胺碘酮在心臟術(shù)后復(fù)律及心室率控制中的應(yīng)用課件

病例一病例一1一般資料吳××，男，50歲反復(fù)畏寒、發(fā)熱8月，伴陣發(fā)性心悸、胸悶2月心內(nèi)科確診為風(fēng)心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌，青霉素敏感心電圖提示：陣發(fā)性房撲，最快可達(dá)160bpm一般資料吳××，男，50歲2陽(yáng)性體征心界向左下擴(kuò)大心尖部DM\SM主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)DMP2亢進(jìn)雙下肢水腫陽(yáng)性體征心界向左下擴(kuò)大3心臟彩超主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴贅生物三尖瓣關(guān)閉不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收縮功能假性正常（FS26％、EF53％）心臟彩超主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物4治療經(jīng)過(guò)青霉素抗感染治療有效，但停藥后病情反復(fù)早期房撲對(duì)胺碘酮較敏感，可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律150mgVD.后期房撲發(fā)作頻繁且對(duì)胺碘酮逐漸不敏感300mgVD，qd.治療經(jīng)過(guò)青霉素抗感染治療有效，但停藥后病情反復(fù)5治療經(jīng)過(guò)胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫，加華法林抗凝繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療1月復(fù)查心臟彩超左室收縮功能明顯降低（FS23％、EF45％）轉(zhuǎn)心外科手術(shù)術(shù)前3天停用華法林并肌注VitK1治療經(jīng)過(guò)胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫，加華法林抗凝6治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后胸液較多至術(shù)后第一天上午8：00累計(jì)960ml術(shù)后竇性心律，90～100bpm治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP7問(wèn)題一該患者此時(shí)是否需要藥物來(lái)預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生？A不需要藥物預(yù)防，但需嚴(yán)密監(jiān)控水電解質(zhì)及酸堿平衡B不需要藥物預(yù)防，但需補(bǔ)足有效循環(huán)血容量C需要藥物預(yù)防，可選用β受體阻滯劑D需要藥物預(yù)防，可選用胺碘酮問(wèn)題一該患者此時(shí)是否需要藥物來(lái)預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生？8搶救經(jīng)過(guò)術(shù)后第1天上午9：30突發(fā)房撲，160～170bpm搶救經(jīng)過(guò)術(shù)后第1天上午9：30突發(fā)房撲，160～170bp9搶救經(jīng)過(guò)急查動(dòng)脈血?dú)馐綤＋4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，效果欠佳血壓下降明顯（SBP75～85mmHg）床邊心臟彩超示左室收縮功能下降（EF43％）搶救經(jīng)過(guò)急查動(dòng)脈血?dú)馐綤＋4.0mmol/L、BE-1.10問(wèn)題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么？A術(shù)后胸液較多，沒(méi)有補(bǔ)足有效循環(huán)血容量B快速房撲對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較大C體外循環(huán)和手術(shù)打擊導(dǎo)致術(shù)后早期心功能繼續(xù)下降D血容量不足時(shí)，胺碘酮快速靜推的副作用為低血壓?jiǎn)栴}二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么？11問(wèn)題三目前患者主要的搶救方案是什么？A加大多巴胺、腎上腺素劑量B中止胺碘酮的使用C補(bǔ)足有效血容量，胺碘酮繼續(xù)維持（1mg/min）D迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，同步電復(fù)律問(wèn)題三目前患者主要的搶救方案是什么？12搶救經(jīng)過(guò)迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，血壓回升電復(fù)律（100J）僅維持?jǐn)?shù)秒后轉(zhuǎn)回房撲再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持?jǐn)?shù)秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持幾分鐘搶救經(jīng)過(guò)迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，血壓回升13問(wèn)題四患者電復(fù)律后不能維持竇律，下一步該如何治療？A停用胺碘酮，換用艾司洛爾或異搏定B繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，聯(lián)合艾司洛爾或異搏定C繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)結(jié)合電復(fù)律，力爭(zhēng)控制心律問(wèn)題四患者電復(fù)律后不能維持竇律，下一步該如何治療？14搶救經(jīng)過(guò)胺碘酮持續(xù)微泵維持10h（1mg/min）當(dāng)晚20：00左右，心律在藥物作用下轉(zhuǎn)復(fù)為竇律胺碘酮微泵維持至術(shù)后第二天（0.5mg/min）心率逐漸下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議，當(dāng)竇性心律≤50次/分時(shí)，胺碘酮宜減量或暫停用藥內(nèi)科？外科？搶救經(jīng)過(guò)胺碘酮持續(xù)微泵維持10h（1mg/min）15

