醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全

關(guān)于醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因缺乏應(yīng)有的防范意識（花錢治病與花錢買服務(wù)、患者的保護意識增強）對病情估計不足，盲目自信（放心吧沒事）。許多嚴(yán)重的糾紛并不是復(fù)雜疑難病，而是發(fā)生在普通、常見的病癥，如兒科發(fā)熱等第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日感情用事、越界醫(yī)療面對熟人，感情用事，放棄應(yīng)有的醫(yī)療規(guī)定和原則；對不是自己?？品秶募膊∫舶k醫(yī)療。（如在家長輸液、為節(jié)省費用，減少必要的檢查等）醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因利欲驅(qū)使、廢棄制度制度是在長期的醫(yī)療實踐中，經(jīng)過無數(shù)人血的教訓(xùn)的總結(jié)，形成了一整套對保障醫(yī)療安全的行之有效的制度（在家做手術(shù)）第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因關(guān)系緊張，互相拆臺醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系緊張，未能很好的理解和配合。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日預(yù)防糾紛的措施病史詢問全面細致。懷孕既往史（體檢中的案例）

第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日預(yù)防糾紛的措施檢查寧繁勿簡（門診中缺乏必要的檢查）病案記錄及時嚴(yán)謹(jǐn)預(yù)先告知自動熱情（如藥物副作用、婦科手術(shù)中的順帶闌尾炎的切除等）

第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日

請各位醫(yī)護人員掌握以下醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、門診工作制度、疾病診斷證明、病假證明管理制度診療技術(shù)操作制度、醫(yī)療事故防范與處理制度、病歷書寫制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理工作制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診與上門服務(wù)制度。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日首診負(fù)責(zé)工作制度

一、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。二、首診醫(yī)師按要求進行病史采集，身體檢查，化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報告上級醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，優(yōu)先收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。五、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。六、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日門診工作制度（節(jié)選）

一、各科室參加門診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的法律資格，在門診辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。二、對疑難病癥不能確診和兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)生會診。三、門診醫(yī)師應(yīng)做到合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、對病員要進行認(rèn)真檢查，按規(guī)定書寫門診日志；門診病歷、處方及各種檢查申請單。五、診療區(qū)應(yīng)保持清潔整齊，就診次序安靜、良好，加強候診教育，做好衛(wèi)生防病，計劃生育等知識宣傳工作。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日疾病診斷證明、病假證明管理制度

一、門診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時，對已確診者，可開具。二、對門診病人和出院病人的病假條要根據(jù)病情從嚴(yán)掌握，如病情確需休息的，門診醫(yī)師可開給一周以內(nèi)的病假條，一周以上的病假條由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師簽字；對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結(jié)核、慢性肝炎等，住院醫(yī)師每次可開一個月以內(nèi)的假條，產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家規(guī)定。

第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、屬于打架斗毆受傷、外傷事故、關(guān)系到法律等需開疾病診斷證明者，要慎之又慎，需出示公安機關(guān)有關(guān)證明并經(jīng)充分調(diào)查和仔細檢查后方開給病情診斷證明，并由主治醫(yī)師簽字。四、中心不做勞動力鑒定，但對一些確影響體力、腦力勞動的疾病可在診斷證明書中說明病情狀態(tài)。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、門診病人的疾病診斷證明及病假條由門診醫(yī)師(包括?？漆t(yī)師)開，住院病人的出院證明及假條由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師開。各級醫(yī)師所開疾病診斷證明及病假條只限于本科疾病范圍內(nèi)，絕不許跨科開，更不許不見病人而開診斷證明或假條。六、實習(xí)醫(yī)師無權(quán)開疾病診斷證明和病假條，進修醫(yī)師無權(quán)開疾病診斷證明。七、本院職工的疾病診斷證明及病假條由本院保健科醫(yī)師開。八、門診病人的疾病診斷證明及病假條，由門診辦公室審核后蓋章，住院病人的出院證及假條由病區(qū)審核后蓋章。

第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日診療技術(shù)操作制度

一、一切診療技術(shù)操作都要從病人利益出發(fā)，嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)證，所采取的操作要安全可行，有明顯危險性的操作需征得上級醫(yī)師同意并慎重考慮有無禁忌證，向病人和家屬交待施術(shù)中可能出現(xiàn)的危險性，必要時請病人或病人委托人簽字。二、操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日(一)必須了解病人的具體情況，明確操作目的，進行必要的解釋以消除其顧慮。(二)及時開出醫(yī)囑，準(zhǔn)備必要的用物和施術(shù)中所需要的醫(yī)療器械，注意檢驗室接受標(biāo)本的時間。

三、操作必須合乎規(guī)程，正確而細致。(一)應(yīng)熟悉操作方法(二)操作必須小心謹(jǐn)慎，首次進行操作或遇有較困難操作時，必須有上級醫(yī)師在旁指導(dǎo)。

(三)嚴(yán)格注意無菌操作技術(shù)。四、操作后，注意觀察病人，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的反應(yīng)和并發(fā)癥。操作完畢后，應(yīng)將用物收拾好，整理病人的床鋪或治療室，并做記錄。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日

醫(yī)療事故防范與處理制度

為進一步提高中心職工的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，有效控制醫(yī)療事故爭議的發(fā)生，同時體現(xiàn)醫(yī)院對醫(yī)務(wù)工作者的執(zhí)業(yè)安全保護，體現(xiàn)資源共享和相對公平，特對醫(yī)療事故防范與處理制定如下。

第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、

防范措施：（一）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”

醫(yī)療事故處理條例”提高醫(yī)務(wù)人員法律意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)活動。（二）定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。（三）認(rèn)真書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日（四）認(rèn)真履行危、急重病人登記上報制，重大手術(shù)登記上報制，對新技術(shù)、新項目的開展均要通過醫(yī)教科論證才能開展。（五）嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。（六）患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其病歷志，及國務(wù)院衛(wèi)生部行政部門規(guī)定的其他病歷資料，收取工本費。（七）應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者；及時解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。

第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、處理程序(一)事故報告醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向本科室主任報告，科室主任應(yīng)立即向醫(yī)教科報告，醫(yī)教科應(yīng)及時進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向分管院長報告，重大事故應(yīng)在24小時內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科研成果報告，以使上級主管部門與行政部門及時掌握情況，給予正確的指導(dǎo)，有利于盡快采取補救措施，減輕病員的痛苦和損害程度，從而緩解醫(yī)患雙方的矛盾，有利于善后處理。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日(二)補救措施

發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，應(yīng)盡最大的可能減輕事故給患者帶來的不良影向，當(dāng)事人所在科室及有關(guān)部門應(yīng)立即組織力量，采取積極有效的補救措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日(三)接待工作發(fā)生醫(yī)療事故或事件后，做好病員及家屬的工作，避免爭執(zhí)使矛盾激化，要引導(dǎo)病員及家屬按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的程序處理。(四)病案保存發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)指派專人封存、妥善保管原始病案及有關(guān)資料，并應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，嚴(yán)禁丟失、涂改、隱匿、銷毀。因輸血、輸液、注射、服藥等引起醫(yī)療事故或事件的，要對現(xiàn)場實物及時封存留樣，以備檢驗。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日(五)尸體解剖凡發(fā)生患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能明確死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，必須進行尸體檢驗。尸檢應(yīng)在病員死亡后48小時內(nèi)進行。死者家屬或醫(yī)療單位拒絕或拖延時間超過規(guī)定時間而影響死因判定的，由拒絕或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任?；颊咚劳?，尸體應(yīng)立即移放太平間，死者尸體存放時間一般不得超過一周，延期不處理的尸體，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)，并報公安部門備案，由醫(yī)院按規(guī)定處理。

第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日(六)調(diào)查處理對發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療事件，醫(yī)教科立即組織調(diào)查，經(jīng)過院醫(yī)療安全小組分析討論提出處理初步意見，最后經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)討論，處理意見以書面形式答復(fù)病員及其家屬，。對確定為醫(yī)療事故的按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定結(jié)合具體情況給予相應(yīng)的經(jīng)濟補償。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日(七)責(zé)任追究對責(zé)任科室、責(zé)任人依照情節(jié)輕重給予相應(yīng)經(jīng)濟、行政處分。

第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日病歷書寫制度

一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實，重點突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)生、試用期醫(yī)生、進行醫(yī)生原則上不予書寫入院記錄與首次病程錄，特殊情況須經(jīng)醫(yī)教科審批，并要求實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。六、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改過多時，下級醫(yī)師應(yīng)重新譽寫。七、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日八、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。九、住院病歷、門急診病歷等各項內(nèi)容書寫的規(guī)定，按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理工作制度

（節(jié)選）一、信息管理1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)信息庫：掌握社區(qū)基本情況如：社會環(huán)境、經(jīng)濟文化、人口結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資料等。2、社區(qū)重點人群管理信息庫：建立60歲以上老人檔案，健卡率達到80％以上；建立社區(qū)內(nèi)殘疾人健康檔案，健卡率達到80％；建立老年慢性病管理信息庫；建女孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理信息庫；建立0—6歲兒童系統(tǒng)管理信息庫；建立精神病人系統(tǒng)管理信息庫，殘疾人康復(fù)指導(dǎo)信息庫。

第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、社區(qū)服務(wù)1、社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量(醫(yī)療、護理、醫(yī)技)按杭州市衛(wèi)生局有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)考核。2、保健咨詢，醫(yī)療求助率達到90％。3、60歲以上老人得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率達到100％。4、上門服務(wù)及時率(當(dāng)日)達到90％以上。5、社區(qū)慢性病(高血壓、糖尿病)管理達到85％。6、殘疾人得到社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)的覆蓋率達到95％。7、院外精神病患者訪視率達到100％。8、高危孕婦管理率達到100％。孕婦系統(tǒng)管理覆蓋率達到95％。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

9、孕婦家庭自我監(jiān)護率達到95％以上。10、四個月母乳喂養(yǎng)率達到80％。o一6歲兒