嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷課件

嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷

宜昌市中心人民醫(yī)院放射科

陸蓬嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷

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在SARS爆發(fā)流行期間，早期發(fā)現(xiàn)病變對于早期隔離和治療、防止疾病擴散十分重要。在SARS疫情基本控制的情況下，需要及時識別散發(fā)病例，影像診斷的重點轉(zhuǎn)向鑒別診斷。

在SARS爆發(fā)流行期間，早期發(fā)現(xiàn)病變對2二、SARS的鑒別診斷原則

1.SARS與其他肺炎的鑒別：根據(jù)影像表現(xiàn)的特點，與臨床結(jié)合

2.SARS與非感染疾病的鑒別：強調(diào)臨床表現(xiàn)的特點

3.SARS與ARDS的鑒別：根據(jù)影像與臨床過程的一致性二、SARS的鑒別診斷原則1.SARS與其他肺炎的3（一）SARS與其他肺炎的鑒別

在臨床上與其他肺內(nèi)感染有許多相似之處：1.癥狀：發(fā)燒、呼吸困難（80%）、咳嗽（57.3%）、頭痛（>50%），咳痰（29%）、咽痛（23.2%）。2.實驗室檢查：有些其他肺內(nèi)炎癥實驗室檢查的白細胞計數(shù)也可正?；驕p少，如病毒性肺炎、衣原體肺炎及部分細菌性肺炎患者（如年老體弱者）。

（一）SARS與其他肺炎的鑒別在臨床上與其他肺內(nèi)感4

3.部分SARS也無淋巴細胞計數(shù)減少表現(xiàn)，合并感染白細胞計數(shù)也可增高。因而在臨床表現(xiàn)上SARS與其他肺炎有時鑒別困難4.雖然WBC總數(shù)增高，淋巴細胞正常，無低血氧癥，但抗生素治療無效。3.部分SARS也無淋巴細胞計數(shù)減少表現(xiàn)，合并感5SARS常見的影像表現(xiàn)有助于SARS的診斷SARS少見的影像表現(xiàn)有助于除外SARS的診斷嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷6SARS常見影像表現(xiàn)小片狀磨玻璃密度影像，類圓形兩肺彌漫的磨玻璃病變彌漫性磨玻璃合并實變影像磨玻璃密度合并網(wǎng)狀影（Crazy-paving，碎石路征）特定的動態(tài)變化（有助于與細菌性肺炎及其他非典型肺炎的區(qū)別）SARS常見影像表現(xiàn)小片狀磨玻璃密度影像，類圓形7兩肺彌漫的磨玻璃和實變影像兩肺彌漫的磨玻璃和實變影像8圓形磨玻璃密度影像單發(fā)或多發(fā)病變早期發(fā)生率為20/28，在發(fā)展期為16/60。在其他肺炎此種表現(xiàn)雖可出現(xiàn)，如病毒性肺炎圓形磨玻璃密度影像單發(fā)或多發(fā)9嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷10嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷11嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷12嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷13嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷14嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷15嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷16SARS少見的影像表現(xiàn)

1.肺葉實變：單純肺葉或肺段實變而不合并磨玻璃影在SARS非常少見，此為細菌性肺炎的特點。2.肺炎合并肺不張在SARS很少見。3.空洞在SARS的早期及發(fā)展期（發(fā)病1-14天以內(nèi)）未見報道，但病程較長合并感染時可出現(xiàn)空洞。4.彌漫粟粒結(jié)節(jié)僅見個別報道。5.淋巴結(jié)腫大為少見征象。6.中等量以上胸水為少見征象。但少量胸膜反應(yīng)可見到SARS少見的影像表現(xiàn)1.肺葉實變：單純肺葉或肺段實變而17動態(tài)變化早期為小片狀影像，病變初期發(fā)展期范圍迅速擴大，呈單側(cè)肺多發(fā)病變，或為兩肺多發(fā)或彌漫影像。若病變在局限影像出現(xiàn)后很快吸收，未形成單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)彌漫影像，這與SARS的一般表現(xiàn)不符，應(yīng)考慮為一般細菌性肺炎或其他非典型肺炎

動態(tài)變化早期為小片狀影像，18病程7天病程7天19病程9天病程9天20病程12天病程12天21病程15天病程15天22病程26天病程26天23SARS與免疫損害患者肺炎的鑒別需要鑒別的疾病：卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）病毒性肺炎巨細胞病毒性肺炎單純皰疹病毒肺炎影像表現(xiàn)相似，需與病史及臨床結(jié)合SARS與免疫損害患者肺炎的鑒別需要鑒別的疾?。?4卡氏肺囊蟲肺炎多發(fā)生于愛滋病患者多見于CD4細胞計數(shù)<200/mm2時X線胸片：雙側(cè)肺門周圍或兩肺對稱的彌漫性網(wǎng)狀及磨玻璃陰影。CT：廣泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出現(xiàn)囊狀影像（10%-34%）卡氏肺囊蟲肺炎多發(fā)生于愛滋病患者25嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷26嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷27巨細胞病毒肺炎多見于AIDS患者、器官移植術(shù)后患者，多見于CD4細胞計數(shù)<100/mm2時X線胸片及CT：多發(fā)磨玻璃影像，多在中下肺野，可合并肺間質(zhì)增厚。巨細胞病毒肺炎多見于AIDS患者、器官移植術(shù)后患者，28

