病人資料收集的方法及護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)-課件

一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)1病人收集資料的方法病人收集資料的方法2①觀察是人們對(duì)事物感性認(rèn)識(shí)的一種主要形式，是對(duì)事物的一種有意識(shí)、有目的、有計(jì)劃的比較仔細(xì)持久的知覺(jué)。護(hù)士與病人的初次見(jiàn)面就意味著觀察的開(kāi)始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個(gè)住院期間，護(hù)士始終要保持警覺(jué)狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)觀察，有意識(shí)地收集一些支持或否定護(hù)理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護(hù)理措施后的效果等①觀察是人們對(duì)事物感性認(rèn)識(shí)的一種主要形式，是對(duì)事物的一3②交談通過(guò)與病人或其親屬的交談來(lái)了解病人的健康情況。一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的的、有計(jì)劃的交談。例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護(hù)士在日常查房時(shí)或進(jìn)行護(hù)理中與病人隨便而自然的交談。②交談通過(guò)與病人或其親屬的交談來(lái)了解病人的健康情況。一般4護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)等方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身體狀態(tài)的客觀資料。護(hù)士應(yīng)注意，進(jìn)行體檢是以護(hù)理為重點(diǎn)，找出支持護(hù)理診斷的陽(yáng)性體征。③體格檢查護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)等方法5包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀6資料記錄時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

①記錄應(yīng)全面、真實(shí)，不帶有護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論；②記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會(huì)方面的資料；③記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、語(yǔ)言簡(jiǎn)練，書(shū)寫(xiě)清楚；④觀察到的客觀資料可用主觀資料來(lái)證實(shí)；⑤避免使用無(wú)法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因?yàn)闆](méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。資料記錄時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題7二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)

