中耳炎及并發(fā)癥-教案課件

中耳炎及其并發(fā)癥

OtitisMediaandtheirComplications湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科郭運(yùn)凱中耳炎及其并發(fā)癥

OtitisMediaandthe1本課時要求掌握：1、分泌性中耳炎—主要臨床特征主要的致病原因主要的鑒別疾病2、慢性化膿性中耳炎—臨床特點(diǎn)常見致病菌膽脂瘤的概念主要并發(fā)癥3、兒童中耳炎發(fā)病率高的原因本課時要求掌握：2

概述中耳炎(OtitisMedia)：中耳感染or中耳炎癥解剖和生理（anatomyandphysiology）概述3中耳炎及并發(fā)癥-教案課件4中耳炎及并發(fā)癥-教案課件5中耳炎及并發(fā)癥-教案課件6中耳炎及并發(fā)癥-教案課件7中耳炎及并發(fā)癥-教案課件8中耳炎及并發(fā)癥-教案課件9中耳炎及并發(fā)癥-教案課件10中耳炎及并發(fā)癥-教案課件11中耳炎的發(fā)展過程：1、上世紀(jì)五、六十年代：對各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)起的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。2、上世紀(jì)六、七十年代：防治階段。3、八、九十年代：保存聽力的中耳乳突手術(shù)術(shù)式的不斷探討。4、至今：用各種分子生物學(xué)技術(shù)揭示耳中炎的發(fā)病機(jī)制。中耳炎的發(fā)展過程：12分類（Classification）傳統(tǒng)分類（已用了50年）：急性：化膿性和非化膿性慢性：化膿性和非化膿性

時間分—Acute：rapidonsetofsigns&<3wkcourseSubacuteacute:3wksto3monsChronic:3monsorlonger分類（Classification）傳統(tǒng)分類（已用了50年13國內(nèi)遲放魯王正敏2005年分類方案1、急性中耳炎：急性化膿性中耳炎、急性滲出性中耳炎2、慢性中耳炎：慢性化膿性中耳炎、慢性滲出性中耳炎、膽脂瘤性中耳炎、中耳炎后遺癥（膽固醇肉芽腫、鼓室硬化癥、不張性中耳炎、黏連性中耳炎、單純鼓膜穿孔、隱匿性中耳炎）3、其他中耳炎：結(jié)核性中耳炎、放射性中耳炎、氣壓性中耳炎國內(nèi)遲放魯王正敏2005年分類方案1、急性中耳炎：急性化14耳聾“聾（deafness）”的概念：

聽力損害、聽力下降、聽力損失或喪失（auditoryimpairment,hearingloss）耳聾“聾（deafness）”的概念：15分泌性中耳炎

SecretoryOtitisMedia(SOM)一、Concept：

Non-suppurativeinflammatory,orinfectioninmiddleear

分泌性中耳炎

SecretoryOtitisMedia(16※主要臨床特征：

①中耳積液(fluidinthemeddleear)②傳導(dǎo)性聾(conductivehearingloss)

兒童較成人發(fā)病率高，是小兒致聾的主要原因之一。中耳炎及并發(fā)癥-教案課件17舊的病名：

非化膿性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）滲出性中耳炎（otitismediawitheffusion,OME）卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia）漿液性中耳炎（serousotitismedia）粘液性中耳炎（mucoidotitismedia）積液極為粘稠而呈膠胨狀—“膠耳”（glueear）舊的病名：

非化膿性中耳炎（non-suppurat18發(fā)病情況發(fā)病率：化膿性中耳炎降低，非化膿（分泌）性中耳炎上升—抗生素的廣泛應(yīng)用。除普通感冒外，為兒童最常見、最常使用抗生素的疾病。在美國，每年因中耳炎就診的人次達(dá)3千萬，用于治療的醫(yī)療費(fèi)高于$30億；分泌性中耳炎是兒童聽力損害的首要原因。國內(nèi)沒有統(tǒng)計資料。發(fā)病情況發(fā)病率：化膿性中耳炎降低，非化膿（分泌）性中耳炎上升19二、EtiologyandPathogenesis（病因和發(fā)病機(jī)理）病理生理學(xué)仍不完全清楚。多因素（multifactorial）1、★主要原因：咽鼓管功能障礙（impairedeustachiantubefunction,eustachiantubedysfunction)①咽鼓管阻塞：A、機(jī)械性阻塞，B、小兒咽鼓管骨軟的塌陷，②本身功能障礙：纖毛的輸送和排泄能力③解剖因素：如先天性腭裂二、EtiologyandPathogenesis20

