支氣管擴(kuò)張病人護(hù)理查房課件

支氣管擴(kuò)張護(hù)理查房四十七病區(qū)支氣管擴(kuò)張護(hù)理查房四十七病區(qū)1相關(guān)知識(shí)1病史匯報(bào)2護(hù)理診斷及措施3健康宣教4學(xué)習(xí)要點(diǎn)CompanyLogo相關(guān)知識(shí)1病史匯報(bào)2護(hù)理診斷及措施3健康宣教4學(xué)習(xí)要點(diǎn)Com2相關(guān)知識(shí)1111CompanyLogo相關(guān)知識(shí)1111CompanyLogo3支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥概念12病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查4治療及護(hù)理要點(diǎn)CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥概念12病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)及相4呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管支氣管終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺實(shí)質(zhì)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、CompanyLogo5支氣管擴(kuò)張癥概念：直徑大于2mm中等大小的近端支氣管（病變部位）由于管壁的肌肉和彈性組織破壞（病理性破壞）引起的異常擴(kuò)張（不可逆損傷）。CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥概念：直徑大于2mm中等大小的近端支氣管（病變部6支氣管擴(kuò)張癥正常氣道支氣管擴(kuò)張CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥正常氣道支氣管擴(kuò)張CompanyLogo7流行病學(xué)本病是十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多在兒童或青年時(shí)期起病。隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢(shì)。多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過(guò)麻疹、百日咳、支氣管肺炎等。CompanyLogo流行病學(xué)多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過(guò)麻疹、百日咳、支氣管肺炎等8支氣管擴(kuò)張癥柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管末端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄。病理：擴(kuò)張的支氣管主要包括兩種類型CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀9CompanyLogoCompanyLogo10感染阻塞免疫缺陷遺傳細(xì)菌病毒真菌支原體異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大HIV感染慢性淋巴細(xì)胞性白血病丙種球蛋白缺乏支氣管軟骨缺損風(fēng)濕性疾病病因CompanyLogo細(xì)菌異物吸入HIV感染支氣管軟骨缺損病因Compan11支氣管擴(kuò)張癥：發(fā)病機(jī)制支氣管—肺組織感染↓支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞↓削弱管壁支撐力↓管腔內(nèi)分泌物引流不暢↓逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥：發(fā)病機(jī)制支氣管—肺組織感染↓支氣管管壁平滑肌和12臨床表現(xiàn)癥狀1慢性咳嗽,大量膿痰痰量分度痰液分層2反復(fù)咯血咯血分度3反復(fù)肺部感染4慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱，消瘦，貧血等支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo臨床表現(xiàn)癥狀1慢性咳嗽,大量膿痰2反復(fù)咯血3反復(fù)肺部感染4慢13臨床表現(xiàn)收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味CompanyLogo臨床表現(xiàn)收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象CompanyLo14臨床表現(xiàn)反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。少量：＜100ml/24h中量：100—500ml/24h大量：＞500ml/24h或1次＞300mlCompanyLogo臨床表現(xiàn)反復(fù)咯血：CompanyLogo15臨床表現(xiàn)體征早期：可無(wú)病變較重，反復(fù)感染時(shí)：病肺固定，持久、局限性濕啰音有氣道痙攣或狹窄時(shí):哮鳴音病程較長(zhǎng)時(shí)：杵狀指（趾）支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo臨床表現(xiàn)體征早期：可無(wú)支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo16相關(guān)檢查123痰液檢查纖維支氣管鏡檢查影像學(xué)檢查支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo相關(guān)檢查123痰液檢查纖維支氣管鏡檢查影像學(xué)檢查支氣管擴(kuò)張癥17X線：輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。

CT檢查：診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”CompanyLogoX線：輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。Comp18正常支氣管支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo正常支氣管支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo19治療要點(diǎn)處理咯血支氣管擴(kuò)張癥必要時(shí)手術(shù)切除控制感染保持呼吸道引流通暢CompanyLogo治療處理咯血支氣管擴(kuò)張癥必要時(shí)手術(shù)切除控制感染保持呼吸道引流20護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理(1)休息和環(huán)境(2)飲食護(hù)理