二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)8新入院病人的四測(cè)每天三次，連測(cè)三天。有異常者要各班必測(cè)，次數(shù)視實(shí)際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護(hù)患者每班測(cè)一次。返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測(cè)本上，并注明時(shí)間，四測(cè)連測(cè)三天，每天三次。新入院病人的四測(cè)每天三次，連測(cè)三天。有異常者要各班必測(cè)，次數(shù)9體溫在37.5℃以上的，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測(cè)一次，夜班上夜、下夜各測(cè)一次，待體溫正常后，連測(cè)三天，每天兩次。低熱37.5——37.9℃中等熱38——38.9℃高熱39——40.9℃超高熱41℃及以上。發(fā)熱常規(guī)四測(cè)（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時(shí)一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行）體溫在37.5℃以上的，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測(cè)10體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號(hào)要相符合，流浪病人姓名以代碼為準(zhǔn)，病區(qū)內(nèi)容要一致。時(shí)間欄上填寫(xiě)的時(shí)間一般寫(xiě)與實(shí)測(cè)相近的時(shí)間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時(shí)測(cè)，物理降溫，用藥后四測(cè)）要寫(xiě)具體時(shí)間。體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號(hào)要相符合，流浪病人11若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點(diǎn)的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變化，則在該體溫的上方用藍(lán)筆寫(xiě)“v”,下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。體溫低于35℃及以下的一律畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間的35℃橫線上，并在35℃以下用藍(lán)筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”。若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點(diǎn)的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變12每個(gè)皮試欄內(nèi)只能寫(xiě)一種皮試結(jié)果，兩個(gè)以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時(shí)間對(duì)應(yīng)的欄內(nèi)。體溫表上的血壓?jiǎn)挝籯pa應(yīng)改為mmhg.每個(gè)皮試欄內(nèi)只能寫(xiě)一種皮試結(jié)果，兩個(gè)以上的皮試結(jié)果分別記錄在13護(hù)理記錄護(hù)理記錄1．病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測(cè)，并記錄在體溫單和交班護(hù)記上。2．“間睡間醒”、“睡眠好”、“進(jìn)食好”、“入睡好”、“進(jìn)食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)在護(hù)理記錄中，用詞要準(zhǔn)確具體，如：睡眠約5小時(shí)（不能寫(xiě)“入睡……小時(shí)）；進(jìn)食早餐約300g。護(hù)理記錄護(hù)理記錄143．書(shū)寫(xiě)包干護(hù)記時(shí)，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來(lái)，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來(lái)（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫(xiě)恢復(fù)，一般寫(xiě)自知力缺或自知力未恢復(fù)）。4．“無(wú)藥物反應(yīng)”“無(wú)不良反應(yīng)”說(shuō)法欠妥，應(yīng)寫(xiě)“無(wú)藥物副反應(yīng)”?！罢?qǐng)下一班密切觀察病情”不要寫(xiě)在交班護(hù)記中。寫(xiě)“給予保護(hù)性約束”時(shí)，要注明開(kāi)始和解除的時(shí)間。3．書(shū)寫(xiě)包干護(hù)記時(shí)，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉15書(shū)寫(xiě)出院、入院、請(qǐng)假、返院護(hù)記時(shí)，有家屬的一定要寫(xiě)明家屬與患者的具體關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。護(hù)記內(nèi)容實(shí)行24小時(shí)制，凌晨1點(diǎn)半應(yīng)寫(xiě)為01:30。護(hù)記內(nèi)容要用阿拉伯?dāng)?shù)字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫(xiě)維生素B1。書(shū)寫(xiě)出院、入院、請(qǐng)假、返院護(hù)記時(shí)，有家屬的一定要寫(xiě)明家屬與患16長(zhǎng)期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行。記錄病情時(shí)一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀，用詞要準(zhǔn)確（“無(wú)出現(xiàn)……現(xiàn)象，……癥狀已緩解”長(zhǎng)期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行。17出入院，請(qǐng)假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄要寫(xiě)本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，護(hù)送者，入院時(shí)間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識(shí)狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護(hù)理措施，護(hù)理級(jí)別，安住病區(qū)等。出入院，請(qǐng)假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄18范例：患者因“自語(yǔ)，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動(dòng)、毀物、欲傷人1天”于14：25由其妻子及村委會(huì)干部約束雙手陪同步行入院。入院時(shí)患者意識(shí)清，接觸被動(dòng)，多問(wèn)少答，對(duì)答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見(jiàn)左前臂右側(cè)有一長(zhǎng)約2cm的傷口（或查皮膚無(wú)破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護(hù)理常規(guī)予一級(jí)護(hù)理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級(jí)病房，注意防傷人?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)間中亂語(yǔ)，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進(jìn)食米飯約200g。范例：患者因“自語(yǔ)，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動(dòng)、毀物、欲傷19注：四測(cè)有異常者要寫(xiě)上，有保護(hù)性約束的藥注明開(kāi)始和解除的時(shí)間，有傷口或者瘀腫等情況要交班，并在第一次護(hù)理包干記錄中反映愈合情況（如病人自入院起天天有交班，暫時(shí)不需要寫(xiě)加班記錄，則白班護(hù)士要根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)匕延辖Y(jié)果寫(xiě)上）注：四測(cè)有異常者要寫(xiě)上，有保護(hù)性約束的藥注明開(kāi)始和解除的時(shí)間20請(qǐng)假護(hù)記

內(nèi)容包括請(qǐng)假的日期，時(shí)間，天數(shù)，病人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導(dǎo)意見(jiàn)，并寫(xiě)明由誰(shuí)接出。請(qǐng)假護(hù)記