2、bacterialorviralinfection（感染）①常有急性中耳炎的病史，大多始于上呼吸道感染；

②中耳積液中致病菌檢出率22%--52%，常見為肺炎或鏈球菌、流感嗜血桿菌等，③積液中可檢測出病毒，個別報告有衣原體感染。

213、ImmuneresponseorAllergy（免疫或變態(tài)反應(yīng)）

積液中檢出細(xì)菌及特異性抗體、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物，血管活性物質(zhì)

Immatureimmunestatue（免疫狀態(tài)不成熟）3、ImmuneresponseorAllergy224、其它高危因素（Riskfactors）：

被動吸煙(passivetobaccoexposure,orexposuretocigarettesmoke):（增強(qiáng)感染率）不良的居住環(huán)境（containinglowersocioeconomicstatus）不良的哺乳方法或缺乏母乳喂養(yǎng)（lackofbreastfeeding）遺傳(heredity)胃食管反流(reflux)4、其它高危因素（Riskfactors）：23三、Pathology：

中耳負(fù)壓→粘膜水腫、靜脈擴(kuò)張和瘀血→毛細(xì)血管通透性增加→鼓室積液，粘膜增厚、上皮化生。積液為滲出、漏出和分泌液的混合液。多為黃色，膠耳液為膠凍狀。三、Pathology：24★四、Clinicalmanifestations：1、聽力下降（hearingimpairment,hearingloss）：輕至中度聾（mildtomoderatedeafness）

小兒不易被發(fā)現(xiàn)。2、耳閉感（blockage）：主要癥狀，隨頭位改變3、耳鳴（tinnitus）：部分有4、耳痛（earache）：個別病人有★四、Clinicalmanifestations：25五、Examination：1、鼓膜（tympanicmembrane）

早期充血，內(nèi)陷，光錐改變，可見液氣面，活動受限。五、Examination：26中耳炎及并發(fā)癥-教案課件27normalnormal28acuteacute29fluidfluid30Glueear↘Glueear↘312、聽力測試（hearingexamination，hearingtests）：(1)音叉檢查：AC<BC(2)純音聽閾—傳導(dǎo)性聾（conductivehearingloss），低頻為主，程度與積液有關(guān)，20-30dB。

可有感音神經(jīng)性聽力下降。(3)聲導(dǎo)抗圖—平坦的導(dǎo)抗鼓室壓圖示有積液(B型圖)。A型B型C型000∣∣∣2、聽力測試（hearingexamination，hea323、其它：鼻腔、鼻竇疾病鼻咽部—小兒腺樣體，成人必須排除鼻咽癌，包括查頸部。六、ClinicalDiagnosis：包括鼓膜穿刺重視病史（尤其小兒）：withcomplaintsofdifficultyhearingthetelephoneortelevision,withteacherconcernsofinattentivenessinclass3、其它：鼻腔、鼻竇疾病33七、DifferentialDiagnosis：1、★鼻咽癌（NPC）—此可為NPC的首發(fā)癥狀，尤其成人單側(cè)者。2、膽固醇肉芽腫（特發(fā)性血鼓室）3、粘連性中耳炎—分泌性中耳炎的后遺癥。七、DifferentialDiagnosis：34八、Therapy：

目的：恢復(fù)聽力，避免中耳粘連等后遺癥

原則：清除積液，改善中耳通氣和引流消除病因1、Medicaltherapy：⑴抗生素（antibodies）：10d-2wks⑵類固醇激素（steroids）：短期Tospeedresolutionoftheeffusionbydiminishingeustachiantubeinflammationandbyreducingtheconcentrationofinflammatorymediatorsintheeffusion,resultingindecreasedglycoproteinproductionbygobletcells.⑶鼻腔減沖血劑⑷咽鼓管吹張八、Therapy：352、Surgicaltherapy：⑴鼓膜穿刺（auripuncture）：較大的兒童⑵鼓膜切開（myringotomy）：液體?、枪哪で虚_+置通氣引流管（tympanostomytubeplacement）：粘稠積液⑷解除咽鼓管周圍的阻塞病變—肥大腺樣體的刮除、鼻息肉、鼻竇炎、下鼻甲肥大等處理2、Surgicaltherapy：36中耳炎及并發(fā)癥-教案課件37中耳炎及并發(fā)癥-教案課件38中耳炎及并發(fā)癥-教案課件39中耳炎及并發(fā)癥-教案課件40預(yù)防：保持良好的鼻腔通氣功能vaccinationforpneumococcus預(yù)防：41急性化膿性中耳炎

