耐多藥不動(dòng)桿菌與銅綠假單孢菌課件

非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀1非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀1223344兩例患者特點(diǎn)不同點(diǎn)：性別：一例為男性；一例為女性年齡：一例為老年；一例為中年基礎(chǔ)疾病：一例為腦外傷；一例為嚴(yán)重COPD臨床表現(xiàn)：一例感染中毒重，如高熱、咳嗽、大量膿痰；一例感染癥狀輕，僅表現(xiàn)血象高5兩例患者特點(diǎn)不同點(diǎn)：5兩例患者特點(diǎn)共同點(diǎn)：均入住RICU有創(chuàng)機(jī)械通氣住院時(shí)間較長(zhǎng)使用多種廣譜抗生素：包括常用的三四代頭孢和碳青霉烯類均有基礎(chǔ)疾病6兩例患者特點(diǎn)共同點(diǎn)：6最大的共同特點(diǎn)耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌)：包括耐碳青霉烯、頭孢三代或四代、特治星和氟喹諾酮類但均對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感？7最大的共同特點(diǎn)耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………8革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌假單胞菌屬：銅綠假主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌9主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌9院內(nèi)感染最常見的前5位G-桿菌97年98990001 綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動(dòng)桿菌克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬10院內(nèi)感染最常見的前5位G-桿菌97年98常見病原菌構(gòu)成(2005湖北)分離株數(shù)：18939GPC41.3%；GNR56.0%HB,200511常見病原菌構(gòu)成(2005湖北)分離株數(shù)：18939HB,2121213131414151516161717G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機(jī)制外膜通透性下降18G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生18

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####19

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,Chen河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院成人組三級(jí)醫(yī)院兒童組縣級(jí)醫(yī)院2003年2005年2003年2005年2003年2005年克雷伯菌屬ESBLs+32.7%（303/927）35.4%(369/1041)21.9%（126/575）49.3%(372/754)19%（9/47）78%(21/27)大腸桿菌ESBLs+30.2%（512/1698）41.1%(897/2184)24.6%（156/634）62.8%(580/923)12%（16/133）48%(37/77)20河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院縣級(jí)醫(yī)院2003年2TEM主要由大腸、肺克及腸桿菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌；

SHV主要由肺克及枸櫞酸桿菌、大腸、銅綠為產(chǎn)酶菌；

CTX-M主要由大腸、肺克及奇異變形桿菌為產(chǎn)酶菌水解青霉素類、1、2、3代頭孢菌素和氨曲南，CTX-M主要水解頭孢塞肟、頭孢三嗪碳青酶烯類有效，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的三代頭孢有效部分氟喹諾酮和氨基糖苷類有效

ESBL種類及耐藥特點(diǎn)21TEM主要由大腸、肺克及腸桿菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌；ES實(shí)例1（痰培養(yǎng)）

肺炎克雷白氏菌氨芐西林R0奈替米星S24頭孢唑林R0阿米卡星S24環(huán)丙沙星S28

頭孢他啶I15頭孢哌酮/舒巴坦S23

亞胺培南S27氧氟沙星S27頭孢呋新R0氨曲南R14頭孢三嗪R022實(shí)例1（痰培養(yǎng)）22實(shí)例2（痰培養(yǎng)）

大腸埃系氏菌氨芐西林R0哌拉西林R10頭孢唑林R0阿米卡星S20環(huán)丙沙星R0頭孢他啶S20頭孢哌酮/舒巴坦S22

亞胺培南S24氧氟沙星R0左旋氧氟沙星R0奧格門丁I14頭孢噻肟R13哌拉西林/他唑巴坦S21

頭孢吡肟S1923實(shí)例2（痰培養(yǎng)）23舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內(nèi)酰胺酶舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白-內(nèi)酰胺酶可降解三代頭孢24舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達(dá)-內(nèi)酰初步結(jié)論產(chǎn)ESBL的細(xì)菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、三代頭孢）、氟喹諾酮類和氨基糖苷類含β內(nèi)酰胺酶抑制劑有較好效果部分藥物可以達(dá)到更好的效果25初步結(jié)論產(chǎn)ESBL的細(xì)菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機(jī)制外膜通透性下降可能更頑固26G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生可能更頑固26金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同Ｇ＋和Ｇ－細(xì)菌中金屬酶不僅可明顯水解亞胺培南，也可水銀其他β-內(nèi)酰胺酶類抗生素(但對(duì)不同抗生素的水解能力有較大差異)現(xiàn)有的酶抑制劑均不能抑制此酶27金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同Ｇ＋和Ｇ－銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.

