歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦-課件

2009年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦2009年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦1前言歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2009年提出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略，即目標(biāo)治療（treat-to-target），其優(yōu)點(diǎn)是充分考慮到了科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，并參考了治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，提出了激素在RA治療中的地位，并涉及到減藥和停藥問(wèn)題。前言歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2009年提出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2建議1（治療開始）一旦類風(fēng)濕診斷成立，則開始以病情改善藥物（DMARD）治療(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)建議1（治療開始）一旦類風(fēng)濕診斷成立，則開始以病情改善藥3建議2（目標(biāo)治療）每位患者的治療目標(biāo)是盡快使病情緩解或低度病情活動(dòng)，只要目標(biāo)未達(dá)到，則應(yīng)頻繁調(diào)整治療并密切監(jiān)測(cè)(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)水平為1b,推薦力度為A)。建議2（目標(biāo)治療）每位患者的治療目標(biāo)是盡快使病情緩解或4說(shuō)明：所謂“目標(biāo)治療”是以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)性化的治療策略。它強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化治療、嚴(yán)格控制（tightcontrol，包括1-3個(gè)月1次的密切隨訪，根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案，直到臨床緩解）、精確的疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)體系和個(gè)體化治療。治療目標(biāo)是臨床緩解或低度活動(dòng)，主要是DAS28<2.6-3.2。說(shuō)明：所謂“目標(biāo)治療”是以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目5例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加激素或聯(lián)合羥氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3個(gè)月隨訪1次，判斷是否達(dá)標(biāo)（每次隨訪改善20%以上，6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到DAS44<1.6,DAS<2.4CDAI<2.8等），如果達(dá)到了，則繼續(xù)治療，維持緩解6個(gè)月以上，并可逐漸減藥；如果不能達(dá)標(biāo)，則調(diào)整方案，使用DMARD加腫瘤壞死因子抑制劑或IL-6拮抗劑，也可使用另一種DMARD加激素。例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加6建議3(第一個(gè)DMARD)對(duì)于活動(dòng)性RA，MTX應(yīng)作為初始治療方案中的一種藥物（科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)。建議3(第一個(gè)DMARD)對(duì)于活動(dòng)性RA，MTX應(yīng)作為初7說(shuō)明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/w）是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物，大劑量(20-30mg/w)有細(xì)胞毒等其他副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量，甚至初始治療可單用MTX，應(yīng)快速加量（5mg/w），而慢速減量（2.5mg/w），推薦合并用葉酸可明顯減少胃腸道副作用。說(shuō)明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/8推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有毒性，應(yīng)考慮如下DMARD作為最先治療策略的組成部分:柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特和注射金(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)水平為1b-2b,推薦力度為B)。推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有9推薦5（單用與聯(lián)用比較）在未使用過(guò)DMARD的RA患者，可用單一DMARD而非聯(lián)合治療(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)。推薦5（單用與聯(lián)用比較）在未使用過(guò)DMARD的RA患者，10推薦6（激素）激素可與DMARDs聯(lián)合，作為短期的初始治療(科學(xué)性證據(jù)水平為1a-,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B-D)。推薦6（激素）激素可與DMARDs聯(lián)合，作為短期的初始治療11說(shuō)明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解，避免長(zhǎng)期用超過(guò)10mg/d以上的激素，小劑量（<5mg/d）長(zhǎng)期維持有爭(zhēng)議，需預(yù)防骨疏松，不引起高血壓和糖尿病等。說(shuō)明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解，避免長(zhǎng)12建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標(biāo)未達(dá)到，且存在預(yù)后不良的因素（RF/CCP抗體陽(yáng)性;早期骨糜爛;病情快速進(jìn)展;病情高度活動(dòng)），則加生物制劑。如無(wú)預(yù)后不良因素，則可換用其他DMARD(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平2b,推薦力度為B)。