外科感染病人的護理-課件

外科感染病人的護理1外科感染病人的護理1教學(xué)目標了解外科感染的特點和分類。熟悉非特異性（化膿性）感染的一般特點、治療原則和護理措施。掌握常見化膿性感染的臨床特點。掌握破傷風(fēng)的特點、防治和護理措施。2教學(xué)目標了解外科感染的特點和分類。2第一節(jié)概述

定義和特點分類病情轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則3第一節(jié)概述定義和特點3一、定義和特點定義：感染——致病微生物（細菌、病毒、真菌等）侵入人體所引起的局部或全身性炎癥反應(yīng)。外科感染——需要手術(shù)處理的感染，以及在手術(shù)、創(chuàng)傷、侵入性診療操作后并發(fā)的感染。4一、定義和特點定義：4一、定義和特點特點：多為混合細菌感染；局部癥狀體征較明顯突出；感染往往集中在局部→化膿、壞死→瘢痕形成→影響功能。5一、定義和特點特點：5電腦繪畫：皮膚上的細菌(藍色和綠色)

皮膚出現(xiàn)傷口，屏障保護作用受損，感染由此發(fā)生。6電腦繪畫：皮膚上的細菌(藍色和綠色)皮膚出現(xiàn)傷口，二、分類按致病菌分：非特異性感染（化膿性感染、一般性感染）致病菌：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌……一菌多病、一病多菌臨床表現(xiàn)相同：紅腫熱痛、化膿、功能障礙防治原則相同特異性感染（破傷風(fēng)、氣性壞疽、結(jié)核?。┮痪徊?；臨床表現(xiàn)和防治原則各不相同7二、分類按致病菌分：7二、分類按病變進程分：急性感染：病程＜3周亞急性感染：3周＜病程＜2月慢性感染：病程＞2月按發(fā)生條件分：原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染條件性感染、二重感染、院內(nèi)感染8二、分類按病變進程分：8三、病情轉(zhuǎn)歸

病原體致病力（邪）和機體抵抗力（正）之間的較量，感染最終可出現(xiàn)以下結(jié)局：致病力弱：炎癥→吸收消散二者都強，免疫反應(yīng)激烈：炎癥局限化→膿腫→逐漸消散，或潰破、手術(shù)引流機體抵抗力弱：炎癥擴散→全身性感染二者都較弱，相持不下：炎癥→慢性9三、病情轉(zhuǎn)歸病原體致病力（邪）和機體抵抗力（正）之間的三、病情轉(zhuǎn)歸影響轉(zhuǎn)歸的因素：全身抵抗力：

年齡、營養(yǎng)、疾病、激素或免疫抑制藥物、放化療等。局部抵抗力：

局部血循環(huán)、受損傷情況、異物、血腫、死腔等。致病菌毒力：

細菌數(shù)量、種類、繁殖速度、毒素性質(zhì)等。治療措施：

措施及時正確，也有重要影響。10三、病情轉(zhuǎn)歸影響轉(zhuǎn)歸的因素：10知識回顧——炎癥概念：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)稱為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。炎癥通常是有益的，但有時也有害：損傷因子直接或間接破壞組織和細胞；血漿、免疫細胞、抗體等滲出血管外，可稀釋、殺傷和包圍損傷因子；實質(zhì)和間質(zhì)細胞的再生，使受損的組織得以修復(fù)和愈合。11知識回顧——炎癥概念：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生白細胞滲出過程白細胞經(jīng)靠邊、附壁、滾動、游出過程到血管外，然后在趨化因子的作用下到達炎癥病灶，識別并附著、包圍、吞入、殺滅、降解病原。12白細胞滲出過程白細胞經(jīng)靠邊、附壁、滾動、游出一個白細胞處理5～25個病菌后就會死亡，死亡的白細胞體和細菌分解產(chǎn)物、壞死組織碎片和組織液構(gòu)成——膿液。13一個白細胞處理5～25個病菌后就會死亡，死亡的四、臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅腫熱痛、功能障礙表淺部位化膿，可有膿液或波動感全身癥狀：發(fā)熱、頭痛無力、全身不適、食欲減退；嚴重者出現(xiàn)感染性休克和MODS。14四、臨床表現(xiàn)局部癥狀：14五、輔助檢查1.實驗室檢查★血常規(guī)（血象）：WBC↑（＞10×109/L），N↑（＞60~70%）WBC過高/過低，或出現(xiàn)未成熟細胞（核左移現(xiàn)象），都提示嚴重感染。病原學(xué)檢測：革蘭氏染色，可初步辨認細菌種類；細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，進一步確診和選擇藥物提供依據(jù)。15五、輔助檢查1.實驗室檢查★15血細胞計數(shù)板16血細胞計數(shù)板16血細胞計數(shù)板17血細胞計數(shù)板17血涂片18血涂片18知識鏈接——核左移正常外周血中，中性粒細胞的分葉以3葉居多，桿狀核與分葉核之間的正常比值為1：13。如果桿狀核粒細胞增多，或出現(xiàn)桿狀以前幼稚階段的粒細胞，稱為核左移。核左移伴有白細胞總數(shù)增高者，稱再生性左移。常見于感染，尤其是化膿菌引起的急性感染。19知識鏈接——核左移正常外周血中，中性粒細胞的分葉以3葉居多，核左移單核-巨噬細胞漿細胞（B淋巴細胞）中性粒細胞20核左移單核-巨噬細胞漿細胞（B淋巴細胞）中性粒細胞20知識鏈接——革蘭氏染色21知識鏈接——革蘭氏染色21革蘭氏染色（光鏡下）葡萄球菌（G+）大腸桿菌（G-）22革蘭氏染色（光鏡下）葡萄球菌（G+）知識鏈接——細菌培養(yǎng)23知識鏈接——細菌培養(yǎng)23知識鏈接——藥敏試驗藥敏試驗結(jié)果：敏感：清晰的抑菌環(huán)（帶）中敏：抑菌環(huán)（帶）邊界模糊，呈云絮狀抗藥：沒有出現(xiàn)明顯的抑菌環(huán)（帶）24知識鏈接——藥敏試驗藥敏試驗結(jié)果：24知識鏈接——電鏡下的細菌金黃色葡萄球菌25知識鏈接——電鏡下的細菌金黃色葡萄球菌25知識鏈接——電鏡下的細菌鏈球菌26知識鏈接——電鏡下的細菌鏈球菌26知識鏈接——電鏡下的細菌大腸桿菌27知識鏈接——電鏡下的細菌大腸桿菌27知識鏈接——電鏡下的細菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）28知識鏈接——電鏡下的細菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）28五、輔助檢查2.影像學(xué)檢查B超：探查深部膿腫、腹腔胸腔積液；X線：探查骨關(guān)節(jié)、腹腔、膈下等特殊部位感染的情況；CT、MRI：發(fā)現(xiàn)伴發(fā)病變；3.診斷性穿刺：抽出膿液確診。29五、輔助檢查2.影像學(xué)檢查293030六、治療原則局部治療非手術(shù)治療：患處抬高制動、外敷用藥、理療；手術(shù)治療：膿腫切開引流、切除感染器官全身治療營養(yǎng)休息、維持體液平衡、成分輸血；應(yīng)用抗生素；退熱鎮(zhèn)痛、抗休克、抗MODS。31六、治療原則局部治療31

