癌痛患者的全程管理醫(yī)學(xué)課件

癌痛患者的全程管理1癌痛患者的全程管理12022/12/18

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛患者的全程管理22022/12/14主要內(nèi)容（一）制定相關(guān)臨床路徑圖2癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項(xiàng)對(duì)過(guò)去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過(guò)三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-14493癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥癌癥已成為一種“慢性病”發(fā)生率死亡率ColemanMP,etal.Lancet.2011,377(9760):127-38癌癥發(fā)生率上升，而死亡率下降，從而導(dǎo)致生存患者逐年增加4癌癥已成為一種“慢性病”發(fā)生率死亡率ColemanMP,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響

癌痛患者的全程管理是必要的5慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌2022/12/18

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛患者的全程管理62022/12/14主要內(nèi)容（一）制定相關(guān)臨床路徑圖6

全程管理的概念近幾年規(guī)范化治療中提出的新理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷--治療--副作用處理--隨訪--生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪

7全程管理的概念近幾年規(guī)范化治療中提出的新理念7疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制定相關(guān)臨床操作流程--制度標(biāo)準(zhǔn)化8疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖--制度標(biāo)（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效維持治療無(wú)效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無(wú)特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡(jiǎn)寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物9（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜2022/12/18（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程102022/12/14（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程10（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄11（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮NCCN成人癌痛指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013一、重視疼痛篩查12疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄13（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥二、疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法NRS臉譜法Wong-Baker/FPS-R主訴評(píng)分法

選擇合適疼痛評(píng)估方法與工具同一患者保持一致性14二、疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分法選擇合適142022/12/1815152022/12/1415152022/12/18162022/12/1416（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄17（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚……阿片類藥物弱阿片類強(qiáng)阿片類曲馬多可待因氨酚羥考酮……嗎啡羥考酮芬太尼……癌痛治療藥物種類繁多，合理選擇是關(guān)鍵18三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive19合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥20阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；2020阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡合理選擇藥物-1

弱化二階梯用藥，NCCN提示癌痛患者盡量避免使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive21劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維持治療NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛，避免即釋藥物的血藥濃度波動(dòng)。緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角（滴定、爆發(fā)痛處理）搶戲變主角（維持治療）22合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放多種指南指出：貼劑不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過(guò)敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間合理選擇藥物-3

不推薦首選使用芬太尼貼劑23影響因素較多，不易掌控，NCCN成人癌痛指南警示多種指南指出進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑NCCN2013版指南：含對(duì)乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理選擇藥物-4

不推薦長(zhǎng)期使用NSAIDs藥物與對(duì)乙酰氨基酚24進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者N（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄25（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2022/12/18

四、滴定目標(biāo)以最快的速度找到患者需要的、安全的藥物劑量262022/12/14四、滴定目標(biāo)以最2022/12/18

2010年成人癌痛指南（中國(guó)版）推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。272022/12/142010年成人癌痛指南（中國(guó)2022/12/18Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.