累計(jì)劑量首次劑量：150mg追加劑量：300mg

維持劑量：960mg第1個(gè)24h內(nèi)用藥總量：1410mg累計(jì)劑量首次劑量：150mg16后續(xù)治療術(shù)后第二天14：00左右，再次出現(xiàn)房撲再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)微泵靜注）同步電復(fù)律（100J）轉(zhuǎn)復(fù)竇律胺碘酮微泵維持（0.5mg/min）心率逐漸下降至80bpm左右后續(xù)治療術(shù)后第二天14：00左右，再次出現(xiàn)房撲17問(wèn)題五該患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？A停用胺碘酮B停用靜脈胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）C不停用靜脈胺碘酮，但需減量（0.25mg/min）D心臟臨時(shí)起搏，靜脈胺碘酮減量并逐漸過(guò)渡到口服問(wèn)題五該患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？18后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm逐漸過(guò)渡到口服胺碘酮（200mg/d）術(shù)后14天康復(fù)出院，仍為竇律后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏19病例二病例二20一般資料余××，男，48歲心慌、胸悶伴下肢水腫30年，確診為風(fēng)心瓣膜病不能平臥1年，口服強(qiáng)心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)癥狀加重1周并出現(xiàn)腎功能下降(肌酐180μmol/L)一般資料余××，男，48歲21陽(yáng)性體征房顫心律，90～110bpm心界明顯向左擴(kuò)大心尖部雙期雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期雜音兩下肺可聞及細(xì)濕啰音腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（＋），肝肋下四指陽(yáng)性體征房顫心律，90～110bpm22心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全（返流量21ml）主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全（返流量19ml）三尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時(shí)返流量49ml）肺動(dòng)脈中度高壓全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收縮功能下降（FS21％、EF42％）心包大量積液心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全（返流量21ml）23治療經(jīng)過(guò)強(qiáng)心（多巴胺）、利尿（速尿）、擴(kuò)血管治療癥狀明顯改善，睡覺(jué)可平臥，水腫明顯減輕復(fù)查心臟彩超，心包積液減少，但心功能未改善經(jīng)全科大討論后決定實(shí)施手術(shù)，但需術(shù)后實(shí)施IABP放置術(shù)（輔助左室做功）腹透管放置術(shù)（防治術(shù)后腎功能衰竭）治療經(jīng)過(guò)強(qiáng)心（多巴胺）、利尿（速尿）、擴(kuò)血管治療24治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后房顫心律，130～150bpmIABP(1:1)反搏效果差，改1:2反搏，效果仍欠佳血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，末梢欠溫，尿量少治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP25搶救經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)鉀、鎂，西地蘭靜推，心室率控制不理想給予胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，心率較快追加胺碘酮150mg(10min內(nèi))，心率開(kāi)始緩慢下降胺碘酮持續(xù)微泵維持（1mg/min）心率控制在100～110bpm，仍為房顫心律IABP改為1：1反搏，但反搏效果仍欠滿意搶救經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)鉀、鎂，西地蘭靜推，心室率控制不理想26搶救經(jīng)過(guò)為保證IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg心率逐漸下降至90bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpmIABP反搏效果明顯改善血液動(dòng)力學(xué)逐漸改善，血壓逐步回升胺碘酮微泵維持（0.5mg/min）搶救經(jīng)過(guò)為保證IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg27后續(xù)治療術(shù)后7天復(fù)查心臟彩超，心功能明顯改善(EF50％)當(dāng)天順利拔除氣管插管逐漸減少血管活性藥物劑量逐漸過(guò)渡到口服胺碘酮（200mg/d）后續(xù)治療術(shù)后7天復(fù)查心臟彩超，心功能明顯改善(EF50％)28后續(xù)治療術(shù)后8天將IABP反搏比率從1：1降為1：2術(shù)后9天撤除IABP適當(dāng)增加血管活性藥物劑量術(shù)后第21天順利轉(zhuǎn)出ICU后續(xù)治療術(shù)后8天將IABP反搏比率從1：1降為1：229衷心感謝衷心感謝30胺碘酮在心臟術(shù)后復(fù)律及心室率控制中的應(yīng)用課件31胺碘酮在心臟術(shù)后復(fù)律及心室率控制中的應(yīng)用課件32病例一病例一33一般資料吳××，男，50歲反復(fù)畏寒、發(fā)熱8月，伴陣發(fā)性心悸、胸悶2月心內(nèi)科確診為風(fēng)心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌，青霉素敏感心電圖提示：陣發(fā)性房撲，最快可達(dá)160bpm一般資料吳××，男，50歲34陽(yáng)性體征心界向左下擴(kuò)大心尖部DM\SM主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)DMP2亢進(jìn)雙下肢水腫陽(yáng)性體征心界向左下擴(kuò)大35心臟彩超主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴贅生物三尖瓣關(guān)閉不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收縮功能假性正常（FS26％、EF53％）心臟彩超主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物36治療經(jīng)過(guò)青霉素抗感染治療有效，但停藥后病情反復(fù)早期房撲對(duì)胺碘酮較敏感，可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律150mgVD.后期房撲發(fā)作頻繁且對(duì)胺碘酮逐漸不敏感300mgVD，qd.治療經(jīng)過(guò)青霉素抗感染治療有效，但停藥后病情反復(fù)37治療經(jīng)過(guò)胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫，加華法林抗凝繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療1月復(fù)查心臟彩超左室收縮功能明顯降低（FS23％、EF45％）轉(zhuǎn)心外科手術(shù)術(shù)前3天停用華法林并肌注VitK1治療經(jīng)過(guò)胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫，加華法林抗凝38治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后胸液較多至術(shù)后第一天上午8：00累計(jì)960ml術(shù)后竇性心律，90～100bpm治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP39問(wèn)題一該患者此時(shí)是否需要藥物來(lái)預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生？A不需要藥物預(yù)防，但需嚴(yán)密監(jiān)控水電解質(zhì)及酸堿平衡B不需要藥物預(yù)防，但需補(bǔ)足有效循環(huán)血容量C需要藥物預(yù)防，可選用β受體阻滯劑D需要藥物預(yù)防，可選用胺碘酮問(wèn)題一該患者此時(shí)是否需要藥物來(lái)預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生？40搶救經(jīng)過(guò)術(shù)后第1天上午9：30突發(fā)房撲，160～170bpm搶救經(jīng)過(guò)術(shù)后第1天上午9：30突發(fā)房撲，160～170bp41搶救經(jīng)過(guò)急查動(dòng)脈血?dú)馐綤＋4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，效果欠佳血壓下降明顯（SBP75～85mmHg）床邊心臟彩超示左室收縮功能下降（EF43％）搶救經(jīng)過(guò)急查動(dòng)脈血?dú)馐綤＋4.0mmol/L、BE-1.42問(wèn)題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么？A術(shù)后胸液較多，沒(méi)有補(bǔ)足有效循環(huán)血容量B快速房撲對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較大C體外循環(huán)和手術(shù)打擊導(dǎo)致術(shù)后早期心功能繼續(xù)下降D血容量不足時(shí)，胺碘酮快速靜推的副作用為低血壓?jiǎn)栴}二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么？43問(wèn)題三目前患者主要的搶救方案是什么？