體液平衡及圍手術(shù)期課件

圍手術(shù)期處理

preoperativeandpostoperativemanagement1圍手術(shù)期處理

preoperativeandpostop2外科病人的體液失調(diào)

FluidsandElectrolytesDisorder22外科病人的體液失調(diào)

FluidsandElectro第一節(jié)概述3第一節(jié)概述3體液的分布

細(xì)胞內(nèi)液

40%

男性功能性細(xì)胞外液13%

60%

組織間液成人體液量細(xì)胞外液15%

非功能性細(xì)胞外液（關(guān)（占體重%）20%

血漿節(jié)液、腦脊液、消化及分布5%

液、結(jié)締組織液等）1-2%

女性

50%

細(xì)胞內(nèi)液

35%

4體液的分布4組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1~2%5組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液5細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na＋，

主要陰離子是Cl-，HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是K＋,Mg2＋，

主要陰離子是HPO42-

離子和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290~310mmol/L.6細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持7體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－腎素－醛下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素腎素－醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑8下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素腎細(xì)胞外液容量↓血管收縮肽Ⅱ↑腎

動(dòng)脈pH：7.40±0.05

血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要

酸堿平衡的維持9動(dòng)脈pH：7.40±0.05酸堿平衡的維持酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收10酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3C成人每日水份出入量11成人每日水份出入量11學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測(cè)參考平衡：攝入——排出疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥12學(xué)習(xí)方法整體觀念12第二節(jié)

體液代謝失調(diào)13第二節(jié)13容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占90%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成成分失調(diào)。如K+↑

或↓，Ca2+↑或↓等。1414一、水和鈉的代謝紊亂15一、水和鈉的代謝紊亂151.等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常161.等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水16

水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液?jiǎn)适С掷m(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起細(xì)胞缺水。病理生理17水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，病理生理17細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液

等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖18細(xì)胞血組織間液等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖18病因消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷19病因消化液急性丟失19脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等尿少不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%臨床表現(xiàn)20脫水表現(xiàn)臨床表現(xiàn)20診斷病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高21診斷病史21治療原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液按喪失體重百分比補(bǔ)給用：平衡鹽

22治療原發(fā)病治療22常用的平衡鹽溶液1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：2；1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。23常用的平衡鹽溶液1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為2.低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)242.低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水24細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少；血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。

低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖25細(xì)胞血組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾病因鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多26病因鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者26臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥狀＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓一般無(wú)口渴27臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱惡心、嘔吐、視物模糊、癥診斷血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等28診斷血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L28治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整29治療原則積極處理原發(fā)病29低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。30低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：131基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽313.高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)323.高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水32細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液

高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。33細(xì)胞血組織間液高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水病因水?dāng)z入不足：食管癌患者吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營(yíng)養(yǎng)液等水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等34病因水?dāng)z入不足：食管癌患者吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營(yíng)養(yǎng)液等臨床表現(xiàn)35臨床表現(xiàn)35診斷血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等36診斷血清鈉濃度：＞150mmol/L36治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整37治療原則積極處理原發(fā)病37補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量38補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：38

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水

丟失成分失水>Na+失Na+>水水和鈉等比例喪失

典型病癥食管癌梗阻慢性腸梗阻腸瘺

臨床表現(xiàn)口渴神志差、不口渴舌干、不口渴

血清鈉150以上135以下135～150

治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充平衡鹽溶液

3%氯化鈉溶液三型脫水的比較39高滲性脫

又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝入水總量超過排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

4.水中毒40

又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝入水總量超過排出病因1.腎臟排水能力下降①ADH分泌過多②腎功能損害

2.補(bǔ)水過多41病因1.腎臟排水能力下降41臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降42臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低42診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等，滲透性利尿劑3.預(yù)防更為重要43診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查43二、鉀代謝異常44二、鉀代謝異常44正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）骨骼7.6%跨細(xì)胞液1%細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）45正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmo鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀,90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%（受醛固酮調(diào)節(jié)）腸道10%

汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d46鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天鉀的排低鉀血癥

血鉀濃度低于3.5mmol/Lhypokalemia47低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/Lhypokal病因和機(jī)制①長(zhǎng)期進(jìn)食不足；②應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期,以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等,使鉀從腎排出過多;③補(bǔ)液的病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體,或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足;④嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失;⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥,常表示體內(nèi)明顯缺鉀。48病因和機(jī)制①長(zhǎng)期進(jìn)食不足；48最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無(wú)力,先是四肢軟弱無(wú)力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。臨床表現(xiàn)49最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無(wú)力,先是四肢軟弱無(wú)力,以后可延及軀干和一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出,與Na+、H+

的交換增加(每移出3個(gè)K+,即有2個(gè)Na+

和1個(gè)H+

移入細(xì)胞內(nèi)),使細(xì)胞外液的H+濃度降低另一方面,遠(yuǎn)曲腎小管Na+

、K+

交換減少,Na+

、H+

交換增加,使排H+

增多。這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時(shí),尿卻呈酸性(反常酸性尿)。代謝性堿中毒和反常酸性尿50一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出,與Na+、H+的交換病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手段。診斷51病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查診斷51治療1.防治原發(fā)疾病。2.補(bǔ)鉀最好口服量：每天補(bǔ)鉀40～80mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀３～６ｇ濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下見尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h才能補(bǔ)鉀3.糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯52治療1.防治原發(fā)疾病。52

血鉀濃度高于5.5mmol/L

高鉀血癥hyperkalemia53

高鉀血癥53病因和機(jī)制1.鉀攝入過多2.鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等54病因和機(jī)制1.鉀攝入過多543.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多⑴酸中毒⑵細(xì)胞和組織的損傷和破壞

a.血管內(nèi)溶血

b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征

（crushsyndrome）

病因和機(jī)制553.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多病因和機(jī)制55無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)56無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重高血鉀停用一切含鉀藥物；降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對(duì)于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用；透析療法。對(duì)抗心律失常。葡萄糖酸鈣治療57停用一切含鉀藥物；治療57三、鈣、鎂和磷代謝異常58三、鈣、鎂和磷代謝異常58（一）體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.25~2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。不少外科病人可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。59（一）體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）貯存于骨骼中，低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽(yáng)性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價(jià)值。60低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺低鈣血癥治療：積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣10~20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)8~12小時(shí)后再重復(fù)注射。長(zhǎng)期治療的病人，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。61低鈣血癥治療：61高鈣血癥病因：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。臨床表現(xiàn)：早期癥狀無(wú)特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。62高鈣血癥病因：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤高鈣血癥治療：積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。63高鈣血癥治療：63（二）體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其中38%在軟組織細(xì)胞，20%存在骨骼肌中，1~2%在細(xì)胞外液中。鎂對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。正常血鎂濃度為0.70~1.10mmol/L。64（二）體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺），以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂等。臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽(yáng)性等。血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低，鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%~80%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。65鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适ВㄦV缺乏治療：可按0.25mmol/(kg?d）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kg?d）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長(zhǎng)時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂5~10ml，持續(xù)1~3周。66鎂缺乏治療：66鎂過多病因：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。臨床表現(xiàn)：有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。67鎂過多病因：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子鎂過多治療：應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液10~20ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。68鎂過多治療：68（三）體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2g。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為0.96~1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。69（三）體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度＜0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無(wú)力而危及生命。70低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮罅科咸烟堑土籽Y治療：采取預(yù)防措施很重要。長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對(duì)病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。71低磷血癥治療：71高磷血癥病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度＞1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，病人出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。72高磷血癥病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能高磷血癥治療：積極治療原發(fā)疾病?？舍槍?duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。73高磷血癥治療：73第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)74第三節(jié)74代謝性酸中毒（HCO3－↓，pH↓）代謝性堿中毒（HCO3－↑，pH↑）呼吸性酸中毒（PCO2↑、HCO3－↑、pH↓）呼吸性堿中毒（PCO2↓、HCO3－↓、pH↑）HCO3－H2CO3增多減少增多減少75代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒HCO3－一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3-