內(nèi)容包括請(qǐng)假的日期，時(shí)間，天數(shù)，病人的主要病情，按21患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對(duì)答部分切題。自知力部分恢復(fù)，定向力存。日常生活能自理，服藥合作，無(wú)藥物副反應(yīng)。每餐進(jìn)食量約300g，每天睡眠時(shí)間約9小時(shí)，二便正常。今日其母來(lái)院要求假出，于10:00按醫(yī)囑予辦理假出手續(xù)并帶藥10天。囑患者家屬督促患者堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，注意勞逸結(jié)合。避免不良刺激，如有不適即時(shí)返院?；颊弑憩F(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對(duì)答部分切題。自知力部分恢22返院護(hù)理記錄內(nèi)容包括返院的日期時(shí)間，在院外的主要病情變化與生活情況，服藥情況，返院時(shí)的主要表現(xiàn)，治療和護(hù)理。返院護(hù)理記錄23范例患者于10:30由其母陪同步行返院，據(jù)家屬反映，患者假出期間表現(xiàn)安靜，生活能自理，能按時(shí)按量服藥，每餐進(jìn)食量約250g，每天睡眠時(shí)間約10小時(shí)。返院時(shí)患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對(duì)答切題。自知力部分存，定向力準(zhǔn)。能配合沐浴更衣，查皮膚無(wú)破損，安住于原病區(qū)，遵醫(yī)囑執(zhí)行原長(zhǎng)期醫(yī)囑的藥物治療，中、晚餐各進(jìn)食米飯約300g。范例24謝謝！謝謝！25一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

一、病人收集資料的方法

二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)26病人收集資料的方法病人收集資料的方法27①觀察是人們對(duì)事物感性認(rèn)識(shí)的一種主要形式，是對(duì)事物的一種有意識(shí)、有目的、有計(jì)劃的比較仔細(xì)持久的知覺(jué)。護(hù)士與病人的初次見(jiàn)面就意味著觀察的開(kāi)始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個(gè)住院期間，護(hù)士始終要保持警覺(jué)狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)觀察，有意識(shí)地收集一些支持或否定護(hù)理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護(hù)理措施后的效果等①觀察是人們對(duì)事物感性認(rèn)識(shí)的一種主要形式，是對(duì)事物的一28②交談通過(guò)與病人或其親屬的交談來(lái)了解病人的健康情況。一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的的、有計(jì)劃的交談。例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護(hù)士在日常查房時(shí)或進(jìn)行護(hù)理中與病人隨便而自然的交談。②交談通過(guò)與病人或其親屬的交談來(lái)了解病人的健康情況。一般29護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)等方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身體狀態(tài)的客觀資料。護(hù)士應(yīng)注意，進(jìn)行體檢是以護(hù)理為重點(diǎn)，找出支持護(hù)理診斷的陽(yáng)性體征。③體格檢查護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)等方法30包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等④閱讀31資料記錄時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

①記錄應(yīng)全面、真實(shí)，不帶有護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論；②記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會(huì)方面的資料；③記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、語(yǔ)言簡(jiǎn)練，書(shū)寫(xiě)清楚；④觀察到的客觀資料可用主觀資料來(lái)證實(shí)；⑤避免使用無(wú)法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因?yàn)闆](méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。資料記錄時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題32二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)

