NCCN肺癌篩查指南

肺癌篩查指南是否為惡性?

會(huì)不會(huì)惡變？需要復(fù)查嗎?

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指出，在美國(guó)和世界其它國(guó)家，癌癥相關(guān)的死亡數(shù)量中，肺癌是最主要的死因。據(jù)估計(jì)2011年，在美國(guó)，肺癌將導(dǎo)致156900人死亡（男性85600，女性71300）。肺癌的5年生存率僅約15.6%，一部分原因是大部分病人在初次就診時(shí)已是肺癌晚期。

對(duì)子宮頸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌的篩查以改善疾病預(yù)后，這些成功經(jīng)驗(yàn)是發(fā)展一種有效的肺癌篩查測(cè)驗(yàn)的推動(dòng)力。理想目標(biāo)是，有效的篩查會(huì)早期檢測(cè)出肺癌，并在患者出現(xiàn)癥狀前，這時(shí)治療更可能有效，減少死亡率。目前，大部分肺癌是在患者有癥狀時(shí)作出臨床診斷，如出現(xiàn)咳嗽、胸痛、體重減輕。很不幸，有這些癥狀的患者通常是晚期肺癌。

美國(guó)NCCN（國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)）于2011年10月底首次發(fā)布了肺癌篩查指南，指南的發(fā)布是基于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）于2011年8月發(fā)表的美國(guó)國(guó)立肺癌篩查研究（NLST）的結(jié)果。該研究對(duì)高危人群應(yīng)用低劑量螺旋CT（LDCT）做每年常規(guī)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胸片體檢相比，LDCT體檢可以使肺癌死亡率降低20%，使任何原因死亡率降低7%。基于這一結(jié)果，指南中明確將LDCT作為肺癌篩查手段，并對(duì)LDCT上的不同發(fā)現(xiàn)做出了不同的處理指南。

總的來說，NCCN指南建議對(duì)肺癌高危人群每年進(jìn)行肺部低劑量螺旋CT檢查。高危人群是指：

A．55-74歲，正在吸煙或者戒煙少于15年，并且吸煙指數(shù)大于30包年。

B．年齡≥50歲，吸煙指數(shù)≥

20包年，并且合并下列情況之一者：腫瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物質(zhì)的職業(yè)性暴露（包括砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅和柴油煙氣）。

以上肺癌高危人群建議每年行低劑量螺旋CT（LDCT）檢查，最少3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

中危人群：年齡≥50歲，吸煙指數(shù)≥

20包年，或有二手煙暴露，沒有附加的危險(xiǎn)因素。低危人群：年齡＜50歲和/或吸煙指數(shù)＜

20包年。以上不推薦常規(guī)肺癌篩查

根據(jù)CT檢查結(jié)果不同采取不同的處理措施

A.未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)：每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。B．發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（無良性鈣化、脂肪或炎性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)）：

a．≤4mm，每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）

b．>4—6mm，6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無增長(zhǎng)，12個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，仍無增長(zhǎng)，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）

12個(gè)月后復(fù)查，如有增長(zhǎng)，推薦外科切除

c．>6—8mm，3個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無增長(zhǎng)，6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，無變化則12個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，仍無變化，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如有增長(zhǎng)，推薦外科切除

d．>8mm，考慮PET/CT檢查，如懷疑肺癌，手術(shù)或活檢?；顧z結(jié)果不是肺癌，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）證實(shí)肺癌，參照NCCN非小細(xì)胞肺癌指南。不考慮肺癌，動(dòng)態(tài)觀察同上。以上情況在動(dòng)態(tài)觀察中，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，建議手術(shù)切除。

e.發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，1個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，出現(xiàn)劇烈咳嗽應(yīng)立即復(fù)查。如無消退，做纖維支氣管鏡檢查明確。C．發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃影（GGO）或其他非實(shí)性結(jié)節(jié)（無明確良性指證）：

a．<5mm，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。增長(zhǎng)和/或變?yōu)閷?shí)性或部分實(shí)性：3-6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT或考慮外科切除?；顧z結(jié)果不是肺癌，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。證實(shí)肺癌，參照NCCN非小細(xì)胞肺癌指南。b．5-10mm，6個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。增長(zhǎng)和/或變?yōu)閷?shí)性或部分實(shí)性：外科切除?；顧z結(jié)果不是肺癌，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。證實(shí)肺癌，參照NCCN非小細(xì)胞肺癌指南。

c．>10mm，3-6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如穩(wěn)定，可以6-12個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，或者活檢或手術(shù)切除?；顧z結(jié)果不是肺癌，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。證實(shí)肺癌，參照NCCN非小細(xì)胞肺癌指南。增長(zhǎng)和/或變?yōu)閷?shí)性或部分實(shí)性：外科切除。

以上動(dòng)態(tài)觀察中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或者實(shí)性變，除直徑<5mm者可以考慮3-6個(gè)月動(dòng)態(tài)復(fù)查L(zhǎng)DCT外，其他均應(yīng)手術(shù)切除。

篩查結(jié)果評(píng)估每年或隨訪的LDCT發(fā)現(xiàn)新結(jié)節(jié)

A：懷疑感染/炎癥：抗生素治療，1-2個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DCT。

a正在吸收：放射學(xué)隨訪至吸收或穩(wěn)定

b已吸收：每年LDCT篩查

c持續(xù)存在或擴(kuò)大：PET-CT1、低度懷疑肺癌：3個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT2、懷疑肺癌：活檢或外科切除

活檢結(jié)果不是肺癌，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT（參考LCS-1）證實(shí)肺癌，參照NCCN非小細(xì)胞肺癌指南。B：不懷疑感染/炎癥：

a實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)：參考篩查結(jié)果評(píng)估（LCS-2)b磨玻璃影（GGO）或其他非實(shí)性結(jié)節(jié)（無明確良性指證）：參考篩查結(jié)果評(píng)估（LCS-3)補(bǔ)充說明

低劑量螺旋CT（LDCT）：放射劑量?jī)H是常規(guī)CT的1/6，可以檢出2mm直徑的肺部結(jié)節(jié)，是X線胸片的10倍，并可利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行三維重建隨訪患者病情的發(fā)展，既降低了受檢者在放射線下暴露的時(shí)間和水平又能獲得足夠的胸部圖像。該技術(shù)應(yīng)用于肺癌高危人群篩查，能使篩查能力有很大提高。補(bǔ)充說明日本、美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家，20世紀(jì)90年代就開始利用LDCT進(jìn)行肺癌篩查的研究，并與以前的結(jié)果進(jìn)行比較，LDCT篩選能提高無癥狀人群早期肺癌的檢查率，對(duì)高危、低危人群均有顯著的意義。

Tsushima等報(bào)道了LDCT在肺癌篩查的敏感性和特異性在結(jié)節(jié)陽(yáng)性率方面分別為100%和97%。補(bǔ)充說明總之，國(guó)內(nèi)外研究證明，LDCT是篩查早期肺癌最佳的影像學(xué)檢查方法。LDCT在篩查的同時(shí)不僅可以對(duì)病變位置作出準(zhǔn)確定位，而且有很高的敏感性和特異