心衰完整課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病概述心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病概述1內(nèi)科黃金珠教學目標掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療原則及治療方案的選擇。熟悉該病的分類、分級、病因和發(fā)病機制。了解循環(huán)系統(tǒng)疾病的分類、病因、常見表現(xiàn)，心衰的輔助檢查及其臨床意義等相關(guān)知識。內(nèi)科黃金珠教學目標掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別2內(nèi)科黃金珠循環(huán)系統(tǒng)疾病概述2009年6月25日流行天王邁克爾杰克遜因藥物過量導致心跳驟停而亡！內(nèi)科黃金珠循環(huán)系統(tǒng)疾病概述2009年6月25日流行天王邁3內(nèi)科黃金珠內(nèi)科黃金珠4內(nèi)科黃金珠內(nèi)科黃金珠5內(nèi)科黃金珠概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，合稱心血管病。是危害人民健康和影響社會勞動力的重要疾病。內(nèi)科黃金珠概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，合稱心血管6內(nèi)科黃金珠21世紀初期心血管病死亡率占發(fā)達國家總死亡率的50%，占發(fā)展中國家的25%。我國心血管病發(fā)病率逐年增高，發(fā)病率和死亡率均占全部疾病的第一位。每年約有300萬人死于心血管病。內(nèi)科黃金珠21世紀初期心血管病死亡率占發(fā)達國家總死亡率的7內(nèi)科黃金珠分類1、病因分類先天性心血管?。喊l(fā)育畸形后天性心血管病：動脈粥樣硬化風濕性心臟病原發(fā)性高血壓肺源性心臟病感染性心臟病內(nèi)分泌病性心臟病血液病性心臟病營養(yǎng)代謝性心臟病心臟神經(jīng)癥其他（藥物、中毒、結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉疾病、放射線、高原病等）內(nèi)科黃金珠分類1、病因分類8內(nèi)科黃金珠2、病理解剖分類心內(nèi)膜病心肌病和（或）心律失常心包疾病大血管疾病各結(jié)構(gòu)先天畸形分類內(nèi)科黃金珠2、病理解剖分類分類9內(nèi)科黃金珠3、病理生理分類心力衰竭休克冠狀循環(huán)功能不全乳頭肌功能不全心律失常高動力循環(huán)狀態(tài)心臟壓塞其他（動靜脈分流）分類內(nèi)科黃金珠3、病理生理分類分類10內(nèi)科黃金珠五大常見心臟病冠心病高心病風心病先心病肺心病內(nèi)科黃金珠五大常見心臟病冠心病11內(nèi)科黃金珠常見表現(xiàn)呼吸困難以左心衰竭為著特點：動重靜輕臥重坐輕勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸內(nèi)科黃金珠常見表現(xiàn)呼吸困難12內(nèi)科黃金珠心悸胸痛心絞痛急性心肌梗死心包疾病急性心肌炎夾層動脈瘤心臟神經(jīng)癥常見表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠心悸常見表現(xiàn)13內(nèi)科黃金珠咯血

二狹水腫

以右心衰竭為著特點：首發(fā)于下垂部位動重靜輕對稱、指凹伴頸靜脈怒張、肝脾腫大、胸腹水常見表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠咯血二狹常見表現(xiàn)14內(nèi)科黃金珠發(fā)紺

中心性發(fā)紺（急性左心衰竭）周圍性發(fā)紺（右心衰竭、休克）暈厥阿斯綜合征常見表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠發(fā)紺中心性發(fā)紺（急性左心衰竭）常見表現(xiàn)15內(nèi)科黃金珠心功能分級NYHA1928年分法Ⅰ級：有心臟病，但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息下也出現(xiàn)癥狀。內(nèi)科黃金珠心功能分級NYHA1928年分法16內(nèi)科黃金珠AHA1994年分法：A級：客觀檢查示無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級：客觀檢查示有中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級：客觀檢查示有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)心功能分級修訂內(nèi)科黃金珠AHA1994年分法：心功能分級修訂17內(nèi)科黃金珠AHA2019年分法：A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期：已有器質(zhì)性心臟病病變，但無心力衰竭癥狀C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭心功能分期內(nèi)科黃金珠AHA2019年分法：心功能分期18內(nèi)科黃金珠檢查心電圖（ECG）24小時動態(tài)心電圖（Holter）運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素檢查冠脈造影食管心房調(diào)搏術(shù)內(nèi)科黃金珠檢查心電圖（ECG）19內(nèi)科黃金珠檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測X線MRI血、尿常規(guī)微生物和免疫檢查血糖、血脂檢查肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶內(nèi)科黃金珠檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測20內(nèi)科黃金珠診斷包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能診斷風濕性心臟病，二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，心力衰竭，心房顫動，心功能Ⅳ級C級C期內(nèi)科黃金珠診斷包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷21內(nèi)科黃金珠內(nèi)科黃金珠22內(nèi)科黃金珠心力衰竭heartfailure內(nèi)科黃金珠心力衰竭heartfailure23內(nèi)科黃金珠什么是心力衰竭？