（AcuteSuppurativeOtitisMedia）一、Conception：1、細(xì)菌感染引起的中耳粘膜的化膿性炎癥，主要病變在鼓室，兒童多見。2、主要臨床特點(diǎn)：耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳流膿。3、發(fā)病率：嬰幼兒發(fā)病率最高，1歲以內(nèi)占47-60%。4歲以內(nèi)及少兒占60-70%。急性化膿性中耳炎

（AcuteSuppurativeOt42二、Etiology1、致病菌：主要是肺炎鏈球菌（約48%）、流感嗜血桿菌（約31%）、乙型溶鏈球菌（11%）。2、感染途徑：⑴經(jīng)咽鼓管—主要途徑急性上呼吸道感染急性上呼吸道傳染病游泳嬰幼兒哺乳不當(dāng)⑵經(jīng)外耳道-鼓膜二、Etiology43三、Pathology四、ClinicalManifestations:1、上呼吸道感染的全身癥狀2、耳痛—嚴(yán)重，穿孔后減輕3、聽力下降4、耳漏—始為血性，后為膿性5、耳鳴—可有注意：需與外耳道癤腫鑒別三、Pathology44五、Examinations:1、鼓膜—充血、向外突出，松弛部明顯；緊張部穿孔，始為小穿孔，搏動性亮點(diǎn)。2、乳突區(qū)壓痛，兒童明顯；3、聽力檢查：傳導(dǎo)性聾。五、Examinations:45中耳炎及并發(fā)癥-教案課件46中耳炎及并發(fā)癥-教案課件47六、Treatment：1、全身治療（generaltreatment）早期足量有效抗菌素生素：青霉素類或頭孢菌素類2、局部治療（localtreatment）⑴穿孔前：石碳酸甘油（5%酚甘油）⑵穿孔后：抗生素滴耳液六、Treatment：48預(yù)后：炎癥完全消退后，穿孔多可自愈，不愈者者可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)（鼓室成形術(shù)）。預(yù)后：49慢性化膿性中耳炎

（ChronicSuppurativeOtitisMedia）一、Conception：1、中耳粘膜、骨膜甚至骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常累及整個中耳各部分。慢性化膿性中耳炎

（ChronicSuppurative502、★臨床特征：(1)耳內(nèi)長期間隙或持續(xù)性流膿(2)鼓膜穿孔(3)聽力下降中耳炎及并發(fā)癥-教案課件51二、Etiology：

1.急性轉(zhuǎn)為慢性；2.鼻、咽部慢性炎癥；3.致病菌：G陰性桿菌多見。三、ClinicalClassifications:（一）單純型最常見。病變局限中耳粘膜層間歇性流膿，多無臭味鼓膜緊張部中央型穿孔聽力減退一般較輕，且多為傳導(dǎo)性聾二、Etiology：52中耳炎及并發(fā)癥-教案課件53（二）骨瘍型病變超出粘膜層，侵蝕中耳骨壁，形成慢性骨瘍灶；持續(xù)流膿，有臭味，鼓膜邊緣大穿孔或緊張部中央大穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽；多為較重傳音性聾。（二）骨瘍型病變超出粘膜層，侵蝕中耳骨壁，形成慢性骨瘍灶；54中耳炎及并發(fā)癥-教案課件55中耳炎及并發(fā)癥-教案課件56（三）膽脂瘤型1、膽脂瘤（cholesteatoma）

★概念：非真性腫瘤（norealtumor）

由鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮在中耳腔生長堆積成團(tuán)塊，其外層為纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶，而稱為膽脂瘤。對周圍骨質(zhì)的破壞包括：直接壓迫、炎癥肉芽產(chǎn)生的多種酶和前列腺素、一些白細(xì)胞介素的作用，它不是一種腫瘤，但有潛在的危險。