常用外用藥膏32常用外用藥膏32第二節(jié)常見化膿性感染的特點

一、局部軟組織化膿性感染癤、癰蜂窩織炎、丹毒急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎膿腫甲溝炎和指頭炎二、全身化膿性感染三、化膿性感染的護理措施33第二節(jié)常見化膿性感染的特點一、局部軟組織化膿性感染33一、局部軟組織化膿性感染（一）癤：單個毛囊及其附屬皮脂腺的感染。好發(fā)部位：頭面頸、腋、會陰。常見致病菌：金葡菌。表現(xiàn)：局部紅腫熱痛的小硬結(jié)，頂端可出現(xiàn)白色膿栓；全身癥狀不明顯。治療：早期局部涂抹碘伏、魚石脂軟膏、百多邦；膿栓出現(xiàn)，拔除或切開引流。34一、局部軟組織化膿性感染（一）癤：34癤（火癤子）的實例35癤（火癤子）的實例35

如果擠壓面部危險三角區(qū)的癤，細菌容易進入顱內(nèi)，引起海綿狀靜脈竇炎，死亡率高。36如果擠壓面部危險三角區(qū)的癤，細菌容易進入顱內(nèi)，引起

多個癤反復(fù)或同時出現(xiàn)，多有糖尿病或營養(yǎng)不良。37多個癤反復(fù)或同時出現(xiàn)，多有糖尿病或營養(yǎng)不良。37一、局部軟組織化膿性感染（二）癰：多個相鄰的毛囊及附屬皮脂腺、汗腺和周圍組織的感染。糖尿病人多見。好發(fā)部位：上唇、頸后、肩背皮膚厚韌處。常見致病菌：金葡菌。表現(xiàn)：紫紅色隆起炎性斑塊，紅腫熱痛明顯，中心多個膿栓，破潰如火山口；周圍淋巴結(jié)腫大，全身中毒癥狀重，唇癰可致顱內(nèi)感染。治療：局部外敷；除“唇癰”，應(yīng)及時手術(shù)切開引流；全身應(yīng)用抗生素，治療糖尿病。38一、局部軟組織化膿性感染（二）癰：38癰的實例39癰的實例39癰的切開引流40癰的切開引流40癰的切口要深而長41癰的切口要深而長41毛囊炎癤癰特點毛囊周圍1mm左右的紅色丘疹或膿皰一個毛囊及附屬皮脂腺的化膿性感染，常擴展到皮下組織多個毛囊及附屬皮脂腺的化膿性感染治療四環(huán)素或紅霉素涂擦患處，2/日外用藥切開引流切開引流、刮除壞死組織全身性敏感抗生素42毛囊炎癤癰特點毛囊周圍1mm左右的紅色丘疹或膿皰一個毛囊及附一、局部軟組織化膿性感染（三）急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部的疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。常見致病菌：多為溶血鏈球菌，其次金葡菌。特點：迅速擴散，不易局限，邊界不清?？诘最M下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫，壓迫氣管引起呼吸困難、窒息。治療：局部治療配合全身營養(yǎng)支持、抗生素治療。膿腫形成后應(yīng)及時手術(shù)，但口底頜下頸部的炎癥感染，可不待化膿就及時切開減壓，防止窒息。43一、局部軟組織化膿性感染（三）急性蜂窩織炎：43蜂窩織炎的實例44蜂窩織炎的實例44一、局部軟組織化膿性感染（四）丹毒：皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。好發(fā)面部和下肢（多伴足癬），有微小傷口。致病菌：β-溶血鏈球菌。特點：色鮮紅，邊界清，不壞死化膿。伴LN腫大和全身癥狀；反復(fù)發(fā)作可象皮腫。治療：局部抬高患肢，硫酸鎂溶液濕敷。全身抗生素（青霉素）。治療足癬。45一、局部軟組織化膿性感染（四）丹毒：45丹毒實例46丹毒實例46一、局部軟組織化膿性感染（五）急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎：致病菌經(jīng)皮膚、粘膜損傷處或其他感染病灶，侵入淋巴管內(nèi)所引起的淋巴管及其周圍淋巴結(jié)的急性感染。大多繼發(fā)于其他急性感染病灶。致病菌：金葡菌、溶血鏈球菌。特點：淺層淋巴管炎，在原發(fā)感染灶近心端出現(xiàn)“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎，無紅線，但患肢腫脹、壓痛。淋巴結(jié)炎出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大壓痛、可形成膿腫。一般均伴全身癥狀。治療：積極治療原發(fā)感染病灶，局部對癥。47一、局部軟組織化膿性感染（五）急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎：47急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎實例48急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎實例48一、局部軟組織化膿性感染（六）膿腫：感染病灶的局部組織壞死液化，形成膿液積聚，周圍炎性增生形成膿腔壁，即為膿腫。各種化膿性感染都可出現(xiàn)膿腫。致病菌：金葡菌、溶血鏈球菌、厭氧桿菌等。特點：淺表膿腫，紅腫熱痛，有波動感；深部膿腫無紅腫和波動感，但疼痛和壓痛明顯，全身癥狀重，穿刺抽到膿液有助診斷。治療：早期，局部常規(guī)處理。膿腫一旦確認，立刻手術(shù)切開，并配合抗生素治療。49一、局部軟組織化膿性感染（六）膿腫：49肛周膿腫切開引流50肛周膿腫切開引流50一、局部軟組織化膿性感染（七）甲溝炎和膿性指頭炎：甲溝炎：甲溝及周圍組織的化膿感染。指頭炎：末節(jié)手指掌面皮下組織的化膿感染。誘因：手部輕微外傷、倒刺、刺傷。致病菌：金葡菌。特點：因手指神經(jīng)末梢多、組織致密，疼痛更明顯；壓迫指動脈引起搏動性跳痛；易引起指骨骨髓炎和指骨壞死。治療：早期外用或口服抗生素。及時切開引流，警惕末節(jié)指骨缺血壞死。51一、局部軟組織化膿性感染（七）甲溝炎和膿性指頭炎：51甲溝炎52甲溝炎52甲溝炎切開引流甲下積膿應(yīng)拔甲53甲溝炎切開引流甲下積膿應(yīng)拔甲53膿性指頭炎54膿性指頭炎54膿性指頭炎手術(shù)切口示意圖可兩側(cè)對穿引流，術(shù)中徹底破壞指腹的纖維束。55膿性指頭炎手術(shù)切口示意圖可兩側(cè)對穿引流，術(shù)中徹底破壞指腹的纖二、全身化膿性感染定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，生長繁殖、產(chǎn)生毒素，引起嚴重的全身反應(yīng)。（膿毒敗血癥）常繼發(fā)于：嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染長期留置靜脈導(dǎo)管不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素、激素、抗腫瘤藥等常見致病菌：G+球菌；G-桿菌；無芽孢厭氧菌；真菌等。

56二、全身化膿性感染定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，生長繁殖、產(chǎn)膿毒癥的臨床表現(xiàn)1、起病急、發(fā)展快、病情重。2、寒戰(zhàn)、高熱，T>40~41℃