各種心臟疾病導致心臟舒縮功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降時心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心衰惡性程度比惡性腫瘤更高內(nèi)科黃金珠什么是心力衰竭？各種心臟疾病導致24內(nèi)科黃金珠臨床特點體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血心排量減少、動脈系統(tǒng)供血不足內(nèi)科黃金珠臨床特點體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血25內(nèi)科黃金珠細節(jié)區(qū)別心功能不全心力衰竭充血性心力衰竭經(jīng)器械檢查（超聲心動圖等）提示心臟收縮或舒張功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。心衰時通常有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動性充血，故又稱之。伴有臨床癥狀的心功能不全。好比水澇內(nèi)科黃金珠細節(jié)區(qū)別心功能不全經(jīng)器械檢查（超聲心動圖等）提26內(nèi)科黃金珠基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負荷過重

壓力負荷過重容量負荷過重冠心病病毒性心肌炎糖尿病心肌病高血壓主動脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全分流性先心病血量增多心室肌肥厚心室腔擴大心衰內(nèi)科黃金珠基本病因原發(fā)性心肌損害冠心病病毒性心肌炎糖尿病27內(nèi)科黃金珠感染呼吸道感染最常見心律失常心房顫動常見，嚴重的緩慢性心律失常也可誘發(fā)血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動治療不當不適當?shù)耐Ｋ幵行呐K病變加重或并發(fā)其他疾病誘因內(nèi)科黃金珠感染呼吸道感染最常見誘因28內(nèi)科黃金珠病理生理心衰時，即便沒有新的心肌損害，心功能也將不斷惡化。心功能開始損害時，機體先進行代償，這可在一定時間內(nèi)維持機體相對正常，但這些代償往往也有負面效應，當進入失代償后機體變化將更加復雜。心肌損害代償失代償衰竭內(nèi)科黃金珠病理生理心衰時，即便沒有新的心肌損害，心功能也29內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制（一）Frank-Starling機制回心血流量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量。但當左室舒張末壓>18mmHg時，出現(xiàn)肺淤血。內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制30內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制（二）心肌肥厚心肌纖維增多，細胞數(shù)并不增多收縮力增強，克服后負荷阻力，使心排量維持正常，可無癥狀，但不意味著心功能正常。肥厚者心肌順應性差，舒張功能低，繼續(xù)發(fā)展致心肌細胞衰弱、死亡。內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制31內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制（三）神經(jīng)體液的代償機制交感神經(jīng)興奮性增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活下一個內(nèi)容內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制下一個內(nèi)容32內(nèi)科黃金珠去甲腎上腺素升高心肌收縮力增強交感神經(jīng)興奮周圍血管收縮心律加快心排量增加心肌耗氧增加射血阻力增加心肌毒性作用心肌細胞凋亡心律失常內(nèi)科黃金珠去甲腎上腺素升高心肌收縮力增強交感神經(jīng)興奮周圍33內(nèi)科黃金珠心排量減少腎血流減少RAAS激活周圍血管收縮維持血壓血液再分配保證心腦血供水鈉潴留增加回心血量心排量增加AⅡ、醛固酮心肌、血管平滑肌、內(nèi)皮細胞變化心功能惡化惡性循環(huán)內(nèi)科黃金珠心排量減少腎血流減少RAAS激活周圍血管收縮維34內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素和腎素-血管緊張素等的水鈉潴留與心衰的程度呈正相關(guān)，可評定心衰的進程和判斷預后?？梢杂糜谛脑葱院粑щy與肺源性呼吸困難的鑒別。最新研究的重組人BNP臨床應用，有排鈉、利尿、擴管的作用。心房細胞合成心室細胞合成內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變心房細胞合成心室細35內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變精氨酸加壓素AVP

抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素ET

很強的收縮血管的作用，導致細胞肥大增生最新研究臨床應用內(nèi)皮素受體拮抗劑初步顯示可改善心衰患者血流動力學效應、減輕心肌肥厚。垂體分泌血管內(nèi)皮細胞分泌波生坦、替唑生坦、恩拉生坦內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變垂體分泌血管內(nèi)皮細36內(nèi)科黃金珠病理生理三、舒張功能不全主動舒張功能障礙

Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外

eg.冠心病明顯心肌缺血時心室肌的順應性減退及充盈障礙心室肥厚

eg.高血壓、肥厚性心肌病內(nèi)科黃金珠病理生理三、舒張功能不全37內(nèi)科黃金珠病理生理四、心肌損害和心室重塑各種原因致心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)變性、壞死心腔擴大、心室肥厚心室重塑。是心衰出現(xiàn)的基本機制。心室擴大與肥厚的程度與心功能不平行。心肌細胞減少心肌收縮力下降心肌細胞纖維化心室順應性下降內(nèi)科黃金珠病理生理四、心肌損害和心室重塑38內(nèi)科黃金珠心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心臟增大，收縮功能下降，收縮末期心室容積增大、射血分數(shù)下降，常見類型。心臟大小正常，但心肌顯著肥厚，舒張功能受限，舒張末期壓力升高、心搏出量減少。內(nèi)科黃金珠心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰心臟增大，39內(nèi)科黃金珠慢性心力衰竭CHF(chronicheartfailure)內(nèi)科黃金珠慢性心力衰竭CHF40內(nèi)科黃金珠CHF流行病學CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死因。我國2019年抽樣統(tǒng)計成人患病率為0.9%。排名：冠心病高血壓病風心病（2000年統(tǒng)計）內(nèi)科黃金珠CHF流行病學CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸41內(nèi)科黃金珠CHF臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（一）癥狀1.程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、頭暈、心慌4.少尿及腎功能損害癥狀（二）體征1.肺部濕性啰音2.心臟體征原心臟固有體征，P2亢進、舒張期奔馬律最常見心源性哮喘最嚴重最早肺淤血心排量少內(nèi)科黃金珠CHF臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（二）體征最常見心42內(nèi)科黃金珠二、右心衰竭（一）癥狀1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難（二）體征1.水腫胸腔積液2.頸靜脈征3.肝臟腫大4.心臟體征基礎(chǔ)疾病體征，右室擴大三尖瓣關(guān)閉不全雜音CHF臨床表現(xiàn)最常見搏動增強、充盈、怒張、肝頸靜脈返流征體循環(huán)淤血內(nèi)科黃金珠二、右心衰竭CHF臨床表現(xiàn)最常見搏動增強、充43內(nèi)科黃金珠三、全心衰竭呼吸困難有所減輕。CHF臨床表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠三、全心衰竭CHF臨床表現(xiàn)44內(nèi)科黃金珠CHF檢查1、X線看心影、肺淤血、肺動脈高壓內(nèi)科黃金珠CHF檢查1、X線45內(nèi)科黃金珠2、超聲心動圖看各心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能情況CHF檢查二尖瓣開放面積縮小二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向內(nèi)科黃金珠2、超聲心動圖CHF檢查二尖瓣開放面積縮小二尖46內(nèi)科黃金珠超聲檢查結(jié)果中：收縮功能不全：LVEF≤40%（正常應>50%）舒張功能不全：E/A<1.2（正常應≥1.2）CHF檢查左室射血分數(shù)舒張早期心室充盈速度最大值與舒張晚期心室充盈速度最大值比內(nèi)科黃金珠超聲檢查結(jié)果中：CHF檢查左室射血分數(shù)舒張早期47內(nèi)科黃金珠3、放射性核素檢查看心腔大小、收縮和舒張功能狀態(tài)4、心-肺吸氧運動試驗在運動狀態(tài)下測定對運動的耐受量。適用于慢性穩(wěn)定性心衰。最大耗氧量VO2max:16-20輕中度損害10-15中重度損害<10極重度損害CHF檢查運動量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達峰值不再增加時的值，表明此時心排量已不能按需要繼續(xù)增加。內(nèi)科黃金珠3、放射性核素檢查CHF檢查運動量雖繼續(xù)增加，48內(nèi)科黃金珠5、有創(chuàng)性血流動力學檢查漂浮導管檢查（測各部位的壓力及血液含氧量）心室造影檢查（測容積）CHF檢查內(nèi)科黃金珠5、有創(chuàng)性血流動力學檢查CHF檢查49內(nèi)科黃金珠CHF診斷與鑒別診斷一、診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應有明確的器質(zhì)性心臟病診斷。二、鑒別診斷：1.支氣管哮喘2.肝硬化伴下肢浮腫3.心包積液、縮窄性心包炎見下頁肝頸靜脈返流征超聲內(nèi)科黃金珠CHF診斷與鑒別診斷一、診斷：綜合病因、病史50內(nèi)科黃金珠鑒別點支氣管哮喘心源性哮喘年齡青少年中老年病史過敏史、呼吸道感染史冠心病、高心病，勞累激動時易發(fā)呼吸困難呼氣性混合性痰白色粘液痰粉紅色泡沫痰與體位關(guān)系坐起不緩解坐起可緩解聽診彌漫哮鳴音兩肺底濕啰音、舒張期奔馬律心界正常靴形心X線肺野清或肺氣腫征，心影正常肺淤血征，心影擴大用藥β受體激動劑、氨茶堿嗎啡、氨茶堿內(nèi)科黃金珠鑒別點支氣管哮喘心源性哮喘年齡青少年中老年病史51內(nèi)科黃金珠CHF治療一、治療原則和目的必須采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少神經(jīng)體液因子的過度激活。提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。內(nèi)科黃金珠CHF治療一、治療原則和目的52內(nèi)科黃金珠二、治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入（三）藥物治療：利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑RAAS抑制劑ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑β受體阻滯劑正性肌力藥洋地黃類、非洋地黃類擴管藥物硝酸異山梨酯（四）舒張性心衰的治療（五）頑固性心衰的治療CHF治療內(nèi)科黃金珠二、治療方法CHF治療53內(nèi)科黃金珠利尿劑最常用緩解淤血、消除水腫效果顯著原則上長期使用，水腫消失后，以最小劑量無限期使用但是不能單一使用CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠利尿劑CHF藥物治療54內(nèi)科黃金珠利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑CHF藥物治療氫氯噻嗪抑制遠曲小管重吸收鈉中效輕度心衰首選低血鉀、高尿酸血癥、干擾糖及膽固醇代謝呋塞米排鈉排鉀強效低血鉀螺內(nèi)酯（安體舒通）：利尿效果不強氨苯蝶啶：利尿作用不強阿米洛利：利尿強而保鉀弱高血鉀內(nèi)科黃金珠利尿劑CHF藥物治療氫氯噻嗪抑制遠曲小管重吸收55內(nèi)科黃金珠2.RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮受體拮抗劑CHF藥物治療擴管、降低代償性神經(jīng)-體液的不利影響、限制重塑、降低遠期死亡率卡托普利、貝那普利、培哚普利長期使用低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳無尿性腎衰、妊娠哺乳期婦女、過敏者禁用效應、不良反應、用藥注意均類似ACEI無干咳，故可做ACEI的替代擴管、降低代償性神經(jīng)-體液的不利影響、限制重塑、降低遠期死亡率坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦抑制重塑、改善CHF遠期預后螺內(nèi)酯監(jiān)測血鉀腎功能不全、高血鉀、正用胰島素者不宜使用內(nèi)科黃金珠2.RAAS抑制劑CHF藥物治療擴管、降低代償56內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)激活的各種有害影響。目前認為所有有心功能不全且病情穩(wěn)定者均應使用。長期應用可延緩病變進展、減少復發(fā)、降低猝死率。待心衰穩(wěn)定已無體液潴留后，先從小劑量開始，漸加，適量長期維持，療效常在2-3個月后才出現(xiàn)。禁忌：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、中重度房室傳導阻滯。CHF藥物治療美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑CHF藥物治療美托洛爾、比索洛57內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級心功能不全患者如無禁忌癥均應給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI合用。應使病人了解：①開始服用時可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長期用藥；②治療2～3個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑CHF藥物治療58內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥洋地黃類作用：正性肌力、負性頻率制劑：地高辛、毛花苷K、毒毛花苷K適應證：中重度心衰、心臟擴大或伴房顫者注意：肺心病伴右心衰慎用、肥厚型心肌病禁用。CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療59內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥洋地黃類影響其中毒的因素：心肌缺血缺氧；低血鉀；胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁等藥物中毒表現(xiàn)：各類心律失常（最多見為室早二聯(lián)律，最具特征性為快速房性心律失常伴傳導阻滯）、ST-T改變、胃腸道反應、中樞神經(jīng)癥狀（視力模糊、黃視、倦怠已少見）CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療60內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥洋地黃類中毒處理：立即停藥。單發(fā)室早、一度房室傳導阻滯停藥后自消。快速型心律失常，血鉀低者靜脈補鉀，血鉀不低者用利多卡因。傳導阻滯及緩慢型心律失常，用阿托品皮下或靜脈注射。禁用電復律。CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療61內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥非洋地黃類①腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺小劑量緩解心衰大劑量加重心衰只能短期靜脈應用，可幫助患者度過難關(guān)CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療62內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥非洋地黃類②磷酸二酯酶峰抑制劑：米力農(nóng)短期應用可改善心衰癥狀僅限于重癥心衰，完善心衰的各項治療措施后癥狀仍不能控制時使用CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療63內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥長期或過度使用此類藥物，會使心肌損害更為嚴重，導致死亡。在心衰治療中不能以此類藥代替其他藥物。CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療64內(nèi)科黃金珠5.擴管藥物ACEI已取代擴管藥的地位。不主張常規(guī)應用肼苯達嗪和硝酸異山梨酯，更不能替代ACEI。僅對于不能耐受ACEI者考慮使用。但也會很快出現(xiàn)耐藥。尤對依賴升高左室充盈壓來維持心排量的瓣膜?。ǘM、主狹）不宜用強效擴管藥。CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠5.擴管藥物CHF藥物治療65內(nèi)科黃金珠小結(jié)按心功能分級：Ⅰ級—控制危險因素；ACEIⅡ級—ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛Ⅲ級—ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛Ⅳ級—ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后謹慎應用β受體阻滯劑；內(nèi)科黃金珠小結(jié)按心功能分級：66內(nèi)科黃金珠舒張性心力衰竭治療β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI維持竇性心律肺淤血明顯的可用靜脈擴張劑或利尿劑無收縮功能障礙的情況下禁用正性肌力藥LVEDP（左室舒張末壓）增高，而左室不大，LVEF（左室射血分數(shù)）正常內(nèi)科黃金珠舒張性心力衰竭治療β-受體阻滯劑LVEDP（左67內(nèi)科黃金珠急性心力衰竭AHF（acuteheartfailure）內(nèi)科黃金珠急性心力衰竭AHF68內(nèi)科黃金珠AHF概念：急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。內(nèi)科黃金珠AHF概念：急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引69內(nèi)科黃金珠AHF病因：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流。高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。內(nèi)科黃金珠AHF病因：70內(nèi)科黃金珠病理生理