二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)33新入院病人的四測(cè)每天三次，連測(cè)三天。有異常者要各班必測(cè)，次數(shù)視實(shí)際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護(hù)患者每班測(cè)一次。返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測(cè)本上，并注明時(shí)間，四測(cè)連測(cè)三天，每天三次。新入院病人的四測(cè)每天三次，連測(cè)三天。有異常者要各班必測(cè)，次數(shù)34體溫在37.5℃以上的，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測(cè)一次，夜班上夜、下夜各測(cè)一次，待體溫正常后，連測(cè)三天，每天兩次。低熱37.5——37.9℃中等熱38——38.9℃高熱39——40.9℃超高熱41℃及以上。發(fā)熱常規(guī)四測(cè)（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時(shí)一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行）體溫在37.5℃以上的，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測(cè)35體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號(hào)要相符合，流浪病人姓名以代碼為準(zhǔn)，病區(qū)內(nèi)容要一致。時(shí)間欄上填寫(xiě)的時(shí)間一般寫(xiě)與實(shí)測(cè)相近的時(shí)間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時(shí)測(cè)，物理降溫，用藥后四測(cè)）要寫(xiě)具體時(shí)間。體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號(hào)要相符合，流浪病人36若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點(diǎn)的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變化，則在該體溫的上方用藍(lán)筆寫(xiě)“v”,下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。體溫低于35℃及以下的一律畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間的35℃橫線上，并在35℃以下用藍(lán)筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”。若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點(diǎn)的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變37每個(gè)皮試欄內(nèi)只能寫(xiě)一種皮試結(jié)果，兩個(gè)以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時(shí)間對(duì)應(yīng)的欄內(nèi)。體溫表上的血壓?jiǎn)挝籯pa應(yīng)改為mmhg.每個(gè)皮試欄內(nèi)只能寫(xiě)一種皮試結(jié)果，兩個(gè)以上的皮試結(jié)果分別記錄在38護(hù)理記錄護(hù)理記錄1．病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測(cè)，并記錄在體溫單和交班護(hù)記上。2．“間睡間醒”、“睡眠好”、“進(jìn)食好”、“入睡好”、“進(jìn)食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)在護(hù)理記錄中，用詞要準(zhǔn)確具體，如：睡眠約5小時(shí)（不能寫(xiě)“入睡……小時(shí)）；進(jìn)食早餐約300g。護(hù)理記錄護(hù)理記錄393．書(shū)寫(xiě)包干護(hù)記時(shí)，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來(lái)，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來(lái)（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫(xiě)恢復(fù)，一般寫(xiě)自知力缺或自知力未恢復(fù)）。4．“無(wú)藥物反應(yīng)”“無(wú)不良反應(yīng)”說(shuō)法欠妥，應(yīng)寫(xiě)“無(wú)藥物副反應(yīng)”?！罢?qǐng)下一班密切觀察病情”不要寫(xiě)在交班護(hù)記中。寫(xiě)“給予保護(hù)性約束”時(shí)，要注明開(kāi)始和解除的時(shí)間。3．書(shū)寫(xiě)包干護(hù)記時(shí)，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉40書(shū)寫(xiě)出院、入院、請(qǐng)假、返院護(hù)記時(shí)，有家屬的一定要寫(xiě)明家屬與患者的具體關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。護(hù)記內(nèi)容實(shí)行24小時(shí)制，凌晨1點(diǎn)半應(yīng)寫(xiě)為01:30。護(hù)記內(nèi)容要用阿拉伯?dāng)?shù)字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫(xiě)維生素B1。書(shū)寫(xiě)出院、入院、請(qǐng)假、返院護(hù)記時(shí)，有家屬的一定要寫(xiě)明家屬與患41長(zhǎng)期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行。記錄病情時(shí)一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀，用詞要準(zhǔn)確（“無(wú)出現(xiàn)……現(xiàn)象，……癥狀已緩解”長(zhǎng)期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行。42出入院，請(qǐng)假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄要寫(xiě)本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，護(hù)送者，入院時(shí)間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識(shí)狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護(hù)理措施，護(hù)理級(jí)別，安住病區(qū)等。出入院，請(qǐng)假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄43范例：患者因“自語(yǔ)，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動(dòng)、毀物、欲傷人1天”于14：25由其妻子及村委會(huì)干部約束雙手陪同步行入院。入院時(shí)患者意識(shí)清，接觸被動(dòng)，多問(wèn)少答，對(duì)答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見(jiàn)左前臂右側(cè)有一長(zhǎng)約2cm的傷口（或查皮膚無(wú)破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護(hù)理常規(guī)予一級(jí)護(hù)理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級(jí)病房，注意防傷人。患者入院后表現(xiàn)間中亂語(yǔ)，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進(jìn)食米飯約200g。范例：患者因“自語(yǔ)，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動(dòng)、毀物、欲傷44注：四測(cè)有異常者要寫(xiě)上，有保護(hù)性約束的藥注明開(kāi)始和解除