抗心絞痛藥課件

抗心絞痛藥抗心絞痛藥1優(yōu)選抗心絞痛藥優(yōu)選抗心絞痛藥2本章內(nèi)容提要1.熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。2.重點掌握①硝酸甘油抗心絞痛的作用機制

②硝酸甘油和普奈洛爾合用的機理3.了解常用抗心絞痛藥物的用法、適應(yīng)癥。本章內(nèi)容提要1.熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。31.什么是心絞痛？（anginapectoris）1.什么是心絞痛？4一.心絞痛概述是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。一.心絞痛概述是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血5心絞痛癥狀疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后疼痛性質(zhì)：壓迫緊縮感或悶痛，瀕死恐懼感。放射部位：向左側(cè)肩膀、背、左手臂、手指放射伴隨癥狀：缺氧、紫紺、呼吸困難、冷汗、無語。頭昏、暈厥。心絞痛癥狀疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后6右冠狀動脈左冠狀動脈右冠狀動脈7診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、發(fā)病率死亡率促進葡萄糖的攝取和利用;本類藥物中以硝酸甘油最常用。美國635315冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛反射性興奮交感神經(jīng)，心舒張期延長，心室充盈時間延長，降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。β受體阻斷藥減慢心率，發(fā)病率死亡率熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物。三、介入治療：冠脈支架β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛由冠狀動脈粥樣硬化引起的供血不足所致的心肌缺血，統(tǒng)稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。簡稱“冠心病”短時嚴重冠脈供血不足導(dǎo)致心絞痛。持續(xù)和嚴重供血不足所致心肌梗塞。診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低由冠狀動脈粥樣硬化引起的供血8發(fā)病率和死亡率部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率（1/10萬人)

發(fā)病率死亡率英國951412美國635315加拿大542296中國10645發(fā)病率和死亡率部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率9心絞痛分類1.勞累性心絞痛:由勞累、情緒激動或增加心肌耗氧量的因素誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解。2.自發(fā)性心絞痛：多發(fā)于安靜時，癥狀重，持續(xù)時間長，不易被硝酸甘油緩解，其發(fā)作與耗氧量無明顯關(guān)系，與冠脈血流量減少有關(guān)。3.混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。心絞痛分類1.勞累性心絞痛:由勞累、情緒激動或增加心肌耗氧102.如何診斷？2.如何診斷？11臨床診斷金標準：

冠脈血管造影顯示血管堵塞臨床診斷金標準：

冠脈血管造影顯示血管堵塞12冠脈造影冠脈造影13診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低143.心絞痛病因何在？3.心絞痛病因何在？15心絞痛的病因1.冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。2.血液中血栓形成：凝血功能增強，血栓形成，脫落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。3.高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。心絞痛的病因1.冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供16血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛17

4.心絞痛發(fā)病機制？抗心絞痛藥課件18硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物。重點掌握①硝酸甘油抗心絞痛的作用機制部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛②適于心肌缺血伴支氣管哮喘者；混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低促進葡萄糖的攝取和利用;第四節(jié)鈣通道阻滯藥（anginapectoris）心絞痛發(fā)病機制：

血氧供需失衡停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）心絞痛發(fā)病機制：

血氧供需失衡心肌耗氧心肌供氧硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是19影響血氧供需的因素冠脈血流量血液粘滯性氧分壓冠脈口徑灌注壓心動周期心率心肌收縮力心室璧肌張力心室內(nèi)容積心室內(nèi)壓力供氧耗氧VS影響血氧供需的因素冠脈血流量血液粘滯性氧分壓冠脈口徑心率心肌205.如何治療？5.如何治療？21治療心絞痛基本策略：一、減少氧耗二、增加氧供治療心絞痛基本策略：一、減少氧耗22心絞痛的治療1.飲食治療：少攝入高脂、高糖類食物。2.藥物治療3.介入治療4.手術(shù)治療心絞痛的治療23三、介入治療：冠脈支架三、介入治療：冠脈支架24手術(shù)治療：冠脈搭橋大隱靜脈手術(shù)治療：冠脈搭橋大隱靜脈25臨床抗心絞痛主要藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯2.β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛3.鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）

