咯血護(hù)理查房(同名259)課件

咯血護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科王潔咯血護(hù)理查房

病歷匯報(bào)XXX，女，85歲?；颊咭颉胺磸?fù)咳嗽、咳痰伴喘憋30余年，再發(fā)1月余，咯血5天”于2012-03-0415:00以“慢性支氣管炎、咯血原因待查”收入我科。既往有糖尿病史7年、高血壓病史2余年。入院后查體：神志清，口唇輕度紫紺，咽部充血，胸廓呈桶狀，雙肺呼吸動度減低、語顫減弱，兩肺叩診呈過清音，聽診呼吸音減低，雙肺可聞及散在干濕性羅音。心率88次/分，律齊，未聞及雜音。腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)示血紅蛋白111g/L,白細(xì)胞7.73x109/L,中性粒細(xì)胞81.4%。血?dú)夥治鍪荆篜H:7.44，PCO2:46mmHg，PO2:87mmHg，SO2:96.9%，獲得性易栓監(jiān)測各指標(biāo)示正常范圍。診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張并咯血、肺炎、高血壓1級、2型糖尿病。病歷匯報(bào)XXX，女，85歲。患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘憋302病歷匯報(bào)治療：入院后給予一級護(hù)理，糖尿病飲食，持續(xù)低流量吸氧，住院期間患者間斷咯血，咯血量約為100-300毫升/次，給予邦亭靜推，止血敏、止血芳酸靜滴、垂體后葉素微量泵泵入止血；酚妥拉明緩慢靜滴降肺動脈高壓；輸注新鮮血漿、紅細(xì)胞混懸液治療?；颊叽锝o予喘定靜滴，甲強(qiáng)龍靜推，硫酸特布他林、布地奈德霧化吸入解痙止喘，喘憋較前減輕?；颊咭酝夭緾T示雙肺斑片狀密度增高影，肺炎診斷明確，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、可樂必妥抗炎治療；3月11日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，3月16日痰培養(yǎng)出曲霉菌屬，改用特治星4.5g1次/8小時(shí)抗炎治療；3月18日患者再次發(fā)熱，體溫最高38℃。3月22日痰培養(yǎng)出氟勞地枸櫞酸桿菌，對目前應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦耐藥，暫予以停用抗生素觀察病情；目前患者體溫正常。病歷匯報(bào)治療：入院后給予一級護(hù)理，糖尿病飲食，持續(xù)低流量吸氧3病歷匯報(bào)患者有糖尿病給予阿卡波糖（拜糖平）口服，后改用胰島素降糖治療，甘精胰島素12單位睡前和賴脯胰島素注射液（優(yōu)泌樂）三餐后皮下注射，同時(shí)監(jiān)測血糖。血糖控制在—mm.ol/L之間。由于患者持續(xù)咯血，經(jīng)家屬同意，于3月14日行支氣管動脈造影及動脈栓塞手術(shù)。動脈造影栓塞術(shù)后，患者仍有間斷咯血。3月19日行胸部強(qiáng)化CT示：雙肺間質(zhì)性感染性病變伴雙下肺階段性肺不張，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)肺氣腫?；颊哂蚁路未笃粡垼紤]為血塊阻塞氣管所致，囑患者輕咳促進(jìn)血塊排出。3月20日下午患者無明顯誘因出現(xiàn)血壓下降至70/40mmHg,無意識改變，無心慌、胸痛等特殊不適，予以多巴胺微量泵7ml/H持續(xù)泵入,并706代血漿擴(kuò)容治療，參附益氣復(fù)脈治療，患者血壓維持在110/80mmHg。３月２８日再次行胸部ＣＴ檢查右肺復(fù)張良好，病歷匯報(bào)患者有糖尿病給予阿卡波糖（拜糖平）口服，后改用胰島素4Contents1.概念2.病因3.咯血和嘔血鑒別4.性質(zhì)及量、顏色和性狀5.伴隨癥狀6.診斷7.治療8.護(hù)理Contents1.概5咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者概念咯血需與6支氣管肺部心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位病因支擴(kuò)肺結(jié)核二尖瓣狹窄血液病病因www.themegaller7