或體溫不升。3、頭痛頭暈、惡心嘔吐、腹脹或腹瀉4、煩躁、神志淡漠、譫妄或昏迷5、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑6、心率加快，脈搏細速，呼吸急促或困難7、代謝紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）8、感染性休克、多器官功能障礙（MODS）9、WBC↑↑（＞20~30×109/L），核左移，中毒顆粒57膿毒癥的臨床表現(xiàn)1、起病急、發(fā)展快、病情重。57加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力積極治療原發(fā)病灶，去除病因抗生素“早期、足量、聯(lián)合、有效”（真菌性膿毒癥應(yīng)及時停用廣譜抗生素，改用窄譜抗生素和抗真菌藥物）對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥膿毒癥的治療原則58加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力膿毒癥的治療原則58三、化膿性感染的護理措施一般護理：心理護理、病情觀察、飲食營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛降溫、口腔皮膚護理、生活護理局部療法護理：制動、休息、抬高患肢理療：濕熱敷，照射紅外線、電磁波、超短波等外敷：中西醫(yī)消炎藥物手術(shù)；切開引流、換藥全身療法護理：營養(yǎng)支持：重者應(yīng)少量多次輸血和丙種球蛋白抗生素治療：窄譜聯(lián)合、藥敏試驗、藥代動力學(xué)、觀察療效、療程足夠標本的采集取樣：血培養(yǎng)應(yīng)在寒戰(zhàn)發(fā)熱時抽血，勿在靜滴抗生素時抽血。59三、化膿性感染的護理措施一般護理：59健康教育注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。局部感染灶或受傷后及時就診。加強鍛煉、加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。積極治療糖尿病等慢性疾病。加強醫(yī)院管理，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。60健康教育注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。60第三節(jié)特異性感染的護理破傷風(fēng)（掌握）氣性壞疽（自學(xué)）61第三節(jié)特異性感染的護理破傷風(fēng)（掌握）61破傷風(fēng)病因病理臨床表現(xiàn)治療原則護理問題護理措施預(yù)防措施健康教育62破傷風(fēng)病因病理62一、病因病理破傷風(fēng)桿菌特點：G+，厭氧芽孢菌廣泛存在于泥土、人畜糞便和自然界不能侵入正常的皮膚和粘膜，但是一切開放性損傷均有可能被其污染而發(fā)病發(fā)病條件：傷口沾染破傷風(fēng)菌傷口形成厭氧環(huán)境（小而深的刺傷、壞死組織多、血運差、伴需氧菌感染）機體抵抗力低下63一、病因病理破傷風(fēng)桿菌特點：63破傷風(fēng)桿菌：G染色陽性，球拍狀64破傷風(fēng)桿菌：G染色陽性，球拍狀64一、病因病理破傷風(fēng)釋放外毒素入血：痙攣毒素；（主要致病作用）阻斷脊髓對下位運動神經(jīng)元的抑制作用，引起全身橫紋肌的持續(xù)性緊張和陣發(fā)性痙攣阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，引起交感興奮溶血素：心肌損害、局部組織壞死、溶血65一、病因病理破傷風(fēng)釋放外毒素入血：65二、臨床表現(xiàn)潛伏期：6~12天，新生兒七日風(fēng)。前驅(qū)期：乏力、頭暈頭痛、咀嚼肌緊張、張口不便，持續(xù)約12~24h。發(fā)作期：肌肉持續(xù)性緊張收縮：順序：咬肌、面肌、頸項肌、背腹肌、四肢、膈肌、肋間肌表現(xiàn)：張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸部強直、角弓反張、四肢屈曲、呼吸困難肌肉陣發(fā)性抽搐痙攣因輕微刺激而誘發(fā)，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘不等神志清醒而痛苦（與癲癇不同）并發(fā)癥：窒息、肺部感染、心衰、代謝紊亂、尿潴留、骨折、舌咬傷等。66二、臨床表現(xiàn)潛伏期：6~12天，新生兒七日風(fēng)。66牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張67牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張67三、治療原則清除毒素來源傷口擴創(chuàng)，雙氧水沖洗，敞開引流中和游離毒素靜滴破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或肌注TIG控制痙攣?減少外界刺激、輪流使用鎮(zhèn)靜催眠藥物防治并發(fā)癥保證呼吸通暢、營養(yǎng)支持、抗生素等68三、治療原則清除毒素來源68四、護理問題窒息與呼吸肌痙攣、氣道堵塞有關(guān)體液不足與大量出汗有關(guān)疼痛與肌肉強直痙攣有關(guān)活動障礙與肌肉強直痙攣有關(guān)焦慮恐懼與病情兇險、預(yù)后莫測有關(guān)69四、護理問題窒息與呼吸肌痙攣、氣道堵塞有關(guān)69五、護理措施一般護理：?病房要求安靜、避光，減少刺激；嚴格消毒隔離，避免交叉感染防止受傷：加護欄、抽搐時用牙墊營養(yǎng)支持，保證輸液通暢，維持體液平衡病情觀察：抽搐發(fā)作的頻率呼吸道護理：重癥患者及早做氣管切開藥物治療的護理：抗生素首選青霉素尿道護理：留置導(dǎo)尿，膀胱沖洗心理護理70五、護理措施一般護理：?70六、預(yù)防措施主動免疫：破傷風(fēng)類毒素基礎(chǔ)注射：3次注射（0.5、1、1ml）加強注射：10年后，每5年注射1ml凡10年內(nèi)接種過者，受傷后僅需注射0.5ml被動免疫：破傷風(fēng)抗毒素TAT（馬血清）傷后12小時內(nèi)肌注1500U需常規(guī)皮試，皮試陽性者需用TIG（人血清制劑），或脫敏注射脫敏注射也應(yīng)做好搶救準備正確處理傷口71六、預(yù)防措施主動免疫：破傷風(fēng)類毒素71七、健康教育避免外傷，不忽視日常小傷口加強知識宣教，普及科學(xué)接生高風(fēng)險者定期進行預(yù)防接種72七、健康教育避免外傷，不忽視日常小傷口72課后練習(xí)題12.金葡菌感染的膿液特點是：

A.膿液稠厚，黃色、無臭B.膿液稀薄，淡紅色C.膿液稠厚，惡臭D.膿液淡綠色，甜腥味E.膿液特殊惡臭味A溶血鏈球菌厭氧菌綠膿桿菌變形桿菌73課后練習(xí)題12.金葡菌感染的膿液特點是：A溶血鏈球菌厭氧菌綠課后共用題干題

男性，35歲。因腿部刺傷后出現(xiàn)全身肌肉強制性收縮、陣發(fā)性痙攣，診斷為破傷風(fēng)。13、給病人處理傷口時,最好使用哪種溶液沖洗：A.0.1%新潔爾滅B.0.9%生理鹽水C.蒸餾水

D.0.05%呋喃西林液E.3%雙氧水14、給病人注射TAT的目的是：A.殺死破傷風(fēng)桿菌

B.中和與神經(jīng)結(jié)合的毒素

C.中和血中游離毒素

D.清除毒素來源

E.抑制破傷風(fēng)桿菌生長EC74課后共用題干題

男性，35歲。因腿部刺傷后出現(xiàn)補充練習(xí)題哪種不是外科感染的常見細菌()

A.溶血性鏈球菌

B.金黃色葡萄球菌

C.大腸桿菌

D.傷寒桿菌

E.綠膿桿菌D75補充練習(xí)題哪種不是外科感染的常見細菌()D75補充練習(xí)題男性，45歲。背部大片紅腫斑塊，疼痛，與正常皮膚之間的界限不清，無波動感，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞增加。該患者最可能的診斷是：（）A.癤B.癰C.蜂窩織炎

D.淺表膿腫E.丹毒B76補充練習(xí)題男性，45歲。背部大片紅腫斑塊，疼痛，與正常皮膚之補充練習(xí)題需要盡早切開引流的感染是（）

A.癰

B.癤

C.膿性指頭炎

D.急性淋巴管炎

E.急性淋巴結(jié)炎C77補充練習(xí)題需要盡早切開引流的感染是（）C77補充練習(xí)題男性，62歲，因頸部蜂窩織炎人院。病人頸部腫脹明顯，觀察中應(yīng)特別注意

A.體溫

B.呼吸

C.血壓

D.吞咽

E.神志B78補充練習(xí)題男性，62歲，因頸部蜂窩織炎人院。病人頸部腫脹明顯補充練習(xí)題丹毒的治療措施中那項不正確A.患肢抬高，盡量減少活動B.必要時應(yīng)行手術(shù)治療C.局部敷金黃散D.同時治療足癬E.應(yīng)用抗生素B79補充練習(xí)題丹毒的治療措施中那項不正確B79補充練習(xí)題不會引起膿毒癥或菌血癥的細菌是()

A.金黃色葡萄球菌

B.破傷風(fēng)桿菌

C.化膿性鏈球菌

D.大腸埃希菌

E.銅綠假單胞菌B80補充練習(xí)題不會引起膿毒癥或菌血癥的細菌是()B80補充練習(xí)題關(guān)于外科感染，下列那項不正確？A.局部血運障礙或缺血的傷口易繼發(fā)感染B.病菌的致病作用與其產(chǎn)生的毒素密切相關(guān)C.院內(nèi)感染的病菌一般比醫(yī)院外的同類有較強的毒性和耐藥性D.感染擴散可因炎癥介質(zhì)失控導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征E.外科感染均需要手術(shù)治療E81補充練習(xí)題關(guān)于外科感染，下列那項不正確？E81補充練習(xí)題下列各項中，那個是破傷風(fēng)患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（

）A.陣發(fā)性抽搐

B.面部苦笑

C.大汗淋漓

D.角弓反張

E.牙關(guān)緊閉E82補充練習(xí)題下列各項中，那個是破傷風(fēng)患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（補充練習(xí)題破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)，哪一項正確?A.典型的肌肉收縮，最初始于面部表情肌B.抽搐不伴有口吐白沫C.一般伴有持續(xù)高熱D.膀胱逼尿肌痙攣可引起尿失禁E.發(fā)作時病人表情雖然痛苦，但神志是清醒的E83補充練習(xí)題破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)，哪一項正確?E83TheEnd84TheEnd84外科感染病人的護理85外科感染病人的護理1教學(xué)目標了解外科感染的特點和分類。熟悉非特異性（化膿性）感染的一般特點、治療原則和護理措施。掌握常見化膿性感染的臨床特點。掌握破傷風(fēng)的特點、防治和護理措施。86教學(xué)目標了解外科感染的特點和分類。2第一節(jié)概述

定義和特點分類病情轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則87第一節(jié)概述定義和特點3一、定義和特點定義：感染——致病微生物（細菌、病毒、真菌等）侵入人體所引起的局部或全身性炎癥反應(yīng)。外科感染——需要手術(shù)處理的感染，以及在手術(shù)、創(chuàng)傷、侵入性診療操作后并發(fā)的感染。88一、定義和特點定義：4一、定義和特點特點：多為混合細菌感染；局部癥狀體征較明顯突出；感染往往集中在局部→化膿、壞死→瘢痕形成→影響功能。89一、定義和特點特點：5電腦繪畫：皮膚上的細菌(藍色和綠色)

皮膚出現(xiàn)傷口，屏障保護作用受損，感染由此發(fā)生。90電腦繪畫：皮膚上的細菌(藍色和綠色)皮膚出現(xiàn)傷口，二、分類按致病菌分：非特異性感染（化膿性感染、一般性感染）致病菌：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌……一菌多病、一病多菌臨床表現(xiàn)相同：紅腫熱痛、化膿、功能障礙防治原則相同特異性感染（破傷風(fēng)、氣性壞疽、結(jié)核?。┮痪徊?；臨床表現(xiàn)和防治原則各不相同91二、分類按致病菌分：7二、分類按病變進程分：急性感染：病程＜3周亞急性感染：3周＜病程＜2月慢性感染：病程＞2月按發(fā)生條件分：原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染條件性感染、二重感染、院內(nèi)感染92二、分類按病變進程分：8三、病情轉(zhuǎn)歸

病原體致病力（邪）和機體抵抗力（正）之間的較量，感染最終可出現(xiàn)以下結(jié)局：致病力弱：炎癥→吸收消散二者都強，免疫反應(yīng)激烈：炎癥局限化→膿腫→逐漸消散，或潰破、手術(shù)引流機體抵抗力弱：炎癥擴散→全身性感染二者都較弱，相持不下：炎癥→慢性93三、病情轉(zhuǎn)歸病原體致病力（邪）和機體抵抗力（正）之間的三、病情轉(zhuǎn)歸影響轉(zhuǎn)歸的因素：全身抵抗力：

年齡、營養(yǎng)、疾病、激素或免疫抑制藥物、放化療等。局部抵抗力：

局部血循環(huán)、受損傷情況、異物、血腫、死腔等。致病菌毒力：

細菌數(shù)量、種類、繁殖速度、毒素性質(zhì)等。治療措施：

措施及時正確，也有重要影響。94三、病情轉(zhuǎn)歸影響轉(zhuǎn)歸的因素：10知識回顧——炎癥概念：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)稱為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。炎癥通常是有益的，但有時也有害：損傷因子直接或間接破壞組織和細胞；血漿、免疫細胞、抗體等滲出血管外，可稀釋、殺傷和包圍損傷因子；實質(zhì)和間質(zhì)細胞的再生，使受損的組織得以修復(fù)和愈合。95知識回顧——炎癥概念：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生白細胞滲出過程白細胞經(jīng)靠邊、附壁、滾動、游出過程到血管外，然后在趨化因子的作用下到達炎癥病灶，識別并附著、包圍、吞入、殺滅、降解病原。96白細胞滲出過程白細胞經(jīng)靠邊、附壁、滾動、游出一個白細胞處理5～25個病菌后就會死亡，死亡的白細胞體和細菌分解產(chǎn)物、壞死組織碎片和組織液構(gòu)成——膿液。97一個白細胞處理5～25個病菌后就會死亡，死亡的四、臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅腫熱痛、功能障礙表淺部位化膿，可有膿液或波動感全身癥狀：發(fā)熱、頭痛無力、全身不適、食欲減退；嚴重者出現(xiàn)感染性休克和MODS。98四、臨床表現(xiàn)局部癥狀：14五、輔助檢查1.實驗室檢查★血常規(guī)（血象）：WBC↑（＞10×109/L），N↑（＞60~70%）WBC過高/過低，或出現(xiàn)未成熟細胞（核左移現(xiàn)象），都提示嚴重感染。病原學(xué)檢測：革蘭氏染色，可初步辨認細菌種類；細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，進一步確診和選擇藥物提供依據(jù)。99五、輔助檢查1.實驗室檢查★15血細胞計數(shù)板100血細胞計數(shù)板16血細胞計數(shù)板101血細胞計數(shù)板17血涂片102血涂片18知識鏈接——核左移正常外周血中，中性粒細胞的分葉以3葉居多，桿狀核與分葉核之間的正常比值為1：13。如果桿狀核粒細胞增多，或出現(xiàn)桿狀以前幼稚階段的粒細胞，稱為核左移。核左移伴有白細胞總數(shù)增高者，稱再生性左移。常見于感染，尤其是化膿菌引起的急性感染。103知識鏈接——核左移正常外周血中，中性粒細胞的分葉以3葉居多，核左移單核-巨噬細胞漿細胞（B淋巴細胞）中性粒細胞104核左移單核-巨噬細胞漿細胞（B淋巴細胞）中性粒細胞20知識鏈接——革蘭氏染色105知識鏈接——革蘭氏染色21革蘭氏染色（光鏡下）葡萄球菌（G+）大腸桿菌（G-）106革蘭氏染色（光鏡下）葡萄球菌（G+）知識鏈接——細菌培養(yǎng)107知識鏈接——細菌培養(yǎng)23知識鏈接——藥敏試驗藥敏試驗結(jié)果：敏感：清晰的抑菌環(huán)（帶）中敏：抑菌環(huán)（帶）邊界模糊，呈云絮狀抗藥：沒有出現(xiàn)明顯的抑菌環(huán)（帶）108知識鏈接——藥敏試驗藥敏試驗結(jié)果：24知識鏈接——電鏡下的細菌金黃色葡萄球菌109知識鏈接——電鏡下的細菌金黃色葡萄球菌25知識鏈接——電鏡下的細菌鏈球菌110知識鏈接——電鏡下的細菌鏈球菌26知識鏈接——電鏡下的細菌大腸桿菌111知識鏈接——電鏡下的細菌大腸桿菌27知識鏈接——電鏡下的細菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）112知識鏈接——電鏡下的細菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）28五、輔助檢查2.影像學(xué)檢查B超：探查深部膿腫、腹腔胸腔積液；X線：探查骨關(guān)節(jié)、腹腔、膈下等特殊部位感染的情況；CT、MRI：發(fā)現(xiàn)伴發(fā)病變；3.診斷性穿刺：抽出膿液確診。113五、輔助檢查2.影像學(xué)檢查2911430六、治療原則局部治療非手術(shù)治療：患處抬高制動、外敷用藥、理療；手術(shù)治療：膿腫切開引流、切除感染器官全身治療營養(yǎng)休息、維持體液平衡、成分輸血；應(yīng)用抗生素；退熱鎮(zhèn)痛、抗休克、抗MODS。115六、治療原則局部治療31

常用外用藥膏116常用外用藥膏32第二節(jié)常見化膿性感染的特點

一、局部軟組織化膿性感染癤、癰蜂窩織炎、丹毒急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎膿腫甲溝炎和指頭炎二、全身化膿性感染三、化膿性感染的護理措施117第二節(jié)常見化膿性感染的特點一、局部軟組織化膿性感染33一、局部軟組織化膿性感染（一）癤：單個毛囊及其附屬皮脂腺的感染。好發(fā)部位：頭面頸、腋、會陰。常見致病菌：金葡菌。表現(xiàn)：局部紅腫熱痛的小硬結(jié)，頂端可出現(xiàn)白色膿栓；全身癥狀不明顯。治療：早期局部涂抹碘伏、魚石脂軟膏、百多邦；膿栓出現(xiàn)，拔除或切開引流。118一、局部軟組織化膿性感染（一）癤：34癤（火癤子）的實例119癤（火癤子）的實例35

如果擠壓面部危險三角區(qū)的癤，細菌容易進入顱內(nèi)，引起海綿狀靜脈竇炎，死亡率高。120如果擠壓面部危險三角區(qū)的癤，細菌容易進入顱內(nèi)，引起