4.中藥:丹參、川芎（速效救心丸）等

5.其它：抗血栓形成藥物（阿司匹林）臨床抗心絞痛主要藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、26

硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛起效快，用于心絞痛急性發(fā)作硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-27第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物。

【體內(nèi)過程】

首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8％;

舌下含服極易吸收，血藥濃度很快達峰值，含服后1～2min即可起效，療效持續(xù)20～30min，t1/2為2～4min。第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油28心率加快，心肌收縮增強β受體阻斷藥缺點鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。②硝酸甘油和普奈洛爾合用的機理第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8％;停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;地爾硫卓（diltiazem）促進葡萄糖的攝取和利用;第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛減少心肌游離脂肪酸含量。β受體阻斷藥減慢心率，β受體阻斷藥減慢心率，鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。β受體阻斷藥減慢心率，發(fā)病率死亡率①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。心室舒張末期容積增多，心室壁肌張力增加，①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。促進氧合血紅蛋白解離;飲食治療：少攝入高脂、高糖類食物。第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛地爾硫卓（diltiazem）冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。取長：兩類藥物均降低心肌耗氧量，急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;硝酸酯類【藥理作用】

硝酸酯類藥物與血管內(nèi)皮細胞谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶作用，生成NO，松弛血管平滑肌作用。松弛血管平滑肌心率加快，心肌收縮增強β受體阻斷藥減慢心率，硝酸酯類【藥理作29硝酸甘油抗心絞痛機制1.降低前負荷與后負荷，減少心肌耗氧量。舒張靜脈（容量血管）回心血量心室舒張末期壓力心室容積舒張動脈（阻力血管）外周阻力心室收縮力硝酸甘油心室璧肌張力心肌耗氧量減少硝酸甘油抗心絞痛機制1.降低前負荷與后負荷，減少心肌耗氧量。30硝酸甘油抗心絞痛機制2.硝酸甘油擴張冠脈血管，增加缺血區(qū)血液灌注。血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油抗心絞痛機制2.硝酸甘油擴張冠脈血管，增加缺血區(qū)血液31硝酸甘油抗心絞痛機制3.保護缺血的心肌組織：釋放NO，增加PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽的生成，對心肌有直接保護作用。硝酸甘油抗心絞痛機制3.保護缺血的心肌組織：釋放NO，增加P32第二節(jié)硝酸酯類【臨床應(yīng)用】1.各種類型心絞痛;2.心力衰竭;

3.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓?！静涣挤磻?yīng)及注意事項】1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。2.耐受性;3.高鐵血紅蛋白血癥。第二節(jié)硝酸酯類【臨床應(yīng)用】33硝酸異山梨酯：舌下2-5分鐘起效，可以用于急性發(fā)作，維持時間長。單硝酸異山梨酯：1.白天高血藥濃度、晚上低血藥濃度。2.口服，無首過消除。3.用于心絞痛慢性發(fā)作，不能用于急性發(fā)作。4.每日早晨或晚間一片。硝酸異山梨酯：舌下2-5分鐘起效，可以用于急性發(fā)作，維持時間34第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量;改善心肌缺血區(qū)供血;其他:促進氧合血紅蛋白解離;促進葡萄糖的攝取和利用;

減少心肌游離脂肪酸含量。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】35第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。對伴有心律失常及高血壓者尤為適用。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。藥物:普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾等。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】36第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:合用時兩種藥物用量減少，副作用也減少。