2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。282022/12/14Ifmorethanfour‘b2022/12/18292022/12/1429（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄30（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2022/12/18五、護(hù)士如何宣教-社會(huì)心理支持告知患者和家屬，對(duì)于疼痛的情感反應(yīng)是正常的，并且這將作為疼痛評(píng)估和治療的一部分。向患者及其家屬提供情感支持，使他們認(rèn)識(shí)到疼痛是需要講出來(lái)的問(wèn)題。說(shuō)明計(jì)劃采取的鎮(zhèn)痛措施以及何時(shí)可以達(dá)到預(yù)期的效果。承諾你會(huì)一直關(guān)注患者直至疼痛得到很好的控制。評(píng)估該疼痛問(wèn)題對(duì)家屬及其它重要方面的影響程度并向其提供必要的宣教和支持。-技能訓(xùn)練教授患者應(yīng)對(duì)技能（是與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法相結(jié)合使用而非替代）以緩解疼痛，增強(qiáng)個(gè)人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質(zhì)量上。教會(huì)患者應(yīng)對(duì)急性疼痛的處理技巧，包括Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力的技巧，鼓勵(lì)患者闡述自我感受，鼓勵(lì)患者尋找保持最佳舒適感的方式。312022/12/14五、護(hù)士如何宣教-社會(huì)心理支持312022/12/18-評(píng)估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教-評(píng)估患者及家屬對(duì)疼痛和疼痛治療的認(rèn)知程度以制定有針對(duì)性的宣教計(jì)劃-需要傳達(dá)給患者及其家屬的信息：?jiǎn)岱群蛦岱阮愃幬锍Ｓ糜诰徑鈬?yán)重疼痛。當(dāng)這些藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見成癮。疼痛大都可以通過(guò)止痛藥物得到很好的控制，對(duì)于持續(xù)性疼痛，規(guī)律的服用止痛藥將提高疼痛控制療效。強(qiáng)效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調(diào)整劑量或頻率，征詢過(guò)醫(yī)生或護(hù)士意見的除外。疼痛病人通常伴有其他需要得到控制的癥狀（如便秘、惡心、疲憊、失眠、抑郁），對(duì)這些癥狀的治療有助于對(duì)病人疼痛的控制。322022/12/14-評(píng)估患者及家屬的文化程度以確定其能理解2022/12/18-同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對(duì)于實(shí)現(xiàn)關(guān)懷的目標(biāo)至關(guān)重要：除非你告訴他們，否則醫(yī)生和護(hù)士無(wú)法知道你有多痛。描述你的疼痛并不是單純的抱怨而是作為醫(yī)生和護(hù)士調(diào)整你的治療方案的必要信息來(lái)源。醫(yī)生和護(hù)士希望了解你認(rèn)為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問(wèn)題，因?yàn)榛蛟S有很多方法來(lái)改善這些問(wèn)題。-列出相關(guān)電話號(hào)碼，當(dāng)患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以聯(lián)系到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，獲得有針對(duì)性的指導(dǎo)-隨訪和/或電話訪問(wèn)的計(jì)劃332022/12/14-同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對(duì)于實(shí)現(xiàn)關(guān)懷的目標(biāo)（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄34（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制

六、預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)35便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制六、36“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)3636“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)阿片類藥物副作用的處理原則

患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替。必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評(píng)估,排除其它原因。需認(rèn)識(shí)到在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛。需要根據(jù)原因來(lái)評(píng)估癥狀。37阿片類藥物副作用的處理原則

患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大--便秘

便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率90-100%預(yù)防性措施：預(yù)防性用藥刺激性瀉劑±大便軟化劑（比如番瀉葉±多庫(kù)酯鈉，每天早晨2片；最多每天8-12片）當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，也要增加緩瀉劑的劑量維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。如果可以，適當(dāng)鍛煉身體阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)-138--便秘 便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率90-1

如果便秘加重：評(píng)估便秘病因和嚴(yán)重程度排除腸梗阻針對(duì)其他病因進(jìn)行治療根據(jù)需要使用大便軟化劑和緩瀉劑，以保證每1-2天有一次非強(qiáng)迫性排便考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在：再次評(píng)估便秘病因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻檢查影響因素考慮增加其他藥物，比如氫氧化鎂、乳果糖、山梨醇、聚乙烯乙二醇等磷酸鈉溶液、生理鹽水或者自來(lái)水灌腸考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)盡可能降低阿片類藥物用量39如果便秘加重：39阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)-2發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐預(yù)防性措施：對(duì)有阿片藥物嘔吐史的病人，強(qiáng)烈推薦給予預(yù)防性止吐藥治療：輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇；--惡心、嘔吐40阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)-2發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持如果惡心加重：評(píng)估是否存在其他導(dǎo)致惡心的病因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇，或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn方案惡心無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為prn給藥考慮使用5-羥色胺拮抗劑，使用時(shí)要注意便秘的副作用。如果惡心癥狀持續(xù)超過(guò)1周：重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度考慮更換阿片類藥物如果在嘗試了幾種阿片類藥物并采取了上述措施后，惡心仍持續(xù)存在：重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)盡可能減少阿片類藥物的用量41如果惡心加重：41（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄42（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2022/12/18七、隨訪記錄對(duì)疼痛患者和家屬做詳細(xì)的出院指導(dǎo)，可以幫助病人從醫(yī)院到家里的疼痛治療順利過(guò)渡消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顧慮建立隨訪信息，得到患者的配合交給病人一份書面的疼痛治療計(jì)劃包括：服用的具體藥物、用法、可能發(fā)生的副作用及如何預(yù)防，如果疼痛控制不理想，應(yīng)如何咨詢等--出院前指導(dǎo)432022/12/14七、隨訪記錄--出院前指導(dǎo)432022/12/1844

