兒童泌尿系感染精選課件

兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩1完整編輯ppt兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科1完整編輯認(rèn)識(shí)兒童泌尿系感染重要性泌尿系感染是兒科常見(jiàn)的感染性疾病之一嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)20％一40％)VUR和反復(fù)UTI，可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI，并給予合理處置尤為重要2完整編輯ppt認(rèn)識(shí)兒童泌尿系感染重要性泌尿系感染是兒科常見(jiàn)的感染性疾病之一分類定位：上泌尿系感染----腎盂腎炎，下泌尿系感染---膀胱炎和尿道炎；臨床上常因定位困難統(tǒng)稱為泌尿系感染病程：是否達(dá)到6個(gè)月，分為急性及慢性兩種發(fā)作次數(shù)：首次UTI

復(fù)發(fā)性UTI：(1)UTI發(fā)作2次及以上且均為急性腎盂腎炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。3完整編輯ppt分類定位：上泌尿系感染----腎盂腎炎，下泌尿系感染--1、致病原：革蘭氏陰性桿菌為主，最常見(jiàn)的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌較少見(jiàn)，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌；

金黃色葡萄球菌見(jiàn)于全身敗血癥所繼發(fā)。病因和發(fā)病機(jī)制：4完整編輯ppt1、致病原：革蘭氏陰性桿菌為主，最常見(jiàn)的是大腸病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素（1）與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)：

小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染；

女孩尿道短，尿道口接近肛門，易被糞便污染；

男孩包皮較長(zhǎng)、包莖，易于積垢而上行性感染。5完整編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素5完整編輯ppt（2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細(xì)菌生長(zhǎng)（3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異?；蚝筇煲蛩厮?。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長(zhǎng)而漸緩解。

6完整編輯ppt（2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎（4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染（5）機(jī)體防御能力低下如營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染（6）其他：如泌尿道器械檢查、留置導(dǎo)尿管、不及時(shí)更換尿布、蟯蟲癥亦可導(dǎo)致泌尿道感染。7完整編輯ppt（4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱3、感染途徑：上行性感染---小兒泌尿道感染的主要途徑；血源性感染---通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見(jiàn)于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室-心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延---泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起UTI。8完整編輯ppt3、感染途徑：上行性感染---小兒泌尿道感染的主要途徑；臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染

病程多在6個(gè)月以內(nèi)。急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等9完整編輯ppt臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染病程多在6個(gè)月以內(nèi)。9完整編2、慢性尿路感染