第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥和硝酸酯類37β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互取長取長：兩類藥物均降低心肌耗氧量，硝酸酯類能舒張容量血管、阻力血管，降低前負荷和后負荷。心室壁肌張力降低、心肌收縮力降低，心肌耗氧量減少。β受體阻斷藥能減慢心率、抑制心肌收縮力，心肌耗氧量減少。β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互取長取長：兩類藥物均降低心肌耗氧38β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互補短硝酸酯缺點β受體阻斷藥補其短

β受體阻斷藥減慢心率，心肌收縮減弱心肌耗氧量減少

反射性興奮交感神經(jīng)，心率加快，心肌收縮增強心肌耗氧量增加β受體阻斷藥能使心率減慢，心舒張期延長，心室充盈時間延長，心室舒張末期容積增多，心室壁肌張力增加，心肌耗氧量增加。硝酸酯舒張容量血管，回心血量減少，心室舒張末期容積減少，心室壁肌張力減少，心肌耗氧量減少

β受體阻斷藥缺點硝酸酯補其短β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互補短硝酸酯缺點39第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥【注意事項】應(yīng)從小量開始逐漸增加劑量;

停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;

變異型心絞痛不宜應(yīng)用;心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;血脂異常者禁用。第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥【注意事項】40第四節(jié)鈣通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】

鈣通道阻滯藥用于治療各型心絞痛。與β受體拮抗藥相比有如下優(yōu)點：①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；②適于心肌缺血伴支氣管哮喘者；③較少誘發(fā)心衰；④適于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病者。第四節(jié)鈣通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】41促進氧合血紅蛋白解離;①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥促進氧合血紅蛋白解離;促進葡萄糖的攝取和利用;維拉帕米（verapamil）第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率促進葡萄糖的攝取和利用;血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。心室舒張末期容積增多，心室壁肌張力增加，重點掌握①硝酸甘油抗心絞痛的作用機制鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）美國635315β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。心絞痛發(fā)病機制：

血氧供需失衡回心血量減少，心室舒張末期容積減少，β受體阻斷藥減慢心率，白天高血藥濃度、晚上低血藥濃度。血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血?；旌闲托慕g痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。地爾硫卓（diltiazem）β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互補短急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。發(fā)病率死亡率用于心絞痛慢性發(fā)作，不能用于急性發(fā)作。心室舒張末期容積增多，心室壁肌張力增加，β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互補短冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。血液中血栓形成：凝血功能增強，血栓形成，脫落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。硝酸異山梨酯：舌下2-5分鐘起效，可以用于急性發(fā)作，維持時間長。第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體阻斷藥能使心率減慢，冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、促進氧合血紅蛋白解離;白天高血藥濃度、晚上低血藥濃度。42抗心絞痛藥抗心絞痛藥43優(yōu)選抗心絞痛藥優(yōu)選抗心絞痛藥44本章內(nèi)容提要1.熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。2.重點掌握①硝酸甘油抗心絞痛的作用機制

②硝酸甘油和普奈洛爾合用的機理3.了解常用抗心絞痛藥物的用法、適應(yīng)癥。本章內(nèi)容提要1.熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。451.什么是心絞痛？（anginapectoris）1.什么是心絞痛？46一.心絞痛概述是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。一.心絞痛概述是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血47心絞痛癥狀疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后疼痛性質(zhì)：壓迫緊縮感或悶痛，瀕死恐懼感。放射部位：向左側(cè)肩膀、背、左手臂、手指放射伴隨癥狀：缺氧、紫紺、呼吸困難、冷汗、無語。頭昏、暈厥。心絞痛癥狀疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后48右冠狀動脈左冠狀動脈右冠狀動脈49診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、發(fā)病率死亡率促進葡萄糖的攝取和利用;本類藥物中以硝酸甘油最常用。美國635315冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛反射性興奮交感神經(jīng)，心舒張期延長，心室充盈時間延長，降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。β受體阻斷藥減慢心率，發(fā)病率死亡率熟悉心絞痛的一般概況、發(fā)病原因、發(fā)病機制等。硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物。三、介入治療：冠脈支架β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛由冠狀動脈粥樣硬化引起的供血不足所致的心肌缺血，統(tǒng)稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。簡稱“冠心病”短時嚴重冠脈供血不足導(dǎo)致心絞痛。持續(xù)和嚴重供血不足所致心肌梗塞。診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低由冠狀動脈粥樣硬化引起的供血50發(fā)病率和死亡率部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率（1/10萬人)

