病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)1

1、基本項目填寫完整準(zhǔn)確。

1、首頁空白

2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填

2分病案

5

3、出院診斷確切、依據(jù)充分，4、按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

3、入院診斷填寫錯誤或漏填4、出院診斷填寫錯誤5、主次診斷選擇錯誤6、出院次要診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱填寫不全8、診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（10）9、診斷符合情況未按實際情況填寫

2分2分

分/項

分/項

分/項

分/項

分/項2分

2分分

1分1分首頁

8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)增加的首頁項目要求認(rèn)真填

1分1分1分1分3分

2分

分/項

分/項

分/項

分/項

分/項3分1分2分

分/項

部位+時間，概括準(zhǔn)確、描述清

1、缺入院記錄（入院

2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記

3、無主訴4、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符

1分

分/項

/

5、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為

1分

6、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過

分/項（3

7、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)

2分入

9、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記

分/項

分/項15院

分

（6

分/項

各種過去病史(含過敏史，各種

分/項

分/項

分/項記

等)以及診治情況，平時健康狀

分/項

分/項有月經(jīng)史，已婚者應(yīng)有婚育

分/項錄

史)。

分/項

6、體格檢查：項目齊全；要求（1

（1

。（2）、8、再次入院記錄注明本次住院

分/項3分

分/項

分/項

分/項3分9、表格式入院記錄內(nèi)容必須完

/

1、未能在規(guī)定時間（

要措施、主要藥物等)。2、日常病程記錄應(yīng)及時記錄病

外）。4、分析討論不夠或診斷依據(jù)不充分；鑒5、未按規(guī)定時間記錄病程記錄6、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄

分/項

分/次病

7、病重患者至少每

8、日常病程記錄未及時記錄患者病情變

分/次

分/項程

20

9、未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、

分/項分

記錄

3、病程記錄及時記錄各種檢查4、重要治療的名稱、方法、療5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或

分/項2分

分/次1分2分2分

6、輸血或使用血液制品當(dāng)天病

分/次7、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意

分/項

分/次

分/次

/

8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇

5分

分/項10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。

26、無交（接）班記錄或交（接）班記錄

2分14、有病人委托書的填寫記錄，

分/次

分/次

分/次

32、會診病人無會診記錄（會診單）或在

分/次

并有病人委托人或家屬的簽 34、

分/次

分/項

分/次

分/次

分/項39、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在

分/項

2分2分

分/項 1、缺手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查（治療）

2、缺入院告知書、麻醉護(hù)理告知書或告

/

知情

3、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無4、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同5、非患者簽名無授權(quán)委托書6、非授權(quán)委托人簽署知情同意書7、使用自費項目缺患者簽名的知情同意8、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同

1分同

10

分/項意書

分

9、外出病員缺離院責(zé)任書11、缺特殊治療(檢查）如化療、激素沖

上級醫(yī)師

1、首次查房要求

第二天要有上級醫(yī)師查房記

2、未記錄上級醫(yī)師首次查房對病史有無3、上級醫(yī)師首次查房分析討論不夠，或4、疑難、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)

分/項2分查

5、住院

房

6、極危重病人的首次上級醫(yī)師查房記錄

記錄

8、主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、9、副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診

/

分/次

分/次

分/次2分

分/次 2分圍手術(shù)期記錄

1、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前2、擇期中等以上手術(shù)應(yīng)用手術(shù)3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看病人的4、有手術(shù)前一天病程記錄