（三）膽脂瘤型57Classification（分類）Congenital（先天性）Acquired（后天性）Primaryacquired(retractionpocket)SecondaryacquiredClassification（分類）Congenital（先58Pathogenesis(形成機(jī)制)：未明確Congenital：非中耳炎所致Arisefromembryonalrestsofepithelialcells（胚胎殘留）Location(解剖缺陷)PrimaryacquiredEustachiantubedysfunction（異常咽鼓管功能）Pooraeration（不良的中耳通氣）Retractionoftheparsflaccida（鼓膜松弛部內(nèi)陷）Normalmigratorypatternaltered（上皮移行改變）SecondaryacquiredImplantation–surgery,foreignbody,blastinjuryMetaplasia（炎癥使組織化生）Invasion/Migration（炎癥侵害）Pathogenesis(形成機(jī)制)：未明確59CongenitalCholesteatomaCongenitalCholesteatoma60PrimaryacquiredcholesteatomaPrimaryacquiredcholesteatoma61中耳炎及并發(fā)癥-教案課件62中耳炎及并發(fā)癥-教案課件63★膽脂瘤型中耳炎的臨床特征：●持續(xù)少量流膿，奇臭，穿孔多在松弛部或緊張部后上邊緣?！裨缙趥饕粜悦@，晚期混合性聾，可有眩暈?！耧D骨CT，鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞?！窨梢痫B內(nèi)、外并發(fā)癥—壓迫骨質(zhì)、蛋白溶解酶、細(xì)胞因子等的作用→破壞骨質(zhì)、繼發(fā)感染?！锬懼鲂椭卸椎呐R床特征：64三型慢性中耳炎鑒別要點(diǎn)單純型骨瘍型膽脂瘤耳漏多間歇性持續(xù)性持續(xù)或間歇分泌物粘性或粘膿性膿性、臭膿、豆渣、奇臭聽力輕傳導(dǎo)性重傳導(dǎo)或混合傳導(dǎo)或混合鼓膜緊張部中央穿孔邊緣或中央松弛部或緊張邊緣鼓室粘膜光滑輕水腫肉芽或息肉鱗屑狀，后壁塌CT無骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞并發(fā)癥一般無可顱內(nèi)外顱內(nèi)外治療干耳、重建聽力清除病灶、防并發(fā)癥、爭取重建聽力

三型慢性中耳炎鑒別要點(diǎn)單純型65鑒別診斷1、中耳癌（1）年齡大，流膿病史長（通常超過30年）；（2）耳流血性膿、伴耳痛，外耳道和鼓室內(nèi)腫塊易出血。（3）顱神經(jīng)受累癥狀（如頭痛、周圍性面癱）。（4）CT示有中耳、顳骨骨質(zhì)破壞。（5）腫塊活檢可確診。鑒別診斷1、中耳癌662、結(jié)核性中耳炎（1）多繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核，但不少病例無肺等其它部位的結(jié)核。（2）耳內(nèi)膿稀，聽力損害重，鼓膜大穿孔，有肉芽。（3）可有面癱。（4）CT示有骨質(zhì)破壞或死骨形成。（5）病檢或分泌物涂片和細(xì)菌培養(yǎng)可確診。中耳炎及并發(fā)癥-教案課件67治療（therapy）原則：

消除病因、控制感染、清除病灶、通暢引流、恢復(fù)聽力。治療（therapy）68藥物治療（medicinaltreatment）

3%H2O2氧氟沙星滴耳液、抗中耳炎I號4%硼酸酒精廣譜抗生素（主要在急性發(fā)作時）中耳炎及并發(fā)癥-教案課件69鼓室成形術(shù)（myringoplasty）目的：恢復(fù)正常鼓膜和聽力。適應(yīng)癥：（1）單純型中耳炎經(jīng)藥物治療干耳（停止流膿）后1-2個月，（2）咽鼓管功能恢復(fù)正常。術(shù)式選擇：鼓室成形術(shù)（myringoplasty）70乳突根治術(shù)（radicalmastoidectomy）

目的：清除病灶，通暢引流，以獲一干耳，防止并發(fā)癥。適應(yīng)癥：部分骨瘍型膽脂瘤型

術(shù)式選擇：中耳炎及并發(fā)癥-教案課件71耳源性并發(fā)癥

（OtogenicComplications）耳源性并發(fā)癥

（OtogenicComplications72分類：

顱外并發(fā)癥(extracranialcomplications)顱內(nèi)并發(fā)癥(intracranialcomplications)發(fā)病率：近年已明顯下降（抗生素的廣泛應(yīng)用和衛(wèi)生條件改善）致病菌：主為G陰性桿菌（變形桿菌）分類：73感染途徑（infectivechannels）：病理的解剖和先天缺陷（巖鱗裂未閉）血行的中耳炎及并發(fā)癥-教案課件74常見并發(fā)癥(commoncomplications)：1.耳后骨膜下膿腫（postauricularsubperiostealabscess）2.頸部貝佐氏膿腫（Bezold’sabscess）：頸深部膿腫常見并發(fā)癥(commoncomplications)：75中耳炎及并發(fā)癥-教案課件76中耳炎及并發(fā)癥-教案課件773.迷路炎（labyrinthitis）(1)局限性迷路炎(迷路瘺管,fistulaoflabyrinth)(2)漿液性迷路炎（serouslabyrinthitis）(3)化膿性迷路炎（suppurativelabyrinthitis）4.周圍性面癱（peripheralfacialparalysis）5.硬腦膜外膿腫3.迷路炎（labyrinthitis）786.乙狀竇血栓性靜脈炎Clinicalmanifestations:

典型者畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等（膿毒血癥），體溫下降后，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。易誤診為瘧疾或傷寒。局部癥狀：耳后、枕后及頸部疼痛，或壓痛，頸部可觸及條索狀腫塊。Tobey-Ayer氏試驗（壓頸試驗）陽性有診斷意義。Treatment：徹底清除病灶，強(qiáng)力抗生素、支持對癥6.乙狀竇血栓性靜脈炎797.耳源性腦膿腫（otogenicbrainabscess）★最嚴(yán)重的并發(fā)癥80%腦膿腫為耳源性，多發(fā)生于顳葉,其次為小腦。多見于11~30歲的青壯年和膽脂瘤型中耳炎。Pathology：

分三階段局限性腦炎期、化膿期和包膜形成期ClinicalManifestations：分四期（1）起病期—局限性腦炎（2）潛伏期—無明顯癥狀7.耳源性腦膿腫（otogenicbrainabsce80（3）顯癥期

中毒癥狀重；顱高壓；

局灶性癥狀：顳葉—命名性失語、對側(cè)肢體偏癱和中樞性面癱，同側(cè)偏盲。小腦—同側(cè)肌張力減退、中樞性眼震、行走不穩(wěn)、輪替或指鼻試驗障礙。（4）終期劇烈頭痛、高熱不退、神志不清、昏迷、呼吸心跳停止（腦疝）。（3）顯癥期81Diagnosis1.病史，腦CT或/和MRI檢查，眼底、腰穿檢查。Diagnosis82↘↘83↘↘84Management1.急診乳突鑿開探查2.膿腫穿刺、切開引流、膿腫切除3抗生素:聯(lián)合、足量4.對癥治療:降顱壓Management85本科資料：

1980-1990年共收治小兒耳源性腦膿腫22例：1、膽脂瘤型占81.8%，骨瘍型19.2%；2、占同期慢性化膿性中耳炎住院病人的8.1%；3、小腦膿腫12例，顳葉9例，小腦和顳葉1例；4、變型桿菌占70%；5、19例治愈，3例死亡（13.6%）。本科資料：86謝謝謝謝87中耳炎及其并發(fā)癥

OtitisMediaandtheirComplications湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科郭運(yùn)凱中耳炎及其并發(fā)癥

OtitisMediaandthe88本課時要求掌握：1、分泌性中耳炎—主要臨床特征主要的致病原因主要的鑒別疾病2、慢性化膿性中耳炎—臨床特點(diǎn)常見致病菌膽脂瘤的概念主要并發(fā)癥3、兒童中耳炎發(fā)病率高的原因本課時要求掌握：89

概述中耳炎(OtitisMedia)：中耳感染or中耳炎癥解剖和生理（anatomyandphysiology）概述90中耳炎及并發(fā)癥-教案課件91中耳炎及并發(fā)癥-教案課件92中耳炎及并發(fā)癥-教案課件93中耳炎及并發(fā)癥-教案課件94中耳炎及并發(fā)癥-教案課件95中耳炎及并發(fā)癥-教案課件96中耳炎及并發(fā)癥-教案課件97中耳炎及并發(fā)癥-教案課件98中耳炎的發(fā)展過程：1、上世紀(jì)五、六十年代：對各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)起的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。2、上世紀(jì)六、七十年代：防治階段。3、八、九十年代：保存聽力的中耳乳突手術(shù)術(shù)式的不斷探討。4、至今：用各種分子生物學(xué)技術(shù)揭示耳中炎的發(fā)病機(jī)制。中耳炎的發(fā)展過程：99分類（Classification）傳統(tǒng)分類（已用了50年）：急性：化膿性和非化膿性慢性：化膿性和非化膿性

時間分—Acute：rapidonsetofsigns&<3wkcourseSubacuteacute:3wksto3monsChronic:3monsorlonger分類（Classification）傳統(tǒng)分類（已用了50年100國內(nèi)遲放魯王正敏2005年分類方案1、急性中耳炎：急性化膿性中耳炎、急性滲出性中耳炎2、慢性中耳炎：慢性化膿性中耳炎、慢性滲出性中耳炎、膽脂瘤性中耳炎、中耳炎后遺癥（膽固醇肉芽腫、鼓室硬化癥、不張性中耳炎、黏連性中耳炎、單純鼓膜穿孔、隱匿性中耳炎）3、其他中耳炎：結(jié)核性中耳炎、放射性中耳炎、氣壓性中耳炎國內(nèi)遲放魯王正敏2005年分類方案1、急性中耳炎：急性化101耳聾“聾（deafness）”的概念：