29細菌性肺炎

AIDS/HIV陽性患者。X線和CT：多發(fā)的、按肺葉及肺段分布的實變影像，也可表現(xiàn)為雙肺彌漫性影像。病變的進展比一般肺炎快。細菌性肺炎AIDS/HIV陽性患者。30

SARS的T淋巴細胞亞群的研究表明：急性期T淋巴細胞下降，包括CD4細胞計數(shù)減少，有明顯的機體細胞的免疫性損傷。盡管SARS的免疫性損傷是在急性期一過性的，但免疫功能損傷可能是其影像與一些機遇性肺炎類似的原因。SARS的T淋巴細胞亞群的研究表明：急性期31三、與肺炎以外其他疾病的鑒別

此組疾病具有類似SARS的影像表現(xiàn)，但不具備急性肺炎的臨床表現(xiàn)，有助于除外診斷。三、與肺炎以外其他疾病的鑒別

此組疾病具有類似S32急性非炎癥性疾病急性肺水腫過敏性肺炎彌漫性肺出血非感染性急性間質(zhì)性肺炎等急性非炎癥性疾病急性肺水腫33DiffusepulmonaryhemorrhageDiffusepulmonaryhemorrhage34嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷35嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷36Hypersensitivitypneumonia

37嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷38慢性非炎性疾病肺泡蛋白沉著癥慢性嗜酸性肺炎細支氣管肺泡癌等慢性非炎性疾病肺泡蛋白沉著癥39Pulmonaryalveolarproteinosis

Pulmonaryalveolarproteinosis40嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷41肺癌肺癌42（三）SARS與其他原因ARDS的鑒別

ARDS可由感染、出血性及過敏等多種原因引起。ARDS最常見的影像表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫性病變，臨床上有進行性缺氧性呼吸困難。尸檢證明ARDS是SARS死亡的原因之一，一般發(fā)生在病程的第2周以后，X線表現(xiàn)為兩肺彌漫陰影，或發(fā)生白肺。因而ARDS需與SARS鑒別。（三）SARS與其他原因ARDS的鑒別ARDS可由感染43鑒別診斷要點

ARDS早期肺內(nèi)改變輕微，胸片檢查可正常，或僅有小片狀陰影，但可引起PO2下降，并可出現(xiàn)呼吸急促等癥狀，隨著疾病的進展，肺內(nèi)陰影增多，缺氧進行性加重。SARS缺氧的臨床表現(xiàn)一般是在肺內(nèi)彌漫影像出現(xiàn)之后。使用激素之后肺內(nèi)影像和臨床表現(xiàn)可明顯改善。

鑒別診斷要點ARDS早期肺內(nèi)改變輕微44嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷45總結(jié)

SARS的鑒別診斷原則：影像學表現(xiàn)密切結(jié)合病史、臨床和實驗室檢查。SARS與一般肺炎的鑒別：臨床和影像特點。SARS與免疫機能損害肺炎的鑒別：病史。SARS與非炎性疾病的鑒別：炎癥臨床表現(xiàn)。影像的動態(tài)變化為鑒別困難的病例提供線索。

總結(jié)SARS的鑒別診斷原則：影像學表現(xiàn)密切結(jié)46嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷

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在SARS爆發(fā)流行期間，早期發(fā)現(xiàn)病變對于早期隔離和治療、防止疾病擴散十分重要。在SARS疫情基本控制的情況下，需要及時識別散發(fā)病例，影像診斷的重點轉(zhuǎn)向鑒別診斷。

在SARS爆發(fā)流行期間，早期發(fā)現(xiàn)病變對48二、SARS的鑒別診斷原則

1.SARS與其他肺炎的鑒別：根據(jù)影像表現(xiàn)的特點，與臨床結(jié)合

2.SARS與非感染疾病的鑒別：強調(diào)臨床表現(xiàn)的特點

3.SARS與ARDS的鑒別：根據(jù)影像與臨床過程的一致性二、SARS的鑒別診斷原則1.SARS與其他肺炎的49（一）SARS與其他肺炎的鑒別

在臨床上與其他肺內(nèi)感染有許多相似之處：1.癥狀：發(fā)燒、呼吸困難（80%）、咳嗽（57.3%）、頭痛（>50%），咳痰（29%）、咽痛（23.2%）。2.實驗室檢查：有些其他肺內(nèi)炎癥實驗室檢查的白細胞計數(shù)也可正?；驕p少，如病毒性肺炎、衣原體肺炎及部分細菌性肺炎患者（如年老體弱者）。