心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細血管壓升高急性肺水腫。AHF內(nèi)科黃金珠病理生理心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急71內(nèi)科黃金珠臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)嚴重的呼吸困難，呼吸急促，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。重者腦缺氧而神志模糊。體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。AHF內(nèi)科黃金珠臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴重的呼吸困難，呼吸急72內(nèi)科黃金珠治療坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧，可加入抗泡沫劑（50%酒精）嗎啡，5~10mg鎮(zhèn)靜，舒張小血管呋塞米，20~40mg利尿，靜脈擴張血管擴張劑，硝普鈉，硝酸甘油，酚妥拉明。AHF內(nèi)科黃金珠治療坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流AHF73內(nèi)科黃金珠治療洋地黃類藥物，西地蘭0.4~0.8mg，最適用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左室收縮功能不全者。急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜應用，單純二尖瓣狹窄所致的肺水腫也無效。后兩種如伴有心房顫動快速心室率則應用洋地黃類藥物減慢心室率。氨茶堿平喘，強心擴血管利尿AHF內(nèi)科黃金珠治療洋地黃類藥物，西地蘭0.4~0.8mg，最74內(nèi)科黃金珠總結(jié)作業(yè)1、請描述慢性心衰的臨床特點。2、如何診斷慢性心衰？3、急性心衰的原因有哪些？4、心衰的治療原則是什么？慢性心衰和急性心衰在治療上有什么不同？5、請課下訪問一例慢性心衰的病人，并試著寫下病人的現(xiàn)病史。內(nèi)科黃金珠總結(jié)作業(yè)1、請描述慢性心衰的臨床特點。75內(nèi)科黃金珠謝謝!內(nèi)科黃金珠謝謝!76循環(huán)系統(tǒng)疾病概述心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病概述77內(nèi)科黃金珠教學目標掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療原則及治療方案的選擇。熟悉該病的分類、分級、病因和發(fā)病機制。了解循環(huán)系統(tǒng)疾病的分類、病因、常見表現(xiàn)，心衰的輔助檢查及其臨床意義等相關(guān)知識。內(nèi)科黃金珠教學目標掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別78內(nèi)科黃金珠循環(huán)系統(tǒng)疾病概述2009年6月25日流行天王邁克爾杰克遜因藥物過量導致心跳驟停而亡！內(nèi)科黃金珠循環(huán)系統(tǒng)疾病概述2009年6月25日流行天王邁79內(nèi)科黃金珠內(nèi)科黃金珠80內(nèi)科黃金珠內(nèi)科黃金珠81內(nèi)科黃金珠概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，合稱心血管病。是危害人民健康和影響社會勞動力的重要疾病。內(nèi)科黃金珠概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，合稱心血管82內(nèi)科黃金珠21世紀初期心血管病死亡率占發(fā)達國家總死亡率的50%，占發(fā)展中國家的25%。我國心血管病發(fā)病率逐年增高，發(fā)病率和死亡率均占全部疾病的第一位。每年約有300萬人死于心血管病。內(nèi)科黃金珠21世紀初期心血管病死亡率占發(fā)達國家總死亡率的83內(nèi)科黃金珠分類1、病因分類先天性心血管病：發(fā)育畸形后天性心血管?。簞用}粥樣硬化風濕性心臟病原發(fā)性高血壓肺源性心臟病感染性心臟病內(nèi)分泌病性心臟病血液病性心臟病營養(yǎng)代謝性心臟病心臟神經(jīng)癥其他（藥物、中毒、結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉疾病、放射線、高原病等）內(nèi)科黃金珠分類1、病因分類84內(nèi)科黃金珠2、病理解剖分類心內(nèi)膜病心肌病和（或）心律失常心包疾病大血管疾病各結(jié)構(gòu)先天畸形分類內(nèi)科黃金珠2、病理解剖分類分類85內(nèi)科黃金珠3、病理生理分類心力衰竭休克冠狀循環(huán)功能不全乳頭肌功能不全心律失常高動力循環(huán)狀態(tài)心臟壓塞其他（動靜脈分流）分類內(nèi)科黃金珠3、病理生理分類分類86內(nèi)科黃金珠五大常見心臟病冠心病高心病風心病先心病肺心病內(nèi)科黃金珠五大常見心臟病冠心病87內(nèi)科黃金珠常見表現(xiàn)呼吸困難以左心衰竭為著特點：動重靜輕臥重坐輕勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸內(nèi)科黃金珠常見表現(xiàn)呼吸困難88內(nèi)科黃金珠心悸胸痛心絞痛急性心肌梗死心包疾病急性心肌炎夾層動脈瘤心臟神經(jīng)癥常見表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠心悸常見表現(xiàn)89內(nèi)科黃金珠咯血