7、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

8、

9、

2分3分2分

分/項2分

分/項

分/項

分/次2分

分/項品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記

28、手術(shù)風(fēng)險評估≥2

分/項

分/項

分/項

/

9、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者

分級≥2

組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會1、出院記錄或死亡記錄要簡要

1、

2、

出

3、

4、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印

院

5、出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全

2分6、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽

分/項記錄

7、無入院主訴8、缺入院時主要癥狀或陽性體征或重要9、無入院診斷

3分3分2分

分/項2分

分/項1分1分3分2分2分18、出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥

分/項

/

輔

1、住院病人常規(guī)檢查項目：三

1、住院常規(guī)檢查缺項2、無住院期間對診斷、治療有重要價值

2分

分/項

分/項

3、手術(shù)切除標(biāo)本未送病理檢查

助檢查

5分

2、住院

4、切除標(biāo)本送病理檢查但缺病理報告5、病歷中有做檢查的醫(yī)囑或已記錄的檢6、各種報告單粘貼不規(guī)范，不整齊或未

分/項

分/項7、輸血病人缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果

分/次3、腫瘤病人應(yīng)有病理報告單。

8、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤

1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)

9、配血報告單無相應(yīng)的血袋條形碼及輸1、在病歷中摹仿或代替他人簽名

分/項

分/項

2、篡改、偽造病歷

醫(yī)囑及病歷書寫

2、病史、病程記錄語言通順，4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。6、病人護(hù)理記錄單要真實及時

3、違規(guī)涂改病歷4、字跡潦草或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)5、有錯別字6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范9、藥物名稱、劑量書寫錯誤

分/項

分/項

分/項

分/項

分/項

分/項

分/項

分/項7、醫(yī)囑抄寫準(zhǔn)確，字跡清楚。

分/項8、病歷中嚴(yán)禁拷貝錯誤。

分/項

/

/

1、無入院記錄（入院

2、搶救病人無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后

3、死亡病歷缺死亡記錄。4、出院病人缺出院記錄或出院記錄缺患者及親屬簽字。5、患者入院不足

6、患者入院不足

7、篡改、偽造病歷。8、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑缺在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的9、手術(shù)切除標(biāo)本缺病理報告單。10、缺手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查（治療）知情同意書。12、缺術(shù)中告知書，即手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的特殊病情變化、擬采取的醫(yī)療措施，13、缺本次住院對診斷、治療有重要指導(dǎo)價值的輔助檢查報告或本次住院14、輸血或輸血液制品病人無輸血（輸血液制品）同意書。15、缺入院告知書、麻醉護(hù)理告知書或告知書無患者、其委托人簽名。

/

1、病案首頁空白。2、病案首頁出院診斷填寫錯誤。3、病案首頁血型填寫錯誤。4、傳染病漏報。5、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在

6、入院記錄無主訴。7、由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄（當(dāng)天入院病人＞4

8、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫的入院記錄無上級醫(yī)師修改并簽名。9、未能在規(guī)定時間（8

10、首次病程記錄無病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者。

個）。12、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少一次，時間具體到小13、未能在規(guī)定時間（6

14、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法15、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，無交接班16、轉(zhuǎn)科病人

17、輸血病人無輸血記錄。

/

18、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后

19、超過一周確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論。20、死亡患者無死亡記錄。21、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)22、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字（未簽字又23、非患者簽名無授權(quán)委托書。24、非授權(quán)委托人簽署知情同意書。25、外出病人缺離院責(zé)任書。26、危重病人缺病危通知書或病危通知書無法定代理人或授權(quán)委托人簽字。27、缺特殊治療(檢查）如化療、激素沖擊治療等知情同意書。28、患者住院

29、疑難、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。30、住院

31、急危重病人的首次上級醫(yī)師查房記錄未在病人入院后立即完成，危重

32、擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。33、無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄或記錄不全。34、手術(shù)記錄未在術(shù)后

35、非手術(shù)者寫的手術(shù)記錄。36、缺術(shù)后病程記錄或未在術(shù)后

/

37、術(shù)后三天內(nèi)無手術(shù)者查看患者的記錄。38、缺手術(shù)安全核查記錄表。39、無手術(shù)風(fēng)險評估表。40、非計劃二次手術(shù)無科內(nèi)討論或未上報醫(yī)務(wù)科。41、術(shù)中輸血患者，麻醉科未在病程記錄書寫術(shù)中輸血記錄。42、手術(shù)風(fēng)險評估≥2

43、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病