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管8性質(zhì)是咳出還是嘔出?是咯血還是嘔血?鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診。性質(zhì)是咳出還是嘔出?9咯血量小量：小于100ml/次中量：100-300ml/次大量：300ml/次或24h內(nèi)多于600ml量咯血量小量：小于中量：大量：300ml/次或量www.th10量Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h或者在靜脈用垂體后葉素的前提下24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兩次以上的中等程度咯血最少30ml/l量Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正11顏色和性狀鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死顏色和性狀鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核鐵銹肺炎球菌大葉性肺炎12伴隨癥狀發(fā)熱伴黃疸胸痛嗆咳皮膚黏膜出血膿痰伴隨癥狀伴隨癥狀發(fā)熱伴黃疸胸痛嗆咳皮膚黏膜出血膿痰伴隨www.the13伴隨癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2．咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。

3．咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。

5．咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。伴隨癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿14診斷對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實(shí)用性。33-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結(jié)核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴(kuò)張癥。診斷對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識。然而許多研究已在15診斷CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準(zhǔn)確的定位，此外，CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。

CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血>300ml/24h患者中作為一線檢查方法。另有學(xué)者主張CT作為纖維支氣管鏡（FOB）確定出血部位的補(bǔ)充手段。影像學(xué)（胸片或CT）為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息，因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進(jìn)行FOB診斷CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提16診斷FOB在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。FOB在咯血診斷的時(shí)機(jī)仍存在爭議。盡管早期FOB可能會更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效。診斷FOB在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但17治療

藥物止血內(nèi)鏡下止血DSA介入處理外科手術(shù)治療藥物止血18藥物止血

1.縮血管藥物

以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65%-70%，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。藥物止血1.縮血管藥物www.themegallery19藥物止血2.擴(kuò)血管藥物α受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654-2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。藥物止血2.擴(kuò)血管藥物www.themegallery.co20藥物止血3.促進(jìn)凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C

其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥藥物止血3.促進(jìn)凝血止血藥物www.themegaller21藥物止血4.聯(lián)合應(yīng)用縮擴(kuò)血管藥物聯(lián)合幾種擴(kuò)血管藥物聯(lián)合幾種促凝止血藥合用縮擴(kuò)血管藥分別與凝血藥聯(lián)合聯(lián)合用藥起協(xié)同作用,減少了副作用藥物止血4.聯(lián)合應(yīng)用22內(nèi)鏡下止血1.支氣管灌洗法對于內(nèi)科藥物治療無效且無手術(shù)條件的患者,可以采用纖維支氣管鏡或硬質(zhì)支氣管鏡,在吸凈支氣管腔內(nèi)積血后,直接向出血部位的支氣管腔內(nèi)注入冰生理鹽水或血管收縮劑(1:20000的腎上腺素冰生理鹽水溶液)。采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實(shí)施灌洗.內(nèi)鏡下止血1.支氣管灌洗法www.themegallery.23內(nèi)鏡下止血2.局部應(yīng)用凝血藥在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位支氣管灌洗法與局部應(yīng)用凝血藥的方法聯(lián)合應(yīng)用效果會更好內(nèi)鏡下止血2.局部應(yīng)用凝血藥www.themegallery24內(nèi)鏡下止血3.球囊導(dǎo)管填塞法4.雙腔管支氣管插管5.單腔管氣管插管內(nèi)鏡下止血3.球囊導(dǎo)管填塞法www.themegallery25DSA介入處理支氣管動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者。咯血經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動脈栓塞術(shù)的禁忌癥為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。血管造影禁忌均為相對禁忌DSA介入處理支氣管動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥www.themega26DSA介入處理原理根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。是一種較好的替代手術(shù)治療的方法，應(yīng)用于雙側(cè)病變或多部位出血，心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者DSA介入處理原理www.themegallery.c27DSA介入處理一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動脈栓塞以后,出血仍持續(xù)存在,需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂肺動脈進(jìn)行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時(shí)做相應(yīng)的肺動脈栓塞。DSA介入處理一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖28支氣管動脈造影栓塞術(shù)過程經(jīng)右側(cè)股動脈插管，常規(guī)消毒鋪單，局麻下行股動脈穿刺，置入豬尾巴導(dǎo)管，胸主動脈造影顯示，右側(cè)支氣管動脈自胸主動脈右后壁發(fā)出，走行迂曲，在右肺門處分支增多紊亂，并見囊狀擴(kuò)張，造影劑異常染色，將微導(dǎo)管送至右側(cè)支氣管動脈，造影確定位置良好，經(jīng)導(dǎo)管注入PAV栓塞微粒適量，再次造影顯示右側(cè)支氣管動脈遠(yuǎn)端異常血管影消失，未見其他分支動脈有造影劑異常染色，拔管后壓迫止血，局部加壓包扎，病人無不適安返病房。支氣管動脈造影栓塞術(shù)過程經(jīng)右側(cè)股動脈插管，常規(guī)消毒鋪單，局麻29護(hù)理一般護(hù)理指導(dǎo)咯血病情觀察心理護(hù)理

