腦器質(zhì)性精神障礙課件整理

第五章腦器質(zhì)性精神障礙徐州市東方人民醫(yī)院1第五章腦器質(zhì)性精神障礙徐州市東方人民醫(yī)院1授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙2授課提綱概述2概述概念器質(zhì)性精神障礙vs.功能性精神障礙器質(zhì)性精神障礙的臨床特征隨病程進(jìn)展的速度、病變部位和程度而變化急性起病以意識(shí)障礙慢性起病以記憶障礙、人格改變及癡呆綜合征為主3概述概念3概述治療原則主要是盡可能尋找病因，進(jìn)行病因治療使用抗精神病藥物時(shí)應(yīng)較一般患者更為謹(jǐn)慎做好一般護(hù)理和心理護(hù)理4概述治療原則4疾病分類阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙顱內(nèi)感染所致的精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙概述5疾病分類概述5授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙6授課提綱概述6常見綜合征—譫妄定義：急性、廣泛性認(rèn)知障礙流行病學(xué)：綜合醫(yī)院最常見占內(nèi)、外科患者的5%～15%老年病房的住院患者中發(fā)生率為38.5%術(shù)后會(huì)達(dá)到50%在ICU病房則高達(dá)80%美國曾對(duì)社區(qū)人群中譫妄的患病率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上人群的患病率為1.1%7常見綜合征—譫妄定義：急性、廣泛性認(rèn)知障礙7病因及發(fā)病機(jī)制常見病因有顱內(nèi)感染、腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、癲癎、各種藥物過量或中毒、成癮物質(zhì)的戒斷、營養(yǎng)代謝及內(nèi)分泌疾病、內(nèi)臟疾病、過敏性疾病等心理社會(huì)應(yīng)激，如親人亡故，或遷移到陌生環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用常見綜合征—譫妄8病因及發(fā)病機(jī)制常見綜合征—譫妄8病因及發(fā)病機(jī)制老年患者容易發(fā)生譫妄由于高齡常伴有腦器質(zhì)性病變?cè)斐纱竽X儲(chǔ)備下降視覺與聽覺障礙導(dǎo)致知覺減退神經(jīng)遞質(zhì)合成減少（如乙酰膽堿）與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱等所致常見綜合征—譫妄9病因及發(fā)病機(jī)制常見綜合征—譫妄9臨床表現(xiàn):急性起病，晝夜波動(dòng)性認(rèn)知障礙：瞬間記憶損害定向障礙：時(shí)間地點(diǎn)定向損害感知障礙：錯(cuò)覺與幻覺行為障礙：行為紊亂與抑制常見綜合征—譫妄10臨床表現(xiàn):急性起病，晝夜波動(dòng)性常見綜合征—譫妄10診斷ICD-10中有關(guān)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)和注意損害認(rèn)知功能的全面紊亂精神運(yùn)動(dòng)紊亂睡眠-覺醒周期紊亂情緒紊亂往往迅速起病，病程每日波動(dòng)，總病程不超過6個(gè)月常見綜合征—譫妄11診斷常見綜合征—譫妄11治療原則病因治療支持性治療避免多藥合用小劑量短時(shí)間使用精神藥物常見綜合征—譫妄12治療原則常見綜合征—譫妄12常見綜合征—

癡呆

定義較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，而沒有意識(shí)障礙。多起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦綜合征（chronicbrainsyndrome）13常見綜合征—癡呆

定義13常見綜合征—

癡呆

流行病學(xué)老年期癡呆的常見原因是阿爾茨海默病其次是血管性癡呆AD和VD兩種病變共存的混合性癡呆其他原因所致的癡呆包括其他變性腦病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癎、中毒、內(nèi)分泌代謝性疾病、營養(yǎng)缺乏等14常見綜合征—癡呆

流行病學(xué)14常見綜合征—

癡呆

主要臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能缺損生活和社會(huì)功能下降精神和行為癥狀15常見綜合征—癡呆

主要臨床表現(xiàn)15常見綜合征—

癡呆

ICD-10中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦部疾病所致的一種綜合征，進(jìn)行性記憶障礙，同時(shí)至少有一種或多種大腦皮層功能障礙意識(shí)清楚認(rèn)知功能通常伴有情緒控制、社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)退化，對(duì)個(gè)人生活能力有影響16常見綜合征—癡呆

ICD-10中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)16常見綜合征—

遺忘綜合征定義遺忘綜合征（amnesticsyndrome）又稱柯薩可夫綜合征（Korsakoffsyndrome）是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好17常見綜合征—遺忘綜合征定義17病因及病理機(jī)制酒中毒引起維生素B族缺乏，造成間腦和邊緣顳葉結(jié)構(gòu)損害，如乳頭體、海馬、穹隆、視丘內(nèi)背側(cè)核群等胃癌以及嚴(yán)重營養(yǎng)不良所致硫胺缺乏其他原因如腦外傷、外科手術(shù)、血管性病變（海馬區(qū)梗死）、缺氧、一氧化碳中毒、第三腦室腫瘤、單純皰疹病毒性腦炎、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癎藥等病理變化主要有病損部位出血、膠質(zhì)細(xì)胞增生及萎縮常見綜合征—遺忘綜合征

