銀屑病病情嚴(yán)重程度量化表

銀屑病住院患者病情嚴(yán)重程度量化評價表般情況姓名： 性別：男口女口 年齡： 首次發(fā)病時間： 復(fù)發(fā)加重時間： 病程： 年 月 入院時間： 主訴： 既往治療：1中藥口2外用激素口3外用卡泊三醇□4外用維甲酸口5外用其他口6黑光口既往治療：1中藥口2外用激素口3外用卡泊三醇□4外用維甲酸口5外用其他口6黑光口7系統(tǒng)維甲酸口8系統(tǒng)激素口9氨肽素口10維生素口11抗生素口12甘草酸苷口13偏方口14自制藥口15其他既往史：1心腦血管疾病口2代謝性疾病口3免疫系統(tǒng)疾病口 4感染性疾病口5精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病口6肝腎疾病口7呼吸系統(tǒng)疾病□8消化系統(tǒng)疾病□9腫瘤病史口 10血液病□ 11傳染病□12其他皮膚病口過敏史： 家族史：1有口2無口入院情況銀屑病面積和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分無0分輕度1分中度2分重度3分極重度4分5分6分評分皮損面積0%<10%10-29%30-49%50-69%7089%90100%頭面口上肢口軀干口下肢口鱗屑表面無鱗屑可見部分皮損表面上覆有鱗屑，以細(xì)微的鱗屑為主大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層全部皮損表面均覆有鱗屑，鱗屑很厚呈層頭面口上肢口軀干口下肢口浸潤皮損與正常皮膚平齊皮損輕微高于正常皮膚表面中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形皮損肥厚，隆起明顯皮損高度增厚，隆起極為明顯頭面口上肢口軀干口下肢口紅斑無紅斑可見呈淡紅色紅色深紅色紅色極深頭面口上肢口軀干口下肢口PASI評分： 皮損部位攝片：是口 否口

中醫(yī)辨證：1中醫(yī)辨證：1血熱證口主證：□皮損色紅□新疹不斷出現(xiàn)或原有皮損擴(kuò)大2血燥證口主證：□皮損色淡□無新發(fā)皮損或原有皮損部分消退3血瘀證口 主證：□皮損色暗□浸潤肥厚經(jīng)久不退兼證：1挾毒2挾濕3挾瘀4挾熱5挾風(fēng)6其他舌象：舌質(zhì)1淡紅（正常）2紅3紫/暗4淡白5絳6其他舌苔1薄白（正常）2薄黃3白膩4黃膩5少苔6其他舌體1胖2瘦3適中齒痕1有2無裂紋1有2無瘀斑1有2無舌下絡(luò)脈1青紫或粗張/迂曲2無明顯異常3其他 脈象：1滑脈2數(shù)脈3細(xì)脈4澀脈5沉脈6弦脈7其他 中醫(yī)臨床癥狀評估量表證型中醫(yī)臨床癥狀0分3分5分7分評分血熱證皮疹顏色無紅斑淡紅色紅色深紅色皮疹灼熱感無灼熱感輕度灼熱感灼熱感較著局部灼熱難耐瘙癢程度無瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠心煩易怒無癥狀偶有發(fā)生常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血燥證鱗屑程度表面無鱗屑部分皮損表面覆有鱗屑，以細(xì)微鱗屑為主大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，呈片狀幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，較厚呈層瘙癢程度無瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠口干舌燥無癥狀輕度口干常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血瘀證皮疹顏色無紅斑淡紅色紅色深紅色浸潤程度皮損與正常皮膚平齊皮損輕微高于正常皮膚表面中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形皮損高度增厚，隆起極為明顯瘙癢程度無瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠舌下絡(luò)脈不明顯曲張青紫偶見曲張青紫較著曲張粗脹、紫黑醫(yī)師簽名：記錄日期： 年 月 日

出院情況出院時間： 住院天數(shù)： 治療方案：治法是否使用具體描述內(nèi)西藥是□否口□激素□維生素□免疫抑制劑□甘草酸苷□維甲酸□其他一□抗生素治法中草藥是□否口□涼血解毒□養(yǎng)血解毒□活血解毒□其他法中成藥是□否口外用藥是□否口□中藥□激素□卡泊一醇□維甲酸□其他濕敷是□否口藥浴是□否口外治重蒸八、、八、、是□否口治法針灸是□否口罐療是□否口黑光是□否口其他是□否口□半導(dǎo)體激光□中頻治療□穴位貼敷銀屑病面積和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分無0分輕度1分中度2分重度3分極重度4分5分6分評分皮損面積0%<10%10-29%30-49%50-69%7089%90100%頭面口上肢口軀干口下肢口鱗屑表面無鱗屑可見部分皮損表面上覆有鱗屑，以細(xì)微的鱗屑為主大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層全部皮損表面均覆有鱗屑，鱗屑很厚呈層頭面口上肢口軀干口下肢口浸潤皮損與正常皮膚平齊皮損輕微高于正常皮膚表面中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形皮損肥厚，隆起明顯皮損高度增厚，隆起極為明顯頭面口上肢口軀干口下肢口紅斑無紅斑可見呈淡紅色紅色深紅色紅色極深頭面口上肢口軀干口下肢口PASI評分： 皮損部位攝片：是口 否口療效評價：□痊愈□顯效□有效□無效

兼證：1挾毒2挾濕3挾瘀4挾熱5挾風(fēng)6其他舌象：舌質(zhì)1淡紅（正常）2紅3紫/暗4淡白5絳 6其他舌苔1薄白（正常）2薄黃3白膩4黃膩5少苔6其他舌體1胖2瘦3適中齒痕1有2無裂紋1有2無瘀斑1有2無中醫(yī)辨證：1血熱證口主證：□中醫(yī)辨證：1血熱證口主證：□皮損色紅□新疹不斷出現(xiàn)或原有皮損擴(kuò)大2血燥證口主證：□皮損色淡□無新發(fā)皮損或原有皮損部分消退3血瘀證口主證：□皮損色暗□浸潤肥厚經(jīng)久不退舌下絡(luò)脈脈象：1滑脈1青紫或粗張/迂曲2舌下絡(luò)脈脈象：1滑脈2數(shù)脈3細(xì)脈4澀脈5沉脈6弦脈7其他中醫(yī)臨床癥狀評估量表證型中醫(yī)臨床癥狀0分3分5分7分評分血熱證皮疹顏色無紅斑淡紅色紅色深紅色皮疹灼熱感無灼熱感輕度灼熱感灼熱感較著局部灼熱難耐瘙癢程度無瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠心煩易怒無癥狀偶有發(fā)生常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血燥證鱗屑程度表面無鱗屑部分皮損表面覆有鱗屑，以細(xì)微鱗屑為主大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，呈片狀幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，較厚呈層瘙癢程度無瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠口干舌燥無癥狀輕度口干常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血瘀證皮疹顏色無紅斑淡紅色紅色深紅色浸潤程度皮損與正