二狹水腫

以右心衰竭為著特點：首發(fā)于下垂部位動重靜輕對稱、指凹伴頸靜脈怒張、肝脾腫大、胸腹水常見表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠咯血二狹常見表現(xiàn)90內(nèi)科黃金珠發(fā)紺

中心性發(fā)紺（急性左心衰竭）周圍性發(fā)紺（右心衰竭、休克）暈厥阿斯綜合征常見表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠發(fā)紺中心性發(fā)紺（急性左心衰竭）常見表現(xiàn)91內(nèi)科黃金珠心功能分級NYHA1928年分法Ⅰ級：有心臟病，但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息下也出現(xiàn)癥狀。內(nèi)科黃金珠心功能分級NYHA1928年分法92內(nèi)科黃金珠AHA1994年分法：A級：客觀檢查示無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級：客觀檢查示有中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級：客觀檢查示有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)心功能分級修訂內(nèi)科黃金珠AHA1994年分法：心功能分級修訂93內(nèi)科黃金珠AHA2019年分法：A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期：已有器質(zhì)性心臟病病變，但無心力衰竭癥狀C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭心功能分期內(nèi)科黃金珠AHA2019年分法：心功能分期94內(nèi)科黃金珠檢查心電圖（ECG）24小時動態(tài)心電圖（Holter）運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素檢查冠脈造影食管心房調(diào)搏術(shù)內(nèi)科黃金珠檢查心電圖（ECG）95內(nèi)科黃金珠檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測X線MRI血、尿常規(guī)微生物和免疫檢查血糖、血脂檢查肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶內(nèi)科黃金珠檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測96內(nèi)科黃金珠診斷包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能診斷風濕性心臟病，二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，心力衰竭，心房顫動，心功能Ⅳ級C級C期內(nèi)科黃金珠診斷包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷97內(nèi)科黃金珠內(nèi)科黃金珠98內(nèi)科黃金珠心力衰竭heartfailure內(nèi)科黃金珠心力衰竭heartfailure99內(nèi)科黃金珠什么是心力衰竭？

各種心臟疾病導致心臟舒縮功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降時心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心衰惡性程度比惡性腫瘤更高內(nèi)科黃金珠什么是心力衰竭？各種心臟疾病導致100內(nèi)科黃金珠臨床特點體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血心排量減少、動脈系統(tǒng)供血不足內(nèi)科黃金珠臨床特點體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血101內(nèi)科黃金珠細節(jié)區(qū)別心功能不全心力衰竭充血性心力衰竭經(jīng)器械檢查（超聲心動圖等）提示心臟收縮或舒張功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。心衰時通常有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動性充血，故又稱之。伴有臨床癥狀的心功能不全。好比水澇內(nèi)科黃金珠細節(jié)區(qū)別心功能不全經(jīng)器械檢查（超聲心動圖等）提102內(nèi)科黃金珠基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負荷過重

壓力負荷過重容量負荷過重冠心病病毒性心肌炎糖尿病心肌病高血壓主動脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全分流性先心病血量增多心室肌肥厚心室腔擴大心衰內(nèi)科黃金珠基本病因原發(fā)性心肌損害冠心病病毒性心肌炎糖尿病103內(nèi)科黃金珠感染呼吸道感染最常見心律失常心房顫動常見，嚴重的緩慢性心律失常也可誘發(fā)血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動治療不當不適當?shù)耐Ｋ幵行呐K病變加重或并發(fā)其他疾病誘因內(nèi)科黃金珠感染呼吸道感染最常見誘因104內(nèi)科黃金珠病理生理心衰時，即便沒有新的心肌損害，心功能也將不斷惡化。心功能開始損害時，機體先進行代償，這可在一定時間內(nèi)維持機體相對正常，但這些代償往往也有負面效應，當進入失代償后機體變化將更加復雜。心肌損害代償失代償衰竭內(nèi)科黃金珠病理生理心衰時，即便沒有新的心肌損害，心功能也105內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制（一）Frank-Starling機制回心血流量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量。但當左室舒張末壓>18mmHg時，出現(xiàn)肺淤血。內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制106內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制（二）心肌肥厚心肌纖維增多，細胞數(shù)并不增多收縮力增強，克服后負荷阻力，使心排量維持正常，可無癥狀，但不意味著心功能正常。肥厚者心肌順應性差，舒張功能低，繼續(xù)發(fā)展致心肌細胞衰弱、死亡。內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制107內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制（三）神經(jīng)體液的代償機制交感神經(jīng)興奮性增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活下一個內(nèi)容內(nèi)科黃金珠病理生理一、代償機制下一個內(nèi)容108內(nèi)科黃金珠去甲腎上腺素升高心肌收縮力增強交感神經(jīng)興奮周圍血管收縮心律加快心排量增加心肌耗氧增加射血阻力增加心肌毒性作用心肌細胞凋亡心律失常內(nèi)科黃金珠去甲腎上腺素升高心肌收縮力增強交感神經(jīng)興奮周圍109內(nèi)科黃金珠心排量減少腎血流減少RAAS激活周圍血管收縮維持血壓血液再分配保證心腦血供水鈉潴留增加回心血量心排量增加AⅡ、醛固酮心肌、血管平滑肌、內(nèi)皮細胞變化心功能惡化惡性循環(huán)內(nèi)科黃金珠心排量減少腎血流減少RAAS激活周圍血管收縮維110內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素和腎素-血管緊張素等的水鈉潴留與心衰的程度呈正相關(guān)，可評定心衰的進程和判斷預后?？梢杂糜谛脑葱院粑щy與肺源性呼吸困難的鑒別。最新研究的重組人BNP臨床應用，有排鈉、利尿、擴管的作用。心房細胞合成心室細胞合成內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變心房細胞合成心室細111內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變精氨酸加壓素AVP

抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素ET

很強的收縮血管的作用，導致細胞肥大增生最新研究臨床應用內(nèi)皮素受體拮抗劑初步顯示可改善心衰患者血流動力學效應、減輕心肌肥厚。垂體分泌血管內(nèi)皮細胞分泌波生坦、替唑生坦、恩拉生坦內(nèi)科黃金珠病理生理二、體液因子的改變垂體分泌血管內(nèi)皮細112內(nèi)科黃金珠病理生理三、舒張功能不全主動舒張功能障礙

Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外

eg.冠心病明顯心肌缺血時心室肌的順應性減退及充盈障礙心室肥厚

eg.高血壓、肥厚性心肌病內(nèi)科黃金珠病理生理三、舒張功能不全113內(nèi)科黃金珠病理生理四、心肌損害和心室重塑各種原因致心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)變性、壞死心腔擴大、心室肥厚心室重塑。是心衰出現(xiàn)的基本機制。心室擴大與肥厚的程度與心功能不平行。心肌細胞減少心肌收縮力下降心肌細胞纖維化心室順應性下降內(nèi)科黃金珠病理生理四、心肌損害和心室重塑114內(nèi)科黃金珠心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心臟增大，收縮功能下降，收縮末期心室容積增大、射血分數(shù)下降，常見類型。心臟大小正常，但心肌顯著肥厚，舒張功能受限，舒張末期壓力升高、心搏出量減少。內(nèi)科黃金珠心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰心臟增大，115內(nèi)科黃金珠慢性心力衰竭CHF(chronicheartfailure)內(nèi)科黃金珠慢性心力衰竭CHF116內(nèi)科黃金珠CHF流行病學CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死因。我國2019年抽樣統(tǒng)計成人患病率為0.9%。排名：冠心病高血壓病風心?。?000年統(tǒng)計）內(nèi)科黃金珠CHF流行病學CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸117內(nèi)科黃金珠CHF臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（一）癥狀1.程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、頭暈、心慌4.少尿及腎功能損害癥狀（二）體征1.肺部濕性啰音2.心臟體征原心臟固有體征，P2亢進、舒張期奔馬律最常見心源性哮喘最嚴重最早肺淤血心排量少內(nèi)科黃金珠CHF臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（二）體征最常見心118內(nèi)科黃金珠二、右心衰竭（一）癥狀1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難（二）體征1.水腫胸腔積液2.頸靜脈征3.肝臟腫大4.心臟體征基礎(chǔ)疾病體征，右室擴大三尖瓣關(guān)閉不全雜音CHF臨床表現(xiàn)最常見搏動增強、充盈、怒張、肝頸靜脈返流征體循環(huán)淤血內(nèi)科黃金珠二、右心衰竭CHF臨床表現(xiàn)最常見搏動增強、充119內(nèi)科黃金珠三、全心衰竭呼吸困難有所減輕。CHF臨床表現(xiàn)內(nèi)科黃金珠三、全心衰竭CHF臨床表現(xiàn)120內(nèi)科黃金珠CHF檢查1、X線看心影、肺淤血、肺動脈高壓內(nèi)科黃金珠CHF檢查1、X線121內(nèi)科黃金珠2、超聲心動圖看各心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能情況CHF檢查二尖瓣開放面積縮小二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向內(nèi)科黃金珠2、超聲心動圖CHF檢查二尖瓣開放面積縮小二尖122內(nèi)科黃金珠超聲檢查結(jié)果中：收縮功能不全：LVEF≤40%（正常應>50%）舒張功能不全：E/A<1.2（正常應≥1.2）CHF檢查左室射血分數(shù)舒張早期心室充盈速度最大值與舒張晚期心室充盈速度最大值比內(nèi)科黃金珠超聲檢查結(jié)果中：CHF檢查左室射血分數(shù)舒張早期123內(nèi)科黃金珠3、放射性核素檢查看心腔大小、收縮和舒張功能狀態(tài)4、心-肺吸氧運動試驗在運動狀態(tài)下測定對運動的耐受量。適用于慢性穩(wěn)定性心衰。最大耗氧量VO2max:16-20輕中度損害10-15中重度損害<10極重度損害CHF檢查運動量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達峰值不再增加時的值，表明此時心排量已不能按需要繼續(xù)增加。內(nèi)科黃金珠3、放射性核素檢查CHF檢查運動量雖繼續(xù)增加，124內(nèi)科黃金珠5、有創(chuàng)性血流動力學檢查漂浮導管檢查（測各部位的壓力及血液含氧量）心室造影檢查（測容積）CHF檢查內(nèi)科黃金珠5、有創(chuàng)性血流動力學檢查CHF檢查125內(nèi)科黃金珠CHF診斷與鑒別診斷一、診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應有明確的器質(zhì)性心臟病診斷。二、鑒別診斷：1.支氣管哮喘2.肝硬化伴下肢浮腫3.