（一）SARS與其他肺炎的鑒別在臨床上與其他肺內(nèi)感50

3.部分SARS也無淋巴細胞計數(shù)減少表現(xiàn)，合并感染白細胞計數(shù)也可增高。因而在臨床表現(xiàn)上SARS與其他肺炎有時鑒別困難4.雖然WBC總數(shù)增高，淋巴細胞正常，無低血氧癥，但抗生素治療無效。3.部分SARS也無淋巴細胞計數(shù)減少表現(xiàn)，合并感51SARS常見的影像表現(xiàn)有助于SARS的診斷SARS少見的影像表現(xiàn)有助于除外SARS的診斷嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷52SARS常見影像表現(xiàn)小片狀磨玻璃密度影像，類圓形兩肺彌漫的磨玻璃病變彌漫性磨玻璃合并實變影像磨玻璃密度合并網(wǎng)狀影（Crazy-paving，碎石路征）特定的動態(tài)變化（有助于與細菌性肺炎及其他非典型肺炎的區(qū)別）SARS常見影像表現(xiàn)小片狀磨玻璃密度影像，類圓形53兩肺彌漫的磨玻璃和實變影像兩肺彌漫的磨玻璃和實變影像54圓形磨玻璃密度影像單發(fā)或多發(fā)病變早期發(fā)生率為20/28，在發(fā)展期為16/60。在其他肺炎此種表現(xiàn)雖可出現(xiàn)，如病毒性肺炎圓形磨玻璃密度影像單發(fā)或多發(fā)55嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷56嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷57嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷58嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷59嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷60嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷61嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷62SARS少見的影像表現(xiàn)

1.肺葉實變：單純肺葉或肺段實變而不合并磨玻璃影在SARS非常少見，此為細菌性肺炎的特點。2.肺炎合并肺不張在SARS很少見。3.空洞在SARS的早期及發(fā)展期（發(fā)病1-14天以內(nèi)）未見報道，但病程較長合并感染時可出現(xiàn)空洞。4.彌漫粟粒結(jié)節(jié)僅見個別報道。5.淋巴結(jié)腫大為少見征象。6.中等量以上胸水為少見征象。但少量胸膜反應(yīng)可見到SARS少見的影像表現(xiàn)1.肺葉實變：單純肺葉或肺段實變而63動態(tài)變化早期為小片狀影像，病變初期發(fā)展期范圍迅速擴大，呈單側(cè)肺多發(fā)病變，或為兩肺多發(fā)或彌漫影像。若病變在局限影像出現(xiàn)后很快吸收，未形成單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)彌漫影像，這與SARS的一般表現(xiàn)不符，應(yīng)考慮為一般細菌性肺炎或其他非典型肺炎

動態(tài)變化早期為小片狀影像，64病程7天病程7天65病程9天病程9天66病程12天病程12天67病程15天病程15天68病程26天病程26天69SARS與免疫損害患者肺炎的鑒別需要鑒別的疾?。嚎ㄊ戏文蚁x肺炎（PCP）病毒性肺炎巨細胞病毒性肺炎單純皰疹病毒肺炎影像表現(xiàn)相似，需與病史及臨床結(jié)合SARS與免疫損害患者肺炎的鑒別需要鑒別的疾?。?0卡氏肺囊蟲肺炎多發(fā)生于愛滋病患者多見于CD4細胞計數(shù)<200/mm2時X線胸片：雙側(cè)肺門周圍或兩肺對稱的彌漫性網(wǎng)狀及磨玻璃陰影。CT：廣泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出現(xiàn)囊狀影像（10%-34%）卡氏肺囊蟲肺炎多發(fā)生于愛滋病患者71嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷72嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷73巨細胞病毒肺炎多見于AIDS患者、器官移植術(shù)后患者，多見于CD4細胞計數(shù)<100/mm2時X線胸片及CT：多發(fā)磨玻璃影像，多在中下肺野，可合并肺間質(zhì)增厚。巨細胞病毒肺炎多見于AIDS患者、器官移植術(shù)后患者，74

75細菌性肺炎

AIDS/HIV陽性患者。X線和CT：多發(fā)的、按肺葉及肺段分布的實變影像，也可表現(xiàn)為雙肺彌漫性影像。病變的進展比一般肺炎快。細菌性肺炎AIDS/HIV陽性患者。76

SARS的T淋巴細胞亞群的研究表明：急性期T淋巴細胞下降，包括CD4細胞計數(shù)減少，有明顯的機體細胞的免疫性損傷。盡管SARS的免疫性損傷是在急性期一過性的，但免疫功能損傷可能是其影像與一些機遇性肺炎類似的原因。SARS的T淋巴細胞亞群的研究表明：急性期77三、與肺炎以外其他疾病的鑒別

此組疾病具有類似SARS的影像表現(xiàn)，但不具備急性肺炎的臨床表現(xiàn)，有助于除外診斷。三、與肺炎以外其他疾病的鑒別

此組疾病具有類似S78急性非炎癥性疾病急性肺水腫過敏性肺炎彌漫性肺出血非感染性急性間質(zhì)性肺炎等急性非炎癥性疾病急性肺水腫79DiffusepulmonaryhemorrhageDiffusepulmonaryhemorrhage80嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷81嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷82Hypersensitivitypneumonia

83嚴重急性呼吸綜合征的影像鑒別診斷84慢性非炎性疾病肺泡蛋白沉著癥慢性嗜酸性肺炎細支