減少臨床最常見的酸堿失調(diào)

76一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3-減少76病因堿性物質(zhì)丟失過多—見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多—腹膜炎、休克、高熱、長(zhǎng)期未進(jìn)食者腎功能不全—排H+和再吸收HCO3－障礙77病因堿性物質(zhì)丟失過多—見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉771.呼吸深快、通氣量增加。2.面部潮紅，心率加快，血壓降低。3.心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低。4.肌張力降低，腱反射減退。5.化驗(yàn)結(jié)果改變。臨床表現(xiàn)781.呼吸深快、通氣量增加。臨床表現(xiàn)78診斷病史＋臨床表現(xiàn)＋血?dú)夥治?9診斷病史＋臨床表現(xiàn)＋血?dú)夥治?9病因治療應(yīng)放在首位。

由于機(jī)體可加快肺部通氣以排出更多CO2,又能通過腎排出H＋、保留Na＋及HCO3ˉ,即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因,再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水,則較輕的代謝性酸中毒(血漿HCO3ˉ為16～18mmol/L)?？勺孕屑m正,不必應(yīng)用堿性藥物。低血容量休克可伴有代謝性酸中毒,經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克之后,輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾正。對(duì)這類病人不宜過早使用堿劑,否則反而可能造成代謝性堿中毒。治療80病因治療應(yīng)放在首位。治療802.對(duì)血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在輸液的同時(shí)酌量給予堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。該溶液進(jìn)入體液后即離解為Na＋和HCO-3。HCO-3與體液中的H＋化合成

H2CO3,再離解為H2O及CO2,CO2則自肺部排出,從而減少體內(nèi)H＋,使酸中毒得以改善。Na＋留在體內(nèi)則可提高細(xì)胞外滲透壓和增加血容量。５％碳酸氫鈉每100ml含有Na＋和HCO-3各60mmol,為高滲性。過快輸入可致高鈉血癥,使血滲透壓升高,應(yīng)注意避免。812.對(duì)血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在3.邊治療邊觀察,逐步糾正酸中毒,是治療的原則。臨床上是根椐酸中毒嚴(yán)重程度,補(bǔ)給5％NaHCO3溶液的首次劑量可100～250ml不等。在用后2-4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血血?dú)夥治黾把獫{濃度,根椐測(cè)定結(jié)果再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給及輸給用量。823.邊治療邊觀察,逐步糾正酸中毒,是治療的原則。824.注意糾正其它電解質(zhì)紊亂低鈣血癥：應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣。低鉀血癥：過快地糾正酸中毒引起大量K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),引起低鉀血癥,也要注意防治。8383二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多84二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多84病因胃液?jiǎn)适н^多：大量嘔吐堿性物質(zhì)攝入過多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，大量輸入庫(kù)血缺鉀：長(zhǎng)期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿85病因胃液?jiǎn)适н^多：大量嘔吐851.呼吸淺漫2.精神癥狀3.常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn)4.化驗(yàn)和血?dú)夥治雠R床表現(xiàn)861.呼吸淺漫臨床表現(xiàn)861.關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病2.必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量（mmol）

=（測(cè)得的SB或CO2CP—正常的SB或CO2CP）

×體重（kg）×0.23.注意低鉀的糾正治療871.關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病治療87三、呼吸性酸中毒