A加大多巴胺、腎上腺素劑量B中止胺碘酮的使用C補(bǔ)足有效血容量，胺碘酮繼續(xù)維持（1mg/min）D迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，同步電復(fù)律問(wèn)題三目前患者主要的搶救方案是什么？44搶救經(jīng)過(guò)迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，血壓回升電復(fù)律（100J）僅維持?jǐn)?shù)秒后轉(zhuǎn)回房撲再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持?jǐn)?shù)秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持幾分鐘搶救經(jīng)過(guò)迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，血壓回升45問(wèn)題四患者電復(fù)律后不能維持竇律，下一步該如何治療？A停用胺碘酮，換用艾司洛爾或異搏定B繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，聯(lián)合艾司洛爾或異搏定C繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)結(jié)合電復(fù)律，力爭(zhēng)控制心律問(wèn)題四患者電復(fù)律后不能維持竇律，下一步該如何治療？46搶救經(jīng)過(guò)胺碘酮持續(xù)微泵維持10h（1mg/min）當(dāng)晚20：00左右，心律在藥物作用下轉(zhuǎn)復(fù)為竇律胺碘酮微泵維持至術(shù)后第二天（0.5mg/min）心率逐漸下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議，當(dāng)竇性心律≤50次/分時(shí)，胺碘酮宜減量或暫停用藥內(nèi)科？外科？搶救經(jīng)過(guò)胺碘酮持續(xù)微泵維持10h（1mg/min）47

累計(jì)劑量首次劑量：150mg追加劑量：300mg

維持劑量：960mg第1個(gè)24h內(nèi)用藥總量：1410mg累計(jì)劑量首次劑量：150mg48后續(xù)治療術(shù)后第二天14：00左右，再次出現(xiàn)房撲再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)微泵靜注）同步電復(fù)律（100J）轉(zhuǎn)復(fù)竇律胺碘酮微泵維持（0.5mg/min）心率逐漸下降至80bpm左右后續(xù)治療術(shù)后第二天14：00左右，再次出現(xiàn)房撲49問(wèn)題五該患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？A停用胺碘酮B停用靜脈胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）C不停用靜脈胺碘酮，但需減量（0.25mg/min）D心臟臨時(shí)起搏，靜脈胺碘酮減量并逐漸過(guò)渡到口服問(wèn)題五該患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？50后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm逐漸過(guò)渡到口服胺碘酮（200mg/d）術(shù)后14天康復(fù)出院，仍為竇律后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏51病例二病例二52一般資料余××，男，48歲心慌、胸悶伴下肢水腫30年，確診為風(fēng)心瓣膜病不能平臥1年，口服強(qiáng)心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)癥狀加重1周并出現(xiàn)腎功能下降(肌酐180μmol/L)一般資料余××，男，48歲53陽(yáng)性體征房顫心律，90～110bpm心界明顯向左擴(kuò)大心尖部雙期雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期雜音兩下肺可聞及細(xì)濕啰音腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（＋），肝肋下四指陽(yáng)性體征房顫心律，90～110bpm54心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全（返流量21ml）主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全（返流量19ml）三尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時(shí)返流量49ml）肺動(dòng)脈中度高壓全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收縮功能下降（FS21％、EF42％）心包大量積液心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全（返流量21ml）55治療經(jīng)過(guò)強(qiáng)心（多巴胺）、利尿（速尿）、擴(kuò)血管治療癥狀明顯改善，睡覺(jué)可平臥，水腫明顯減輕復(fù)查心臟彩超，心包積液減少，但心功能未改善經(jīng)全科大討論后決定實(shí)施手術(shù)，但需術(shù)后實(shí)施IABP放置術(shù)（輔助左室做功）腹透管放置術(shù)（防治術(shù)后腎功能衰竭）治療經(jīng)過(guò)強(qiáng)心（多巴胺）、利尿（速尿）、擴(kuò)血管治療56治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR