連續(xù)性血液凈化的護(hù)理課件整理

概念概念1連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）命名由來(lái)

主要提高ARF的療效，后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）命名由來(lái)主要提22000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)

更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。命名由來(lái)2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloo3三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；的控制很大程度取決護(hù)理人員，特別是容量平衡的監(jiān)控，嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化臨床行CBP治療的患者如何進(jìn)行有效及護(hù)士具有較強(qiáng)的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平是為患者提供安全、高效雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。軍總對(duì)膿毒癥的研究：初期表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，隨著膿毒癥的持續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBP的治療能改善此失常現(xiàn)象，總之，CBP治療可以調(diào)節(jié)膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于清除炎癥因子；浸泡10-30分鐘,使肝素吸附在濾器膜上;一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的指標(biāo),通常為正值；正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏夜置換液/廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部位04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I定義它是指緩慢、連續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；定義它是指緩慢、連4目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在

腎臟的生理功能范圍之內(nèi)；

二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)

狀態(tài)；

三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；

目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：一、CBP的應(yīng)用指5一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)

被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)

04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾病：非腎

臟疾病接近1：10，而且這個(gè)比例在向前發(fā)展；是邊緣性學(xué)科，雖然起源于腎臟病，但其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟??；因此在發(fā)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，思維方式不能完全受血液透析模式的約束。CBP的發(fā)展是跨學(xué)科的。一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)

6二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)

體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

軍總對(duì)膿毒癥的研究：初期表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，隨著膿毒癥的持續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBP的治療能改善此失常現(xiàn)象，總之，CBP治療可以調(diào)節(jié)膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于清除炎癥因子；CBP調(diào)節(jié)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)還表現(xiàn)在水、電解質(zhì)、血壓等方面?！爸匕Y低鈉血癥”病例；二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)

7三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析”,正確理解CBP治療中連續(xù)性的重要性；三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)8CBP在ICU發(fā)展

CBP在ICU發(fā)展9發(fā)生在ICU的ＡＲＦ

八十年代中期間斷血透是治療任何類型ARF的主要方式;CBP開(kāi)始發(fā)展;腹膜透析仍占一定比例;發(fā)生在ICU的ＡＲＦ間斷血透是治療任何類型ARF的主要方式;1004年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.主要提高ARF的療效，后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為檢查管路安裝及各連接處雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，正確評(píng)估患者的容量平衡防止管路受壓、扭曲、打折;檢查是否觸及機(jī)器周圍部位靜脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂浮CBP暫時(shí)中斷時(shí)及時(shí)注意封管。護(hù)士具有較強(qiáng)的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平是為患者提供安全、高效需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，正確評(píng)估患者的容量平衡三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；發(fā)生在ICU的ＡＲＦ

九十年代末期CBP:西歐40%、北美15%、亞洲10%;腹膜透析在這個(gè)領(lǐng)域幾乎消失了;04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I發(fā)生在IC11發(fā)生在ICU的ＡＲＦ目前CBP將成為治療伴有ARF的危重患者的主要治療手段IHD僅用于治療單純ARF;發(fā)生在ICU的ＡＲＦCBP將成為治療伴有ARF的危重患者的主12血泵管路連接濾器空氣捕獲器容量控制系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)代CBP系統(tǒng)組成血泵現(xiàn)代CBP系統(tǒng)組成13CBP的護(hù)理CBP的護(hù)理14管道護(hù)理（一）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢;防止管路受壓、扭曲、打折;遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無(wú)凝血;監(jiān)測(cè)凝血象APTT60—90秒(正常30--45秒);給予患者合適的體位;給予適當(dāng)?shù)难魉?150—250ml/min，過(guò)低容易引起凝血。管道護(hù)理（一）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢;15管道護(hù)理（二）

嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS500加肝素50-100mg,并浸泡10-30分鐘,使肝素吸附在濾器膜上;雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.9%NS10ML沖洗，再4-10%肝素(5-12.5U)/ML1--1.5ML液封管,每天換藥，如有滲液、滲血及時(shí)更換敷貼，先抽出管路中保留的肝素液，再看回血是否通暢，若通暢再次封管；并對(duì)煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜濟(jì)，防止導(dǎo)管意外脫出。

管道護(hù)理（二）嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS5016合適的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面保持在2/3水平合適的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面保持在2/3水平17及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆

濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋；在血流量恒定不變情況下，超濾量減少；監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器是否凝血；臨床行CBP治療的患者如何進(jìn)行有效及安全的抗凝是一個(gè)尚未解決的技術(shù)難題！及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋；臨床行CB18調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：是邊緣性學(xué)科，雖然起源于腎臟病，但其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟??；雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.安全的抗凝是一個(gè)尚未解決的技術(shù)難題！下降，給予降低超濾率；管道護(hù)理（二）病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換跨膜壓(TMP)反映濾器要完成超濾所需的壓力,為血泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。低于機(jī)體溫度有關(guān)。監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器是否凝血；靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的指標(biāo),通常為正值；觀察病人全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)；嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化

體溫的監(jiān)測(cè)

病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，ACRRUA儀器有加熱盤(pán)，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS19嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化

血壓的監(jiān)測(cè)

在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定；另有一例病人行CVVH或CVVHDF治療3-5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率；鑒于這種情況，5-10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化血壓的監(jiān)測(cè)20液體的管理保持液體出入量在CBP治療中至關(guān)重要，液體的配置和管理很大程度上依賴于護(hù)士。液體的管理保持液體出入量在CBP治療中至關(guān)重要，液21抗凝使用的護(hù)理

準(zhǔn)確給予肝素的用量，從前稀釋入路，監(jiān)測(cè)PT和APTT的情況，上機(jī)前、上機(jī)后1-2小時(shí)復(fù)查，等TT、APTT穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)一次；觀察病人全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)；同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血?？鼓褂玫淖o(hù)理準(zhǔn)確給予肝素的用量，從前稀釋入路，監(jiān)測(cè)PT22預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施；導(dǎo)管出口換藥:直徑不小于10CM；CBP暫時(shí)中斷時(shí)及時(shí)注意封管。預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施；23心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治，因而失去信心，不配合治療護(hù)理；由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源。心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪24常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及其原因常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及其原因25監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)動(dòng)脈壓(PA)為泵前的壓力,一般為負(fù)壓；靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的指標(biāo),通常為正值；跨膜壓(TMP)反映濾器要完成超濾所需的壓力,為血泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；濾器前壓力(PBF)；空氣監(jiān)測(cè)；漏血監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)動(dòng)脈壓(PA)為泵前的壓力,一般為負(fù)壓；26空氣報(bào)警管路安裝不妥，各連接處不緊密靜脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂浮靜脈壺內(nèi)右氣泡或雜質(zhì)血流量不足靜脈壺表面不光潔檢查管路安裝及各連接處調(diào)整液面或更換管路用注射器抽去氣泡或更換管路檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓用酒精擦拭靜脈壺表面或更換管路空氣報(bào)警管路安裝不妥，各連接處不緊密檢查管路安裝及各連接處27動(dòng)脈壓力報(bào)警血流量不足動(dòng)脈管受壓、扭曲患者低血容量狀態(tài)檢查血管通路解除管路受壓、扭曲狀態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓動(dòng)脈壓力報(bào)警血流量不足檢查血管通路28濾器前壓力報(bào)警提示濾器阻力增大，濾器凝血；更換濾器。濾器前壓力報(bào)警提示濾器阻力增大，濾器凝血；更換濾器。29靜脈壓力高報(bào)警患者體位改變靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲管路內(nèi)有血凝塊變換體位解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)清除血凝塊或更換管路靜脈壓力高報(bào)警患者體位改變變換體位30跨膜壓報(bào)警濾器凝血濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)設(shè)置的超濾量過(guò)大血流量過(guò)低更換濾器解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)設(shè)置合適的超濾量提高血流量跨膜壓報(bào)警濾器凝血更換濾器31漏血報(bào)警濾器破膜廢夜壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液混濁假報(bào)警：黃疸或服用利福平等更換濾器用酒精檫拭壺表面及探測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路采用假的廢液壺漏血報(bào)警濾器破膜更換濾器32平衡報(bào)警置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜置換液/廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部位插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏夜檢查是否觸及機(jī)器周圍部位解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)平衡報(bào)警置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜正確33小結(jié)

