前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南

關(guān)于前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日前言前置胎盤(pán)是常見(jiàn)的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重而危及母兒安全。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)前置胎盤(pán)的診治存在差異，我國(guó)的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，根據(jù)多國(guó)關(guān)于前置胎盤(pán)的診治指南，以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制定了《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。本《指南》旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)前置胎盤(pán)的診治做出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師可在參考本《指南》的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定合理的診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本《指南》將不斷進(jìn)行更新。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、定義及分類(lèi)二、診斷三、胎盤(pán)前置狀態(tài)的隨訪(fǎng)四、治療五、前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入六、前置血管第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、定義及分類(lèi)正常的胎盤(pán)附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤(pán)仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。按胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、定義及分類(lèi)1．完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2．部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3．邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、定義及分類(lèi)4．低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜20mm(國(guó)際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離＜20mm)，此距離對(duì)臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)胎盤(pán)邊緣距離宮頸內(nèi)口20～35mm時(shí)稱(chēng)為低置胎盤(pán)；將胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜20mm、而未達(dá)到宮頸內(nèi)口時(shí)定義為邊緣性前置胎盤(pán)。由于低置胎盤(pán)可導(dǎo)致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對(duì)母兒造成危害，臨床上應(yīng)予重視。前置胎盤(pán)的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。診斷時(shí)期不同，分類(lèi)也不同。建議以臨床處理前的最后1次檢查來(lái)確定其分類(lèi)。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、診斷1．高危因素2．臨床表現(xiàn)3．輔助檢查第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日1．高危因素：前置胎盤(pán)的高危因素包括:流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2．臨床表現(xiàn)：(1)病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。(2)體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。(4)陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤(pán)位置，如前置胎盤(pán)診斷明確，不必再行陰道檢查。如必須通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3．輔助檢查：(1)超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤(pán)，推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2A)。超聲檢查診斷前置胎盤(pán)，建議使用下述測(cè)量方法以指導(dǎo)臨床：當(dāng)胎盤(pán)邊緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口，測(cè)量胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離；當(dāng)胎盤(pán)邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口，測(cè)量超過(guò)宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2A)。(2)MRI檢查：有條件的醫(yī)院，懷疑合并胎盤(pán)植入者，可選擇MRI檢查。與經(jīng)陰道超聲檢查相比，MRI對(duì)胎盤(pán)定位無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日三、胎盤(pán)前置狀態(tài)的隨訪(fǎng)妊娠中期胎盤(pán)前置狀態(tài)常因胎盤(pán)“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置狀態(tài)者建議經(jīng)陰道超聲隨訪(fǎng)。并根據(jù)情況增加超聲隨訪(fǎng)次數(shù)。妊娠18～23周時(shí)胎盤(pán)邊緣達(dá)到但沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口(0mm)，持續(xù)胎盤(pán)前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過(guò)25mm，分娩時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為40%～l00%。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日四、治療1.治療原則2.期待治療3.終止妊娠4.抗感染治療5.轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日1.治療原則治療原則為止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時(shí)終止妊娠。根據(jù)前置胎盤(pán)類(lèi)型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，給予相應(yīng)治療。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2.期待治療期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。適用于妊娠＜36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對(duì)于有陰道流血的患者，強(qiáng)調(diào)住院治療(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2C)。密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2.期待治療1．一般處理：陰道流血期間絕對(duì)臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當(dāng)活動(dòng)。2．糾正貧血：目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，血細(xì)胞比容在30%以上，增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2.期待治療3．止血：在期待治療過(guò)程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血，贏(yíng)得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2.期待治療4．糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠＜34周，應(yīng)促胎肺成熟。應(yīng)參考早產(chǎn)的相關(guān)診療指南。5．宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預(yù)后的效果不肯定，無(wú)足夠證據(jù)(證據(jù)等級(jí)：Ⅲ-D)。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2.期待治療6．保守治療過(guò)程中陰道大出血的預(yù)測(cè)：(1)宮頸管長(zhǎng)度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，如宮頸管長(zhǎng)度＜3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)較厚(＞1cm)，產(chǎn)前出血、胎盤(pán)粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類(lèi)型前置胎盤(pán)的10倍。(3)位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤(pán)即“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)常伴發(fā)胎盤(pán)植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3.終止妊娠終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。1．緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應(yīng)果斷終止妊娠。無(wú)需考慮胎兒情況。在期待治療過(guò)程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒可存活，可行急診手術(shù)。臨產(chǎn)后診斷的部分性或邊緣性前置胎盤(pán)，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3.終止妊娠2．擇期終止妊娠：擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤(pán)的首選。對(duì)于無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者可于妊娠36周后終止妊娠。無(wú)癥狀的完全性前置胎盤(pán)，妊娠達(dá)37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤(pán)滿(mǎn)38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3.終止妊娠子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)，以免增加孕婦和胎兒失血。對(duì)于前壁胎盤(pán)，根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤(pán)定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)，靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤(pán)。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤(pán)剝離時(shí)的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。若剝離面出血多，應(yīng)參照產(chǎn)后出血的處理。若采取各項(xiàng)措施均無(wú)效，應(yīng)向家屬交待病情，果斷切除子宮。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3.終止妊娠3．陰道分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)，出血少，枕先露；部分性前置胎盤(pán)，宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備足血源的同時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2A)。經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤(pán)剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時(shí)的處理。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日4.抗感染治療期待治療過(guò)程中篩查感染與否，預(yù)防性使用抗生素。終止妊娠時(shí)在胎盤(pán)剝離后預(yù)防性使用抗生素。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日5.轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)一旦確診完全性前置胎盤(pán)，應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若陰道反復(fù)出血或大出血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，在充分評(píng)估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉(zhuǎn)院。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1%～5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。一、診斷二、治療第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、診斷1．臨床表現(xiàn)：前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn)。對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)，更要考慮胎盤(pán)植入的可能性，不能放松對(duì)前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁無(wú)間隙，或胎盤(pán)附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)做出判斷。2．超聲診斷：胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤(pán)植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤(pán)和子宮分界不清。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、診斷3．MRI診斷：MRI對(duì)診斷胎盤(pán)植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤(pán)侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、治療1．剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估：(1)根據(jù)胎盤(pán)位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案；(2)術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽好子宮切除知情同意書(shū)；(3)充分備血；(4)聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治；(5)確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類(lèi)藥物、止血海綿等。2．手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、治療3．手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤(pán)或前側(cè)壁胎盤(pán)植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤(pán)植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、治療(1)子宮切除術(shù)：①適應(yīng)證：胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、胎盤(pán)穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml)及保守治療失敗者。有文獻(xiàn)報(bào)道，立即切除子宮的患者死亡率為5.8%～6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率為12.5%～28.3%。無(wú)生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。②子宮切除術(shù)類(lèi)型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤(pán)直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、治療(2)保守治療：對(duì)生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療①保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強(qiáng)行剝離胎盤(pán)而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤(pán)部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪(fǎng)，抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)子宮收縮，觀(guān)察陰道流血情況、有無(wú)感染征象等。②藥物治療：治療胎盤(pán)植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤(pán)植入的部位、深淺和面積大小而異。③栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對(duì)胎盤(pán)植入患者的作用不明確，需要進(jìn)一步研究。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日前置血管前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應(yīng)歸為前置胎盤(pán)范疇。一、診斷前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時(shí)。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來(lái)自胎兒，孕婦一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)。產(chǎn)前診斷前置血管十分困