老年病人的疼痛控課件

老年科病人的疼痛管控頭痛.老年科病人的疼痛管控頭痛.1第五生命體征——疼痛世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP，1986年)給疼痛的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)?！?995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。

.第五生命體征——疼痛世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年2疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個(gè)基本專業(yè)組：神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組：痛癥主要涉及腦部和脊髓病變。包括大腦皮層感覺(jué)異常、丘腦痛、脊髓后角病變和脊髓痛覺(jué)傳導(dǎo)束的病變或損害；其次為周圍神經(jīng)痛。心血管組及呼吸組均涉及胸痛等。而我科患者多數(shù)為老年患者，有其疼痛的特殊性。為響應(yīng)醫(yī)院創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院倡議，特制定我科疼痛管理構(gòu)架及管理制度。.疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個(gè)基本專業(yè)組：3管理架構(gòu)李春明楊蘭呼吸系統(tǒng)周剛心血管系統(tǒng)譚超疼痛護(hù)理李莎神經(jīng)系統(tǒng).管理架構(gòu)李春明楊蘭周剛譚超李莎.4疼痛管理制度

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從疼痛患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門(mén)診、病區(qū)醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容納入醫(yī)療質(zhì)量考核蘇俄，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員個(gè)人醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對(duì)多因素影響與多項(xiàng)診療活動(dòng)產(chǎn)生的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)查，并制定全面的干預(yù)措施。.疼痛管理制度實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制5疼痛管理制度（一）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1.疼痛醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員組成。2.結(jié)合我科疼痛疾患的特點(diǎn)，制定及修訂本科室疼痛疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。3.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，提高臨床診療技術(shù)水平。4.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。.疼痛管理制度（一）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。.6疼痛管理制度（二）門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（4）具體用藥在病歷中記載。（5）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（6）積極完成門(mén)診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（7）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。.疼痛管理制度（二）門(mén)診醫(yī)師.7疼痛管理制度（三）

病區(qū)醫(yī)師（1）病人入院15分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄8小時(shí)完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成胸部、頭顱和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診二次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng),適時(shí)進(jìn)行回訪。.疼痛管理制度（三）病區(qū)醫(yī)師.8疼痛是老年人非常普遍的問(wèn)題住院老年人中，45.8%主訴疼痛，19%患中度或極重度疼痛，12％對(duì)疼痛控制不滿意老年患者冠心病發(fā)病率明顯止升，心絞痛發(fā)作明顯增加；超過(guò)1/4(26%)的癌癥老年人經(jīng)歷疼痛但未用任何鎮(zhèn)痛藥.疼痛是老年人非常普遍的問(wèn)題.9老年人持續(xù)疼痛未緩解的后果睡眠紊亂/食欲不佳/營(yíng)養(yǎng)不良/抵抗力下降心理社會(huì)的抑郁/自殺危險(xiǎn)焦慮/社交減少孤獨(dú)感功能的認(rèn)知受損/ADL受限長(zhǎng)期臥床易致褥瘡和肌肉萎縮活動(dòng)障礙外傷的危險(xiǎn)

生活質(zhì)量醫(yī)療資源/費(fèi)用.老年人持續(xù)疼痛未緩解的后果心理社會(huì)的功能的生活質(zhì)量10老年人疼痛治療的障礙老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦有可能不被相信

老年人常?；加卸喾N疾病或營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，服用不同藥物，藥物不良反應(yīng)難以堅(jiān)持很多老年人擔(dān)心藥物成癮及藥物產(chǎn)生的副作用而不愿用阿片類藥物

醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不充分，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的態(tài)度和使用方法的掌握并不理想