CBP具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，利于營(yíng)養(yǎng)及清除炎癥介質(zhì)，從而改善危重患者的預(yù)后。護(hù)士是CBP治療的主要的、直接管理者，操作過(guò)程和出入量的控制很大程度取決護(hù)理人員，特別是容量平衡的監(jiān)控，需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，正確評(píng)估患者的容量平衡狀況以及CBP治療之外的給藥、補(bǔ)液、排泄等。護(hù)士具有較強(qiáng)的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平是為患者提供安全、高效的CBP的保證。小CBP具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，利于營(yíng)養(yǎng)及清除34ThankYou!ThankYou!35跨膜壓(TMP)反映濾器要完成超濾所需的壓力,為血泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，ACRRUA儀器要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析”,正確理解CBP治療中連續(xù)性的重要性；被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)

被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）導(dǎo)管出口換藥:直徑不小于10CM；被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不并對(duì)煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜濟(jì)，防止導(dǎo)管浸泡10-30分鐘,使肝素吸附在濾器膜上;調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；下降，給予降低超濾率；定義它是指緩慢、連續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)?？缒?TMP)反映濾器要完成超濾所需的壓力,為血泵對(duì)36三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析”,正確理解CBP治療中連續(xù)性的重要性；三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)37管道護(hù)理（二）

嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS500加肝素50-100mg,并浸泡10-30分鐘,使肝素吸附在濾器膜上;雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.9%NS10ML沖洗，再4-10%肝素(5-12.5U)/ML1--1.5ML液封管,每天換藥，如有滲液、滲血及時(shí)更換敷貼，先抽出管路中保留的肝素液，再看回血是否通暢，若通暢再次封管；并對(duì)煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜濟(jì)，防止導(dǎo)管意外脫出。

管道護(hù)理（二）嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS5038合適的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面保持在2/3水平合適的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面保持在2/3水平39嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化

血壓的監(jiān)測(cè)

在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定；另有一例病人行CVVH或CVVHDF治療3-5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率；鑒于這種情況，5-10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化血壓的監(jiān)測(cè)40ThankYou!ThankYou!41概念概念42連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）命名由來(lái)

主要提高ARF的療效，后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）命名由來(lái)主要提432000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)

更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。命名由來(lái)2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloo44三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；的控制很大程度取決護(hù)理人員，特別是容量平衡的監(jiān)控，嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化臨床行CBP治療的患者如何進(jìn)行有效及護(hù)士具有較強(qiáng)的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平是為患者提供安全、高效雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。軍總對(duì)膿毒癥的研究：初期表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，隨著膿毒癥的持續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBP的治療能改善此失常現(xiàn)象，總之，CBP治療可以調(diào)節(jié)膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于清除炎癥因子；浸泡10-30分鐘,使肝素吸附在濾器膜上;一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的指標(biāo),通常為正值；正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏夜置換液/廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部位04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I定義它是指緩慢、連續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；定義它是指緩慢、連45目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在

腎臟的生理功能范圍之內(nèi)；

二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)

狀態(tài)；

三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；

目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：一、CBP的應(yīng)用指46一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)

被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)