提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐，溫涼為宜。指導(dǎo)病人在咳痰后及進(jìn)食前清水漱口，保持口腔清潔，增加食欲。鼓勵(lì)多飲水，每天1500ml以上，充足的水分可稀釋痰液，有利于排痰。CompanyLogo護(hù)理要點(diǎn)：CompanyLogo21（二）病情觀察

觀察咳嗽、痰液的量、顏色和粘稠度,與體位的關(guān)系，痰液是否有臭味。觀察咯血程度。觀察發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。CompanyLogo（二）病情觀察CompanyLogo22（三）用藥護(hù)理

遵囑應(yīng)用止血、抗生素、祛痰藥等，觀察療效和不良反應(yīng)。（四）心理護(hù)理CompanyLogo（三）用藥護(hù)理CompanyLogo23（五）、對(duì)癥護(hù)理體位引流

是利用重力作用使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外擴(kuò)張的好發(fā)部位為：下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉CompanyLogo（五）、對(duì)癥護(hù)理CompanyLogo24咯血的護(hù)理(1)一般護(hù)理休息與體位

小量咯血→靜臥休息大量咯血→絕對(duì)臥床，去枕平臥或側(cè)臥位，盡量避免搬動(dòng)病人。飲食

大咯血者禁食；小量咯血進(jìn)少量溫涼流食；多飲水，多食富含纖維素食物，避免用力排便腹壓增加誘發(fā)咯血。CompanyLogo咯血的護(hù)理(1)一般護(hù)理CompanyLogo25(2)病情觀察

密切觀察病人有無(wú)胸悶、煩躁不安、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓等窒息先兆。定期監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓，記錄咯血量、痰量及其性質(zhì)?？┭淖o(hù)理CompanyLogo(2)病情觀察咯血的護(hù)理CompanyLogo26（3）保持呼吸道通暢

（最主要）

痰液粘稠無(wú)力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。鼓勵(lì)輕輕咳積在氣管內(nèi)的痰液或血液，及時(shí)幫助病人去除污物。重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度，以防吸痰引起低氧血癥。囑病人不要屏氣以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。（4）心理護(hù)理咯血的護(hù)理CompanyLogo（3）保持呼吸道通暢（最主要）咯血的護(hù)理Company27第四步第三步第二步第一步病情監(jiān)測(cè)止血、輸血吸氧開放氣道判斷（5）窒息的搶救配合

咯血的護(hù)理CompanyLogo第四步第三步第二步第一步病情監(jiān)測(cè)止血、輸血吸氧開放氣道判斷（28病史匯報(bào)2221CompanyLogo病史匯報(bào)2221CompanyLogo29患者，某，男，72歲。住院號(hào)A08485311月24日因咯血急診入院。入院體征T：36.5C°，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/78mmHg。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴間斷咯血50余年，再發(fā)加重4天既往史：前列腺手術(shù),膀胱取石手術(shù)史，青霉素過(guò)敏史，高血壓,腦出血病史,百日咳病史。入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。病史匯報(bào)—入院情況CompanyLogo患者，某，男，72歲。住院號(hào)A08485311月24日因30用藥：氨溴索注射液血凝酶止血二聯(lián)酚妥拉明垂體后葉素卡絡(luò)磺鈉維生素C維生素B6氯化鉀泰能胸腺肽乳果糖口服溶液CompanyLogoCompanyLogo3111.2419:43因患者年齡大，入院后咯血約100ml,大咯血可能發(fā)生窒息危險(xiǎn)，一般情況差，醫(yī)囑下病危，予氧氣3L/min吸入中，床邊心電監(jiān)護(hù)，備負(fù)壓吸引器。

胸部ＣＴ平掃顯示：1、右肺支氣管擴(kuò)張，右肺上葉部分損壞，縱膈局部右偏。２、左肺炎癥３、雙側(cè)胸膜稍增厚粘連

血常規(guī)：白細(xì)胞16.1x109/L↑病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo11.2419:43因患者年齡大，入院后咯血約1003211.2505:40患者再次咯血，色鮮紅約10ml，遵醫(yī)囑予垂體后葉素7ml/h靜脈泵入，密切觀察病情變化。生化檢查：總蛋白62.4g/L↓

