護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿1護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)2《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢査同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄,以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護(hù)理文書書寫有關(guān)的條例還有“資發(fā)妻故處理?xiàng)l例》的八、九、川《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條:患者有3《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條,門急診病歷有12、15條,住院病歷16、23、29、31等條,都是護(hù)理文件書寫的指南?！缎l(wèi)生廳關(guān)于修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫要求的通知》新疆省護(hù)理管理系列叢書《護(hù)理文書書寫指南》為依據(jù)?！恫v書寫基本規(guī)范》:涉及護(hù)理文4、概念是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起,到整理歸檔之前的資料。是護(hù)理人員對(duì)其護(hù)理的對(duì)象所進(jìn)行了系列臨床觀察、護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)記錄,是護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料。、概念5二護(hù)理文書的作用必信息溝通的作用質(zhì)量控制的依據(jù)

效果評(píng)價(jià)的依據(jù)科研教學(xué)的依據(jù)◆法律依據(jù):是護(hù)患雙方舉證的依據(jù)、是提供舉證責(zé)任倒置的依據(jù)?！罡鞣N保險(xiǎn)理賠的依據(jù)二護(hù)理文書的作用6三.書寫的基本要求1.五大原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)士對(duì)客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象,是在病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容心真實(shí)一記錄客觀事實(shí)。是護(hù)理人員將收集病人資料通過(guò)分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述,是將觀察及整個(gè)護(hù)理行為進(jìn)行客觀的記錄三.書寫的基本要求7

準(zhǔn)確一觀察和描述準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確。指記錄的內(nèi)究以頌在時(shí)間,內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤,尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)描述。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間。心及時(shí)一記錄必須及時(shí),不得拖延或提早更不能漏記,以保證記錄的時(shí)效性,完整一眉欄、頁(yè)碼、各種表格、各種記錄處理過(guò)科要完幕記錄,體現(xiàn)連續(xù)性

準(zhǔn)確一觀察和描述準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確。指記82使用國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)量單位,使用24小時(shí)時(shí)間制。3.文項(xiàng)省界全,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)綠重客觀事要標(biāo)點(diǎn)字跡清晰、話句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、正確4.書寫過(guò)程發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上后繼續(xù)書復(fù)s不得多三處,不得采用刮、粘、涂等方法5實(shí)習(xí)護(hù)生和新畢業(yè)的見習(xí)護(hù)士書寫的記錄由帶教注冊(cè)護(hù)士復(fù)簽名;進(jìn)修護(hù)生書寫護(hù)理記錄應(yīng)由指導(dǎo)老師審閱、修改并復(fù)簽名。不得以蓋章代簽名。民族護(hù)士可不簽父姓。2使用國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)量單位,使用24小時(shí)時(shí)間制。96因搶救危重患者,未及時(shí)書寫護(hù)理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救的時(shí)間和補(bǔ)記的時(shí)間7.上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任,修改人員用藍(lán)黑筆修改,注明修改的日期,簽全名,并保持原紀(jì)錄清楚、可辨,關(guān)鍵詞不得修改。如:引流液200m不能修改為40m6因搶救危重患者,未及時(shí)書寫護(hù)理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后10四護(hù)理文書的內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、?？朴涗泦误w溫單內(nèi)容:患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、出院日期手術(shù)后天數(shù)、分娩天數(shù)、死亡時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、出入液量、過(guò)敏藥物等四護(hù)理文書的內(nèi)容11護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件12護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件13護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件14護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件15護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件16護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件17護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件18護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件19護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件20護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件21護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件22護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件23護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件24護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件25護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件26護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件27護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件28護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件29護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件30護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件31護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件32護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件33護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件34護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件35護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件36護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件37護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件38護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件39

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困難的事情就是認(rèn)識(shí)自己?！ＥD

3、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢?！谌?/p>

4、與肝膽人共事，無(wú)字句處讀書?！芏鱽?lái)

5、閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫作使人精確?！喔?/p>

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困40護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿41護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)42《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢査同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄,以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護(hù)理文書書寫有關(guān)的條例還有“資發(fā)妻故處理?xiàng)l例》的八、九、川《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條:患者有43《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條,門急診病歷有12、15條,住院病歷16、23、29、31等條,都是護(hù)理文件書寫的指南?！缎l(wèi)生廳關(guān)于修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫要求的通知》新疆省護(hù)理管理系列叢書《護(hù)理文書書寫指南》為依據(jù)。《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護(hù)理文44、概念是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起,到整理歸檔之前的資料。是護(hù)理人員對(duì)其護(hù)理的對(duì)象所進(jìn)行了系列臨床觀察、護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)記錄,是護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料。、概念45二護(hù)理文書的作用必信息溝通的作用質(zhì)量控制的依據(jù)

效果評(píng)價(jià)的依據(jù)科研教學(xué)的依據(jù)◆法律依據(jù):是護(hù)患雙方舉證的依據(jù)、是提供舉證責(zé)任倒置的依據(jù)?！罡鞣N保險(xiǎn)理賠的依據(jù)二護(hù)理文書的作用46三.書寫的基本要求1.五大原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)士對(duì)客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象,是在病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容心真實(shí)一記錄客觀事實(shí)。是護(hù)理人員將收集病人資料通過(guò)分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述,是將觀察及整個(gè)護(hù)理行為進(jìn)行客觀的記錄三.書寫的基本要求47

準(zhǔn)確一觀察和描述準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確。指記錄的內(nèi)究以頌在時(shí)間,內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤,尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)描述。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間。心及時(shí)一記錄必須及時(shí),不得拖延或提早更不能漏記,以保證記錄的時(shí)效性,完整一眉欄、頁(yè)碼、各種表格、各種記錄處理過(guò)科要完幕記錄,體現(xiàn)連續(xù)性

準(zhǔn)確一觀察和描述準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確。指記482使用國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)量單位,使用24小時(shí)時(shí)間制。3.文項(xiàng)省界全,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)綠重客觀事要標(biāo)點(diǎn)字跡清晰、話句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、正確4.書寫過(guò)程發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上后繼續(xù)書復(fù)s不得多三處,不得采用刮、粘、涂等方法5實(shí)習(xí)護(hù)生和新畢業(yè)的見習(xí)護(hù)士書寫的記錄由帶教注冊(cè)護(hù)士復(fù)簽名;進(jìn)修護(hù)生書寫護(hù)理記錄應(yīng)由指導(dǎo)老師審閱、修改并復(fù)簽名。不得以蓋章代簽名。民族護(hù)士可不簽父姓。2使用國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)量單位,使用24小時(shí)時(shí)間制。496因搶救危重患者,未及時(shí)書寫護(hù)理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救的時(shí)間和補(bǔ)記的時(shí)間7.上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任,修改人員用藍(lán)黑筆修改,注明修改的日期,簽全名,并保持原紀(jì)錄清楚、可辨,關(guān)鍵詞不得修改。如:引流液200m不能修改為40m6因搶救危重患者,未及時(shí)書寫護(hù)理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后50四護(hù)理文書的內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、?？朴涗泦误w溫單內(nèi)容:患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、出院日期手術(shù)后天數(shù)、分娩天數(shù)、死亡時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、出入液量、過(guò)敏藥物等四護(hù)理文書的內(nèi)容51護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件52護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件53護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件54護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件55護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件56護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件57護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件58護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件59護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件60護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件61護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件62護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件63護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件64護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件65護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件66護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件67護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件68護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件69護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件70護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件71護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件72護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件73護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件74護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件75護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課件76護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題演示文稿課