體位休息飲食環(huán)境護(hù)理一般護(hù)理指導(dǎo)咯血病情觀察心理護(hù)理體位休息飲食環(huán)30一般護(hù)理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征2、注意有無皮下牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發(fā)感染3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發(fā)性劇咳、發(fā)紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況一般護(hù)理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血31一般護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時(shí)是憂心忡忡2、護(hù)理人員應(yīng)穩(wěn)定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮(zhèn)靜，即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，減少病人的恐懼心理3、采取安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時(shí)更換被血污染的被服，及時(shí)倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。一般護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理1、大咯血由于起病突然，病32一般護(hù)理大咯血體位

大咯血體位

大咯血體位

1、大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血2、取患側(cè)臥位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，有利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生3、也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，有利于肺血管收縮一般護(hù)理大咯血體位大咯血體位大咯血體位1、大咯血病人應(yīng)33一般護(hù)理指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血

1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側(cè)閉目，嚴(yán)防接觸或看見血液而出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈厥2、唇邊放干凈痰杯讓病人將血一口一口咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量雖多，但可通過補(bǔ)血、補(bǔ)液來彌補(bǔ)一般護(hù)理指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血1、幫助病人取正確咯血臥位34一般護(hù)理休息

休息

休息

1、適當(dāng)?shù)嘏P床休息，病情穩(wěn)定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發(fā)咯血2、根據(jù)不同部位的病變，在飯前做體位引流，同時(shí)協(xié)助拍背，鼓勵患者輕輕咳嗽，每日1～2次，每次為15min。引流完后漱口，記錄痰量及性質(zhì)3、每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血或靜脈使用止血藥物。一般護(hù)理休息休息休息1、適當(dāng)?shù)嘏P床休息，病情穩(wěn)定后可床35一般護(hù)理飲食

飲食飲食

咯血后需暫時(shí)禁食病情穩(wěn)定后制定飲食營養(yǎng)的攝入計(jì)劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素C的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為90～120g為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵病人補(bǔ)充足夠的水分。每日飲水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通暢，以免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血一般護(hù)理飲食飲食飲食咯血后需暫時(shí)禁食病情穩(wěn)定后制定飲食營36一般護(hù)理環(huán)境環(huán)境環(huán)境

保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi)空氣新鮮注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時(shí)為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血及時(shí)更換被血污染的被服，及時(shí)倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺激一般護(hù)理環(huán)境環(huán)境環(huán)境保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)37支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備向病人及家屬解釋栓塞治療的目的、過程，消除病人緊張焦慮心理，取得患者的合作。按術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如抽血查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能；做好碘過敏試驗(yàn)。準(zhǔn)備好急救措施。支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備www.themegallery38支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理生命體征絕對臥床休息24小時(shí)，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。觀察尿量術(shù)后8小時(shí)尿量達(dá)800-1000ml，囑患者多飲水。穿刺點(diǎn)局部觀察取平臥位，穿刺點(diǎn)紗布覆蓋，彈性繃帶加壓包扎24小時(shí)，沙袋壓迫止血6-8小時(shí)。囑患者咳嗽或用力時(shí)用手按壓穿刺部位，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無出血或血腫形成。

