壓力性損傷指南解讀

關(guān)于壓力性損傷指南解讀第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡指南第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實(shí)踐指南第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的評(píng)估和監(jiān)測(cè)壓力性損傷的治療第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡定義2014年國(guó)際NPUAP-EPUAP（壓瘡咨詢委員會(huì)）

壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。2007年NPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力、和或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一、增加PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素壓力接觸增加組織耐受性減低外因內(nèi)因與行動(dòng)（移動(dòng)）、活動(dòng)受限或感知有關(guān)，如：脊髓損傷、中風(fēng)、多發(fā)性硬化、外傷、肥胖、糖尿病、認(rèn)知缺損、藥物的使用、手術(shù)等指皮膚及其支撐結(jié)構(gòu)耐受壓力影響的能力，在皮膚表面到骨骼肌之間起到緩沖和轉(zhuǎn)移壓力負(fù)荷的作用剪切力、摩擦力、潮濕第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日PI風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)人口學(xué)特征氧輸送皮膚溫度慢性疾病壓力感知受損剪切力摩擦力組織耐受性內(nèi)因壓力行動(dòng)受限活動(dòng)受限外因潮濕第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、識(shí)別發(fā)生PI的高?；颊叩诎隧?yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見

?1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。?2.根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。?3.若患者情況顯著改變，則進(jìn)行再次評(píng)估。?4.每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評(píng)價(jià)完好皮膚是否有變化。?5.記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。?6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估。?1.1.考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。?1.2考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響臥床或坐輪椅通常被描述為活動(dòng)能力受限。個(gè)體移動(dòng)頻率的減少或移動(dòng)能力的下降通常被描述為移動(dòng)受限。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1.3.對(duì)臥床和或坐輪椅者進(jìn)行完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行。?移動(dòng)和活動(dòng)受限可被視作壓瘡出現(xiàn)的必要條件。若無(wú)上述情況，其他的風(fēng)險(xiǎn)因素一個(gè)不會(huì)導(dǎo)致壓瘡。?1.4考慮到有Ⅰ期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有出現(xiàn)新發(fā)Ⅱ期以及更嚴(yán)重壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。?1.5考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。?1.6考慮到皮膚有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日2.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響：?灌注及氧合。?較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?皮膚潮濕度增加3.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響：?體溫升高?年齡增長(zhǎng)?感官認(rèn)知?血液學(xué)指標(biāo)?總體健康狀態(tài)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含臨床病史PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表皮膚評(píng)估移動(dòng)度和活動(dòng)度的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估失禁評(píng)估認(rèn)知評(píng)估外在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估CBR第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表Braden量表Waterlow評(píng)估表Norton評(píng)估表有效的、可信的，可用于成人PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日Braden評(píng)分量表第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日皮膚及組織評(píng)估建議1.對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估。?入院后8小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估（或在社區(qū)診所首診是評(píng)估）?作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分，?根據(jù)臨床結(jié)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，?患者出院前評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）1.1.當(dāng)全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻次。（證據(jù)強(qiáng)度=C）進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估，特別關(guān)注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)，大轉(zhuǎn)子和足跟。每次給患者體位變幻時(shí)都是進(jìn)行簡(jiǎn)要皮膚評(píng)估的機(jī)會(huì)。第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無(wú)紅斑。（證據(jù)強(qiáng)度=C）警告：擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓。2.1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍。（證據(jù)強(qiáng)度=C）鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白。2.2使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日3.每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素。皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。3.1對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估皮溫、水腫、受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)膚色較深者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標(biāo)。3.2每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日4.對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。4.1對(duì)易發(fā)生體液移動(dòng)和或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。體液容量狀況的變化，或低蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