以原發(fā)的PaCO2增高及pH降低為特征的高碳酸血癥。88三、呼吸性酸中毒以原發(fā)的PaCO2增高及pH降通氣障礙1.呼吸中樞抑制：麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量2.呼吸道梗阻3.肺部疾患4.胸部創(chuàng)傷病因89通氣障礙病因891.呼吸困難癥狀2.神志變化3.心血管系統(tǒng)改變4.化驗(yàn)和血?dú)夥治雠R床表現(xiàn)901.呼吸困難癥狀臨床表現(xiàn)90治療去除病因改善通氣功能91治療去除病因91四、呼吸性堿中毒

是以原發(fā)的PaCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。92四、呼吸性堿中毒92肺泡過度通氣1.休克、高熱、昏迷2.應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸3.顱腦損傷或病變病因93肺泡過度通氣病因93臨床表現(xiàn)1.呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促2.嘆息樣呼吸3.頭痛、頭暈及精神癥狀4.化驗(yàn)和血?dú)夥治?4臨床表現(xiàn)1.呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促94治療1.處理原發(fā)病2.增加呼吸道死腔：紙袋3.吸入5%CO295治療1.處理原發(fā)病95常用溶液的電解質(zhì)含量(mmol/L)96常用溶液的電解質(zhì)含量(mmol/L)96第四節(jié)

臨床處理的基本原則97第四節(jié)971.充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。（1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)??；（2）有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。981.充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。982即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；（2）血電解質(zhì)；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）必要時(shí)作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測(cè)定。3綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。992即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查994在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應(yīng)該是：（1）積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好；（2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正；（3）嚴(yán)重的酸中毒和堿中毒的糾正；（4）重度高鉀血癥的治療。1004在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)圍手術(shù)期為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)應(yīng)從病人決定需要手術(shù)治療開始術(shù)前要查清病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。101圍手術(shù)期為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)101第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備102第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備102手術(shù)前準(zhǔn)備與疾病輕重緩急、手術(shù)范圍大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分三類：★①擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)。②限期手術(shù)：手術(shù)選擇在限期內(nèi)完成，如各種惡性腫瘤的根治術(shù)。③急癥手術(shù)：指病情危急，需在最短時(shí)間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)，如脾破裂。103手術(shù)前準(zhǔn)備與疾病輕重緩急、手術(shù)范圍大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分一、一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員須進(jìn)行術(shù)前討論，就診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以及預(yù)防措施等進(jìn)行充分研究。對(duì)病人應(yīng)講清施行手術(shù)的必要性和效果，向患者或委托家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等，并在手術(shù)同意書和麻醉同意書上簽字。同時(shí)，應(yīng)交待如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。104一、一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備1042.生理準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：較大手術(shù)前教會(huì)病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液：輸血與補(bǔ)液施行大手術(shù)前，做好血型檢查和交叉配合試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應(yīng)予以糾正。1052.生理準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：較大手術(shù)前教會(huì)病人在床上大預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)大血管手術(shù)，需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。106預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；106熱量、蛋白質(zhì)和維生素術(shù)前補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素107熱量、蛋白質(zhì)和維生素107胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)前8~12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁止飲水，必要時(shí)胃腸減壓。胃腸道手術(shù)病人術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術(shù)前需洗胃。對(duì)一般性手術(shù)術(shù)前1日應(yīng)做肥皂水灌腸。結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前2～3天應(yīng)口服腸道制菌藥，以減少手術(shù)后感染，術(shù)前1日和手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。108胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)前8~12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁止飲水，必要時(shí)胃腸其他準(zhǔn)備手術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或盆腔手術(shù)，應(yīng)留置尿管。根據(jù)需要，可以放置胃管取下可活動(dòng)的義齒。109其他準(zhǔn)備手術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。109二、特殊準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,需營(yíng)養(yǎng)支持。110二、特殊準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)不良1102.腦血管疾病圍手術(shù)期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術(shù)后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。近期有腦卒中病史者，手術(shù)推遲2周，最好6周1112.腦血管疾病1113.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準(zhǔn)備；血壓高于180/100mmHg，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術(shù)。1123.心血管疾病112Goldman指數(shù)113Goldman指數(shù)1134.肺功能障礙①肺功能評(píng)估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會(huì)發(fā)生呼吸困難,<50%時(shí)提示重度呼吸功能不全。②胸部X線檢查；③禁煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張藥。