病程多在6個(gè)月以上。

輕者無(wú)明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓。10完整編輯ppt2、慢性尿路感染病程多在6個(gè)月以上。10完整編輯p輔助檢查：收集標(biāo)本注意事項(xiàng)：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時(shí)送檢，嬰幼兒用無(wú)菌尿袋收集尿標(biāo)本非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時(shí)將前1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;11完整編輯ppt輔助檢查：收集標(biāo)本注意事項(xiàng)：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段輔助檢查：尿液分析尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5個(gè)／HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見(jiàn)，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)：對(duì)診斷UTI的特異度高(75．6％一100％)而敏感度較低(16．2％一88．1％)，若采用晨尿進(jìn)行檢測(cè)可提高其陽(yáng)性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)：對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為69．3％一97．8％和37．5％一100％。上述兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為89．2％一100％和30．O％一89．2％12完整編輯ppt輔助檢查：尿液分析尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5輔助檢查：尿液培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)?shù)哪蛞簶?biāo)本收集方法相關(guān)。對(duì)臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。13完整編輯ppt輔助檢查：尿液培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①輔助定位UTI的診斷。②檢查泌尿系有無(wú)先天性或獲得性畸形；③了解慢性腎損害或腎瘢痕進(jìn)展情況。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等14完整編輯ppt影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①輔助定位UTI的影像學(xué)檢查B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)：①診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)準(zhǔn)：APN時(shí)，由于腎實(shí)質(zhì)局部缺血及腎小管功能障礙致對(duì)DMSA攝取減少。典型表現(xiàn)呈腎單個(gè)或多個(gè)局灶放射性減低或缺損，但無(wú)容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。其診斷該病的敏感性與特異性分別為96％和98％。但由于價(jià)格昂貴，多用于特殊需要時(shí)。②腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無(wú)異常發(fā)現(xiàn)情況下罕見(jiàn)VUR存在，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽(yáng)性率相當(dāng)高。推薦在急性感染后3—6個(gè)月行DMSA以評(píng)估腎瘢痕排泄性膀胱尿路造影(MCU)：系確診VUR的基本方法及分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MCU常用檢查方法：通過(guò)導(dǎo)尿管將稀釋后的造影劑(目前常用碘普胺，用0.9％生理鹽水以1：3的比例進(jìn)行稀釋)注入膀胱至患兒有排尿感(≤2歲注入30—50ml，3—6歲50—100ml)，然后拔出導(dǎo)尿管并囑患兒排尿，同時(shí)進(jìn)行攝片。15完整編輯ppt影像學(xué)檢查B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超如何選擇影像學(xué)檢查①<2歲的患兒：UTI伴有發(fā)熱癥狀者，無(wú)論男女，在行尿路B超檢查后無(wú)論超聲檢查是否異常，均建議在感染控制后行MCU檢查。如說(shuō)服后家屬對(duì)MCU仍有顧慮者，宜盡早行DMSA檢查：(a)如DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；(b)如DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較輕，也可在交代可能性后暫緩MCU檢查，且在3個(gè)月后隨訪DMSA(其間建議應(yīng)用預(yù)防量抗生素即1／3治療量睡前頓服)；(c)B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后立即行MCU檢查②>4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查③2—4歲可根據(jù)病情而定16完整編輯ppt如何選擇影像學(xué)檢查①<2歲的患兒：UTI伴有發(fā)熱癥狀者，無(wú)論17完整編輯ppt17完整編輯ppt泌尿系感染診斷的注意事項(xiàng)上／下泌尿道感染的鑒別：上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(≥38度)，伴有腰酸、激惹等不適下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無(wú)全身癥狀和體征。CRP在臨床上無(wú)鑒別作用。如果患兒有明確的尿液檢查異常。UTI的診斷即可初步建立，在進(jìn)一步取得尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)可以開(kāi)始臨床抗生素治療。18完整編輯ppt泌尿系感染診斷的注意事項(xiàng)上／下泌尿道感染的鑒別：18完整編輯完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。19完整編輯ppt完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以完整的泌尿系感染的診斷有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見(jiàn)于醫(yī)院就診的患兒；無(wú)自覺(jué)癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無(wú)癥狀性尿路感染20完整編輯ppt完整的泌尿系感染的診斷有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（癥狀性菌尿）有尿道感染癥狀清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)21完整編輯ppt泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（癥狀性菌尿）有尿道感染癥狀21完整編輯泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（無(wú)癥狀性菌尿）臨床無(wú)任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者：連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，且為同一菌株一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／ml，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)／HP恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)22完整編輯ppt泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（無(wú)癥狀性菌尿）臨床無(wú)任何癥狀，并符首次UTI的治療治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預(yù)防再發(fā)。一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，并改善便秘23完整編輯ppt首次UTI的治療治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素首次UTI的治療抗菌藥物治療原則：①感染部位：對(duì)腎孟腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；②對(duì)腎功能損害小的藥物；③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用抗生素；④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株；⑥若沒(méi)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)上尿路感染／急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素／棒酸鹽復(fù)合物。24完整編輯ppt首次UTI的治療抗菌藥物治療原則：24完整編輯ppt首次UTI的治療(1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7～14d①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療10～14d②>3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2～4d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10—14d。③靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均沒(méi)有差別④在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。⑤如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量(1／3—1／4治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無(wú)VUR等尿路畸形。25完整編輯ppt首次UTI的治療(1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7首次UTI的治療(2)下尿路感染／膀胱炎的治療①口服抗生素治療7—14d(標(biāo)準(zhǔn)療程)。②口服抗生素2—4d(短療程)：短療程和標(biāo)準(zhǔn)療程(7～14d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無(wú)明顯差別。推薦短療程。③在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查26完整編輯ppt首次UTI的治療(2)下尿路感染／膀胱炎的治療26完整編輯p復(fù)發(fā)性UTI的治療與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素：小年齡(小于2．5歲)、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或Ⅲ級(jí)及以上反流等。因此，對(duì)UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無(wú)相關(guān)的基礎(chǔ)疾病并給予相應(yīng)治療27完整編輯ppt復(fù)發(fā)性UTI的治療與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素：27完整編輯ppt復(fù)發(fā)性UTI的治療預(yù)防性抗生素治療：對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療預(yù)防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑量的1／3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異惡唑。若小嬰兒服用呋喃妥因伴隨消化道副反應(yīng)劇烈者，可選擇阿莫西林．克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服如果患兒在接受預(yù)防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素的劑量28完整編輯ppt復(fù)發(fā)性UTI的治療預(yù)防性抗生素治療：對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急膀胱輸尿管反流（VUR）UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無(wú)潛在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù)腎功能。VUR即為最常見(jiàn)的尿路畸形原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30％～50％。29完整編輯ppt膀胱輸尿管反流（VUR）UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無(wú)膀胱輸尿管反流

VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)行VUR的診斷。I級(jí)：尿反流只限于輸尿管；Ⅱ級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常；Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)(或)輕度變鈍；IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡；V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。30完整編輯ppt膀胱輸尿管反流

VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的31完整編輯ppt31完整編輯ppt32完整編輯ppt32完整編輯ppt33完整編輯ppt33完整編輯ppt原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療