皮膚評(píng)估入院時(shí)觀察所有患者的皮膚，并在每次變換體位時(shí)觀察PI的各項(xiàng)指征紅斑褪色反應(yīng)局部發(fā)熱水腫硬結(jié)皮膚破損第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估使用可靠的并適合臨床機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工作進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估向營(yíng)養(yǎng)專家咨詢患者的營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估意見向營(yíng)養(yǎng)專家咨詢?nèi)绾芜x擇合適的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容體重、身高、體質(zhì)指數(shù)無(wú)明顯原因的體重增加或減低食物攝入情況牙齒和口腔情況有無(wú)吞咽困難藥物/營(yíng)養(yǎng)的相互作用獲得及準(zhǔn)備食物的能力文化的影響第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行生化檢查電解質(zhì)、肌酐、尿素白蛋白、C反應(yīng)蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白膽固醇血紅蛋白維生素B12鐵、葉酸第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估社會(huì)心理評(píng)估收集患者的社會(huì)心理病史資料，判斷影響PI防治的因素精神狀態(tài)、心理學(xué)癥狀（有無(wú)抑郁）患者喜好、生活質(zhì)量社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)支持和教育需求文化和種族第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)患者進(jìn)行有效PI防治的教育第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防

二、皮膚保護(hù)執(zhí)行預(yù)防措施保護(hù)患者的皮膚合適的體位及搬運(yùn)提供轉(zhuǎn)運(yùn)的設(shè)備，幫助減少轉(zhuǎn)運(yùn)中的剪切力及摩擦力不用力按摩患者的皮膚管理失禁避免皮膚過(guò)度潮濕使用水潤(rùn)性皮膚保護(hù)劑第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防性皮膚護(hù)理推薦意見1.擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。紅斑區(qū)表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進(jìn)一步反復(fù)受壓。2.保持皮膚清潔干燥。2.1使用PH值平衡的皮膚清潔劑。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。4.制定個(gè)性化失禁管理計(jì)劃。4.1失禁患者排便后及時(shí)清洗皮膚。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日5.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。6.考慮使用潤(rùn)膚劑來(lái)保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)。6.1勿使用二甲基亞砜軟膏來(lái)預(yù)防壓瘡。第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防三、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)PI高?；颊?。除提供常規(guī)飲食外，還要提供高蛋白的口服營(yíng)養(yǎng)制劑第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防

四、支撐面高危患者的病床和推車上放置高規(guī)格的持續(xù)性減壓泡沫床墊羊皮制品只能作為輔助工具。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防

第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防×第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防

第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防在PI患者的手術(shù)臺(tái)上放置高規(guī)格的被動(dòng)（持續(xù)低壓）泡沫床墊或者主動(dòng)（交替壓力）床墊手術(shù)中患者的體位應(yīng)為足跟抬高、膝部屈曲、使腿部重量沿著小腿分散，以減少PI的風(fēng)險(xiǎn)第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防手術(shù)過(guò)程中PI的風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短手術(shù)中低血壓發(fā)生的增加手術(shù)中體溫的降低手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)量降低第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力性損傷（PI）的預(yù)防

第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的新興療法微環(huán)境的控制1.選擇支撐時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。1.1.選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制。任何與皮膚接觸的表面都有可能影響微環(huán)境?？傮w效應(yīng)取決于支撐面的性質(zhì)及覆蓋物的類型。2.不要將熱裝置（如熱水瓶、熱墊、電熱毯）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的新興療法預(yù)防性敷料1.考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。2.選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：敷料控制微環(huán)境的能力敷料貼敷及去除的容易程度敷料可定期反復(fù)打開，以評(píng)估檢查皮膚的特性敷料形態(tài)需要符合貼敷的解剖部位合適的敷料尺寸。各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異；要選擇適合于患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的新興療法紡織面料1.考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來(lái)降低剪切力與摩擦力。2.使用肌電刺激來(lái)預(yù)防壓瘡對(duì)于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激。新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強(qiáng)制肌肉收縮，并降低身體風(fēng)險(xiǎn)部位出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估和監(jiān)測(cè)PI使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的PI愈合量表進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)---C第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日PI的治療措施

選擇傷口敷料的依據(jù)---CBR全面持續(xù)的臨床評(píng)估管理好疼痛、滲液、氣味和感染傷口的大小和部位費(fèi)用和可獲得性患者的喜好第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日PI的治療措施

能量攝入1、根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)狀況和活動(dòng)能力提供個(gè)體化能量攝入。2、經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的成人，提供30至35Kcal/KG體重的熱量。3、經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/KG體重的熱量。4、根據(jù)體重變化或肥胖水平調(diào)整熱量攝取水平。