隨訪記錄建立隨訪信息（雙向信息）定期隨訪（每周一次）評(píng)估疼痛治療現(xiàn)狀--出院后隨訪442022/12/1444隨訪記錄建立隨訪信息定期隨訪（45452022/12/18

隨訪記錄注意事項(xiàng)隨訪對(duì)象：出院帶阿片類藥物的患者；頻率：每周至少一次；可終止隨訪的情況：患者已經(jīng)轉(zhuǎn)院、無(wú)痛狀態(tài)或死亡；宣教內(nèi)容：介紹癌痛患者居家護(hù)理注意事項(xiàng)，介紹爆發(fā)痛的自我應(yīng)對(duì)，確保藥物安全放置，按時(shí)復(fù)診462022/12/14隨訪記錄注意事項(xiàng)隨訪對(duì)象：出2022/12/18醫(yī)生規(guī)范化的疼痛治療患者及家屬良好的治療依從性攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界護(hù)士正確的指導(dǎo)和教育472022/12/14醫(yī)生患者及家屬攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界護(hù)士47謝謝！48謝謝！48癌痛患者的全程管理49癌痛患者的全程管理12022/12/18

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛患者的全程管理502022/12/14主要內(nèi)容（一）制定相關(guān)臨床路徑圖2癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項(xiàng)對(duì)過(guò)去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過(guò)三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-144951癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥癌癥已成為一種“慢性病”發(fā)生率死亡率ColemanMP,etal.Lancet.2011,377(9760):127-38癌癥發(fā)生率上升，而死亡率下降，從而導(dǎo)致生存患者逐年增加52癌癥已成為一種“慢性病”發(fā)生率死亡率ColemanMP,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響

癌痛患者的全程管理是必要的53慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌2022/12/18

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛患者的全程管理542022/12/14主要內(nèi)容（一）制定相關(guān)臨床路徑圖6

全程管理的概念近幾年規(guī)范化治療中提出的新理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷--治療--副作用處理--隨訪--生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪

55全程管理的概念近幾年規(guī)范化治療中提出的新理念7疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制定相關(guān)臨床操作流程--制度標(biāo)準(zhǔn)化56疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)（一）制定相關(guān)臨床路徑圖--制度標(biāo)（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效維持治療無(wú)效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無(wú)特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡(jiǎn)寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物57（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜2022/12/18（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程582022/12/14（二）制定相關(guān)護(hù)理管理流程10（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄59（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮NCCN成人癌痛指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013一、重視疼痛篩查60疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄61（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥二、疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法NRS臉譜法Wong-Baker/FPS-R主訴評(píng)分法

選擇合適疼痛評(píng)估方法與工具同一患者保持一致性62二、疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分法選擇合適142022/12/1863632022/12/1415152022/12/18642022/12/1416（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄65（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚……阿片類藥物弱阿片類強(qiáng)阿片類曲馬多可待因氨酚羥考酮……嗎啡羥考酮芬太尼……癌痛治療藥物種類繁多，合理選擇是關(guān)鍵66三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive67合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥68阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；6820阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡合理選擇藥物-1

弱化二階梯用藥，NCCN提示癌痛患者盡量避免使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive69劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維持治療NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛，避免即釋藥物的血藥濃度波動(dòng)。緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角（滴定、爆發(fā)痛處理）搶戲變主角（維持治療）70合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放多種指南指出：貼劑不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過(guò)敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間合理選擇藥物-3

不推薦首選使用芬太尼貼劑71影響因素較多，不易掌控，NCCN成人癌痛指南警示多種指南指出進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑NCCN2013版指南：含對(duì)乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理選擇藥物-4

不推薦長(zhǎng)期使用NSAIDs藥物與對(duì)乙酰氨基酚72進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者N（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄73（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2022/12/18

四、滴定目標(biāo)以最快的速度找到患者需要的、安全的藥物劑量742022/12/14四、滴定目標(biāo)以最2022/12/18

2010年成人癌痛指南（中國(guó)版）推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。752022/12/142010年成人癌痛指南（中國(guó)2022/12/18Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.