612512認(rèn)識(shí)的誤區(qū)：認(rèn)為疼痛是衰老的一種正常預(yù)期結(jié)果

—忍受疼痛

害怕成為負(fù)擔(dān)而不愿主訴疼痛

醫(yī)務(wù)人員缺乏適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估技能、疼痛治療知識(shí)347.老年人疼痛治療的障礙老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦11老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（誘發(fā)因素）全面綜合評(píng)估疼痛的誘發(fā)因素：風(fēng)濕性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中易發(fā)病或加重；神經(jīng)血管性疼痛、緊張性在精神緊張及缺氧、睡眠不足時(shí)易發(fā)病；咳嗽、大便、憋氣時(shí)出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來(lái)自椎管；高嘌呤飲食誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；勞累、情緒變化等時(shí)易誘發(fā)心絞痛發(fā)作。疼痛的部位：軀體痛、內(nèi)臟痛、和心因痛3大類。.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（誘發(fā)因素）全面綜合評(píng)估.12老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（性質(zhì)）老年人對(duì)疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括文化素質(zhì)，疼痛經(jīng)歷。常對(duì)疼痛表述不清，或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)描述。燒灼樣壓榨樣閃電樣酸痛刀割樣刺痛.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（性質(zhì)）老年人對(duì)疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因13老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（伴隨癥狀）關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。疼痛伴發(fā)熱考慮感染性疾病、風(fēng)濕熱等。頭痛伴有痛側(cè)流淚、眼結(jié)膜充血、鼻塞流涕考慮叢集性頭痛。頭痛伴有后頸枕部緊箍感考慮緊張性頭痛。腰痛伴一側(cè)下肢放射痛考慮為腰椎間盤(pán)突出癥。胸骨后疼痛伴有向左上肢放射應(yīng)考慮心絞痛。.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（伴隨癥狀）關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵多為14老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（其他）性別和年齡職業(yè)精神狀況及心理社會(huì)因素：長(zhǎng)期受慢性疼痛折磨或癌痛影響易悲觀、抑郁、焦慮、孤獨(dú)、憤怒、恐懼等心理障礙。用藥史，診斷及治療過(guò)程既往止痛效果的評(píng)估。其他:既往史，家族史，婚姻史，感染史，腫瘤史.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（其他）性別和年齡.15老年病人對(duì)疼痛在生理或行為上的表達(dá)生理上：出現(xiàn)血壓上升，脈搏加快，呼吸加深，血糖升高，流汗等癥狀。身體上：臉部表情有皺眉、流淚、眼睛與人注視增加或減少，咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、痛苦狀，肢體不能動(dòng)，肌肉緊張、無(wú)彈性、萎縮、皮膚溫度及顏色改變，不正常的姿勢(shì)，改變體位等保護(hù)性體位。聲音上：哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調(diào)改變。情緒上：生氣、悲傷，情緒改變。.老年病人對(duì)疼痛在生理或行為上的表達(dá)生理上：出現(xiàn)血壓上升，脈搏16疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素性質(zhì)(Quality)：如燒灼痛、刺痛、鈍痛、跳痛部位(Region)：如疼痛地圖。包括疼痛放射的方向、部位、疼痛的起始點(diǎn)、轉(zhuǎn)移部位，何處最為劇烈。嚴(yán)重度(Severity)：如疼痛量表，0代表無(wú)痛，10代表最痛時(shí)間(Timing)：如疼痛發(fā)生的時(shí)間、頻率及持續(xù)時(shí)間(如急性鼻竇炎的頭痛）.疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provocative)或17老年病人疼痛評(píng)估將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征病人每次就診時(shí)均評(píng)估疼痛使用標(biāo)準(zhǔn)疼痛量表；感覺(jué)受損時(shí)進(jìn)行調(diào)整對(duì)有認(rèn)知功能障礙及表達(dá)障礙者使用：晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(C-PAINAD)；對(duì)表達(dá)正常者使用：疼痛評(píng)估量表(醫(yī)院通用版)。.老年病人疼痛評(píng)估將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征.18晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(PAINAD)1.呼吸(Breathing)2.負(fù)面聲音表達(dá)(Vocalization)3.面部表情(Facialexpression)4.身體語(yǔ)言(Bodylanguage)5.可安撫程度(Consolability)