多個癤反復(fù)或同時出現(xiàn)，多有糖尿病或營養(yǎng)不良。121多個癤反復(fù)或同時出現(xiàn)，多有糖尿病或營養(yǎng)不良。37一、局部軟組織化膿性感染（二）癰：多個相鄰的毛囊及附屬皮脂腺、汗腺和周圍組織的感染。糖尿病人多見。好發(fā)部位：上唇、頸后、肩背皮膚厚韌處。常見致病菌：金葡菌。表現(xiàn)：紫紅色隆起炎性斑塊，紅腫熱痛明顯，中心多個膿栓，破潰如火山口；周圍淋巴結(jié)腫大，全身中毒癥狀重，唇癰可致顱內(nèi)感染。治療：局部外敷；除“唇癰”，應(yīng)及時手術(shù)切開引流；全身應(yīng)用抗生素，治療糖尿病。122一、局部軟組織化膿性感染（二）癰：38癰的實例123癰的實例39癰的切開引流124癰的切開引流40癰的切口要深而長125癰的切口要深而長41毛囊炎癤癰特點毛囊周圍1mm左右的紅色丘疹或膿皰一個毛囊及附屬皮脂腺的化膿性感染，常擴展到皮下組織多個毛囊及附屬皮脂腺的化膿性感染治療四環(huán)素或紅霉素涂擦患處，2/日外用藥切開引流切開引流、刮除壞死組織全身性敏感抗生素126毛囊炎癤癰特點毛囊周圍1mm左右的紅色丘疹或膿皰一個毛囊及附一、局部軟組織化膿性感染（三）急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部的疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。常見致病菌：多為溶血鏈球菌，其次金葡菌。特點：迅速擴散，不易局限，邊界不清。口底頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫，壓迫氣管引起呼吸困難、窒息。治療：局部治療配合全身營養(yǎng)支持、抗生素治療。膿腫形成后應(yīng)及時手術(shù)，但口底頜下頸部的炎癥感染，可不待化膿就及時切開減壓，防止窒息。127一、局部軟組織化膿性感染（三）急性蜂窩織炎：43蜂窩織炎的實例128蜂窩織炎的實例44一、局部軟組織化膿性感染（四）丹毒：皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。好發(fā)面部和下肢（多伴足癬），有微小傷口。致病菌：β-溶血鏈球菌。特點：色鮮紅，邊界清，不壞死化膿。伴LN腫大和全身癥狀；反復(fù)發(fā)作可象皮腫。治療：局部抬高患肢，硫酸鎂溶液濕敷。全身抗生素（青霉素）。治療足癬。129一、局部軟組織化膿性感染（四）丹毒：45丹毒實例130丹毒實例46一、局部軟組織化膿性感染（五）急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎：致病菌經(jīng)皮膚、粘膜損傷處或其他感染病灶，侵入淋巴管內(nèi)所引起的淋巴管及其周圍淋巴結(jié)的急性感染。大多繼發(fā)于其他急性感染病灶。致病菌：金葡菌、溶血鏈球菌。特點：淺層淋巴管炎，在原發(fā)感染灶近心端出現(xiàn)“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎，無紅線，但患肢腫脹、壓痛。淋巴結(jié)炎出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大壓痛、可形成膿腫。一般均伴全身癥狀。治療：積極治療原發(fā)感染病灶，局部對癥。131一、局部軟組織化膿性感染（五）急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎：47急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎實例132急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎實例48一、局部軟組織化膿性感染（六）膿腫：感染病灶的局部組織壞死液化，形成膿液積聚，周圍炎性增生形成膿腔壁，即為膿腫。各種化膿性感染都可出現(xiàn)膿腫。致病菌：金葡菌、溶血鏈球菌、厭氧桿菌等。特點：淺表膿腫，紅腫熱痛，有波動感；深部膿腫無紅腫和波動感，但疼痛和壓痛明顯，全身癥狀重，穿刺抽到膿液有助診斷。治療：早期，局部常規(guī)處理。膿腫一旦確認，立刻手術(shù)切開，并配合抗生素治療。133一、局部軟組織化膿性感染（六）膿腫：49肛周膿腫切開引流134肛周膿腫切開引流50一、局部軟組織化膿性感染（七）甲溝炎和膿性指頭炎：甲溝炎：甲溝及周圍組織的化膿感染。指頭炎：末節(jié)手指掌面皮下組織的化膿感染。誘因：手部輕微外傷、倒刺、刺傷。致病菌：金葡菌。特點：因手指神經(jīng)末梢多、組織致密，疼痛更明顯；壓迫指動脈引起搏動性跳痛；易引起指骨骨髓炎和指骨壞死。治療：早期外用或口服抗生素。及時切開引流，警惕末節(jié)指骨缺血壞死。135一、局部軟組織化膿性感染（七）甲溝炎和膿性指頭炎：51甲溝炎136甲溝炎52甲溝炎切開引流甲下積膿應(yīng)拔甲137甲溝炎切開引流甲下積膿應(yīng)拔甲53膿性指頭炎138膿性指頭炎54膿性指頭炎手術(shù)切口示意圖可兩側(cè)對穿引流，術(shù)中徹底破壞指腹的纖維束。139膿性指頭炎手術(shù)切口示意圖可兩側(cè)對穿引流，術(shù)中徹底破壞指腹的纖二、全身化膿性感染定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，生長繁殖、產(chǎn)生毒素，引起嚴重的全身反應(yīng)。（膿毒敗血癥）常繼發(fā)于：嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染長期留置靜脈導(dǎo)管不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素、激素、抗腫瘤藥等常見致病菌：G+球菌；G-桿菌；無芽孢厭氧菌；真菌等。

140二、全身化膿性感染定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，生長繁殖、產(chǎn)膿毒癥的臨床表現(xiàn)1、起病急、發(fā)展快、病情重。2、寒戰(zhàn)、高熱，T>40~41℃