04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I

臟疾病接近1：10，而且這個(gè)比例在向前發(fā)展；是邊緣性學(xué)科，雖然起源于腎臟病，但其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟病；因此在發(fā)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，思維方式不能完全受血液透析模式的約束。CBP的發(fā)展是跨學(xué)科的。一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)

47二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)

體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

軍總對(duì)膿毒癥的研究：初期表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，隨著膿毒癥的持續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBP的治療能改善此失常現(xiàn)象，總之，CBP治療可以調(diào)節(jié)膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于清除炎癥因子；CBP調(diào)節(jié)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)還表現(xiàn)在水、電解質(zhì)、血壓等方面?！爸匕Y低鈉血癥”病例；二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)

48三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析”,正確理解CBP治療中連續(xù)性的重要性；三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)49CBP在ICU發(fā)展

CBP在ICU發(fā)展50發(fā)生在ICU的ＡＲＦ

八十年代中期間斷血透是治療任何類型ARF的主要方式;CBP開(kāi)始發(fā)展;腹膜透析仍占一定比例;發(fā)生在ICU的ＡＲＦ間斷血透是治療任何類型ARF的主要方式;5104年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.主要提高ARF的療效，后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為檢查管路安裝及各連接處雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，正確評(píng)估患者的容量平衡防止管路受壓、扭曲、打折;檢查是否觸及機(jī)器周圍部位靜脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂浮CBP暫時(shí)中斷時(shí)及時(shí)注意封管。護(hù)士具有較強(qiáng)的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平是為患者提供安全、高效需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，正確評(píng)估患者的容量平衡三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”；發(fā)生在ICU的ＡＲＦ

九十年代末期CBP:西歐40%、北美15%、亞洲10%;腹膜透析在這個(gè)領(lǐng)域幾乎消失了;04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I發(fā)生在IC52發(fā)生在ICU的ＡＲＦ目前CBP將成為治療伴有ARF的危重患者的主要治療手段IHD僅用于治療單純ARF;發(fā)生在ICU的ＡＲＦCBP將成為治療伴有ARF的危重患者的主53血泵管路連接濾器空氣捕獲器容量控制系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)代CBP系統(tǒng)組成血泵現(xiàn)代CBP系統(tǒng)組成54CBP的護(hù)理CBP的護(hù)理55管道護(hù)理（一）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢;防止管路受壓、扭曲、打折;遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無(wú)凝血;監(jiān)測(cè)凝血象APTT60—90秒(正常30--45秒);給予患者合適的體位;給予適當(dāng)?shù)难魉?150—250ml/min，過(guò)低容易引起凝血。管道護(hù)理（一）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢;56管道護(hù)理（二）

嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS500加肝素50-100mg,并浸泡10-30分鐘,使肝素吸附在濾器膜上;雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.9%NS10ML沖洗，再4-10%肝素(5-12.5U)/ML1--1.5ML液封管,每天換藥，如有滲液、滲血及時(shí)更換敷貼，先抽出管路中保留的肝素液，再看回血是否通暢，若通暢再次封管；并對(duì)煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜濟(jì)，防止導(dǎo)管意外脫出。

管道護(hù)理（二）嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS5057合適的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面保持在2/3水平合適的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面保持在2/3水平58及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆

濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋；在血流量恒定不變情況下，超濾量減少；監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器是否凝血；臨床行CBP治療的患者如何進(jìn)行有效及安全的抗凝是一個(gè)尚未解決的技術(shù)難題！及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋；臨床行CB59調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS為例,各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中,間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：是邊緣性學(xué)科，雖然起源于腎臟病，但其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟??；雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.雙腔導(dǎo)管的留置方法:治療結(jié)束后先用0.安全的抗凝是一個(gè)尚未解決的技術(shù)難題！下降，給予降低超濾率；管道護(hù)理（二）病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換跨膜壓(TMP)反映濾器要完成超濾所需的壓力,為血泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。低于機(jī)體溫度有關(guān)。監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器是否凝血；靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的指標(biāo),通常為正值；觀察病人全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)；嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化