白蛋白36.6g/L↓

尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)304.1u/L↑11.26患者因使用止血二聯(lián)，卡絡(luò)黃鈉，血凝酶，酚妥拉明及垂體后葉素等藥物，止血效果不佳，請(qǐng)介入科會(huì)診。11.28血常規(guī)白細(xì)胞:7.1x109/L病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo11.2505:40患者再次咯血，色鮮紅約10ml，3311.29動(dòng)態(tài)心電圖診斷報(bào)告；1.竇性心律2.偶發(fā)房性早搏3.偶發(fā)室性早搏4.ST~T改變12.1患者現(xiàn)未見咯血，一般情況好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑停病危下病重,停心電監(jiān)護(hù)。12.2復(fù)查胸部CT示:1.右肺支氣管擴(kuò)張伴感染。左肺下葉少許支氣管擴(kuò)張2.右側(cè)胸膜增厚，粘連。12.509:06患者病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予停病重。12.914:52患者康復(fù)出院。病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo34護(hù)理診斷及措施3321CompanyLogo護(hù)理診斷及3321CompanyLogo35護(hù)理診斷P1有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除有關(guān)P2清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、量多不易排出有關(guān)P3焦慮與恐懼與呼吸困難、病情危重反復(fù)咯血以及疾病知識(shí)不了解有關(guān)P4感染(白細(xì)胞16.1x109/L↑)P5特殊藥物的使用（垂體后葉素）

CompanyLogo護(hù)理診斷P1有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除36P6有跌倒的危險(xiǎn)與患者年齡較大,大咯血有關(guān)P7氣體交換受損與支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)P8低效型呼吸型態(tài)與支氣管擴(kuò)張引起肺部通氣功能障礙有關(guān)P9知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P10睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、反復(fù)咯血影響睡眠有關(guān)護(hù)理診斷CompanyLogoP6有跌倒的危險(xiǎn)與患者年齡較大,大咯血有關(guān)護(hù)理診斷Com37P11營(yíng)養(yǎng)失調(diào):營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)P12舒適度改變與患者大咯血需絕對(duì)臥床有關(guān)P13有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床,咯血不敢床上活動(dòng)有關(guān)P14活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、大咯血有關(guān)P15自理能力下降與患者大咯血，體質(zhì)虛弱有關(guān)護(hù)理診斷CompanyLogoP11營(yíng)養(yǎng)失調(diào):營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消38護(hù)理措施2016.11.2410:00P1有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除有關(guān)

I1床邊備吸引器,保證搶救器材的完好性,做好應(yīng)急措施。I2加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助配合搶救。I3做好心理護(hù)理。2016.12.59:00O患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生窒息。CompanyLogo護(hù)理措施2016.11.2410:00CompanyL392016.11.2410:00

P2清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、量多不易排出有關(guān)

I1囑其臥床休息，維持適宜的溫濕度，注意保暖。I2遵醫(yī)囑使用化痰藥物，囑其多飲水,促進(jìn)排痰。I3觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味。觀察病人的缺氧情況，床邊備負(fù)壓吸引器。2016.12.616:00O患者未發(fā)生呼吸道堵塞，能夠自主排痰。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2410:00護(hù)理措施Company402016.11.2410:00

P3焦慮與恐懼與呼吸困難、病情危重反復(fù)咯血以及疾病知識(shí)不了解有關(guān)I1做好心理護(hù)理，安慰病人，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。I2患者胸悶不適時(shí)，協(xié)助其半臥位，必要時(shí)給予氧氣吸入。I3遵醫(yī)囑使用止血藥物,及時(shí)清理被血漬污染的床單衣物。

2016.12.608:30O患者焦慮癥狀緩解，情緒有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2410:00護(hù)理措施Company412016.11.2419:43P4感染(白細(xì)胞16.1x109/L↑)I1遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。