1144.肺功能障礙①肺功能評(píng)估；如第一秒最大呼氣量(5.腎臟疾病

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。1155.腎臟疾病

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。115腎功能損害程度

116腎功能損害程度116術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險(xiǎn)因素，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。117術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)26.糖尿病

糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。對(duì)糖尿病人的術(shù)前評(píng)估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。1186.糖尿病118僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪耍瑧?yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應(yīng)在術(shù)前2~3日停服。靜脈使用胰島素時(shí)，術(shù)前維持血糖應(yīng)于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。119僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。119平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。120平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)7.凝血障礙

靠凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計(jì)數(shù)，識(shí)別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.2%仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。1217.凝血障礙靠凝血酶原時(shí)間(prothrombintime如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。

術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。122如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板在7.5×109/L以上；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板123血小板<5×109/L，建議輸血小板1238.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)1248.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型125血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲126大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲126靜脈造影127靜脈造影127有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。128有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓第二節(jié)術(shù)后處理129第二節(jié)術(shù)后處理129一、常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。130一、常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動(dòng)四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時(shí)處理病人的大小便。131病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤監(jiān)測(cè)（嚴(yán)密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時(shí)觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。132監(jiān)測(cè)（嚴(yán)密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)133無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)133術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補(bǔ)充。輸液與輸血

134術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。135三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克，如有大量的額外丟觀察和記錄，防止脫落。乳膠片引流一般在術(shù)后1～2日拔除，煙卷式引流大都在72小時(shí)內(nèi)拔除。管道及引流

136觀察和記錄，防止脫落。管道及引流136胃腸減壓管上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時(shí)間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實(shí)起到減壓作用，同時(shí)每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無(wú)異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對(duì)呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時(shí)間在非胃腸道的手術(shù)為24-48小時(shí)，胃腸道手術(shù)則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時(shí)即可拔出。137胃腸減壓管上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或?qū)蚬芰糁酶亻T和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時(shí)間長(zhǎng)短不等，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1-2周。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時(shí)更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時(shí)開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。138導(dǎo)尿管留置肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時(shí)間長(zhǎng)短不等營(yíng)養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時(shí)，有時(shí)需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如混合奶或要素飲食)，延長(zhǎng)病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營(yíng)養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。139營(yíng)養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時(shí)，有時(shí)需行胃或體腔與內(nèi)臟的引流管手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時(shí)更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時(shí)間差異較大，確實(shí)達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。140體腔與內(nèi)臟的引流管手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的深靜脈營(yíng)養(yǎng)管嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無(wú)菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。