聽力損害、聽力下降、聽力損失或喪失（auditoryimpairment,hearingloss）耳聾“聾（deafness）”的概念：102分泌性中耳炎

SecretoryOtitisMedia(SOM)一、Concept：

Non-suppurativeinflammatory,orinfectioninmiddleear

分泌性中耳炎

SecretoryOtitisMedia(103※主要臨床特征：

①中耳積液(fluidinthemeddleear)②傳導(dǎo)性聾(conductivehearingloss)

兒童較成人發(fā)病率高，是小兒致聾的主要原因之一。中耳炎及并發(fā)癥-教案課件104舊的病名：

非化膿性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）滲出性中耳炎（otitismediawitheffusion,OME）卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia）漿液性中耳炎（serousotitismedia）粘液性中耳炎（mucoidotitismedia）積液極為粘稠而呈膠胨狀—“膠耳”（glueear）舊的病名：

非化膿性中耳炎（non-suppurat105發(fā)病情況發(fā)病率：化膿性中耳炎降低，非化膿（分泌）性中耳炎上升—抗生素的廣泛應(yīng)用。除普通感冒外，為兒童最常見、最常使用抗生素的疾病。在美國，每年因中耳炎就診的人次達(dá)3千萬，用于治療的醫(yī)療費(fèi)高于$30億；分泌性中耳炎是兒童聽力損害的首要原因。國內(nèi)沒有統(tǒng)計資料。發(fā)病情況發(fā)病率：化膿性中耳炎降低，非化膿（分泌）性中耳炎上升106二、EtiologyandPathogenesis（病因和發(fā)病機(jī)理）病理生理學(xué)仍不完全清楚。多因素（multifactorial）1、★主要原因：咽鼓管功能障礙（impairedeustachiantubefunction,eustachiantubedysfunction)①咽鼓管阻塞：A、機(jī)械性阻塞，B、小兒咽鼓管骨軟的塌陷，②本身功能障礙：纖毛的輸送和排泄能力③解剖因素：如先天性腭裂二、EtiologyandPathogenesis107

2、bacterialorviralinfection（感染）①常有急性中耳炎的病史，大多始于上呼吸道感染；

②中耳積液中致病菌檢出率22%--52%，常見為肺炎或鏈球菌、流感嗜血桿菌等，③積液中可檢測出病毒，個別報告有衣原體感染。

1083、ImmuneresponseorAllergy（免疫或變態(tài)反應(yīng)）

積液中檢出細(xì)菌及特異性抗體、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物，血管活性物質(zhì)

Immatureimmunestatue（免疫狀態(tài)不成熟）3、ImmuneresponseorAllergy1094、其它高危因素（Riskfactors）：

被動吸煙(passivetobaccoexposure,orexposuretocigarettesmoke):（增強(qiáng)感染率）不良的居住環(huán)境（containinglowersocioeconomicstatus）不良的哺乳方法或缺乏母乳喂養(yǎng)（lackofbreastfeeding）遺傳(heredity)胃食管反流(reflux)4、其它高危因素（Riskfactors）：110三、Pathology：

中耳負(fù)壓→粘膜水腫、靜脈擴(kuò)張和瘀血→毛細(xì)血管通透性增加→鼓室積液，粘膜增厚、上皮化生。積液為滲出、漏出和分泌液的混合液。多為黃色，膠耳液為膠凍狀。三、Pathology：111★四、Clinicalmanifestations：1、聽力下降（hearingimpairment,hearingloss）：輕至中度聾（mildtomoderatedeafness）

小兒不易被發(fā)現(xiàn)。2、耳閉感（blockage）：主要癥狀，隨頭位改變3、耳鳴（tinnitus）：部分有4、耳痛（earache）：個別病人有★四、Clinicalmanifestations：112五、Examination：1、鼓膜（tympanicmembrane）

早期充血，內(nèi)陷，光錐改變，可見液氣面，活動受限。五、Examination：113中耳炎及并發(fā)癥-教案課件114normalnormal115acuteacute116fluidfluid117Glueear↘Glueear↘1182、聽力測試（hearingexamination，hearingtests）：(1)音叉檢查：AC<BC(2)純音聽閾—傳導(dǎo)性聾（conductivehearingloss），低頻為主，程度與積液有關(guān)，20-30dB。