I2

Q4h監(jiān)測(cè)體溫,

定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞值，進(jìn)行痰培養(yǎng)；

I3

口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。2016.11.2810:20O白細(xì)胞7.1x109/L恢復(fù)正常護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2419:43護(hù)理措施CompanyL422016.11.2505:04P5特殊藥物的使用（垂體后葉素）

I1：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可隨意調(diào)節(jié)泵速。I2：觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化。I3：責(zé)任護(hù)士安全使用注射泵。

2016.11.3011:00O遵醫(yī)囑停用垂體后葉素靜脈泵入。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2505:04護(hù)理措施Company432016.11.2510:00

P6有跌倒的危險(xiǎn)與患者年齡較大，大咯血有關(guān)

I1告知病人可能引起跌倒的因素，發(fā)生大咯血，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

I2班班交接，平時(shí)注意拉好床欄，加強(qiáng)巡視。I3予警示標(biāo)示,反復(fù)向患者及家屬做好安全宣教。2016.12.909:00O患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2510:00護(hù)理措施Company442016.11.2410:00P7氣體交換受損與支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)

I1協(xié)助患者取舒適臥位，室內(nèi)保持適宜的溫濕度。

I2觀察胸悶、呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治銮闆r。

I3遵醫(yī)囑予以吸氧3-4L/min，予心理護(hù)理。2016.12.511:00O患者病情較前好轉(zhuǎn),呼吸平穩(wěn)。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2410:00護(hù)理措施Company452016.11.2410:00

P8低效型呼吸型態(tài)與支氣管擴(kuò)張引起肺部通氣功能障礙有關(guān)

I1協(xié)助患者取舒適體位，予以氧氣吸入。I2密切觀察患者面色、口唇、甲床有無(wú)異常以及血氧飽和度。I3心理護(hù)理，減輕焦慮情緒，減少耗氧。2016.11.3011:00O患者血氧飽和度波動(dòng)在95%~98%。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2410:00護(hù)理措施CompanyL462016.11.2610:00P9知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

I1

向患者及其家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)。I2予患者飲食、活動(dòng)與休息等生活指導(dǎo)。I3告知患者及家屬，發(fā)生大咯血時(shí)應(yīng)急措施。2016.12.610:00O患者了解該疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2610:00護(hù)理措施CompanyL472016.11.2522:00

P10睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、反復(fù)咯血影響睡眠有關(guān)

I1保持室內(nèi)適宜的溫濕度，晚夜間保持病室安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，做到四輕。I2遵醫(yī)囑予祛痰止血等藥物，緩解患者癥狀。I3予心理疏導(dǎo)，囑其放松身心休息，勿過(guò)度焦慮。2016.12.720:00O患者主訴晚夜間睡眠尚可，約6h。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2522:00護(hù)理措施Company482016.11.2505:40

P11營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)（總蛋白62.4g/L↓白蛋白36.6g/L↓）

I1囑其進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素低鹽低脂溫涼飲食，少量多餐。I2監(jiān)測(cè)血生化中白蛋白值，定期測(cè)量體重。I3指導(dǎo)病人在咳嗽后及進(jìn)食前后用清水或漱口水漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。2016.12.614:00O患者食欲有所改善，體重未下降。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2505:40護(hù)理措施Company492016.11.258:00

P12舒適度改變與患者大咯血需絕對(duì)臥床有關(guān)

I1保持室內(nèi)適宜的溫濕度和床單位的整潔，促進(jìn)舒適。I2協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。I3遵醫(yī)囑用藥，密切觀察病情。2016.12.616:00O患者能自主床上翻身，取舒適臥位。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.258:00護(hù)理措施CompanyLo502016.11.2514:00

P13有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床,咯血不敢床上活動(dòng)有關(guān)

I1保持床單位整潔,協(xié)助患者床上翻身，預(yù)防壓瘡。

I2予心理護(hù)理，告知患者穩(wěn)定期時(shí)可床上輕微活動(dòng)。

I3囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)飲水，清淡溫涼飲食。2016.12.908:00O患者住院期間未發(fā)生皮膚破損。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2514:00護(hù)理措施Company512016.11.2410:00P14活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、大咯血有關(guān)