觀察時(shí)間約5分鐘，總分0~10分.晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(PAINAD)1.呼吸(Bre19疼痛的治療急性疼痛是警訊,但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛遵循世界衛(wèi)生組織關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)這種原則選用適當(dāng)?shù)乃幬锇此幮У膹?qiáng)弱依階梯順序使用使用口服藥按時(shí)、聯(lián)合服藥用藥劑量個(gè)體化.疼痛的治療.202傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同.2傳導(dǎo)1轉(zhuǎn)換4下行調(diào)節(jié)3感知Adaptedfrom21疼痛的治療（一）

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主對(duì)乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥－血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無(wú)抗炎作用易于透過(guò)血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過(guò)抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對(duì)有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物

.疼痛的治療（一）

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主對(duì)乙酰22

疼痛的治療（二）

非阿片鎮(zhèn)痛劑曲馬多及其主要代謝物通過(guò)作為激動(dòng)劑與mu受體結(jié)合非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重?cái)z取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用曲馬多(Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果。.疼痛的治療（二）23疼痛的治療（三）

阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑(opioidsanalgesics)阿片類鎮(zhèn)痛劑包括阿片受體激動(dòng)劑(嗎啡、哌替啶、芬太尼等)和阿片受體阻斷劑(納絡(luò)酮、納屈酮等)兩大類,是目前治療慢性疼痛的常用藥物。用阿片類鎮(zhèn)痛劑可以使41%～100%慢性非腫瘤性病人的疼痛完全緩解,但長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類制劑有可能導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、認(rèn)知功能減退等副反應(yīng)及藥物耐受性、依賴性,大大限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)人們對(duì)應(yīng)用阿片類制劑治療慢性疼痛的觀點(diǎn)有所改變:應(yīng)用阿片類制劑治療慢性疼痛導(dǎo)致的成癮性是很低的;耐受性并不影響長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類制劑;其副作用如遲滯、惡心會(huì)逐漸消失,便秘可予飲食及藥物調(diào)整;阿片類制劑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)均有鎮(zhèn)痛作用,局部應(yīng)用較全身應(yīng)用能減少副反應(yīng)和藥物耐受性。.疼痛的治療（三）

阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑(opioi24疼痛的治療（四）慢性疼痛（疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)三個(gè)月）最常見(jiàn)原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經(jīng)病理性疼痛（由軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病而直接造成的疼痛，它屬于一種慢性疼痛，疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛和感覺(jué)異常等臨床特征）纖維肌性疼痛骨骼肌和風(fēng)濕痛治療：

①一般治療包括對(duì)癥治療和心理治療，適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，節(jié)制刺激性食物；②神經(jīng)組滯，根據(jù)疼痛的主訴部位，選擇適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)節(jié)及合適的神經(jīng)部位施行神經(jīng)阻滯；③藥物治療：非甾體抗炎藥，阿片類，抗抑郁藥，抗癲癇藥物，肌松藥；④毀損治療。

.疼痛的治療（四）.25疼痛治療后療效觀察及分析1.認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)變化，分析疼痛部位變化；2.觀察疾病疼痛的特點(diǎn)，分析與疼痛有關(guān)的疾病的變化情況；3.觀察疼痛程度的變化，是否有減輕，及時(shí)給予評(píng)分，作出相應(yīng)處理；4.觀察患者疼痛伴隨癥狀的變化，判斷疼痛原發(fā)疾病的發(fā)展變化；5.注意患者的心理變化，及時(shí)給予心理支持。.疼痛治療后療效觀察及分析.26疼痛治療的并發(fā)癥疼痛的各種治療均有其局限性及藥物副作用，甚至并發(fā)癥。.疼痛治療的并發(fā)癥.27劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–關(guān)注安全性.劑量依賴的毒性上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓抗血小板作用血28COX-2:腦血栓、心肌梗死、高血壓發(fā)生率明顯增加；所有NSAIDs類藥有潛在的發(fā)生CV和嚴(yán)重的、甚至危及生命的GI出血風(fēng)險(xiǎn)；這些藥包括我們常用的扶他林（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑）、芬必得、西樂(lè)葆（塞來(lái)昔布）等。.COX-2:腦血栓、心肌梗死、高血壓發(fā)生率明顯增加；.29

曲馬多(Tramadol)不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性女性>男性（20%）非煙民>煙民（20%）與年齡相關(guān)老年人、女性、體弱者是較容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的人群！*此類不良反應(yīng)都是一過(guò)性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受*作用機(jī)制不涉及前列腺素，沒(méi)有潛在消化道或心血管損傷危險(xiǎn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方法低劑量起步，首劑1片甚至0.5片，逐步加量服用后減少活動(dòng)或睡前服用加用胃復(fù)安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐劑.曲馬多(Tramadol)不良反應(yīng)*此類不良反應(yīng)都是一過(guò)30

對(duì)于治療中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)甚至并發(fā)癥，我們要嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理，做到對(duì)藥物副作用心中有數(shù)，達(dá)到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早處理。盡量在達(dá)到療效的情況下減少藥物使用劑量及療程，盡量做到合理用藥，避免藥物相關(guān)不良事件。..31聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)由于鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量可能減輕每種藥物的副反應(yīng)阿片類/曲馬多NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用.聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)由于鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果阿片類/32謝謝.謝謝.33老年科病人的疼痛管控頭痛.老年科病人的疼痛管控頭痛.34第五生命體征——疼痛世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP，1986年)給疼痛的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)?！?995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。

.第五生命體征——疼痛世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年35疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個(gè)基本專業(yè)組：神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組：痛癥主要涉及腦部和脊髓病變。包括大腦皮層感覺(jué)異常、丘腦痛、脊髓后角病變和脊髓痛覺(jué)傳導(dǎo)束的病變或損害；其次為周圍神經(jīng)痛。心血管組及呼吸組均涉及胸痛等。而我科患者多數(shù)為老年患者，有其疼痛的特殊性。為響應(yīng)醫(yī)院創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院倡議，特制定我科疼痛管理構(gòu)架及管理制度。.疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個(gè)基本專業(yè)組：36管理架構(gòu)李春明楊蘭呼吸系統(tǒng)周剛心血管系統(tǒng)譚超疼痛護(hù)理李莎神經(jīng)系統(tǒng).管理架構(gòu)李春明楊蘭周剛譚超李莎.37疼痛管理制度

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從疼痛患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門(mén)診、病區(qū)醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容納入醫(yī)療質(zhì)量考核蘇俄，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員個(gè)人醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對(duì)多因素影響與多項(xiàng)診療活動(dòng)產(chǎn)生的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)查，并制定全面的干預(yù)措施。.疼痛管理制度實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制38疼痛管理制度（一）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1.疼痛醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員組成。2.結(jié)合我科疼痛疾患的特點(diǎn)，制定及修訂本科室疼痛疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。3.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，提高臨床診療技術(shù)水平。4.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。.疼痛管理制度（一）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。.39疼痛管理制度（二）門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（4）具體用藥在病歷中記載。（5）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（6）積極完成門(mén)診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（7）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。.疼痛管理制度（二）門(mén)診醫(yī)師.40疼痛管理制度（三）

病區(qū)醫(yī)師（1）病人入院15分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄8小時(shí)完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成胸部、頭顱和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診二次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng),適時(shí)進(jìn)行回訪。.疼痛管理制度（三）病區(qū)醫(yī)師.41疼痛是老年人非常普遍的問(wèn)題住院老年人中，45.8%主訴疼痛，19%患中度或極重度疼痛，12％對(duì)疼痛控制不滿意老年患者冠心病發(fā)病率明顯止升，心絞痛發(fā)作明顯增加；超過(guò)1/4(26%)的癌癥老年人經(jīng)歷疼痛但未用任何鎮(zhèn)痛藥.疼痛是老年人非常普遍的問(wèn)題.42老年人持續(xù)疼痛未緩解的后果睡眠紊亂/食欲不佳/營(yíng)養(yǎng)不良/抵抗力下降心理社會(huì)的抑郁/自殺危險(xiǎn)焦慮/社交減少孤獨(dú)感功能的認(rèn)知受損/ADL受限長(zhǎng)期臥床易致褥瘡和肌肉萎縮活動(dòng)障礙外傷的危險(xiǎn)