Beta-lactamsEnterThruPorinChannelsEffluxSystemExitPortal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(MexA)CytoplasmicMembraneEffluxSystemPump(MexB)Porin28銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)Beta-lactamsEfflux上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致

多重耐藥甚至泛耐藥菌

29上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致

多重耐藥甚至泛耐藥菌

2930303131美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星米諾西林替卡西林甲氧芐啶32美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料33銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料33革蘭氏陰性菌的MRSA?

——不動(dòng)桿菌34革蘭氏陰性菌的MRSA?

——不動(dòng)桿菌34真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA——甲氧西林耐藥葡萄球菌1、對(duì)苯唑西林耐藥，預(yù)示著對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，MRSA還對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥2、但對(duì)萬古霉素敏感，達(dá)到100%。革蘭氏陰性菌MRSA——不動(dòng)桿菌1、對(duì)碳青霉烯類耐藥，預(yù)示著對(duì)幾乎所有抗生素耐藥（泛耐藥菌）2、沒有100%敏感的藥物35真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA——甲氧3636北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了10年的高敏狀態(tài),但98年、04年怎么啦?2.

所有其它藥10年內(nèi)敏感性下滑，模樣何等相似！共同耐藥機(jī)制！S％37北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)3886例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥%I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)386例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)3986例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥%I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)386例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)4086例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥%I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)4NCCLS認(rèn)為:

如果鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥那么此菌可能耐所有的抗生素但是有另外？41NCCLS認(rèn)為:41耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2003;26(6):34242耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？47例受治病人;42例>48h無生命危險(xiǎn)的感染

–傷口19;呼吸道14；尿道7；菌血癥218舒巴坦單藥;24氨芐西林/舒巴坦39有效或治愈；2死亡；1因故退出分離株屬2個(gè)克隆

Corbellaetal.,JAC1998,42,793

43舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？47例受治病人;42例頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制可能與舒巴坦的作用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)舒巴坦本身對(duì)其有效，最早見于1997年西班牙的報(bào)道。要注意的是藥敏抑菌圈多臨界，可能要提高劑量(尤其是舒巴坦劑量)才有較好效果。44頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制可能與舒巴坦粘菌素或多粘菌素治療不動(dòng)桿菌有效嗎?用粘菌素，i.v.治多耐菌不動(dòng)桿菌肺炎，已在英國廣泛使用肺中可獲高濃度對(duì)綠膿桿菌已證明有療效

(inCF)對(duì)不動(dòng)桿菌肺炎還缺證據(jù)45粘菌素或多粘菌素治療不動(dòng)桿菌有效嗎?用粘菌素，i.v.治多四環(huán)素類治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)米諾和多西環(huán)素敏感

臨床資料極少

有2例呼吸機(jī)肺炎病人用替加環(huán)素治愈

而5例多粘菌素治療失敗*WilsonP,ECCMID2004,poster938

46四環(huán)素類治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深粘菌素或多粘菌素四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素?47對(duì)泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深4MDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認(rèn)識(shí)：多重耐藥及泛耐藥株在增加，尤其是MDRP48MDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認(rèn)識(shí)：多重耐藥及泛耐藥株在增多藥耐銅綠假單孢菌變化情況

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610*Imipenem,ceftazidime,ciprofloxacin,andtobramycin*P<0.005多藥耐銅綠假單孢菌變化情況

（1993–2002）Ob49感控措施及抗生素干預(yù)策略有效減少耐藥株：包括多藥耐藥菌株限制使用耐藥嚴(yán)重的抗生素50感控措施及抗生素干預(yù)策略有效減少耐藥株：包括多藥耐藥菌株50亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥呈顯著相關(guān)。亞胺培南的使用不僅與綠膿桿菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與綠膿桿菌對(duì)頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)。結(jié)論：51亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究Lepper減少或消除發(fā)生銅綠假單孢菌感染的相關(guān)因素52減少或消除發(fā)生銅綠假單孢菌感染的相關(guān)因素52輪回性制定制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案區(qū)域性或階段性細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果有提示意義53輪回性制定制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案53協(xié)同聯(lián)合：體外和一些臨床材料證明,協(xié)同聯(lián)合可克服低水平無滲透力/泵出性耐藥54協(xié)同聯(lián)合：體外和一些臨床材料證明,協(xié)同聯(lián)合可克服低水平無滲透

協(xié)同聯(lián)合

體外和一些臨床材料證明,協(xié)同聯(lián)合可克服低水平無滲透力/泵出性耐藥

以綠膿桿菌為例:

MIC頭孢他啶16mg/L;阿米卡星16mg/L，可試用最大、仍安全的劑量若MIC頭孢他啶256mg/L;阿米卡64mg/，不考慮!