141深靜脈營(yíng)養(yǎng)管嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液，預(yù)防空氣二、體位手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。142二、體位手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低位12小時(shí)，以防頭痛。顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位143蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低位12小時(shí)，以防頭痛。14施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力。144施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。144脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔有污染時(shí)，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。145脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。145休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。肥胖病人采用側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。146休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～3三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。小手術(shù)后可口服止痛片或可待因，大手術(shù)后1～2日內(nèi)常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時(shí)可4～6小時(shí)后重復(fù)使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術(shù)的病人。疼痛147三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24惡心、嘔吐手術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。如腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。148惡心、嘔吐手術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消腹脹術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動(dòng)功能受到抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。手術(shù)后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術(shù)后48一72小時(shí)腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后即可自行緩解。如手術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無(wú)，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。149腹脹術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動(dòng)功能受到抑制，腸腔內(nèi)積氣不能如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機(jī)械性腸梗阻。無(wú)論是腸麻痹還是機(jī)械性腸梗阻都需及時(shí)處理?？蓱?yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結(jié)腸手術(shù)后禁用）等。有時(shí)尚須再次手術(shù)。非胃腸道手術(shù)出現(xiàn)腹脹可用新斯的明等促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的藥物。150如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機(jī)械性腸梗阻。無(wú)論是腸呃逆手術(shù)后出現(xiàn)呃逆，多為暫時(shí)性，極少數(shù)可為頑固性。原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起?？蓧浩瓤羯暇?、短時(shí)間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。151呃逆手術(shù)后出現(xiàn)呃逆，多為暫時(shí)性，極少數(shù)可為頑固性。151頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。腹部手術(shù)后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術(shù)后，更應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導(dǎo)致的膈下感染。152頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。152四、活動(dòng)手術(shù)后病人原則上應(yīng)早期活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)；有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)。早期活動(dòng)有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點(diǎn)。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。153四、活動(dòng)手術(shù)后病人原則上應(yīng)早期活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)；1早期起床活動(dòng)，應(yīng)據(jù)病情而定，逐漸增加活動(dòng)量。手術(shù)后開始在床上做一定的活動(dòng)，如深呼吸、關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)、間歇翻身等。手術(shù)后第2一3天始試行離床活動(dòng)。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動(dòng)，然后逐漸增加活動(dòng)范圍和時(shí)間。154早期起床活動(dòng)，應(yīng)據(jù)病情而定，逐漸增加活動(dòng)量。手術(shù)后開始在床上五、飲食（一）非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來(lái)決定開始飲食的時(shí)間。局部麻醉，肢體或體表小手術(shù)后即可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術(shù)后3～6小時(shí)可以少量進(jìn)食。全麻者應(yīng)待麻醉清醒，無(wú)惡心、嘔吐時(shí)方可進(jìn)食。不能進(jìn)食時(shí)給予輸液。155五、飲食（一）非腹部手術(shù)155（二）腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般在24～48小時(shí)禁食水；第3～4日腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后，開始迸少量流質(zhì)飲食，逐步增加；第5～6日開始進(jìn)半流食，一般在第7～9日可以恢復(fù)普通飲食。禁食期間應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，以供應(yīng)水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。開始進(jìn)食時(shí)，水分和熱量往往不夠，仍需經(jīng)靜脈途徑做適當(dāng)補(bǔ)充。156（二）腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般在24～48小時(shí)禁食水六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天下腹部和會(huì)陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天157六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天157手術(shù)切口的分類☆☆☆☆☆158手術(shù)切口的分類☆☆☆☆☆158切口的愈合分級(jí)☆☆☆☆☆159切口的愈合分級(jí)☆☆☆☆☆159記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術(shù)后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”160記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記錄為160第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治161第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治161一、術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等。部位：手術(shù)切口、空腔器官及體腔內(nèi)162一、術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí)，就應(yīng)疑有手術(shù)切口出血。此時(shí)，應(yīng)打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點(diǎn)，診斷即已明確。腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現(xiàn)可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。163覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí)，就應(yīng)疑有手術(shù)切口出血。此時(shí)，應(yīng)打開胸腔手術(shù)后從胸腔引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過100ml時(shí)，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。當(dāng)術(shù)后早期出現(xiàn)休克的各種臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕有內(nèi)出血之可能。病人可出現(xiàn)煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化等，都提示有術(shù)后出血

164胸腔手術(shù)后從胸腔引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過100ml防治：手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，縫合切口前，手術(shù)野應(yīng)無(wú)任何出血點(diǎn)，均是預(yù)防術(shù)后出血的要點(diǎn)。一旦確診為手術(shù)后出血，都須再次手術(shù)探查，徹底止血。165防治：手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，縫合切口前，手術(shù)野應(yīng)無(wú)任何出血點(diǎn)，均是二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫

發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍。超過1℃者可能為感染、致熱原、脫水等，應(yīng)注意尋找原因。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來(lái)得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)。發(fā)熱166二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度在0非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2小時(shí))，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性發(fā)熱的危險(xiǎn)因素：病人體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。167非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2小時(shí))，廣泛組織損傷擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等治療：對(duì)癥處理168擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。168輕度低體溫也是一個(gè)常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫(kù)存血液。低體溫169輕度低體溫也是一個(gè)常見的術(shù)后并發(fā)癥，低體溫169病人對(duì)輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對(duì)機(jī)體無(wú)大妨礙。明顯的低體溫會(huì)引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。深度低體溫通常與大手術(shù)，特別是多處創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫(kù)存血液有關(guān)。170病人對(duì)輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧防治：①術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫②大量輸注冷的液體和庫(kù)存血液時(shí)，應(yīng)通過加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔③術(shù)后注意保暖，可以預(yù)防術(shù)后低體溫171防治：171三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。172三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。1.肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長(zhǎng)期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)（90％的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān)）。如果超過72小時(shí)，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無(wú)大礙。1731.肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡吸引。174預(yù)防和治療：174可以使用使痰液稀化的藥物，如沐舒坦175可以使用使痰液稀化的藥物，如沐舒坦1752．術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要長(zhǎng)期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)50％以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。1762．術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。3．肺脂肪栓塞90％的長(zhǎng)骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后12～72小時(shí)。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行PEEP通氣和利尿治療。預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。1773．肺脂肪栓塞90％的長(zhǎng)骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)四、術(shù)后感染1．腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢。178四、術(shù)后感染1．腹腔膿腫和腹膜炎1782．真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時(shí)應(yīng)想到真菌感染的可能性。應(yīng)行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。1792．真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發(fā)生在長(zhǎng)五、切口并發(fā)癥1．血腫、積血和血凝塊是最常見的并發(fā)癥，幾乎都?xì)w咎于止血技術(shù)的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術(shù)后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現(xiàn)為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時(shí)經(jīng)皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動(dòng)脈術(shù)后引起的頸部血腫特別危險(xiǎn)，因?yàn)檠[可迅速擴(kuò)展，壓迫呼吸道。小血腫能再吸收，但傷口感染幾率增加。治療方法：在無(wú)菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血血管，再次縫合傷口。180五、切口并發(fā)癥1．血腫、積血和血凝塊1802．血清腫（Seroma）系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術(shù)切斷較多的淋巴管（如乳房切除術(shù)、腹股溝區(qū)域手術(shù)等）有關(guān)。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險(xiǎn)。皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區(qū)域的血清腫多在血管手術(shù)之后，空針抽吸有損傷血管和增加感染的危險(xiǎn)，可讓其自行吸收。如果血清腫繼續(xù)存在，或通過傷口外滲，在手術(shù)室探查切口，結(jié)扎淋巴管。1812．血清腫（Seroma）系傷口的液體積聚而非血或膿液，3．切口裂開切口裂開系指手術(shù)切口的任何一層或全層裂開。切口裂開多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位。主要原因有：①營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹。切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。1823．切口裂開切口裂開系指手術(shù)切口的任何一層或全層裂開。18往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開，有淡紅色液體自切口溢出。除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部裂開，稱部分裂開；切口全層裂開，有腸或網(wǎng)膜脫出者，為完全裂開。183往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開，有淡紅預(yù)防縫線距傷口緣2～3cm，針距1cm，消滅死腔，引流物勿通過切口。除根據(jù)其原因采取適當(dāng)措施外，對(duì)估計(jì)發(fā)生此并發(fā)癥可能性很大的病人，可使用以下預(yù)防方法：①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時(shí)處理腹脹；④病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有一定的預(yù)防作用。184預(yù)防縫線距傷口緣2～3cm，針距1cm，消滅死腔，引治療切口完全裂開時(shí)，要立刻用無(wú)菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉?xiàng)l件下重予縫合，同時(shí)加用減張縫線。切口完全裂開再縫合后常有腸麻痹，術(shù)后應(yīng)放置胃腸減壓。切口部分裂開的處理，按具體情況而定185治療切口完全裂開時(shí)，要立刻用無(wú)菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉?xiàng)l4．切口感染表現(xiàn)為切口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物（淺表切口感染），伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理原則：在切口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)。清潔手術(shù)，切口感染的常見病原菌為葡萄球菌和鏈球菌，會(huì)陰部或腸道手術(shù)切口感染的病原菌可能為腸道菌叢或厭氧菌叢，應(yīng)選用相應(yīng)的抗菌藥治療。累及筋膜和肌的嚴(yán)重感染，需要急診切開清創(chuàng)、防治休克和靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（含抗厭氧菌）。1864．切口感染表現(xiàn)為切口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物六、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1．尿潴留手術(shù)后尿潴留較為多見，老年病人、盆腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀朧和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等，都是常見原因。先可安定病人情緒，如無(wú)禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。如無(wú)效，可在無(wú)菌條件下進(jìn)行導(dǎo)尿。尿潴留時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2日，有利于膀朧壁逼尿肌收縮力的恢復(fù)。有器質(zhì)性病變，如骸前神經(jīng)損傷、前列腺肥大等，也需要留置導(dǎo)尿管4～5天。