I1急性期囑病人絕對(duì)臥床休息，穩(wěn)定期可輕微床上活動(dòng)。I2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑使用止血藥。I3囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，做好安全措施。2016.12.815:00O患者病情好轉(zhuǎn)，可自主床邊活動(dòng)。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2410:00護(hù)理措施Company522016.11.2508:00P15自理能力下降與患者大咯血，體質(zhì)虛弱有關(guān)

I1：做好基礎(chǔ)護(hù)理，予口腔護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。I2：加強(qiáng)心理護(hù)理，告知患者這是疾病的影響,病情好轉(zhuǎn)可慢慢恢復(fù)。I3：拉好床欄,做好安全防范措施。2016.12.816:00O患者生活能夠自理。護(hù)理措施CompanyLogo2016.11.2508:00護(hù)理措施Company53健康宣教4321CompanyLogo健康宣教4321CompanyLogo54心理護(hù)理健康宣教住院期間出院指導(dǎo)CompanyLogo心理護(hù)理健康宣教住院期間出院指導(dǎo)CompanyLogo55出院指導(dǎo)飲食與健康休息與活動(dòng)預(yù)防感染家庭支持指導(dǎo)有效排痰用藥指導(dǎo)CompanyLogo出院指導(dǎo)飲食與健康休息與活動(dòng)預(yù)防感染家庭支持指導(dǎo)有效排痰用藥56ThankYou!ThankYou!57護(hù)理查房護(hù)理查房58目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2CompanyLogo目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意59基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。CompanyLogo基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的60“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房CompanyLogo“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)61護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。CompanyLogo護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方62護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。CompanyLogo護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。Compa631、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容CompanyLogo1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料64護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房CompanyLogo護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房65查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

CompanyLogo查房的分類組織形CompanyLogo66按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

CompanyLogo按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)67護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房CompanyLogo護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的68護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

CompanyLogo護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房CompanyLogo69護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。CompanyLogo護(hù)理業(yè)務(wù)查房CompanyLogo70制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房CompanyLogo制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)71查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。CompanyLogo查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)72制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。CompanyLogo制定查房計(jì)劃CompanyLogo73物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。CompanyLogo物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌74查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。CompanyLogo查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生75查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。CompanyLogo查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；76查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。CompanyLogo查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在277查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。CompanyLogo查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及78病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

CompanyLogo病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容CompanyL79評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。CompanyLogo評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任80評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。CompanyLogo評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解81查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。CompanyLogo查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段82英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

CompanyLogo英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查83中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

CompanyLogo中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas84中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。CompanyLogo中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為85中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

CompanyLogo中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。C86舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。CompanyLogo舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列87按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

CompanyLogo按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查88健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

CompanyLogo健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在89護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

CompanyLogo護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，90護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。CompanyLogo護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本91舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。CompanyLogo舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增92科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

CompanyLogo科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類CompanyLogo93科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。CompanyLogo科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。Com94查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

CompanyLogo查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)95

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！CompanyLogo護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不96ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co97三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例98

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房99三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房.CompanyLogo100三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房.CompanyLogo101三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房.CompanyLogo102

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士103

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)CompanyLogo三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，104

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

CompanyLogo查房.1、新收危重患者CompanyLogo105

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

CompanyLogo查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者CompanyLo106

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周CompanyLogo三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)107三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

CompanyLogo三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：CompanyLogo108

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織CompanyLogo查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的109

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織CompanyLogo查房.查：三級(jí)查房的組織CompanyLogo110

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織CompanyLogo查房.講：三級(jí)查房的組織CompanyLogo111

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織CompanyLogo查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織CompanyLogo112

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織CompanyLogo查房.記錄：三級(jí)查房的組織CompanyLogo113CompanyLogoCompanyLogo114

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。CompanyLogoCompanyLogo115腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）CompanyLogo腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）CompanyLogo116基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。CompanyLogo基本資料

CompanyLogo117主訴突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天。CompanyLogo主訴CompanyLogo118現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。CompanyLogo現(xiàn)病史CompanyLogo119既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。CompanyLogo既往史