穿刺側(cè)肢體的觀察穿刺側(cè)肢體伸直制動24小時(shí)。觀察穿刺側(cè)下肢溫度、顏色、感覺，定時(shí)監(jiān)測足背動脈的搏動情況。支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理www.themegall39支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理咯血觀察由于側(cè)支循環(huán)的建立，局部炎癥慢性侵蝕及肺動脈損傷破裂，患者有不等量的少量暗紅色血塊或血痰咯出。栓塞綜合征的觀察注意觀察患者有無發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛等癥狀。脊髓損傷的觀察這是SBAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在術(shù)后數(shù)小時(shí)開始，發(fā)展為橫斷性截癱伴感覺障礙和尿潴留等，一般2-3天內(nèi)達(dá)高峰，絕大部分患者在數(shù)天至2個月內(nèi)可完全或部分恢復(fù).尤其應(yīng)注意患者下肢的反應(yīng)、肌張力和軀體的感覺功能是否喪失，這是估計(jì)脊髓損傷最可靠的方法。支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理www.themegall40大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤41大咯血窒息病人的搶救大咯血無窒息征象者，可采用體位引流：取頭低腳高位（頭部傾斜40°～60°），同時(shí)輕叩病人胸背部促使血凝塊咳出如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險(xiǎn)大咯血窒息病人的搶救42大咯血窒息病人的搶救開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈大咯血窒息病人的搶救43大咯血窒息病人的搶救如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物大咯血窒息病人的搶救44大咯血窒息病人的搶救短時(shí)間內(nèi)大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應(yīng)較以3～4L/min為宜建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血加強(qiáng)營養(yǎng)和支持治療促進(jìn)組織修復(fù)。密切觀察病情變化，避免再次咯血大咯血窒息病人的搶救45大咯血緩解期的護(hù)理盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時(shí)要保持大便通暢如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。大咯血緩解期的護(hù)理46使用止血藥的療效觀察及護(hù)理療效迅速的止血藥有垂體后葉素和立止血在用藥的過程中，密切觀察病人有無頭痛、面色蒼白、心悸、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即減慢用藥速度或停止用藥孕婦，不能使用垂體后葉素，老年男性病人，患有前列腺增生癥不能使用阿托品應(yīng)選用立止血配合使用其他止血劑，如止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、安絡(luò)血、云南白藥等。使用止血藥的療效觀察及護(hù)理療效迅速的止血藥有垂體后葉素和立47注意天氣因素對患者所造成的潛在影響當(dāng)氣候出現(xiàn)過冷、過熱、忽冷忽熱變化時(shí)，呼吸道疾病明顯增多，原有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)病變的患者更是因?yàn)樽陨砻庖吖δ艿拖露菀谆忌虾粑栏腥净蚴抢^發(fā)肺部感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等，從而誘發(fā)咯血，致使咯血患者也相應(yīng)增多。因此，全面細(xì)致的整體護(hù)理，是患者早日康復(fù)的有力保障。注意天氣因素對患者所造成的潛在影響www.themega48健康教育咯血停止康復(fù)期病人應(yīng)告誡其合理安排休息與活動，避免過度疲勞，注意營養(yǎng)搭配，增強(qiáng)抗病能力。肺結(jié)核病人抗結(jié)核藥物治療時(shí)向病人和家屬解釋病情，介紹治療方法，藥物的劑量、用法和副作用；詳細(xì)說明堅(jiān)持規(guī)律全程用藥的重要性，以取得病人和家屬的主動配合；同時(shí)應(yīng)囑病人定期復(fù)查，以了解病情變化，調(diào)整治療方案。健康教育49ThankYou!ThankYou!

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房www.themegallery.co51什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何52一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目53解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理54教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容55三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士56根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序57按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理58以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房w591評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪藈ww60以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向61整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBLwww.themegallery.62護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技63四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象64五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總651、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人66四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房67教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)68教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)692、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（470123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目71教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：www.the72教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：www.theme73教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢743、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效75教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）www.76五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：www.t77（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)www.themegallery.co78（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受791、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析www.t801、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.81

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)ww82老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)83對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)www.th84謝謝！謝85常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（conne911.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)96表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤102

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）103

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)106

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一109一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？www.t110(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？www.themegallery111（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？www.themegallery.co112(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？www.themegallery1135.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？www.the114ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類www.the115疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是116疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科www.themegalle117統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)www.themegallery.118國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實(shí)體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法119疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類120疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法121疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心122疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的123國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式www.themegalle124國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容www.themegallery.c125ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)www.themegallery.126疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名127主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：128國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)129為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾130一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病www.themeg131特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序132第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊133主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）134例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重www.themegalle135ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語136說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才137殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：www.themegallery.co138主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院139多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分140ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：141NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2