建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標(biāo)未達(dá)13推薦8（生物制劑2）對(duì)MTX和（或）其他DMARD反應(yīng)不好，應(yīng)開始用生物制劑(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)。目前主張開始以TNF抑制劑(科學(xué)性證據(jù)水平為4,推薦力度C)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)，并聯(lián)合使用MTX(科學(xué)性證據(jù)水平為1b,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)。推薦8（生物制劑2）對(duì)MTX和（或）其他DMARD反應(yīng)不好14推薦9（TNF治療失敗后）對(duì)最初使用TNF抑制劑治療無(wú)效的RA患者，應(yīng)換用其他TNF抑制劑、abatacept,利妥昔單抗或tocilizumab(科學(xué)性證據(jù)水平為1b,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)。推薦9（TNF治療失敗后）對(duì)最初使用TNF抑制劑治療無(wú)效的15推薦10（難治性RA）對(duì)難治性嚴(yán)重RA，或?qū)ι镏苿┗蛞陨螪MARD有禁忌癥的患者，可考慮以下DMARD單一或與以上藥物聯(lián)合治療：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺(科學(xué)性證據(jù)水平為1a-，推薦力度B)推薦10（難治性RA）對(duì)難治性嚴(yán)重RA，或?qū)ι镏苿┗蛞陨?6推薦11(策略)對(duì)每一位患者應(yīng)使用強(qiáng)化治療方案，雖然預(yù)后不好的患者獲益更大(科學(xué)性證據(jù)水平為1b，推薦力度A)。說(shuō)明：大量的研究包括CAMERA研究、BeSt研究、TICORA研究、FIN-RACo研究等均證實(shí)了強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。推薦11(策略)對(duì)每一位患者應(yīng)使用強(qiáng)化治療方案，雖然預(yù)17推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續(xù)緩解，激素應(yīng)逐漸減量(科學(xué)性證據(jù)水平為3b,推薦力度B)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)，并可考慮逐漸減少生物制劑(科學(xué)性證據(jù)水平為1b,推薦力度B)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c，推薦力度為B)，尤其是如果該治療聯(lián)合了DMARD。推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續(xù)緩解，激素應(yīng)逐漸減量18推薦13（藥物減量2）對(duì)于持續(xù)長(zhǎng)期緩解的患者，可考慮逐漸謹(jǐn)慎地降低DMARD劑量，由醫(yī)生和患者間共同決定(經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)。推薦13（藥物減量2）對(duì)于持續(xù)長(zhǎng)期緩解的患者，可考慮逐漸謹(jǐn)19推薦14(預(yù)后不良的患者)有預(yù)后不良指標(biāo)且未使用過(guò)DMARD的患者，應(yīng)考慮MTX與生物制劑聯(lián)合治療(科學(xué)性證據(jù)水平為2b,推薦力度C)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為1a,推薦力度為A)。推薦14(預(yù)后不良的患者)有預(yù)后不良指標(biāo)且未使用過(guò)DMA20推薦15(其他因素)在調(diào)整治療時(shí)，除考慮疾病活動(dòng)因素外，還應(yīng)考慮其他因素如關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、并發(fā)疾病和安全性方面(科學(xué)性證據(jù)水平為3b,推薦力度C)。推薦15(其他因素)在調(diào)整治療時(shí)，除考慮疾病活動(dòng)因素外，還212009年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦2009年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦22前言歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2009年提出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略，即目標(biāo)治療（treat-to-target），其優(yōu)點(diǎn)是充分考慮到了科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，并參考了治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，提出了激素在RA治療中的地位，并涉及到減藥和停藥問(wèn)題。前言歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2009年提出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23建議1（治療開始）一旦類風(fēng)濕診斷成立，則開始以病情改善藥物（DMARD）治療(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)建議1（治療開始）一旦類風(fēng)濕診斷成立，則開始以病情改善藥24建議2（目標(biāo)治療）每位患者的治療目標(biāo)是盡快使病情緩解或低度病情活動(dòng)，只要目標(biāo)未達(dá)到，則應(yīng)頻繁調(diào)整治療并密切監(jiān)測(cè)(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)水平為1b,推薦力度為A)。建議2（目標(biāo)治療）每位患者的治療目標(biāo)是盡快使病情緩解或25說(shuō)明：所謂“目標(biāo)治療”是以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個(gè)性化的治療策略。它強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化治療、嚴(yán)格控制（tightcontrol，包括1-3個(gè)月1次的密切隨訪，根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案，直到臨床緩解）、精確的疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)體系和個(gè)體化治療。治療目標(biāo)是臨床緩解或低度活動(dòng)，主要是DAS28<2.6-3.2。