55協(xié)同聯(lián)合體外和一些臨床材料證明,協(xié)同聯(lián)合可克服低水平無滲體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn):

35株MDRP抗生素 環(huán)丙沙星 阿米卡星

協(xié)同相加 無關(guān) 拮抗協(xié)同相加無關(guān)拮抗頭孢他啶

7 26 2 0 25 10 0 0亞胺培南

9 20 6 0 15 19 1 0美羅培南

5 26 4 0 19 15 1 0哌拉/他唑

11 20 4 0 30 5 0 0楊啟文，王輝，等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，200556體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn):

35株MDRP抗生素 環(huán)丙沙星 老藥（粘菌素、多粘）新用，期待新藥（替加環(huán)素等）57老藥（粘菌素、多粘）新用，期待新藥（替加環(huán)素等）57抑制細(xì)菌生物膜(biofilm)：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能抑制生物膜的形成，增強(qiáng)其他抗銅綠假單胞菌藥物的活性，改善療效。58抑制細(xì)菌生物膜(biofilm)：58氟喹諾酮類有一定的殺菌作用,但不能完全消除生物膜內(nèi)細(xì)菌。大環(huán)內(nèi)酯類藥物與氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用可抑制導(dǎo)管表面生物膜內(nèi)的細(xì)菌,從而提高活性。59氟喹諾酮類有一定的殺菌作用,但不能完全消除生物膜內(nèi)細(xì)菌。59減少傳播：MDR銅綠假單孢菌危害極大，目前對(duì)控制耐藥銅綠假單胞菌尚無好方法，最佳策略是控制該菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播。60減少傳播：MDR銅綠假單孢菌危害極大，目前對(duì)控制耐藥銅綠假單總結(jié)常見G-桿菌病原體:ESBL固然可怕，多藥耐藥甚至泛耐藥更嚴(yán)重保證療效基礎(chǔ)上避免誘導(dǎo)泛耐藥或多藥耐藥強(qiáng)調(diào)全面均衡治療選擇合適品種61總結(jié)常見G-桿菌病原體:61謝謝大家62謝謝大家62非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀63非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀1642653664兩例患者特點(diǎn)不同點(diǎn)：性別：一例為男性；一例為女性年齡：一例為老年；一例為中年基礎(chǔ)疾?。阂焕秊槟X外傷；一例為嚴(yán)重COPD臨床表現(xiàn)：一例感染中毒重，如高熱、咳嗽、大量膿痰；一例感染癥狀輕，僅表現(xiàn)血象高67兩例患者特點(diǎn)不同點(diǎn)：5兩例患者特點(diǎn)共同點(diǎn)：均入住RICU有創(chuàng)機(jī)械通氣住院時(shí)間較長(zhǎng)使用多種廣譜抗生素：包括常用的三四代頭孢和碳青霉烯類均有基礎(chǔ)疾病68兩例患者特點(diǎn)共同點(diǎn)：6最大的共同特點(diǎn)耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌)：包括耐碳青霉烯、頭孢三代或四代、特治星和氟喹諾酮類但均對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感？69最大的共同特點(diǎn)耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………70革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌假單胞菌屬：銅綠假主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌71主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌9院內(nèi)感染最常見的前5位G-桿菌97年98990001 綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動(dòng)桿菌克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬72院內(nèi)感染最常見的前5位G-桿菌97年98常見病原菌構(gòu)成(2005湖北)分離株數(shù)：18939GPC41.3%；GNR56.0%HB,200573常見病原菌構(gòu)成(2005湖北)分離株數(shù)：18939HB,2741275137614771578167917G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機(jī)制外膜通透性下降80G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生18

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####81

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,Chen河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院成人組三級(jí)醫(yī)院兒童組縣級(jí)醫(yī)院2003年2005年2003年2005年2003年2005年克雷伯菌屬ESBLs+32.7%（303/927）35.4%(369/1041)21.9%（126/575）49.3%(372/754)19%（9/47）78%(21/27)大腸桿菌ESBLs+30.2%（512/1698）41.1%(897/2184)24.6%（156/634）62.8%(580/923)12%（16/133）48%(37/77)82河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院縣級(jí)醫(yī)院2003年2TEM主要由大腸、肺克及腸桿菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌；

SHV主要由肺克及枸櫞酸桿菌、大腸、銅綠為產(chǎn)酶菌；

CTX-M主要由大腸、肺克及奇異變形桿菌為產(chǎn)酶菌水解青霉素類、1、2、3代頭孢菌素和氨曲南，CTX-M主要水解頭孢塞肟、頭孢三嗪碳青酶烯類有效，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的三代頭孢有效部分氟喹諾酮和氨基糖苷類有效

ESBL種類及耐藥特點(diǎn)83TEM主要由大腸、肺克及腸桿菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌；ES實(shí)例1（痰培養(yǎng)）