發(fā)病率死亡率英國951412美國635315加拿大542296中國10645發(fā)病率和死亡率部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率51心絞痛分類1.勞累性心絞痛:由勞累、情緒激動或增加心肌耗氧量的因素誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解。2.自發(fā)性心絞痛：多發(fā)于安靜時，癥狀重，持續(xù)時間長，不易被硝酸甘油緩解，其發(fā)作與耗氧量無明顯關(guān)系，與冠脈血流量減少有關(guān)。3.混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。心絞痛分類1.勞累性心絞痛:由勞累、情緒激動或增加心肌耗氧522.如何診斷？2.如何診斷？53臨床診斷金標準：

冠脈血管造影顯示血管堵塞臨床診斷金標準：

冠脈血管造影顯示血管堵塞54冠脈造影冠脈造影55診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低563.心絞痛病因何在？3.心絞痛病因何在？57心絞痛的病因1.冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。2.血液中血栓形成：凝血功能增強，血栓形成，脫落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。3.高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。心絞痛的病因1.冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供58血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛59

4.心絞痛發(fā)病機制？抗心絞痛藥課件60硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物。重點掌握①硝酸甘油抗心絞痛的作用機制部分國家的冠心病的發(fā)病率和死亡率第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛②適于心肌缺血伴支氣管哮喘者；混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;診斷依據(jù)二：心電圖--ST段壓低促進葡萄糖的攝取和利用;第四節(jié)鈣通道阻滯藥（anginapectoris）心絞痛發(fā)病機制：

血氧供需失衡停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）心絞痛發(fā)病機制：

血氧供需失衡心肌耗氧心肌供氧硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是61影響血氧供需的因素冠脈血流量血液粘滯性氧分壓冠脈口徑灌注壓心動周期心率心肌收縮力心室璧肌張力心室內(nèi)容積心室內(nèi)壓力供氧耗氧VS影響血氧供需的因素冠脈血流量血液粘滯性氧分壓冠脈口徑心率心肌625.如何治療？5.如何治療？63治療心絞痛基本策略：一、減少氧耗二、增加氧供治療心絞痛基本策略：一、減少氧耗64心絞痛的治療1.飲食治療：少攝入高脂、高糖類食物。2.藥物治療3.介入治療4.手術(shù)治療心絞痛的治療65三、介入治療：冠脈支架三、介入治療：冠脈支架66手術(shù)治療：冠脈搭橋大隱靜脈手術(shù)治療：冠脈搭橋大隱靜脈67臨床抗心絞痛主要藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯2.β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛3.鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）

4.中藥:丹參、川芎（速效救心丸）等

5.其它：抗血栓形成藥物（阿司匹林）臨床抗心絞痛主要藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、68

硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛起效快，用于心絞痛急性發(fā)作硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-69第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛急性發(fā)作最常用的藥物。

【體內(nèi)過程】

首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8％;