說(shuō)明：所謂“目標(biāo)治療”是以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目26例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加激素或聯(lián)合羥氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3個(gè)月隨訪1次，判斷是否達(dá)標(biāo)（每次隨訪改善20%以上，6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到DAS44<1.6,DAS<2.4CDAI<2.8等），如果達(dá)到了，則繼續(xù)治療，維持緩解6個(gè)月以上，并可逐漸減藥；如果不能達(dá)標(biāo)，則調(diào)整方案，使用DMARD加腫瘤壞死因子抑制劑或IL-6拮抗劑，也可使用另一種DMARD加激素。例如，某患者診斷為RA，早期用MTX7.5-25mg/w加27建議3(第一個(gè)DMARD)對(duì)于活動(dòng)性RA，MTX應(yīng)作為初始治療方案中的一種藥物（科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)。建議3(第一個(gè)DMARD)對(duì)于活動(dòng)性RA，MTX應(yīng)作為初28說(shuō)明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/w）是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物，大劑量(20-30mg/w)有細(xì)胞毒等其他副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量，甚至初始治療可單用MTX，應(yīng)快速加量（5mg/w），而慢速減量（2.5mg/w），推薦合并用葉酸可明顯減少胃腸道副作用。說(shuō)明：MTX是治療RA的核心藥物，小劑量（7.5-20mg/29推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有毒性，應(yīng)考慮如下DMARD作為最先治療策略的組成部分:柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特和注射金(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)水平為1b-2b,推薦力度為B)。推薦4(其他可替代的1線DMARD)如果MTX有禁忌癥或有30推薦5（單用與聯(lián)用比較）在未使用過(guò)DMARD的RA患者，可用單一DMARD而非聯(lián)合治療(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)。推薦5（單用與聯(lián)用比較）在未使用過(guò)DMARD的RA患者，31推薦6（激素）激素可與DMARDs聯(lián)合，作為短期的初始治療(科學(xué)性證據(jù)水平為1a-,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B-D)。推薦6（激素）激素可與DMARDs聯(lián)合，作為短期的初始治療32說(shuō)明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解，避免長(zhǎng)期用超過(guò)10mg/d以上的激素，小劑量（<5mg/d）長(zhǎng)期維持有爭(zhēng)議，需預(yù)防骨疏松，不引起高血壓和糖尿病等。說(shuō)明：大劑量激素（40-60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解，避免長(zhǎng)33建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標(biāo)未達(dá)到，且存在預(yù)后不良的因素（RF/CCP抗體陽(yáng)性;早期骨糜爛;病情快速進(jìn)展;病情高度活動(dòng)），則加生物制劑。如無(wú)預(yù)后不良因素，則可換用其他DMARD(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平2b,推薦力度為B)。建議7（生物制劑1）如果用一線DMARD策略治療目標(biāo)未達(dá)34推薦8（生物制劑2）對(duì)MTX和（或）其他DMARD反應(yīng)不好，應(yīng)開始用生物制劑(科學(xué)性證據(jù)水平為1a,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)。目前主張開始以TNF抑制劑(科學(xué)性證據(jù)水平為4,推薦力度C)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)，并聯(lián)合使用MTX(科學(xué)性證據(jù)水平為1b,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2b,推薦力度為B)。推薦8（生物制劑2）對(duì)MTX和（或）其他DMARD反應(yīng)不好35推薦9（TNF治療失敗后）對(duì)最初使用TNF抑制劑治療無(wú)效的RA患者，應(yīng)換用其他TNF抑制劑、abatacept,利妥昔單抗或tocilizumab(科學(xué)性證據(jù)水平為1b,推薦力度A)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)。推薦9（TNF治療失敗后）對(duì)最初使用TNF抑制劑治療無(wú)效的36推薦10（難治性RA）對(duì)難治性嚴(yán)重RA，或?qū)ι镏苿┗蛞陨螪MARD有禁忌癥的患者，可考慮以下DMARD單一或與以上藥物聯(lián)合治療：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺(科學(xué)性證據(jù)水平為1a-，推薦力度B)推薦10（難治性RA）對(duì)難治性嚴(yán)重RA，或?qū)ι镏苿┗蛞陨?7推薦11(策略)對(duì)每一位患者應(yīng)使用強(qiáng)化治療方案，雖然預(yù)后不好的患者獲益更大(科學(xué)性證據(jù)水平為1b，推薦力度A)。說(shuō)明：大量的研究包括CAMERA研究、BeSt研究、TICORA研究、FIN-RACo研究等均證實(shí)了強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。推薦11(策略)對(duì)每一位患者應(yīng)使用強(qiáng)化治療方案，雖然預(yù)38推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續(xù)緩解，激素應(yīng)逐漸減量(科學(xué)性證據(jù)水平為3b,推薦力度B)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c,推薦力度為B)，并可考慮逐漸減少生物制劑(科學(xué)性證據(jù)水平為1b,推薦力度B)(經(jīng)濟(jì)性方面證據(jù)水平為2c，推薦力度為B)，尤其是如果該治療聯(lián)合了DMARD。推薦12（藥物減量1）如果患者得到持續(xù)緩解，激素應(yīng)逐漸減量39推薦13（藥物減量2）對(duì)于持續(xù)長(zhǎng)期緩解的患者，可考慮逐漸謹(jǐn)慎地降低DMARD劑量，由醫(yī)生和患者間共