CompanyLogo120功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。CompanyLogo功能性健康型態(tài)CompanyLogo121功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。CompanyLogo功能性健康型態(tài)CompanyLogo122功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。CompanyLogo功能性健康型態(tài)CompanyLogo123家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。CompanyLogo家屬健康史CompanyLogo124心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。CompanyLogo心理社會(huì)史

CompanyLogo125客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。CompanyLogo客觀資料CompanyLogo126客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。CompanyLogo客觀資料CompanyLogo127主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙CompanyLogo主要的護(hù)理診斷CompanyLogo128調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。CompanyLogo調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征129低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽診肺部無(wú)明顯濕羅音。CompanyLogo低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善130營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)CompanyLogo營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病131排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染CompanyLogo排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：132皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無(wú)破損CompanyLogo皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破133便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。CompanyLogo便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-134軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善CompanyLogo軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀135謝謝！CompanyLogo謝謝！CompanyLogo136支氣管擴(kuò)張護(hù)理查房四十七病區(qū)支氣管擴(kuò)張護(hù)理查房四十七病區(qū)137相關(guān)知識(shí)1病史匯報(bào)2護(hù)理診斷及措施3健康宣教4學(xué)習(xí)要點(diǎn)CompanyLogo相關(guān)知識(shí)1病史匯報(bào)2護(hù)理診斷及措施3健康宣教4學(xué)習(xí)要點(diǎn)Com138相關(guān)知識(shí)1111CompanyLogo相關(guān)知識(shí)1111CompanyLogo139支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥概念12病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查4治療及護(hù)理要點(diǎn)CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥概念12病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)及相140呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管支氣管終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺實(shí)質(zhì)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、CompanyLogo141支氣管擴(kuò)張癥概念：直徑大于2mm中等大小的近端支氣管（病變部位）由于管壁的肌肉和彈性組織破壞（病理性破壞）引起的異常擴(kuò)張（不可逆損傷）。CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥概念：直徑大于2mm中等大小的近端支氣管（病變部142支氣管擴(kuò)張癥正常氣道支氣管擴(kuò)張CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥正常氣道支氣管擴(kuò)張CompanyLogo143流行病學(xué)本病是十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多在兒童或青年時(shí)期起病。隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢(shì)。多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過(guò)麻疹、百日咳、支氣管肺炎等。CompanyLogo流行病學(xué)多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過(guò)麻疹、百日咳、支氣管肺炎等144支氣管擴(kuò)張癥柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管末端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄。病理：擴(kuò)張的支氣管主要包括兩種類型CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀145CompanyLogoCompanyLogo146感染阻塞免疫缺陷遺傳細(xì)菌病毒真菌支原體異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大HIV感染慢性淋巴細(xì)胞性白血病丙種球蛋白缺乏支氣管軟骨缺損風(fēng)濕性疾病病因CompanyLogo細(xì)菌異物吸入HIV感染支氣管軟骨缺損病因Compan147支氣管擴(kuò)張癥：發(fā)病機(jī)制支氣管—肺組織感染↓支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞↓削弱管壁支撐力↓管腔內(nèi)分泌物引流不暢↓逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo支氣管擴(kuò)張癥：發(fā)病機(jī)制支氣管—肺組織感染↓支氣管管壁平滑肌和148臨床表現(xiàn)癥狀1慢性咳嗽,大量膿痰痰量分度痰液分層2反復(fù)咯血咯血分度3反復(fù)肺部感染4慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱，消瘦，貧血等支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo臨床表現(xiàn)癥狀1慢性咳嗽,大量膿痰2反復(fù)咯血3反復(fù)肺部感染4慢149臨床表現(xiàn)收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味CompanyLogo臨床表現(xiàn)收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象CompanyLo150臨床表現(xiàn)反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。少量：＜100ml/24h中量：100—500ml/24h大量：＞500ml/24h或1次＞300mlCompanyLogo臨床表現(xiàn)反復(fù)咯血：CompanyLogo151臨床表現(xiàn)體征早期：可無(wú)病變較重，反復(fù)感染時(shí)：病肺固定，持久、局限性濕啰音有氣道痙攣或狹窄時(shí):哮鳴音病程較長(zhǎng)時(shí)：杵狀指（趾）支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo臨床表現(xiàn)體征早期：可無(wú)支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo152相關(guān)檢查123痰液檢查纖維支氣管鏡檢查影像學(xué)檢查支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo相關(guān)檢查123痰液檢查纖維支氣管鏡檢查影像學(xué)檢查支氣管擴(kuò)張癥153X線：輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。

CT檢查：診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”CompanyLogoX線：輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。Comp154正常支氣管支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo正常支氣管支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥CompanyLogo155治療要點(diǎn)處理咯血支氣管擴(kuò)張癥必要時(shí)手術(shù)切除控制感染保持呼吸道引流通暢CompanyLogo治療處理咯血支氣管擴(kuò)張癥必要時(shí)手術(shù)切除控制感染保持呼吸道引流156護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理(1)休息和環(huán)境(2)飲食護(hù)理

提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐，溫涼為宜。指導(dǎo)病人在咳痰后及進(jìn)食前清水漱口，保持口腔清潔，增加食欲。鼓勵(lì)多飲水，每天1500ml以上，充足的水分可稀釋痰液，有利于排痰。CompanyLogo護(hù)理要點(diǎn)：CompanyLogo157（二）病情觀察

觀察咳嗽、痰液的量、顏色和粘稠度,與體位的關(guān)系，痰液是否有臭味。觀察咯血程度。觀察發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。CompanyLogo（二）病情觀察CompanyLogo158（三）用藥護(hù)理

遵囑應(yīng)用止血、抗生素、祛痰藥等，觀察療效和不良反應(yīng)。（四）心理護(hù)理CompanyLogo（三）用藥護(hù)理CompanyLogo159（五）、對(duì)癥護(hù)理體位引流

是利用重力作用使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外擴(kuò)張的好發(fā)部位為：下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉CompanyLogo（五）、對(duì)癥護(hù)理CompanyLogo160咯血的護(hù)理(1)一般護(hù)理休息與體位

小量咯血→靜臥休息大量咯血→絕對(duì)臥床，去枕平臥或側(cè)臥位，盡量避免搬動(dòng)病人。飲食

大咯血者禁食；小量咯血進(jìn)少量溫涼流食；多飲水，多食富含纖維素食物，避免用力排便腹壓增加誘發(fā)咯血。CompanyLogo咯血的護(hù)理(1)一般護(hù)理CompanyLogo161(2)病情觀察

密切觀察病人有無(wú)胸悶、煩躁不安、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓等窒息先兆。定期監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓，記錄咯血量、痰量及其性質(zhì)?？┭淖o(hù)理CompanyLogo(2)病情觀察咯血的護(hù)理CompanyLogo162（3）保持呼吸道通暢

（最主要）

痰液粘稠無(wú)力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。鼓勵(lì)輕輕咳積在氣管內(nèi)的痰液或血液，及時(shí)幫助病人去除污物。重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度，以防吸痰引起低氧血癥。囑病人不要屏氣以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。（4）心理護(hù)理咯血的護(hù)理CompanyLogo（3）保持呼吸道通暢（最主要）咯血的護(hù)理Company163第四步第三步第二步第一步病情監(jiān)測(cè)止血、輸血吸氧開放氣道判斷（5）窒息的搶救配合

咯血的護(hù)理CompanyLogo第四步第三步第二步第一步病情監(jiān)測(cè)止血、輸血吸氧開放氣道判斷（164病史匯報(bào)2221CompanyLogo病史匯報(bào)2221CompanyLogo165患者，某，男，72歲。住院號(hào)A08485311月24日因咯血急診入院。入院體征T：36.5C°，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/78mmHg。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴間斷咯血50余年，再發(fā)加重4天既往史：前列腺手術(shù),膀胱取石手術(shù)史，青霉素過(guò)敏史，高血壓,腦出血病史,百日咳病史。入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。病史匯報(bào)—入院情況CompanyLogo患者，某，男，72歲。住院號(hào)A08485311月24日因166用藥：氨溴索注射液血凝酶止血二聯(lián)酚妥拉明垂體后葉素卡絡(luò)磺鈉維生素C維生素B6氯化鉀泰能胸腺肽乳果糖口服溶液CompanyLogoCompanyLogo16711.2419:43因患者年齡大，入院后咯血約100ml,大咯血可能發(fā)生窒息危險(xiǎn)，一般情況差，醫(yī)囑下病危，予氧氣3L/min吸入中，床邊心電監(jiān)護(hù)，備負(fù)壓吸引器。