或體溫不升。3、頭痛頭暈、惡心嘔吐、腹脹或腹瀉4、煩躁、神志淡漠、譫妄或昏迷5、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑6、心率加快，脈搏細速，呼吸急促或困難7、代謝紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）8、感染性休克、多器官功能障礙（MODS）9、WBC↑↑（＞20~30×109/L），核左移，中毒顆粒141膿毒癥的臨床表現(xiàn)1、起病急、發(fā)展快、病情重。57加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力積極治療原發(fā)病灶，去除病因抗生素“早期、足量、聯(lián)合、有效”（真菌性膿毒癥應(yīng)及時停用廣譜抗生素，改用窄譜抗生素和抗真菌藥物）對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥膿毒癥的治療原則142加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力膿毒癥的治療原則58三、化膿性感染的護理措施一般護理：心理護理、病情觀察、飲食營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛降溫、口腔皮膚護理、生活護理局部療法護理：制動、休息、抬高患肢理療：濕熱敷，照射紅外線、電磁波、超短波等外敷：中西醫(yī)消炎藥物手術(shù)；切開引流、換藥全身療法護理：營養(yǎng)支持：重者應(yīng)少量多次輸血和丙種球蛋白抗生素治療：窄譜聯(lián)合、藥敏試驗、藥代動力學(xué)、觀察療效、療程足夠標本的采集取樣：血培養(yǎng)應(yīng)在寒戰(zhàn)發(fā)熱時抽血，勿在靜滴抗生素時抽血。143三、化膿性感染的護理措施一般護理：59健康教育注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。局部感染灶或受傷后及時就診。加強鍛煉、加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。積極治療糖尿病等慢性疾病。加強醫(yī)院管理，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。144健康教育注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。60第三節(jié)特異性感染的護理破傷風(fēng)（掌握）氣性壞疽（自學(xué)）145第三節(jié)特異性感染的護理破傷風(fēng)（掌握）61破傷風(fēng)病因病理臨床表現(xiàn)治療原則護理問題護理措施預(yù)防措施健康教育146破傷風(fēng)病因病理62一、病因病理破傷風(fēng)桿菌特點：G+，厭氧芽孢菌廣泛存在于泥土、人畜糞便和自然界不能侵入正常的皮膚和粘膜，但是一切開放性損傷均有可能被其污染而發(fā)病發(fā)病條件：傷口沾染破傷風(fēng)菌傷口形成厭氧環(huán)境（小而深的刺傷、壞死組織多、血運差、伴需氧菌感染）機體抵抗力低下147一、病因病理破傷風(fēng)桿菌特點：63破傷風(fēng)桿菌：G染色陽性，球拍狀148破傷風(fēng)桿菌：G染色陽性，球拍狀64一、病因病理破傷風(fēng)釋放外毒素入血：痙攣毒素；（主要致病作用）阻斷脊髓對下位運動神經(jīng)元的抑制作用，引起全身橫紋肌的持續(xù)性緊張和陣發(fā)性痙攣阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，引起交感興奮溶血素：心肌損害、局部組織壞死、溶血149一、病因病理破傷風(fēng)釋放外毒素入血：65二、臨床表現(xiàn)潛伏期：6~12天，新生兒七日風(fēng)。前驅(qū)期：乏力、頭暈頭痛、咀嚼肌緊張、張口不便，持續(xù)約12~24h。發(fā)作期：肌肉持續(xù)性緊張收縮：順序：咬肌、面肌、頸項肌、背腹肌、四肢、膈肌、肋間肌表現(xiàn)：張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸部強直、角弓反張、四肢屈曲、呼吸困難肌肉陣發(fā)性抽搐痙攣因輕微刺激而誘發(fā)，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘不等神志清醒而痛苦（與癲癇不同）并發(fā)癥：窒息、肺部感染、心衰、代謝紊亂、尿潴留、骨折、舌咬傷等。150二、臨床表現(xiàn)潛伏期：6~12天，新生兒七日風(fēng)。66牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張151牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張67三、治療原則清除毒素來源傷口擴創(chuàng)，雙氧水沖洗，敞開引流中和游離毒素靜滴破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或肌注TIG控制痙攣?減少外界刺激、輪流使用鎮(zhèn)靜催眠藥物防治并發(fā)癥保證呼吸通暢、營養(yǎng)支持、抗生素等152三、治療原則清除毒素來源68四、護理問題窒息與呼吸肌痙攣、氣道堵塞有關(guān)體液不足與大量出汗有關(guān)疼痛與肌肉強直痙攣有關(guān)活動障礙與肌肉強直痙攣有關(guān)焦慮恐懼與病情兇險、預(yù)后莫測有關(guān)153四、護理問題窒息與呼吸肌痙攣、氣道堵塞有關(guān)69五、護理措施一般護理：?病房要求安靜、避光，減少刺激；嚴格消毒隔離，避免交叉感染防止受傷：加護欄、抽搐時用牙墊營養(yǎng)支持，保證輸液通暢，維持體液平衡病情觀察：抽搐發(fā)作的頻率呼吸道護理：重癥患者及早做氣管切開藥物治療的護理：抗生素首選青霉素尿道護理：留置導(dǎo)尿，膀胱沖洗心理護理154五、護理措施一般護理：?70六、預(yù)防措施主動免疫：破傷風(fēng)類毒素基礎(chǔ)注射：3次注射（0.5、1、1ml）加強注射：10年后，每5年注射1ml凡10年內(nèi)接種過者，受傷后僅需注射0.5ml被動免疫：破傷風(fēng)抗毒素TAT（馬血清）傷后12小時內(nèi)肌注1500U需常規(guī)皮試，皮試陽性者需用TIG（人血清制劑），或脫敏注射脫敏注射也應(yīng)做好搶救準備正確處理傷口155六、預(yù)防措施主動免疫：破傷風(fēng)類毒素71七、健康教育避免外傷，不忽視日常小傷口加強知識宣