可有感音神經(jīng)性聽力下降。(3)聲導(dǎo)抗圖—平坦的導(dǎo)抗鼓室壓圖示有積液(B型圖)。A型B型C型000∣∣∣2、聽力測試（hearingexamination，hea1193、其它：鼻腔、鼻竇疾病鼻咽部—小兒腺樣體，成人必須排除鼻咽癌，包括查頸部。六、ClinicalDiagnosis：包括鼓膜穿刺重視病史（尤其小兒）：withcomplaintsofdifficultyhearingthetelephoneortelevision,withteacherconcernsofinattentivenessinclass3、其它：鼻腔、鼻竇疾病120七、DifferentialDiagnosis：1、★鼻咽癌（NPC）—此可為NPC的首發(fā)癥狀，尤其成人單側(cè)者。2、膽固醇肉芽腫（特發(fā)性血鼓室）3、粘連性中耳炎—分泌性中耳炎的后遺癥。七、DifferentialDiagnosis：121八、Therapy：

目的：恢復(fù)聽力，避免中耳粘連等后遺癥

原則：清除積液，改善中耳通氣和引流消除病因1、Medicaltherapy：⑴抗生素（antibodies）：10d-2wks⑵類固醇激素（steroids）：短期Tospeedresolutionoftheeffusionbydiminishingeustachiantubeinflammationandbyreducingtheconcentrationofinflammatorymediatorsintheeffusion,resultingindecreasedglycoproteinproductionbygobletcells.⑶鼻腔減沖血劑⑷咽鼓管吹張八、Therapy：1222、Surgicaltherapy：⑴鼓膜穿刺（auripuncture）：較大的兒童⑵鼓膜切開（myringotomy）：液體稀⑶鼓膜切開+置通氣引流管（tympanostomytubeplacement）：粘稠積液⑷解除咽鼓管周圍的阻塞病變—肥大腺樣體的刮除、鼻息肉、鼻竇炎、下鼻甲肥大等處理2、Surgicaltherapy：123中耳炎及并發(fā)癥-教案課件124中耳炎及并發(fā)癥-教案課件125中耳炎及并發(fā)癥-教案課件126中耳炎及并發(fā)癥-教案課件127預(yù)防：保持良好的鼻腔通氣功能vaccinationforpneumococcus預(yù)防：128急性化膿性中耳炎

（AcuteSuppurativeOtitisMedia）一、Conception：1、細(xì)菌感染引起的中耳粘膜的化膿性炎癥，主要病變在鼓室，兒童多見。2、主要臨床特點(diǎn)：耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳流膿。3、發(fā)病率：嬰幼兒發(fā)病率最高，1歲以內(nèi)占47-60%。4歲以內(nèi)及少兒占60-70%。急性化膿性中耳炎

（AcuteSuppurativeOt129二、Etiology1、致病菌：主要是肺炎鏈球菌（約48%）、流感嗜血桿菌（約31%）、乙型溶鏈球菌（11%）。2、感染途徑：⑴經(jīng)咽鼓管—主要途徑急性上呼吸道感染急性上呼吸道傳染病游泳嬰幼兒哺乳不當(dāng)⑵經(jīng)外耳道-鼓膜二、Etiology130三、Pathology四、ClinicalManifestations:1、上呼吸道感染的全身癥狀2、耳痛—嚴(yán)重，穿孔后減輕3、聽力下降4、耳漏—始為血性，后為膿性5、耳鳴—可有注意：需與外耳道癤腫鑒別三、Pathology131五、Examinations:1、鼓膜—充血、向外突出，松弛部明顯；緊張部穿孔，始為小穿孔，搏動性亮點(diǎn)。2、乳突區(qū)壓痛，兒童明顯；3、聽力檢查：傳導(dǎo)性聾。五、Examinations:132中耳炎及并發(fā)癥-教案課件133中耳炎及并發(fā)癥-教案課件134六、Treatment：1、全身治療（generaltreatment）早期足量有效抗菌素生素：青霉素類或頭孢菌素類2、局部治療（localtreatment）⑴穿孔前：石碳酸甘油（5%酚甘油）⑵穿孔后：抗生素滴耳液六、Treatment：135預(yù)后：炎癥完全消退后，穿孔多可自愈，不愈者者可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)（鼓室成形術(shù)）。預(yù)后：136慢性化膿性中耳炎

（ChronicSuppurativeOtitisMedia）一、Conception：1、中耳粘膜、骨膜甚至骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常累及整個中耳各部分。慢性化膿性中耳炎

（ChronicSuppurative1372、★臨床特征：(1)耳內(nèi)長期間隙或持續(xù)性流膿(2)鼓膜穿孔(3)聽力下降中耳炎及并發(fā)癥-教案課件138二、Etiology：