舌下含服極易吸收，血藥濃度很快達峰值，含服后1～2min即可起效，療效持續(xù)20～30min，t1/2為2～4min。第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油70心率加快，心肌收縮增強β受體阻斷藥缺點鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。②硝酸甘油和普奈洛爾合用的機理第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8％;停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;地爾硫卓（diltiazem）促進葡萄糖的攝取和利用;第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥：普萘洛爾、卡維地洛減少心肌游離脂肪酸含量。β受體阻斷藥減慢心率，β受體阻斷藥減慢心率，鈣拮抗藥：硝苯地平（nifedipine）心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。β受體阻斷藥減慢心率，發(fā)病率死亡率①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；疼痛部位：心前區(qū)和胸骨后混合型心絞痛：兼有上述兩種表現(xiàn)。心室舒張末期容積增多，心室壁肌張力增加，①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；高血壓晚期并發(fā)癥：心肌肥厚誘發(fā)心肌缺血。冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。促進氧合血紅蛋白解離;飲食治療：少攝入高脂、高糖類食物。第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥起效慢，用于冠心病，以及預(yù)防心絞痛地爾硫卓（diltiazem）冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、狹窄或部分閉塞引起供血障礙。是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血和缺氧的綜合征。取長：兩類藥物均降低心肌耗氧量，急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。血管阻塞或狹窄引起心肌缺血

誘發(fā)心絞痛用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。停用β受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量;硝酸酯類【藥理作用】

硝酸酯類藥物與血管內(nèi)皮細胞谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶作用，生成NO，松弛血管平滑肌作用。松弛血管平滑肌心率加快，心肌收縮增強β受體阻斷藥減慢心率，硝酸酯類【藥理作71硝酸甘油抗心絞痛機制1.降低前負荷與后負荷，減少心肌耗氧量。舒張靜脈（容量血管）回心血量心室舒張末期壓力心室容積舒張動脈（阻力血管）外周阻力心室收縮力硝酸甘油心室璧肌張力心肌耗氧量減少硝酸甘油抗心絞痛機制1.降低前負荷與后負荷，減少心肌耗氧量。72硝酸甘油抗心絞痛機制2.硝酸甘油擴張冠脈血管，增加缺血區(qū)血液灌注。血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油抗心絞痛機制2.硝酸甘油擴張冠脈血管，增加缺血區(qū)血液73硝酸甘油抗心絞痛機制3.保護缺血的心肌組織：釋放NO，增加PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽的生成，對心肌有直接保護作用。硝酸甘油抗心絞痛機制3.保護缺血的心肌組織：釋放NO，增加P74第二節(jié)硝酸酯類【臨床應(yīng)用】1.各種類型心絞痛;2.心力衰竭;

3.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓?！静涣挤磻?yīng)及注意事項】1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng)，如臉紅、心率快、直立性低血壓。2.耐受性;3.高鐵血紅蛋白血癥。第二節(jié)硝酸酯類【臨床應(yīng)用】75硝酸異山梨酯：舌下2-5分鐘起效，可以用于急性發(fā)作，維持時間長。單硝酸異山梨酯：1.白天高血藥濃度、晚上低血藥濃度。2.口服，無首過消除。3.用于心絞痛慢性發(fā)作，不能用于急性發(fā)作。4.每日早晨或晚間一片。硝酸異山梨酯：舌下2-5分鐘起效，可以用于急性發(fā)作，維持時間76第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量;改善心肌缺血區(qū)供血;其他:促進氧合血紅蛋白解離;促進葡萄糖的攝取和利用;

減少心肌游離脂肪酸含量。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】77第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。對伴有心律失常及高血壓者尤為適用。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。藥物:普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾等。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】78第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:合用時兩種藥物用量減少，副作用也減少。

第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β受體拮抗藥和硝酸酯類79β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互取長取長：兩類藥物均降低心肌耗氧量，硝酸酯類能舒張容量血管、阻力血管，降低前負荷和后負荷。心室壁肌張力降低、心肌收縮力降低，心肌耗氧量減少。β受體阻斷藥能減慢心率、抑制心肌收縮力，心肌耗氧量減少。β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互取長取長：兩類藥物均降低心肌耗氧80β受體阻斷藥+硝酸酯類

相互補短硝酸酯缺點β受體阻斷藥補其短

β受體阻斷藥減慢心率，心肌收縮減弱心肌耗氧量減少

反射性興奮交感神經(jīng)，心率加快，心肌收縮增強心肌耗氧量增加β受體阻斷藥能使心率減慢，心舒張