重癥肺炎的診斷和治療課件

重癥肺炎的診斷和治療重癥肺炎的診斷和治療主要定義重癥肺炎病情評估重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后的評估及處理主要定義主要定義肺炎(pneumonia)具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實變體征和(或)濕性噦音④外周血白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液主要定義肺炎(pneumonia)具備下述前4項中任何1主要定義CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)HAPHAP是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)主要定義CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具主要定義重癥肺炎目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標準符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷。

主要定義重癥肺炎目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺重癥肺炎病情評估重癥肺炎病情評估重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療

抗菌藥物原則重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌重癥肺炎的治療

抗菌藥物原則重癥肺炎的治療

抗菌藥物降梯治療策略經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險因素的患者可給予抗假單胞的β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮重癥肺炎的治療

抗菌藥物降梯治療策略重癥肺炎的治療

抗菌藥物重癥肺炎的治療

抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5D停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者退熱后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周抗菌藥物抗菌藥物療程重癥肺炎的治療

抗菌藥物抗菌藥物療程對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長重癥肺炎的治療

抗菌藥物抗菌藥物療程重癥肺炎的治療

非抗菌藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7d（ⅡC）。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。重癥肺炎的治療

非抗菌藥物糖皮質(zhì)激素重癥肺炎的治療

非抗菌藥物丙種球蛋白(IVIG)雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù)重癥肺炎的治療

非抗菌藥物丙種球蛋白(IVIG)非抗菌藥物白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復(fù)蘇的治療手段之一營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，同時亦需要注意高分解代謝狀態(tài)非抗菌藥物重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸住院CAP患者應(yīng)及時評價血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸住院CAP患者應(yīng)及時評價血氧水重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。ECMO的適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）；（2）酸中毒嚴重失代償（PH值<7.15）；（3）過高的平臺壓（如<35-45cmH2O）重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸重癥CAP患者如果合并ARDS重癥肺炎治療后的評估及處理治療評估的內(nèi)容、時機和頻率臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。生命體征血液生化指標微生物學(xué)評價胸部影像學(xué)重癥肺炎治療后的評估及處理治療評估的內(nèi)容、時機和頻率重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療有效的定義和處理定義經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫≤37.2℃，心率<100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓>90mmHg，血氧飽和度>90％(或PaO2>60mmHg)處理經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療有效的定義和處理重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療失敗的定義和處理定義患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認為治療失敗處理①注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復(fù)誤吸等情況。③病原體的因素：需仔細追蹤患者的流行病史，采集合格標本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動學(xué)特性，調(diào)整抗菌藥物方案。④初始治療未能覆蓋致病病原體。⑤出現(xiàn)二重感染。⑥耐藥因素。⑦未能按藥物最佳PK/PD等藥代動力學(xué)使用院內(nèi)感染患者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。⑧警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療失敗的定義和處理重癥肺炎治療后的評估及處理重癥肺炎治療后的評估及處理重癥肺炎治療后的評估及處理預(yù)后重癥肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情變化快，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺炎疾病評分、臟器功能評分及相關(guān)實驗室檢查綜合評估預(yù)后重癥肺炎治療后的評估及處理預(yù)后重癥肺炎治療后的評估及處理肺炎疾病病情評分系統(tǒng)CURB評分系統(tǒng)(包括CURB-65評分和CRB-65評分)和PSI評分系統(tǒng)直接評估死亡風(fēng)險CURB-65和PSI評分系統(tǒng)在預(yù)測病死率方面相當(dāng)，預(yù)測收入ICU患者評估的敏感性則PSI更佳。常見ICU及臟器功能評分系統(tǒng)APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等廣泛應(yīng)用于危重患者尤其膿毒癥患者的病情及預(yù)后評估PIRO評分在評估收住監(jiān)護病房的CAP患者的28天死亡率上優(yōu)于其他肺炎評分和APACHEⅡ評分；該評分越高則風(fēng)險級別越高，機械通氣和ICU入住時間越長重癥肺炎治療后的評估及處理肺炎疾病病情評分系統(tǒng)重癥肺炎的診斷和治療課件謝謝聆聽謝謝聆聽重癥肺炎的診斷和治療重癥肺炎的診斷和治療主要定義重癥肺炎病情評估重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后的評估及處理主要定義主要定義肺炎(pneumonia)具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實變體征和(或)濕性噦音④外周血白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液主要定義肺炎(pneumonia)具備下述前4項中任何1主要定義CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)HAPHAP是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)主要定義CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具主要定義重癥肺炎目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標準符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷。

主要定義重癥肺炎目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺重癥肺炎病情評估重癥肺炎病情評估重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療

抗菌藥物原則重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌重癥肺炎的治療

抗菌藥物原則重癥肺炎的治療

抗菌藥物降梯治療策略經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險因素的患者可給予抗假單胞的β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮重癥肺炎的治療

抗菌藥物降梯治療策略重癥肺炎的治療

抗菌藥物重癥肺炎的治療

抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5D停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者退熱后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周抗菌藥物抗菌藥物療程重癥肺炎的治療

抗菌藥物抗菌藥物療程對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長重癥肺炎的治療

抗菌藥物抗菌藥物療程重癥肺炎的治療

非抗菌藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7d（ⅡC）。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。重癥肺炎的治療

非抗菌藥物糖皮質(zhì)激素重癥肺炎的治療

非抗菌藥物丙種球蛋白(IVIG)雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù)重癥肺炎的治療

非抗菌藥物丙種球蛋白(IVIG)非抗菌藥物白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復(fù)蘇的治療手段之一營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，同時亦需要注意高分解代謝狀態(tài)非抗菌藥物重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸住院CAP患者應(yīng)及時評價血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸住院CAP患者應(yīng)及時評價血氧水重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。ECMO的適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）；（2）酸中毒嚴重失代償（PH值<7.15）；（3）過高的平臺壓（如<35-45cmH2O）重癥肺炎的治療

氧療和輔助呼吸重癥CAP患者如果合并ARDS重癥肺炎治療后的評估及處理治療評估的內(nèi)容、時機和頻率臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。生命體征血液生化指標微生物學(xué)評價胸部影像學(xué)重癥肺炎治療后的評估及處理治療評估的內(nèi)容、時機和頻率重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療有效的定義和處理定義經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫≤37.2℃，心率<100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓>90mmHg，血氧飽和度>90％(或PaO2>60mmHg)處理經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療有效的定義和處理重癥肺炎治療后的評估及處理初始治療失敗的定義和處理定義患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認為治療失敗處理①注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