體溫的監(jiān)測(cè)

病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，ACRRUA儀器有加熱盤(pán)，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)必須易依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn),以SIRS60嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化

血壓的監(jiān)測(cè)

在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定；另有一例病人行CVVH或CVVHDF治療3-5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率；鑒于這種情況，5-10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化血壓的監(jiān)測(cè)61液體的管理保持液體出入量在CBP治療中至關(guān)重要，液體的配置和管理很大程度上依賴于護(hù)士。液體的管理保持液體出入量在CBP治療中至關(guān)重要，液62抗凝使用的護(hù)理

準(zhǔn)確給予肝素的用量，從前稀釋入路，監(jiān)測(cè)PT和APTT的情況，上機(jī)前、上機(jī)后1-2小時(shí)復(fù)查，等TT、APTT穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)一次；觀察病人全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)；同時(shí)沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。抗凝使用的護(hù)理準(zhǔn)確給予肝素的用量，從前稀釋入路，監(jiān)測(cè)PT63預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施；導(dǎo)管出口換藥:直徑不小于10CM；CBP暫時(shí)中斷時(shí)及時(shí)注意封管。預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施；64心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治，因而失去信心，不配合治療護(hù)理；由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源。心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪65常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及其原因常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及其原因66監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)動(dòng)脈壓(PA)為泵前的壓力,一般為負(fù)壓；靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的指標(biāo),通常為正值；跨膜壓(TMP)反映濾器要完成超濾所需的壓力,為血泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；濾器前壓力(PBF)；空氣監(jiān)測(cè)；漏血監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)動(dòng)脈壓(PA)為泵前的壓力,一般為負(fù)壓；67空氣報(bào)警管路安裝不妥，各連接處不緊密靜脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂浮靜脈壺內(nèi)右氣泡或雜質(zhì)血流量不足靜脈壺表面不光潔檢查管路安裝及各連接處調(diào)整液面或更換管路用注射器抽去氣泡或更換管路檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓用酒精擦拭靜脈壺表面或更換管路空氣報(bào)警管路安裝不妥，各連接處不緊密檢查管路安裝及各連接處68動(dòng)脈壓力報(bào)警血流量不足動(dòng)脈管受壓、扭曲患者低血容量狀態(tài)檢查血管通路解除管路受壓、扭曲狀態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓動(dòng)脈壓力報(bào)警血流量不足檢查血管通路69濾器前壓力報(bào)警提示濾器阻力增大，濾器凝血；更換濾器。濾器前壓力報(bào)警提示濾器阻力增大，濾器凝血；更換濾器。70靜脈壓力高報(bào)警患者體位改變靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲管路內(nèi)有血凝塊變換體位解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)清除血凝塊或更換管路靜脈壓力高報(bào)警患者體位改變變換體位71跨膜壓報(bào)警濾器凝血濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)設(shè)置的超濾量過(guò)大血流量過(guò)低更換濾器解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)設(shè)置合適的超濾量提高血流量跨膜壓報(bào)警濾器凝血更換濾器72漏血報(bào)警濾器破膜廢夜壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液混濁假報(bào)警：黃疸或服用利福平等更換濾器用酒精檫拭壺表面及探測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路采用假的廢液壺漏血報(bào)警濾器破膜更換濾器73平衡報(bào)警置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜置換液/廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部位插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏夜檢查是否觸及機(jī)器周圍部位解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)平衡報(bào)警置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜正確74小結(jié)

CBP具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，利于營(yíng)養(yǎng)及清除炎癥介質(zhì)，從而改善危重患者的預(yù)后。護(hù)士是CBP治療的主要的、直接管理者，操作過(guò)程和出入量的控制很大程度取決護(hù)理人員，特別是容量平衡的監(jiān)控，需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，正確評(píng)估患者的容量平衡狀況以及CBP治療