Ⅲ級(jí)以上的VUR患兒如有下列情況，宜盡早進(jìn)行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的疤痕。內(nèi)科保守治療①預(yù)防尿路感染的復(fù)發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的1/3，睡前頓服②充足的飲水③及時(shí)排尿，避免憋尿④尿路感染嬰幼兒合并排泄功能障礙（包括排尿功能障礙和便秘），需要得到充分重視。34完整編輯ppt原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療

Ⅲ級(jí)以上的VUR患兒如有下列情VUR隨訪要求

①每6個(gè)月記錄身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估及血壓的水平②定期隨訪腎臟B超、尿微量白蛋白（Alb/Cr）、腎功能③合并尿Alb/Cr增高者，可加用ACEI類藥物保護(hù)腎臟。④VUR保守治療者，每個(gè)月隨訪尿培養(yǎng)，每3～6個(gè)月隨訪DMSA，每6個(gè)月隨訪DRC或MCU與會(huì)專家提出，手術(shù)治療后的患者應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期在腎內(nèi)科隨訪（3個(gè)月內(nèi)可在外科隨訪），以更好地監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎功能35完整編輯pptVUR隨訪要求

①每6個(gè)月記錄身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估及血36完整編輯ppt36完整編輯ppt兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩37完整編輯ppt兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科1完整編輯認(rèn)識(shí)兒童泌尿系感染重要性泌尿系感染是兒科常見(jiàn)的感染性疾病之一嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)20％一40％)VUR和反復(fù)UTI，可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI，并給予合理處置尤為重要38完整編輯ppt認(rèn)識(shí)兒童泌尿系感染重要性泌尿系感染是兒科常見(jiàn)的感染性疾病之一分類定位：上泌尿系感染----腎盂腎炎，下泌尿系感染---膀胱炎和尿道炎；臨床上常因定位困難統(tǒng)稱為泌尿系感染病程：是否達(dá)到6個(gè)月，分為急性及慢性兩種發(fā)作次數(shù)：首次UTI

復(fù)發(fā)性UTI：(1)UTI發(fā)作2次及以上且均為急性腎盂腎炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。39完整編輯ppt分類定位：上泌尿系感染----腎盂腎炎，下泌尿系感染--1、致病原：革蘭氏陰性桿菌為主，最常見(jiàn)的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌較少見(jiàn)，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌；

金黃色葡萄球菌見(jiàn)于全身敗血癥所繼發(fā)。病因和發(fā)病機(jī)制：40完整編輯ppt1、致病原：革蘭氏陰性桿菌為主，最常見(jiàn)的是大腸病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素（1）與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)：

小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染；

女孩尿道短，尿道口接近肛門，易被糞便污染；

男孩包皮較長(zhǎng)、包莖，易于積垢而上行性感染。41完整編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素5完整編輯ppt（2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細(xì)菌生長(zhǎng)（3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異常或后天因素所致。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長(zhǎng)而漸緩解。

42完整編輯ppt（2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎（4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染（5）機(jī)體防御能力低下如營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染（6）其他：如泌尿道器械檢查、留置導(dǎo)尿管、不及時(shí)更換尿布、蟯蟲癥亦可導(dǎo)致泌尿道感染。43完整編輯ppt（4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱3、感染途徑：上行性感染---小兒泌尿道感染的主要途徑；血源性感染---通常可為全身敗血癥的一部分，主要見(jiàn)于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室-心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延---泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起UTI。44完整編輯ppt3、感染途徑：上行性感染---小兒泌尿道感染的主要途徑；臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染

病程多在6個(gè)月以內(nèi)。急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等45完整編輯ppt臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染病程多在6個(gè)月以內(nèi)。9完整編2、慢性尿路感染

