細菌學檢驗結(jié)果解讀及與臨床的溝通課件

細菌學檢驗結(jié)果解讀及與臨床的溝通細菌學檢驗結(jié)果解讀及與臨床的溝通1臨床細菌學檢驗的主要任務細菌鑒定——細菌感染性疾病的確診——醫(yī)院和社區(qū)感染細菌學檢測藥敏試驗——指導感染性疾病的個體化治療——細菌耐藥趨勢報告，指導經(jīng)驗治療

臨床細菌學檢驗的主要任務細菌鑒定2細菌培養(yǎng)結(jié)果解讀

及與臨床溝通細菌培養(yǎng)結(jié)果解讀

及與臨床溝通3一、血和無菌體液培養(yǎng)無菌體液（血、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔積液等）培養(yǎng)臨床意義大，提倡多送標本。

—現(xiàn)行的指南規(guī)定，對于懷疑血流感染的患者，在30min內(nèi)至少在不同部位取2套血培養(yǎng)，每套包括需氧氧培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)。最低要求：雙瓶血培養(yǎng)容易受到皮膚定植菌的污染——無菌操作懷疑導管相關(guān)性血流感染應按相應標本采集要求留取標本。

一、血和無菌體液培養(yǎng)無菌體液（血、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔積液4二、痰培養(yǎng)細菌培養(yǎng)的局限性—引起下呼吸道感染的病原體很多，能普通人工培養(yǎng)的病原菌較少痰培養(yǎng)影響因素

—痰的質(zhì)量；白細胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染建議

—只有當懷疑細菌感染時（大量新產(chǎn)生的膿痰）才做痰培養(yǎng)，并指導患者咳出深部痰—同時做血培養(yǎng)和痰涂片二、痰培養(yǎng)細菌培養(yǎng)的局限性5三、糞便培養(yǎng)普通糞便培養(yǎng)的意義：僅篩選培養(yǎng)沙門和志賀菌、弧菌（夏秋季節(jié)、沿海地區(qū)）關(guān)注抗生素相關(guān)性腹瀉：—住院3天后或使用抗生素過程中出現(xiàn)的腹瀉—原因：抗生素的使用破壞了腸道菌群的正常生態(tài)平衡，導致某些細菌（難辨梭菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等）異常繁殖，并引起相應癥狀—檢測：毒素檢測、血平板培養(yǎng)、菌群分析三、糞便培養(yǎng)普通糞便培養(yǎng)的意義：僅篩選培養(yǎng)沙門和志賀菌、弧菌6四、女性生殖道標本細菌培養(yǎng)不常規(guī)做普通細菌培養(yǎng)

—女性生殖道感染主要病原菌有：細菌性（陰道加德納菌、厭氧菌）、滴蟲性、真菌性、淋病性、非淋病性（支原體、衣原體）根據(jù)臨床初步診斷選擇相應檢查方法

—細菌性陰道?。虹R檢線索細胞、檢測唾液酸酶

—滴蟲性陰道病：鏡檢觀察蟲體運動

—真菌性陰道?。喊讕хR檢真菌孢子和菌絲

—淋病：淋病奈瑟菌培養(yǎng)

—支原體、衣原體：培養(yǎng)、抗原檢測

四、女性生殖道標本細菌培養(yǎng)不常規(guī)做普通細菌培養(yǎng)7細菌藥敏結(jié)果解讀

及與臨床溝通細菌藥敏結(jié)果解讀

及與臨床溝通8抗菌藥物應用之難點種類繁多作用的靶點是細菌通過患者發(fā)揮作用抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策之一抗菌藥物應用之難點種類繁多9人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學藥理學微生物學人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良耐藥抗菌作用吞噬感染感10細菌與抗菌藥物耐藥（Resistance）