肺炎克雷白氏菌氨芐西林R0奈替米星S24頭孢唑林R0阿米卡星S24環(huán)丙沙星S28

頭孢他啶I15頭孢哌酮/舒巴坦S23

亞胺培南S27氧氟沙星S27頭孢呋新R0氨曲南R14頭孢三嗪R084實(shí)例1（痰培養(yǎng)）22實(shí)例2（痰培養(yǎng)）

大腸埃系氏菌氨芐西林R0哌拉西林R10頭孢唑林R0阿米卡星S20環(huán)丙沙星R0頭孢他啶S20頭孢哌酮/舒巴坦S22

亞胺培南S24氧氟沙星R0左旋氧氟沙星R0奧格門丁I14頭孢噻肟R13哌拉西林/他唑巴坦S21

頭孢吡肟S1985實(shí)例2（痰培養(yǎng)）23舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內(nèi)酰胺酶舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白-內(nèi)酰胺酶可降解三代頭孢86舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達(dá)-內(nèi)酰初步結(jié)論產(chǎn)ESBL的細(xì)菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、三代頭孢）、氟喹諾酮類和氨基糖苷類含β內(nèi)酰胺酶抑制劑有較好效果部分藥物可以達(dá)到更好的效果87初步結(jié)論產(chǎn)ESBL的細(xì)菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機(jī)制外膜通透性下降可能更頑固88G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生可能更頑固26金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同Ｇ＋和Ｇ－細(xì)菌中金屬酶不僅可明顯水解亞胺培南，也可水銀其他β-內(nèi)酰胺酶類抗生素(但對(duì)不同抗生素的水解能力有較大差異)現(xiàn)有的酶抑制劑均不能抑制此酶89金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同Ｇ＋和Ｇ－銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.

Beta-lactamsEnterThruPorinChannelsEffluxSystemExitPortal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(MexA)CytoplasmicMembraneEffluxSystemPump(MexB)Porin90銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)Beta-lactamsEfflux上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致

多重耐藥甚至泛耐藥菌

91上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致

多重耐藥甚至泛耐藥菌

2992309331美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星米諾西林替卡西林甲氧芐啶94美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料95銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料33革蘭氏陰性菌的MRSA?

——不動(dòng)桿菌96革蘭氏陰性菌的MRSA?

——不動(dòng)桿菌34真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA——甲氧西林耐藥葡萄球菌1、對(duì)苯唑西林耐藥，預(yù)示著對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，MRSA還對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥2、但對(duì)萬古霉素敏感，達(dá)到100%。革蘭氏陰性菌MRSA——不動(dòng)桿菌1、對(duì)碳青霉烯類耐藥，預(yù)示著對(duì)幾乎所有抗生素耐藥（泛耐藥菌）2、沒有100%敏感的藥物97真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA——甲氧9836北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了10年的高敏狀態(tài),但98年、04年怎么啦?2.

所有其它藥10年內(nèi)敏感性下滑，模樣何等相似！共同耐藥機(jī)制！S％99北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)10086例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥%I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)386例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)10186例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥%I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)386例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)10286例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥%I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)4NCCLS認(rèn)為:

如果鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥那么此菌可能耐所有的抗生素但是有另外？103NCCLS認(rèn)為:41耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2003;26(6):342104耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？47例受治病人;42例>48h無生命危險(xiǎn)的感染

–傷口19;呼吸道14；尿道7；菌血癥218舒巴坦單藥;24氨芐西林/舒巴坦39有效或治愈；2死亡；1因故退出分離株屬2個(gè)克隆

Corbellaetal.,JAC1998,42,793

105舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？47例受治病人;42例頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制可能與舒巴坦的作用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)舒巴坦本身對(duì)其有效，最早見于1997年西班牙的報(bào)道。要注意的是藥敏抑菌圈多臨界，可能要提高劑量(尤其是舒巴坦劑量)才有較好效果。106頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制可能與舒巴坦粘菌素或多粘菌素治療不動(dòng)桿菌有效嗎?用粘菌素，i.v.治多耐菌不動(dòng)桿菌肺炎，已在英國廣泛使用肺中可獲高濃度對(duì)綠膿桿菌已證明有療效

(inCF)對(duì)不動(dòng)桿菌肺炎還缺證據(jù)107粘菌素或多粘菌素治療不動(dòng)桿菌有效嗎?用粘菌素，i.v.治多四環(huán)素類治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)米諾和多西環(huán)素敏感

臨床資料極少

有2例呼吸機(jī)肺炎病人用替加環(huán)素治愈

而5例多粘菌素治療失敗*WilsonP,ECCMID2004,poster938

108四環(huán)素類治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深粘菌素或多粘菌素四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素?109對(duì)泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌

還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深4MDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認(rèn)識(shí)：多重耐藥及泛耐藥株在增加，尤其是MDRP110MDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認(rèn)識(shí)：多重耐藥及泛耐藥株在增多藥耐銅綠假單孢菌變化情況

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610*Imipenem,ceftazidime,ciprofloxacin,andtobramycin*P<0.00