病程多在6個(gè)月以上。

輕者無(wú)明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓。46完整編輯ppt2、慢性尿路感染病程多在6個(gè)月以上。10完整編輯p輔助檢查：收集標(biāo)本注意事項(xiàng)：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時(shí)送檢，嬰幼兒用無(wú)菌尿袋收集尿標(biāo)本非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時(shí)將前1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;47完整編輯ppt輔助檢查：收集標(biāo)本注意事項(xiàng)：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段輔助檢查：尿液分析尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5個(gè)／HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見(jiàn)，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)：對(duì)診斷UTI的特異度高(75．6％一100％)而敏感度較低(16．2％一88．1％)，若采用晨尿進(jìn)行檢測(cè)可提高其陽(yáng)性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)：對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為69．3％一97．8％和37．5％一100％。上述兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為89．2％一100％和30．O％一89．2％48完整編輯ppt輔助檢查：尿液分析尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5輔助檢查：尿液培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)?shù)哪蛞簶?biāo)本收集方法相關(guān)。對(duì)臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。49完整編輯ppt輔助檢查：尿液培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①輔助定位UTI的診斷。②檢查泌尿系有無(wú)先天性或獲得性畸形；③了解慢性腎損害或腎瘢痕進(jìn)展情況。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等50完整編輯ppt影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①輔助定位UTI的影像學(xué)檢查B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)：①診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)準(zhǔn)：APN時(shí)，由于腎實(shí)質(zhì)局部缺血及腎小管功能障礙致對(duì)DMSA攝取減少。典型表現(xiàn)呈腎單個(gè)或多個(gè)局灶放射性減低或缺損，但無(wú)容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。其診斷該病的敏感性與特異性分別為96％和98％。但由于價(jià)格昂貴，多用于特殊需要時(shí)。②腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無(wú)異常發(fā)現(xiàn)情況下罕見(jiàn)VUR存在，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽(yáng)性率相當(dāng)高。推薦在急性感染后3—6個(gè)月行DMSA以評(píng)估腎瘢痕排泄性膀胱尿路造影(MCU)：系確診VUR的基本方法及分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MCU常用檢查方法：通過(guò)導(dǎo)尿管將稀釋后的造影劑(目前常用碘普胺，用0.9％生理鹽水以1：3的比例進(jìn)行稀釋)注入膀胱至患兒有排尿感(≤2歲注入30—50ml，3—6歲50—100ml)，然后拔出導(dǎo)尿管并囑患兒排尿，同時(shí)進(jìn)行攝片。51完整編輯ppt影像學(xué)檢查B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超如何選擇影像學(xué)檢查①<2歲的患兒：UTI伴有發(fā)熱癥狀者，無(wú)論男女，在行尿路B超檢查后無(wú)論超聲檢查是否異常，均建議在感染控制后行MCU檢查。如說(shuō)服后家屬對(duì)MCU仍有顧慮者，宜盡早行DMSA檢查：(a)如DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；(b)如DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較輕，也可在交代可能性后暫緩MCU檢查，且在3個(gè)月后隨訪DMSA(其間建議應(yīng)用預(yù)防量抗生素即1／3治療量睡前頓服)；(c)B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后立即行MCU檢查②>4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查③2—4歲可根據(jù)病情而定52完整編輯ppt如何選擇影像學(xué)檢查①<2歲的患兒：UTI伴有發(fā)熱癥狀者，無(wú)論53完整編輯ppt17完整編輯ppt泌尿系感染診斷的注意事項(xiàng)上／下泌尿道感染的鑒別：上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(≥38度)，伴有腰酸、激惹等不適下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無(wú)全身癥狀和體征。CRP在臨床上無(wú)鑒別作用。如果患兒有明確的尿液檢查異常。UTI的診斷即可初步建立，在進(jìn)一步取得尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)可以開(kāi)始臨床抗生素治療。54完整編輯ppt泌尿系感染診斷的注意事項(xiàng)上／下泌尿道感染的鑒別：18完整編輯完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。55完整編輯ppt完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以完整的泌尿系感染的診斷有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見(jiàn)于醫(yī)院就診的患兒；無(wú)自覺(jué)癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無(wú)癥狀性尿路感染56完整編輯ppt完整的泌尿系感染的診斷有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（癥狀性菌尿）有尿道感染癥狀清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)57完整編輯ppt泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（癥狀性菌尿）有尿道感染癥狀21完整編輯泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（無(wú)癥狀性菌尿）臨床無(wú)任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者：連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，且為同一菌株一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／ml，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)／HP恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)58完整編輯ppt泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（無(wú)癥狀性菌尿）臨床無(wú)任何癥狀，并符首次UTI的治療治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預(yù)防再發(fā)。一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，并改善便秘59完整編輯ppt首次UTI的治療治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素首次UTI的治療抗菌藥物治療原則：①感染部位：對(duì)腎孟腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；②對(duì)腎功能損害小的藥物；③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用抗生素；④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株；⑥若沒(méi)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)上尿路感染／急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素／棒酸鹽復(fù)合物。60完整編輯ppt首次UTI的治療抗菌藥物治療原則：24完整編輯ppt首次UTI的治療(1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7～14d①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療10～14d②>3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2～4d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10—14d。③靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均沒(méi)有差別④在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。⑤如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量(1／3—1／4治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無(wú)VUR等尿路畸形。61完整編輯ppt首次UTI的治療(1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7首次UTI的治療(2)下尿路感染／膀胱炎的治療①口服抗生素治療7—14d(標(biāo)準(zhǔn)療程)。②口服抗生素2—4d(短療程)：短療程和標(biāo)準(zhǔn)療程(7～14d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無(wú)明顯差別。推薦短療程。③在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查62完整編輯ppt首次UTI的治療(2)下尿路感染／膀胱炎的治療26完整編輯p復(fù)發(fā)性UTI的治療與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素：