生活質(zhì)量醫(yī)療資源/費(fèi)用.老年人持續(xù)疼痛未緩解的后果心理社會(huì)的功能的生活質(zhì)量43老年人疼痛治療的障礙老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦有可能不被相信

老年人常常患有多種疾病或營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，服用不同藥物，藥物不良反應(yīng)難以堅(jiān)持很多老年人擔(dān)心藥物成癮及藥物產(chǎn)生的副作用而不愿用阿片類藥物

醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不充分，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的態(tài)度和使用方法的掌握并不理想

612512認(rèn)識(shí)的誤區(qū)：認(rèn)為疼痛是衰老的一種正常預(yù)期結(jié)果

—忍受疼痛

害怕成為負(fù)擔(dān)而不愿主訴疼痛

醫(yī)務(wù)人員缺乏適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估技能、疼痛治療知識(shí)347.老年人疼痛治療的障礙老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦44老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（誘發(fā)因素）全面綜合評(píng)估疼痛的誘發(fā)因素：風(fēng)濕性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中易發(fā)病或加重；神經(jīng)血管性疼痛、緊張性在精神緊張及缺氧、睡眠不足時(shí)易發(fā)病；咳嗽、大便、憋氣時(shí)出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來(lái)自椎管；高嘌呤飲食誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；勞累、情緒變化等時(shí)易誘發(fā)心絞痛發(fā)作。疼痛的部位：軀體痛、內(nèi)臟痛、和心因痛3大類。.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（誘發(fā)因素）全面綜合評(píng)估.45老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（性質(zhì)）老年人對(duì)疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括文化素質(zhì)，疼痛經(jīng)歷。常對(duì)疼痛表述不清，或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)描述。燒灼樣壓榨樣閃電樣酸痛刀割樣刺痛.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（性質(zhì)）老年人對(duì)疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因46老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（伴隨癥狀）關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。疼痛伴發(fā)熱考慮感染性疾病、風(fēng)濕熱等。頭痛伴有痛側(cè)流淚、眼結(jié)膜充血、鼻塞流涕考慮叢集性頭痛。頭痛伴有后頸枕部緊箍感考慮緊張性頭痛。腰痛伴一側(cè)下肢放射痛考慮為腰椎間盤(pán)突出癥。胸骨后疼痛伴有向左上肢放射應(yīng)考慮心絞痛。.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（伴隨癥狀）關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵多為47老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（其他）性別和年齡職業(yè)精神狀況及心理社會(huì)因素：長(zhǎng)期受慢性疼痛折磨或癌痛影響易悲觀、抑郁、焦慮、孤獨(dú)、憤怒、恐懼等心理障礙。用藥史，診斷及治療過(guò)程既往止痛效果的評(píng)估。其他:既往史，家族史，婚姻史，感染史，腫瘤史.老年病人疼痛評(píng)估的要點(diǎn)（其他）性別和年齡.48老年病人對(duì)疼痛在生理或行為上的表達(dá)生理上：出現(xiàn)血壓上升，脈搏加快，呼吸加深，血糖升高，流汗等癥狀。身體上：臉部表情有皺眉、流淚、眼睛與人注視增加或減少，咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、痛苦狀，肢體不能動(dòng)，肌肉緊張、無(wú)彈性、萎縮、皮膚溫度及顏色改變，不正常的姿勢(shì)，改變體位等保護(hù)性體位。聲音上：哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調(diào)改變。情緒上：生氣、悲傷，情緒改變。.老年病人對(duì)疼痛在生理或行為上的表達(dá)生理上：出現(xiàn)血壓上升，脈搏49疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素性質(zhì)(Quality)：如燒灼痛、刺痛、鈍痛、跳痛部位(Region)：如疼痛地圖。包括疼痛放射的方向、部位、疼痛的起始點(diǎn)、轉(zhuǎn)移部位，何處最為劇烈。嚴(yán)重度(Severity)：如疼痛量表，0代表無(wú)痛，10代表最痛時(shí)間(Timing)：如疼痛發(fā)生的時(shí)間、頻率及持續(xù)時(shí)間(如急性鼻竇炎的頭痛）.疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provocative)或50老年病人疼痛評(píng)估將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征病人每次就診時(shí)均評(píng)估疼痛使用標(biāo)準(zhǔn)疼痛量表；感覺(jué)受損時(shí)進(jìn)行調(diào)整對(duì)有認(rèn)知功能障礙及表達(dá)障礙者使用：晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(C-PAINAD)；對(duì)表達(dá)正常者使用：疼痛評(píng)估量表(醫(yī)院通用版)。.老年病人疼痛評(píng)估將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征.51晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(PAINAD)1.呼吸(Breathing)2.負(fù)面聲音表達(dá)(Vocalization)3.面部表情(Facialexpression)4.身體語(yǔ)言(Bodylanguage)5.可安撫程度(Consolability)

