)不利，疏泄失常5、勞欲久?。壕貌『膫澨摚侮幉蛔?，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。勞欲過(guò)度脅痛病因病機(jī)實(shí)不通則痛虛不榮則痛501、情志不遂：暴怒傷肝抑郁憂思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損基本病機(jī)：肝絡(luò)失和

不榮則痛不通則痛病理變化→→實(shí)證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。

演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣，→氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀，氣滯日久化火飲食所傷，濕熱內(nèi)傷，耗傷陰津，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。小結(jié)51基本病機(jī)：肝絡(luò)失和不榮則痛不通則痛病理變化→→實(shí)證：氣滯、診斷依據(jù)1、以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。2、部分病人可伴見(jiàn)胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥狀。3、常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。52診斷依據(jù)13病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見(jiàn)脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱，一般不難鑒別。53病證鑒別14相關(guān)檢查

臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。

1、檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標(biāo)，有助于病毒性肝炎的診斷。

2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。

3、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。

4、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。54相關(guān)檢查15

一、辯證要點(diǎn)

1、辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀情終于情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2、辨屬虛屬實(shí)

實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證。55一、辯證要點(diǎn)16

二、治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補(bǔ)中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。56二、治療原則17

1、肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和治法：疏肝理氣代表方：柴胡疏肝散加減常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。571、肝郁氣滯證：18加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；（2）氣郁化火：證見(jiàn)脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。（3）證見(jiàn)腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索，郁金。58加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；192、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；

川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。592、肝膽濕熱證20加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。60加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。213、瘀血阻絡(luò)證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。

兼證：脅肋下或見(jiàn)有徵塊。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂613、瘀血阻絡(luò)證22加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力。或配合服用鱉甲煎丸。62加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、4、

肝絡(luò)失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。634、

肝絡(luò)失養(yǎng)證24加減：（1）陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；（2）心神不寧，而見(jiàn)心煩不寐+酸棗仁、炒梔子、合歡皮（3）肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，可加菊花、女貞子、熟地等?）陰虛火旺，可加黃柏、知母、地骨皮。64加減：（1）陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；25脅痛辨證論治簡(jiǎn)表65脅痛辨證論治簡(jiǎn)表26【預(yù)防調(diào)護(hù)】1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。66【預(yù)防調(diào)護(hù)】27【結(jié)語(yǔ)】概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機(jī)跌仆外傷病機(jī)：肝絡(luò)失和病性：實(shí)證：肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)——不通則痛虛證——肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位：肝膽，與脾胃腎有關(guān)。辨證重點(diǎn)：氣血虛實(shí)。治療：疏肝和絡(luò)止痛為基本治則實(shí)證：疏肝理氣，活血通絡(luò)，清利濕熱虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。

67【結(jié)語(yǔ)】281、中醫(yī)藥治療注意事項(xiàng)治膽勿忘肝與脾胃，通利兼顧氣血陰液，補(bǔ)而不滯，利而不傷，剛?cè)岵⑴e。臨床多相互兼夾演變，虛實(shí)夾雜。治療以疏肝利膽、健脾益胃為原則，使肝疏脾運(yùn)，氣機(jī)條達(dá)，脾運(yùn)有權(quán)，則濕熱不生，膽腑清寧。澄本清源、標(biāo)本兼治。681、中醫(yī)藥治療注意事項(xiàng)治膽勿忘肝與脾胃，29若病程長(zhǎng)，治療不當(dāng)，則濕熱久羈、耗動(dòng)肝陰，致陰虛氣滯，當(dāng)養(yǎng)陰柔肝理氣，多用生地、白芍、當(dāng)歸、枸杞子等養(yǎng)陰柔肝之品。陰虛便秘者不可峻猛攻下，以潤(rùn)下為宜（如火麻仁），以防傷陰劫液。69若病程長(zhǎng)，治療不當(dāng)，則濕熱久羈、耗動(dòng)肝陰，致陰虛氣滯，當(dāng)養(yǎng)陰（1）復(fù)方膽通片，2