胸部ＣＴ平掃顯示：1、右肺支氣管擴(kuò)張，右肺上葉部分損壞，縱膈局部右偏。２、左肺炎癥３、雙側(cè)胸膜稍增厚粘連

血常規(guī)：白細(xì)胞16.1x109/L↑病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo11.2419:43因患者年齡大，入院后咯血約10016811.2505:40患者再次咯血，色鮮紅約10ml，遵醫(yī)囑予垂體后葉素7ml/h靜脈泵入，密切觀察病情變化。生化檢查：總蛋白62.4g/L↓

白蛋白36.6g/L↓

尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)304.1u/L↑11.26患者因使用止血二聯(lián)，卡絡(luò)黃鈉，血凝酶，酚妥拉明及垂體后葉素等藥物，止血效果不佳，請(qǐng)介入科會(huì)診。11.28血常規(guī)白細(xì)胞:7.1x109/L病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo11.2505:40患者再次咯血，色鮮紅約10ml，16911.29動(dòng)態(tài)心電圖診斷報(bào)告；1.竇性心律2.偶發(fā)房性早搏3.偶發(fā)室性早搏4.ST~T改變12.1患者現(xiàn)未見咯血，一般情況好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑停病危下病重,停心電監(jiān)護(hù)。12.2復(fù)查胸部CT示:1.右肺支氣管擴(kuò)張伴感染。左肺下葉少許支氣管擴(kuò)張2.右側(cè)胸膜增厚，粘連。12.509:06患者病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予停病重。12.914:52患者康復(fù)出院。病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo病史匯報(bào)—住院情況CompanyLogo170護(hù)理診斷及措施3321CompanyLogo護(hù)理診斷及3321CompanyLogo171護(hù)理診斷P1有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除有關(guān)P2清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、量多不易排出有關(guān)P3焦慮與恐懼與呼吸困難、病情危重反復(fù)咯血以及疾病知識(shí)不了解有關(guān)P4感染(白細(xì)胞16.1x109/L↑)P5特殊藥物的使用（垂體后葉素）

CompanyLogo護(hù)理診斷P1有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除172P6有跌倒的危險(xiǎn)與患者年齡較大,大咯血有關(guān)P7氣體交換受損與支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)P8低效型呼吸型態(tài)與支氣管擴(kuò)張引起肺部通氣功能障礙有關(guān)P9知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P10睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、反復(fù)咯血影響睡眠有關(guān)護(hù)理診斷CompanyLogoP6有跌倒的危險(xiǎn)與患者年齡較大,大咯血有關(guān)護(hù)理診斷Com173P11營(yíng)養(yǎng)失調(diào):營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)P12舒適度改變與患者大咯血需絕對(duì)臥床有關(guān)P13有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床,咯血不敢床上活動(dòng)有關(guān)P14活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、大咯血有關(guān)P15自理能力下降與患者大咯血，體質(zhì)虛弱有關(guān)護(hù)理診斷CompanyLogoP11營(yíng)養(yǎng)失調(diào):營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消174護(hù)理措施2016.11.2410:00P1有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除有關(guān)

I1床邊備吸引器,保證搶救器材的完好性,做好應(yīng)急措施。I2加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助配合搶救。I3做好心理護(hù)理。2016.12.59:00O患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生窒息。CompanyLogo護(hù)理措施2016.11.2410:00CompanyL1752016.11.2410:00

P2清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、量多不易排出有關(guān)

I1囑其臥床休息，維持適宜的溫濕度，注意保暖。I2遵醫(yī)囑使用化