觀察時(shí)間約5分鐘，總分0~10分.晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(PAINAD)1.呼吸(Bre52疼痛的治療急性疼痛是警訊,但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛遵循世界衛(wèi)生組織關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)這種原則選用適當(dāng)?shù)乃幬锇此幮У膹?qiáng)弱依階梯順序使用使用口服藥按時(shí)、聯(lián)合服藥用藥劑量個(gè)體化.疼痛的治療.532傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同.2傳導(dǎo)1轉(zhuǎn)換4下行調(diào)節(jié)3感知Adaptedfrom54疼痛的治療（一）

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主對(duì)乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥－血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無(wú)抗炎作用易于透過(guò)血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過(guò)抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對(duì)有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物

.疼痛的治療（一）

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主對(duì)乙酰55

疼痛的治療（二）

非阿片鎮(zhèn)痛劑曲馬多及其主要代謝物通過(guò)作為激動(dòng)劑與mu受體結(jié)合非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重?cái)z取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用曲馬多(Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果。.疼痛的治療（二）56疼痛的治療（三）

阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑(opioidsanalgesics)阿片類鎮(zhèn)痛劑包括阿片受體激動(dòng)劑(嗎啡、哌替啶、芬太尼等)和阿片受體阻斷劑(納絡(luò)酮、納屈酮等)兩大類,是目前治療慢性疼痛的常用藥物。用阿片類鎮(zhèn)痛劑可以使41%～100%慢性非腫瘤性病人的疼痛完全緩解,但長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類制劑有可能導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、認(rèn)知功能減退等副反應(yīng)及藥物耐受性、依賴性,大大限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)人們對(duì)應(yīng)用阿片類制劑治療慢性疼痛的觀點(diǎn)有所改變:應(yīng)用阿片類制劑治療慢性疼痛導(dǎo)致的成癮性是很低的;耐受性并不影響長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類制劑;其副作用如遲滯、惡心會(huì)逐漸消失,便秘可予飲食及藥物調(diào)整;阿片類制劑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)均有鎮(zhèn)痛作用,局部應(yīng)用較全身應(yīng)用能減少副反應(yīng)和藥物耐受性。.疼痛的治療（三）

阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑(opioi57疼痛的治療（四）慢性疼痛（疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)三個(gè)月）最常見(jiàn)原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經(jīng)病理性疼痛（由軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病而直接造成的疼痛，它屬于一種慢性疼痛，疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛和感覺(jué)異常等臨床特征）纖維肌性疼痛