187六、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1．尿潴留1872．泌尿道感染下泌尿道感染是最常見的獲得性醫(yī)院內(nèi)感染。泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各種泌尿道的操作是主要原因。短時(shí)間（<48小時(shí)）膀胱插管的患者，約5％出現(xiàn)細(xì)菌尿，然而有臨床癥狀的僅為1％。急性膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難，有輕度發(fā)熱；急性腎盂腎炎則有高熱、腰部疼痛與觸痛。尿液檢查有大量白細(xì)胞和膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)得以確診。1882．泌尿道感染下泌尿道感染是最常見的獲得性醫(yī)院內(nèi)感染。1預(yù)防和治療：⑴術(shù)前處理泌尿系統(tǒng)污染，預(yù)防和迅速處理尿潴留，在無(wú)菌條件下進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的操作。⑵治療包括給足量的液體，膀胱徹底引流和針對(duì)性應(yīng)用抗生素。189預(yù)防和治療：189圍手術(shù)期處理

preoperativeandpostoperativemanagement190圍手術(shù)期處理

preoperativeandpostop191外科病人的體液失調(diào)

FluidsandElectrolytesDisorder1912外科病人的體液失調(diào)

FluidsandElectro第一節(jié)概述192第一節(jié)概述3體液的分布

細(xì)胞內(nèi)液

40%

男性功能性細(xì)胞外液13%

60%

組織間液成人體液量細(xì)胞外液15%

非功能性細(xì)胞外液（關(guān)（占體重%）20%

血漿節(jié)液、腦脊液、消化及分布5%

液、結(jié)締組織液等）1-2%

女性

50%

細(xì)胞內(nèi)液

35%

193體液的分布4組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1~2%194組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液5細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na＋，

主要陰離子是Cl-，HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是K＋,Mg2＋，

主要陰離子是HPO42-

離子和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290~310mmol/L.195細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持196體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－腎素－醛下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素腎素－醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑197下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素腎細(xì)胞外液容量↓血管收縮肽Ⅱ↑腎

動(dòng)脈pH：7.40±0.05

血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要

酸堿平衡的維持198動(dòng)脈pH：7.40±0.05酸堿平衡的維持酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收199酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3C成人每日水份出入量200成人每日水份出入量11學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測(cè)參考平衡：攝入——排出疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥201學(xué)習(xí)方法整體觀念12第二節(jié)

體液代謝失調(diào)202第二節(jié)13容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占90%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成成分失調(diào)。如K+↑

或↓，Ca2+↑或↓等。20314一、水和鈉的代謝紊亂204一、水和鈉的代謝紊亂151.等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外