2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。762022/12/14Ifmorethanfour‘b2022/12/18772022/12/1429（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄78（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2022/12/18五、護(hù)士如何宣教-社會(huì)心理支持告知患者和家屬，對(duì)于疼痛的情感反應(yīng)是正常的，并且這將作為疼痛評(píng)估和治療的一部分。向患者及其家屬提供情感支持，使他們認(rèn)識(shí)到疼痛是需要講出來(lái)的問(wèn)題。說(shuō)明計(jì)劃采取的鎮(zhèn)痛措施以及何時(shí)可以達(dá)到預(yù)期的效果。承諾你會(huì)一直關(guān)注患者直至疼痛得到很好的控制。評(píng)估該疼痛問(wèn)題對(duì)家屬及其它重要方面的影響程度并向其提供必要的宣教和支持。-技能訓(xùn)練教授患者應(yīng)對(duì)技能（是與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法相結(jié)合使用而非替代）以緩解疼痛，增強(qiáng)個(gè)人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質(zhì)量上。教會(huì)患者應(yīng)對(duì)急性疼痛的處理技巧，包括Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力的技巧，鼓勵(lì)患者闡述自我感受，鼓勵(lì)患者尋找保持最佳舒適感的方式。792022/12/14五、護(hù)士如何宣教-社會(huì)心理支持312022/12/18-評(píng)估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教-評(píng)估患者及家屬對(duì)疼痛和疼痛治療的認(rèn)知程度以制定有針對(duì)性的宣教計(jì)劃-需要傳達(dá)給患者及其家屬的信息：?jiǎn)岱群蛦岱阮愃幬锍Ｓ糜诰徑鈬?yán)重疼痛。當(dāng)這些藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見成癮。疼痛大都可以通過(guò)止痛藥物得到很好的控制，對(duì)于持續(xù)性疼痛，規(guī)律的服用止痛藥將提高疼痛控制療效。強(qiáng)效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調(diào)整劑量或頻率，征詢過(guò)醫(yī)生或護(hù)士意見的除外。疼痛病人通常伴有其他需要得到控制的癥狀（如便秘、惡心、疲憊、失眠、抑郁），對(duì)這些癥狀的治療有助于對(duì)病人疼痛的控制。802022/12/14-評(píng)估患者及家屬的文化程度以確定其能理解2022/12/18-同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對(duì)于實(shí)現(xiàn)關(guān)懷的目標(biāo)至關(guān)重要：除非你告訴他們，否則醫(yī)生和護(hù)士無(wú)法知道你有多痛。描述你的疼痛并不是單純的抱怨而是作為醫(yī)生和護(hù)士調(diào)整你的治療方案的必要信息來(lái)源。醫(yī)生和護(hù)士希望了解你認(rèn)為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問(wèn)題，因?yàn)榛蛟S有很多方法來(lái)改善這些問(wèn)題。-列出相關(guān)電話號(hào)碼，當(dāng)患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以聯(lián)系到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，獲得有針對(duì)性的指導(dǎo)-隨訪和/或電話訪問(wèn)的計(jì)劃812022/12/14-同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對(duì)于實(shí)現(xiàn)關(guān)懷的目標(biāo)（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評(píng)估藥物治療副反應(yīng)處理護(hù)士如何宣教劑量滴定隨訪記錄82（三）制定相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制

六、預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)83便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制六、84“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)8436“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)阿片類藥物副作用的處理原則

患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替。必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評(píng)估,排除其它原因。需認(rèn)識(shí)到在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛。需要根據(jù)原因來(lái)評(píng)估