心包積液、縮窄性心包炎見下頁肝頸靜脈返流征超聲內(nèi)科黃金珠CHF診斷與鑒別診斷一、診斷：綜合病因、病史126內(nèi)科黃金珠鑒別點支氣管哮喘心源性哮喘年齡青少年中老年病史過敏史、呼吸道感染史冠心病、高心病，勞累激動時易發(fā)呼吸困難呼氣性混合性痰白色粘液痰粉紅色泡沫痰與體位關(guān)系坐起不緩解坐起可緩解聽診彌漫哮鳴音兩肺底濕啰音、舒張期奔馬律心界正常靴形心X線肺野清或肺氣腫征，心影正常肺淤血征，心影擴大用藥β受體激動劑、氨茶堿嗎啡、氨茶堿內(nèi)科黃金珠鑒別點支氣管哮喘心源性哮喘年齡青少年中老年病史127內(nèi)科黃金珠CHF治療一、治療原則和目的必須采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少神經(jīng)體液因子的過度激活。提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。內(nèi)科黃金珠CHF治療一、治療原則和目的128內(nèi)科黃金珠二、治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入（三）藥物治療：利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑RAAS抑制劑ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑β受體阻滯劑正性肌力藥洋地黃類、非洋地黃類擴管藥物硝酸異山梨酯（四）舒張性心衰的治療（五）頑固性心衰的治療CHF治療內(nèi)科黃金珠二、治療方法CHF治療129內(nèi)科黃金珠利尿劑最常用緩解淤血、消除水腫效果顯著原則上長期使用，水腫消失后，以最小劑量無限期使用但是不能單一使用CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠利尿劑CHF藥物治療130內(nèi)科黃金珠利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑CHF藥物治療氫氯噻嗪抑制遠曲小管重吸收鈉中效輕度心衰首選低血鉀、高尿酸血癥、干擾糖及膽固醇代謝呋塞米排鈉排鉀強效低血鉀螺內(nèi)酯（安體舒通）：利尿效果不強氨苯蝶啶：利尿作用不強阿米洛利：利尿強而保鉀弱高血鉀內(nèi)科黃金珠利尿劑CHF藥物治療氫氯噻嗪抑制遠曲小管重吸收131內(nèi)科黃金珠2.RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮受體拮抗劑CHF藥物治療擴管、降低代償性神經(jīng)-體液的不利影響、限制重塑、降低遠期死亡率卡托普利、貝那普利、培哚普利長期使用低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳無尿性腎衰、妊娠哺乳期婦女、過敏者禁用效應、不良反應、用藥注意均類似ACEI無干咳，故可做ACEI的替代擴管、降低代償性神經(jīng)-體液的不利影響、限制重塑、降低遠期死亡率坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦抑制重塑、改善CHF遠期預后螺內(nèi)酯監(jiān)測血鉀腎功能不全、高血鉀、正用胰島素者不宜使用內(nèi)科黃金珠2.RAAS抑制劑CHF藥物治療擴管、降低代償132內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)激活的各種有害影響。目前認為所有有心功能不全且病情穩(wěn)定者均應使用。長期應用可延緩病變進展、減少復發(fā)、降低猝死率。待心衰穩(wěn)定已無體液潴留后，先從小劑量開始，漸加，適量長期維持，療效常在2-3個月后才出現(xiàn)。禁忌：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、中重度房室傳導阻滯。CHF藥物治療美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑CHF藥物治療美托洛爾、比索洛133內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級心功能不全患者如無禁忌癥均應給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI合用。應使病人了解：①開始服用時可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長期用藥；②治療2～3個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠3.β受體阻滯劑CHF藥物治療134內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥洋地黃類作用：正性肌力、負性頻率制劑：地高辛、毛花苷K、毒毛花苷K適應證：中重度心衰、心臟擴大或伴房顫者注意：肺心病伴右心衰慎用、肥厚型心肌病禁用。CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療135內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥洋地黃類影響其中毒的因素：心肌缺血缺氧；低血鉀；胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁等藥物中毒表現(xiàn)：各類心律失常（最多見為室早二聯(lián)律，最具特征性為快速房性心律失常伴傳導阻滯）、ST-T改變、胃腸道反應、中樞神經(jīng)癥狀（視力模糊、黃視、倦怠已少見）CHF藥物治療內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥CHF藥物治療136內(nèi)科黃金珠4.正性肌力藥洋地黃類中毒處理：立即停藥。單發(fā)室早、一度房室傳導阻滯停藥后自消?？焖傩托穆墒С＃浀驼哽o脈補鉀，血