表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位可能達到的抗菌藥物濃度所抑制，臨床治療無效。

天然耐藥性

獲得性耐藥敏感（Susceptible）

表示測試菌可被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的血藥濃度所抑制或殺滅。

敏感性不同（MIC不同）細菌與抗菌藥物耐藥（Resistance）11細菌與抗菌藥物中介（Intermediate)提示該細菌對常規(guī)用藥體液或組織中的藥物濃度的反應率低于敏感株。但在一些藥物生理濃集部位(如尿液中的喹諾酮類)或加大用藥劑量(如β-內(nèi)酰胺類)可能有效。緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤。細菌與抗菌藥物中介（Intermediate)12關(guān)于細菌藥敏你應該知道什么天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結(jié)果？關(guān)于細菌藥敏你應該知道什么天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）13葡萄球菌主要耐藥機制葡萄球菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥氨曲南、萘啶酸多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95%耐甲氧西林葡萄球菌，約40%~80%對所有β內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類交叉耐藥萬古霉素耐藥，非常罕見葡萄球菌主要耐藥機制葡萄天然耐藥抗菌藥物及氨曲南、萘啶酸青霉14葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林、奈夫西林一代頭孢、克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺或多西環(huán)素±利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧±利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁、達福普丁、達托霉素等葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感耐藥15鏈球菌感染及抗菌藥物應用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低水平氨基糖苷類一般感染：青霉素，阿莫西林嚴重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬古霉素青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等鏈球菌感染及抗菌藥物應用鏈球菌天然耐藥青霉素氨曲南，奈啶酸，16肺炎鏈球菌感染及抗菌藥物應用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青過敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素萬古霉素，利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類肺炎鏈球菌感染及抗菌藥物應用肺炎青霉素青霉素耐藥首選：青霉素17腸球菌感染及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥氨曲南，奈啶酸，多粘菌素除青霉素和氨芐西林之外的青霉素類和頭孢菌素類，克林霉素，磺胺低水平氨基糖苷青霉素S青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）腸球菌感染及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥氨曲南，奈啶酸，多粘菌18腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌科細菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復方磺胺：50～70％腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌天然耐藥抗菌藥物青霉19腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL30％～70％一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對β內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑2010年CLSI修改了藥敏實驗標準可以根據(jù)藥敏試驗選擇三代頭孢腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用大腸非產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL20腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸桿菌天然耐藥產(chǎn)誘導型AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁三代頭孢，舒巴坦是強誘導劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟±氟喹諾酮腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌屬天然耐藥產(chǎn)誘導型青21常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥（共同特征）一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛）頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平林可酰胺、鏈陽、達托霉素，利奈唑胺不動桿菌頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧芐啶耐藥同不動桿菌，對四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌同不動桿菌，對頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對甲氧芐啶耐藥，但對復方磺胺類敏感常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)天然耐藥一代、二代頭孢（唑啉、孟多22常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：慶大霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥不動桿菌亞胺培南＋頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星嗜麥芽窄食單胞菌TMP/SMZ，替卡西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星，可聯(lián)合使用常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應用非發(fā)銅綠假單胞菌青霉素類：23泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞菌氨基糖苷（慶大霉素、妥布霉素），抗假單胞菌三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥?？赡苡行У乃幬锒嗾尘谺（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥

泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞菌青霉素（替卡西林、哌24警惕：產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）細菌KPCs可使所有β-內(nèi)酰胺類抗生素失活，包括所有青霉素類，頭孢類，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，復合制劑,碳青霉烯類死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加環(huán)素(可增加一種氨基糖苷類藥物)進行治療可產(chǎn)KPC的細菌：肺炎克雷伯菌(最為常見)；產(chǎn)酸克雷伯菌；大腸埃希菌；腸桿菌屬；弗氏檸檬酸桿菌；沙門菌屬；沙雷菌屬；銅綠假單胞菌警惕：產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）細菌KPCs可使所有β-內(nèi)酰胺類25葡萄球菌藥敏試驗試驗藥物作用試驗藥物作用青霉素敏感，推測對所有β內(nèi)酰胺類敏感利奈唑胺罕見耐藥苯唑西林或頭孢西丁耐藥，判斷為MRSA，推測對β內(nèi)酰胺類均耐藥（包括青霉素、頭孢及碳青霉烯類）奎奴普丁/達福普丁罕見耐藥紅霉素敏感或耐藥，推測對大環(huán)內(nèi)酯類的敏感或耐藥達托霉素罕見耐藥慶大霉素耐藥，推測對所有氨基糖苷類耐藥萬古霉素罕見耐藥復方磺胺敏感或耐藥，推測對所有磺胺類敏感或耐藥利福平聯(lián)合用藥左氧氟沙星耐藥，推測對所有氟喹諾酮類耐藥呋喃妥因尿路感染四環(huán)素敏感，推測對四環(huán)素類是否敏感氯霉素克林霉素葡萄球菌藥敏試驗試驗藥物作用試驗藥物作用青霉素敏感，推測對所26藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不27回答幾個臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報回答幾個臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？282、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥物較少回答幾個臨床問題2、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？回答幾個29CLSI藥敏建議不動桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌氨芐西林/舒巴坦甲氧芐啶/磺胺甲噁唑甲氧芐啶/磺胺甲噁唑頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧氟沙星亞胺培南美羅培南慶大霉素妥布霉素阿米卡星頭孢他啶頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星頭孢吡肟美羅培南米諾環(huán)素頭孢噻肟頭孢曲松米諾環(huán)素替卡西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸CLSI藥敏建議不動桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌氨30回答幾個臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗？沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）回答幾個臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗？31回答幾個臨床問題4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC，如果需要，可以與細菌室協(xié)商，進行檢測回答幾個臨床問題4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果32回答幾個臨床問題5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物

（更加重要）改善患者全身情況（非常重要）：器官功能支持，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、高血糖等回答幾個臨床問題5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？33回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導耐藥、生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）

回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效34回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥CLSI提示，下列細菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療

銅綠假單胞菌——所有抗菌藥物治療

葡萄球菌屬——喹諾酮類治療回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效35回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，應根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物?；卮饚讉€臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效36藥動學藥效學給藥方案劑量時間組織體液感染部位藥理毒理抗菌作用抗菌藥物在體內(nèi)的過程藥動學藥效學給藥劑量組織感染藥理抗菌抗菌藥物在體內(nèi)的過程37CLSI建議“警告”：對分離于CSF中的細菌，下列抗菌藥物不作為選擇藥物進行常規(guī)報告，因為用這些藥物治療某些微生物（本文件中表2A-2L中所包括細菌）引起的感染可能是無效的：僅通過口服途徑給藥的藥物第一和第二代頭孢菌素（除頭孢呋辛注射劑外）克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氟喹諾酮類CLSI建議“警告”：對分離于CSF中的細菌，下列抗菌藥物不38回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細菌的MIC值較高，接近中介或耐藥給藥劑量和用藥方式不正確回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效39依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但40MIC=2μg/mlCmax/MIC濃度依賴型抗菌藥物選用方案12hr24hrMIC=2μg/mlCmax/MIC濃度依賴型抗菌12hr241MIC=2μg/ml峰濃度T＞MIC12hr24hr時間依賴型抗菌藥物選用方案MIC=2μg/ml峰濃度T＞MIC12hr24hr時間依賴42PK/PD參數(shù)AUC/MICCmax/MICT＞MIC濃度時間CmaxCmax/MICAUCAUC/MICMICT＞MICMICPK/PD參數(shù)AUC/MIC濃度時間CmaxCmax/MIC43抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素分44回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥鏈球菌、腸球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感Rx:利福平不能單獨用于抗菌治療回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效45回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥敏試驗檢測的是純品，臨床使用的是商品萬古霉素敏感＝穩(wěn)可信＝來可信＝萬刻林＝萬迅均有效嗎？回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效46我院的藥敏報告單—G+球菌金黃色葡萄球菌抗菌藥物MIC敏感度抗菌藥物MIC敏感度青霉素>0.12R左氧氟沙星>4R苯唑西林>2R諾氟沙星>8R紅霉素>4R米諾環(huán)素4<MIC<8I克林霉素>2R呋喃妥因≤32S復方新諾明≤2S替考拉寧≤8S慶大霉素>8R夫西地酸≤2S利福平>2R喹奴/達福普丁≤1S四環(huán)素>8R頭孢唑林64R萬古霉素≤4S氨芐西林0.5R我院的藥敏報告單—G+球菌金黃色葡萄球菌抗菌藥物MIC敏感度47我院的藥敏報告單—G-腸桿菌科大腸埃希菌菌落計數(shù)：>10萬cfu/ml我院的藥敏報告單—G-腸桿菌科大腸埃希菌48抗菌藥物MIC敏感度抗菌藥物MIC敏感度阿米卡星8S阿莫西林>32R慶大霉素≤1S阿莫西林/棒酸>32R頭孢呋辛>64R哌拉西林>128R頭孢噻肟>128R哌拉西林/他唑巴坦>128R頭孢他啶32R替卡西林>128R頭孢吡肟>64R替卡西林/棒酸>128R亞胺培南≤1S美洛培南≤1S環(huán)丙沙星>8R氧氟沙星>16R復方新諾明≤2S頭孢曲松>128R頭孢噻吩≥64R頭孢唑啉>64R頭孢西丁≥32R頭孢克洛>64R奈替米星≤8S氨芐西林>64R妥布霉素≤4S氨芐西林/舒巴坦32R抗菌藥物MIC敏感度抗菌藥物MIC敏感度阿米卡星8S阿莫西林49我院的藥敏報告單—G-非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌抗菌藥物MIC敏感度抗菌藥物MIC敏感度阿米卡星≤16S亞胺培南≤2S慶大霉素≤4S美洛培南≤2S妥布霉素≤4S環(huán)丙沙星>2R哌拉西林≤64S多粘菌素E≤2S哌拉西林/他唑巴坦≤64S氨芐西林/舒巴坦>16R替卡西林≤64S頭孢曲松≥64R替卡西林/棒酸≤64S頭孢噻肟≥64R頭孢他啶8<MIC≤16I氨曲南≤8S頭孢吡肟8<MIC≤16I米諾環(huán)素≥16R復方新諾明>2R我院的藥敏報告單—G-非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌抗菌藥物MIC敏感50我院2011年上半年臨床分離細菌構(gòu)成比我院2011年上半年臨床分離細菌構(gòu)成比51我院細菌耐藥情況通報金黃色葡萄球菌我院細菌耐藥情況通報金黃色葡萄球菌52我院細菌耐藥情況通報表皮葡萄球菌我院細菌耐藥情況通報表皮葡萄球菌53我院細菌耐藥情況通報大腸埃希菌我院細菌耐藥情況通報大腸埃希菌54我院細菌耐藥情況通報肺炎克雷伯菌我院細菌耐藥情況通報肺炎克雷伯菌55我院細菌耐藥情況通報鮑曼不動桿菌我院細菌耐藥情況通報鮑曼不動桿菌56我院細菌耐藥情況通報銅綠假單胞菌我院細菌耐藥情況通報銅綠假單胞菌57我院細菌耐藥情況通報糞腸球菌我院細菌耐藥情況通報糞腸球菌58我院細菌耐藥情況通報屎腸球菌我院細菌耐藥情況通報屎腸球菌59細菌學檢驗結(jié)果解讀及與臨床的溝通細菌學檢驗結(jié)果解讀及與臨床的溝通60臨床細菌學檢驗的主要任務細菌鑒定——細菌感染性疾病的確診——醫(yī)院和社區(qū)感染細菌學檢測藥敏試驗——指導感染性疾病的個體化治療——細菌耐藥趨勢報告，指導經(jīng)驗治療

臨床細菌學檢驗的主要任務細菌鑒定61細菌培養(yǎng)結(jié)果解讀

及與臨床溝通細菌培養(yǎng)結(jié)果解讀

及與臨床溝通62一、血和無菌體液培養(yǎng)無菌體液（血、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔積液等）培養(yǎng)臨床意義大，提倡多送標本。

—現(xiàn)行的指南規(guī)定，對于懷疑血流感染的患者，在30min內(nèi)至少在不同部位取2套血培養(yǎng)，每套包括需氧氧培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)。最低要求：雙瓶血培養(yǎng)容易受到皮膚定植菌的污染——無菌操作懷疑導管相關(guān)性血流感染應按相應標本采集要求留取標本。

一、血和無菌體液培養(yǎng)無菌體液（血、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔積液63二、痰培養(yǎng)細菌培養(yǎng)的局限性—引起下呼吸道感染的病原體很多，能普通人工培養(yǎng)的病原菌較少痰培養(yǎng)影響因素

—痰的質(zhì)量；白細胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染建議

—只有當懷疑細菌感染時（大量新產(chǎn)生的膿痰）才做痰培養(yǎng)，并指導患者咳出深部痰—同時做血培養(yǎng)和痰涂片二、痰培養(yǎng)細菌培養(yǎng)的局限性64三、糞便培養(yǎng)普通糞便培養(yǎng)的意義：僅篩選培養(yǎng)沙門和志賀菌、弧菌（夏秋季節(jié)、沿海地區(qū)）關(guān)注抗生素相關(guān)性腹瀉：—住院3天后或使用抗生素過程中出現(xiàn)的腹瀉—原因：抗生素的使用破壞了腸道菌群的正常生態(tài)平衡，導致某些細菌（難辨梭菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等）異常繁殖，并引起相應癥狀—檢測：毒素檢測、血平板培養(yǎng)、菌群分析三、糞便培養(yǎng)普通糞便培養(yǎng)的意義：僅篩選培養(yǎng)沙門和志賀菌、弧菌65四、女性生殖道標本細菌培養(yǎng)不常規(guī)做普通細菌培養(yǎng)

—女性生殖道感染主要病原菌有：細菌性（陰道加德納菌、厭氧菌）、滴蟲性、真菌性、淋病性、非淋病性（支原體、衣原體）根據(jù)臨床初步診斷選擇相應檢查方法

—細菌性陰道?。虹R檢線索細胞、檢測唾液酸酶

—滴蟲性陰道病：鏡檢觀察蟲體運動

—真菌性陰道?。喊讕хR檢真菌孢子和菌絲

—淋?。毫懿∧紊囵B(yǎng)

—支原體、衣原體：培養(yǎng)、抗原檢測

四、女性生殖道標本細菌培養(yǎng)不常規(guī)做普通細菌培養(yǎng)66細菌藥敏結(jié)果解讀

及與臨床溝通細菌藥敏結(jié)果解讀

及與臨床溝通67抗菌藥物應用之難點種類繁多作用的靶點是細菌通過患者發(fā)揮作用抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策之一抗菌藥物應用之難點種類繁多68人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學藥理學微生物學人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良耐藥抗菌作用吞噬感染感69細菌與抗菌藥物耐藥（Resistance）

表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位可能達到的抗菌藥物濃度所抑制，臨床治療無效。

天然耐藥性

獲得性耐藥敏感（Susceptible）

表示測試菌可被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的血藥濃度所抑制或殺滅。

敏感性不同（MIC不同）細菌與抗菌藥物耐藥（Resistance）70細菌與抗菌藥物中介（Intermediate)提示該細菌對常規(guī)用藥體液或組織中的藥物濃度的反應率低于敏感株。但在一些藥物生理濃集部位(如尿液中的喹諾酮類)或加大用藥劑量(如β-內(nèi)酰胺類)可能有效。緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤。細菌與抗菌藥物中介（Intermediate)71關(guān)于細菌藥敏你應該知道什么天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結(jié)果？關(guān)于細菌藥敏你應該知道什么天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）72葡萄球菌主要耐藥機制葡萄球菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥氨曲南、萘啶酸多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95%耐甲氧西林葡萄球菌，約40%~80%對所有β內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類交叉耐藥萬古霉素耐藥，非常罕見葡萄球菌主要耐藥機制葡萄天然耐藥抗菌藥物及氨曲南、萘啶酸青霉73葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林、奈夫西林一代頭孢、克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺或多西環(huán)素±利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧±利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁、達福普丁、達托霉素等葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感耐藥74鏈球菌感染及抗菌藥物應用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低水平氨基糖苷類一般感染：青霉素，阿莫西林嚴重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬古霉素青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等鏈球菌感染及抗菌藥物應用鏈球菌天然耐藥青霉素氨曲南，奈啶酸，75肺炎鏈球菌感染及抗菌藥物應用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青過敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素萬古霉素，利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類肺炎鏈球菌感染及抗菌藥物應用肺炎青霉素青霉素耐藥首選：青霉素76腸球菌感染及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥氨曲南，奈啶酸，多粘菌素除青霉素和氨芐西林之外的青霉素類和頭孢菌素類，克林霉素，磺胺低水平氨基糖苷青霉素S青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）腸球菌感染及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥氨曲南，奈啶酸，多粘菌77腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌科細菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復方磺胺：50～70％腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌天然耐藥抗菌藥物青霉78腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL30％～70％一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對β內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑2010年CLSI修改了藥敏實驗標準可以根據(jù)藥敏試驗選擇三代頭孢腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用大腸非產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL79腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸桿菌天然耐藥產(chǎn)誘導型AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁三代頭孢，舒巴坦是強誘導劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟±氟喹諾酮腸桿菌科細菌感染及抗菌藥物合理應用腸桿菌屬天然耐藥產(chǎn)誘導型青80常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥（共同特征）一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛）頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平林可酰胺、鏈陽、達托霉素，利奈唑胺不動桿菌頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧芐啶耐藥同不動桿菌，對四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌同不動桿菌，對頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對甲氧芐啶耐藥，但對復方磺胺類敏感常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)天然耐藥一代、二代頭孢（唑啉、孟多81常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：慶大霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥不動桿菌亞胺培南＋頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星嗜麥芽窄食單胞菌TMP/SMZ，替卡西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星，可聯(lián)合使用常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應用非發(fā)銅綠假單胞菌青霉素類：82泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞菌氨基糖苷（慶大霉素、妥布霉素），抗假單胞菌三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥?？赡苡行У乃幬锒嗾尘谺（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥

泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞菌青霉素（替卡西林、哌83警惕：產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）細菌KPCs可使所有β-內(nèi)酰胺類抗生素失活，包括所有青霉素類，頭孢類，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，復合制劑,碳青霉烯類死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加環(huán)素(可增加一種氨基糖苷類藥物)進行治療可產(chǎn)KPC的細菌：肺炎克雷伯菌(最為常見)；產(chǎn)酸克雷伯菌；大腸埃希菌；腸桿菌屬；弗氏檸檬酸桿菌；沙門菌屬；沙雷菌屬；銅綠假單胞菌警惕：產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）細菌KPCs可使所有β-內(nèi)酰胺類84葡萄球菌藥敏試驗試驗藥物作用試驗藥物作用青霉素敏感，推測對所有β內(nèi)酰胺類敏感利奈唑胺罕見耐藥苯唑西林或頭孢西丁耐藥，判斷為MRSA，推測對β內(nèi)酰胺類均耐藥（包括青霉素、頭孢及碳青霉烯類）奎奴普丁/達福普丁罕見耐藥紅霉素敏感或耐藥，推測對大環(huán)內(nèi)酯類的敏感或耐藥達托霉素罕見耐藥慶大霉素耐藥，推測對所有氨基糖苷類耐藥萬古霉素罕見耐藥復方磺胺敏感或耐藥，推測對所有磺胺類敏感或耐藥利福平聯(lián)合用藥左氧氟沙星耐藥，推測對所有氟喹諾酮類耐藥呋喃妥因尿路感染四環(huán)素敏感，推測對四環(huán)素類是否敏感氯霉素克林霉素葡萄球菌藥敏試驗試驗藥物作用試驗藥物作用青霉素敏感，推測對所85藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不86回答幾個臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報回答幾個臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？872、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥物較少回答幾個臨床問題2、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？回答幾個88CLSI藥敏建議不動桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌氨芐西林/舒巴坦甲氧芐啶/磺胺甲噁唑甲氧芐啶/磺胺甲噁唑頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧氟沙星亞胺培南美羅培南慶大霉素妥布霉素阿米卡星頭孢他啶頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星頭孢吡肟美羅培南米諾環(huán)素頭孢噻肟頭孢曲松米諾環(huán)素替卡西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸CLSI藥敏建議不動桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌氨89回答幾個臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗？沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）回答幾個臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗？90回答幾個臨床問題4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC，如果需要，可以與細菌室協(xié)商，進行檢測回答幾個臨床問題4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果91回答幾個臨床問題5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物

（更加重要）改善患者全身情況（非常重要）：器官功能支持，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、高血糖等回答幾個臨床問題5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？92回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導耐藥、生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）

回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效93回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥CLSI提示，下列細菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療

銅綠假單胞菌——所有抗菌藥物治療

葡萄球菌屬——喹諾酮類治療回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效94回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，應根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物?；卮饚讉€臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效95藥動學藥效學給藥方案劑量時間組織體液感染部位藥理毒理抗菌作用抗菌藥物在體內(nèi)的過程藥動學藥效學給藥劑量組織感染藥理抗菌抗菌藥物在體內(nèi)的過程96CLSI建議“警告”：對分離于CSF中的細菌，下列抗菌藥物不作為選擇藥物進行常規(guī)報告，因為用這些藥物治療某些微生物（本文件中表2A-2L中所包括細菌）引起的感染可能是無效的：僅通過口服途徑給藥的藥物第一和第二代頭孢菌素（除頭孢呋辛注射劑外）克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氟喹諾酮類CLSI建議“警告”：對分離于CSF中的細菌，下列抗菌藥物不97回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細菌的MIC值較高，接近中介或耐藥給藥劑量和用藥方式不正確回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效98依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但99MIC=2μg/mlCmax/MIC濃度依賴型抗菌藥物選用方案12hr24hrMIC=2μg/mlCmax/MIC濃度依賴型抗菌12hr2100MIC=2μg/ml峰濃度T＞MIC12hr24hr時間依賴型抗菌藥物選用方案MIC=2μg/ml峰濃度T＞MIC12hr24hr時間依賴101PK/PD參數(shù)AUC/MICCmax/MICT＞MIC濃度時間CmaxCmax/MICAUCAUC/MICMICT＞MICMICPK/PD參數(shù)AUC/MIC濃度時間CmaxCmax/MIC102抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克