1.急性轉(zhuǎn)為慢性；2.鼻、咽部慢性炎癥；3.致病菌：G陰性桿菌多見。三、ClinicalClassifications:（一）單純型最常見。病變局限中耳粘膜層間歇性流膿，多無臭味鼓膜緊張部中央型穿孔聽力減退一般較輕，且多為傳導(dǎo)性聾二、Etiology：139中耳炎及并發(fā)癥-教案課件140（二）骨瘍型病變超出粘膜層，侵蝕中耳骨壁，形成慢性骨瘍灶；持續(xù)流膿，有臭味，鼓膜邊緣大穿孔或緊張部中央大穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽；多為較重傳音性聾。（二）骨瘍型病變超出粘膜層，侵蝕中耳骨壁，形成慢性骨瘍灶；141中耳炎及并發(fā)癥-教案課件142中耳炎及并發(fā)癥-教案課件143（三）膽脂瘤型1、膽脂瘤（cholesteatoma）

★概念：非真性腫瘤（norealtumor）

由鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮在中耳腔生長堆積成團(tuán)塊，其外層為纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶，而稱為膽脂瘤。對周圍骨質(zhì)的破壞包括：直接壓迫、炎癥肉芽產(chǎn)生的多種酶和前列腺素、一些白細(xì)胞介素的作用，它不是一種腫瘤，但有潛在的危險。

（三）膽脂瘤型144Classification（分類）Congenital（先天性）Acquired（后天性）Primaryacquired(retractionpocket)SecondaryacquiredClassification（分類）Congenital（先145Pathogenesis(形成機(jī)制)：未明確Congenital：非中耳炎所致Arisefromembryonalrestsofepithelialcells（胚胎殘留）Location(解剖缺陷)PrimaryacquiredEustachiantubedysfunction（異常咽鼓管功能）Pooraeration（不良的中耳通氣）Retractionoftheparsflaccida（鼓膜松弛部內(nèi)陷）Normalmigratorypatternaltered（上皮移行改變）SecondaryacquiredImplantation–surgery,foreignbody,blastinjuryMetaplasia（炎癥使組織化生）Invasion/Migration（炎癥侵害）Pathogenesis(形成機(jī)制)：未明確146CongenitalCholesteatomaCongenitalCholesteatoma147PrimaryacquiredcholesteatomaPrimaryacquiredcholesteatoma148中耳炎及并發(fā)癥-教案課件149中耳炎及并發(fā)癥-教案課件150★膽脂瘤型中耳炎的臨床特征：●持續(xù)少量流膿，奇臭，穿孔多在松弛部或緊張部后上邊緣。●早期傳音性聾，晚期混合性聾，可有眩暈。●顳骨CT，鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞?！窨梢痫B內(nèi)、外并發(fā)癥—壓迫骨質(zhì)、蛋白溶解酶、細(xì)胞因子等的作用→破壞骨質(zhì)、繼發(fā)感染?！锬懼鲂椭卸椎呐R床特征：151三型慢性中耳炎鑒別要點(diǎn)單純型骨瘍型膽脂瘤耳漏多間歇性持續(xù)性持續(xù)或間歇分泌物粘性或粘膿性膿性、臭膿、豆渣、奇臭聽力輕傳導(dǎo)性重傳導(dǎo)或混合傳導(dǎo)或混合鼓膜緊張部中央穿孔邊緣或中央松弛部或緊張邊緣鼓室粘膜光滑輕水腫肉芽或息肉鱗屑狀，后壁塌CT無骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞并發(fā)癥一般無可顱內(nèi)外顱內(nèi)外治療干耳、重建聽力清除病灶、防并發(fā)癥、爭取重建聽力

三型慢性中耳炎鑒別要點(diǎn)單純型152鑒別診斷1、中耳癌（1）年齡大，流膿病史長（通常超過30年）；（2）耳流血性膿、伴耳痛，外耳道和鼓室內(nèi)腫塊易出血。（3）顱神經(jīng)受累癥狀（如頭痛、周圍性面癱）。（4）CT示有中耳、顳骨骨質(zhì)破壞。（5）腫塊活檢可確診。鑒別診斷1、中耳癌1532、結(jié)核性中耳炎（1）多繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核，但不少病例無肺等其它部位的結(jié)核。（2）耳內(nèi)膿稀，聽力損害重，鼓膜大穿孔，有肉芽。（3）可有面癱。（4）CT示有骨質(zhì)破壞或死骨形成。（5）病檢或分泌物涂片和細(xì)菌培養(yǎng)可確診。中耳炎及并發(fā)癥-教案課件154治