18病因及病理機(jī)制常見綜合征—遺忘綜合征18臨床表現(xiàn)近事記憶障礙，特別是近期接觸過的人名、地名和數(shù)字最易遺忘常有錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，彌補(bǔ)這些記憶缺陷可伴有情感遲鈍和缺乏主動(dòng)性嚴(yán)重記憶缺損患者常有定向障礙，特別是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向不能辨別，罕見有自我定向障礙患者學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力明顯下降，亦難以回憶新知識(shí)，明顯影響社交和職業(yè)功能常見綜合征—遺忘綜合征

19臨床表現(xiàn)常見綜合征—遺忘綜合征19診斷記憶損害，尤以短時(shí)記憶比近事?lián)p害明顯，無即刻記憶（如數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)）損害、無意識(shí)障礙及注意障礙、或完全性癡呆軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有相關(guān)腦損傷或腦部疾病史（非酒精所致腦?。┨摌?gòu)、自知力缺乏、情緒改變、意志減退（如缺乏主動(dòng)性），有助于診斷常見綜合征—遺忘綜合征

20診斷常見綜合征—遺忘綜合征20鑒別診斷心因性（癔癥性）遺忘癥：后者常有嚴(yán)重的創(chuàng)傷性的生活事件，臨床上多表現(xiàn)為局限性或選擇性遺忘，遺忘的內(nèi)容與創(chuàng)傷性生活事件有關(guān)，通常沒有學(xué)習(xí)和回憶困難癲癎發(fā)作后遺忘：一般根據(jù)病史和腦電圖檢查可鑒別常見綜合征—遺忘綜合征

21鑒別診斷常見綜合征—遺忘綜合征21鑒別診斷譫妄：有明顯的意識(shí)障礙，起病急驟，病程短暫，認(rèn)知障礙具有波動(dòng)性，均有助鑒別癡呆：除記憶障礙外，還有明顯智能障礙，以及失語、失用、失認(rèn)等認(rèn)知功能缺損常見綜合征—遺忘綜合征

22鑒別診斷常見綜合征—遺忘綜合征22治療主要針對(duì)病因，硫胺缺乏所致者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充B族維生素酒精依賴患者即使經(jīng)B族維生素治療，也很少能完全恢復(fù)常見綜合征—遺忘綜合征

23治療常見綜合征—遺忘綜合征23授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙24授課提綱概述24阿爾茨海默病定義一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進(jìn)展臨床上以智能損害為主病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病變25阿爾茨海默病定義25流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人中癡呆患病率為4%～7%患病率隨著年齡增加而增加，80歲以上患病率可達(dá)20%以上張振馨等（2005）采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查程序在北京等4個(gè)城市對(duì)55歲及以上老年人進(jìn)行癡呆患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人AD患病率男性為3.4%，女性7.7%，總患病率為5.9%。結(jié)果提示，我國AD患病率與西方國家資料接近癡呆尸腦研究表明，50%～70%為AD現(xiàn)有研究較一致提示，增齡、女性、低受教育水平、遺傳因素等與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)阿爾茨海默病26流行病學(xué)阿爾茨海默病26病因和發(fā)病機(jī)制分子遺傳學(xué)研究確定與AD相關(guān)的基因有4種分別位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白(APP)基因位于14號(hào)染色體的早老素1基因位于1號(hào)染色體的早老素2基因和位于19號(hào)染色體的載脂蛋白E基因前3種基因的突變或多態(tài)性與早發(fā)性家族性AD的關(guān)系密切,apoE與散發(fā)性AD的關(guān)系密切阿爾茨海默病27病因和發(fā)病機(jī)制阿爾茨海默病27神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)患者大腦皮層萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦重量減輕。顳、頂葉和海馬的萎縮最明顯，早發(fā)型AD更為顯著大腦皮層、海馬、杏仁核、前腦基底神經(jīng)核和丘腦有大量特征性老年斑，即神經(jīng)嗜銀性斑。皮質(zhì)老年斑的數(shù)目與臨床癥狀有關(guān)大腦皮層和海馬可見大量神經(jīng)元纖維纏結(jié)，含神經(jīng)元纖維纏結(jié)的細(xì)胞多已呈退行性變化。纏結(jié)的蛋白質(zhì)為雙股螺旋形神經(jīng)絲或神經(jīng)管阿爾茨海默病28神經(jīng)病理研究阿爾茨海默病28神經(jīng)病理研究過度磷酸化的Tau蛋白影響其與微管的結(jié)合功能，參與形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)和老年斑患者軟腦膜和皮質(zhì)血管壁都有β淀粉樣蛋白沉積，嚴(yán)重者可引起血管阻塞、血管周圍輕度出血或側(cè)支灌流腔隙等血管病變海馬常可見顆粒樣空泡變性及大量的Hirano體，伴有大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，容易形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)的神經(jīng)細(xì)胞阿爾茨海默病29神經(jīng)病理研究阿爾茨海默病29神經(jīng)病理研究癡呆的嚴(yán)重程度與皮質(zhì)和海馬的神經(jīng)元纖維纏結(jié)數(shù)量和神經(jīng)細(xì)胞脫失程度密切相關(guān)已分離鑒定的AD差異蛋白有:tau蛋白、Aβ(APP)蛋白、神經(jīng)元絲蛋白、巰氧化還原蛋白(ADF)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、鈣調(diào)素、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及一些激酶,如肌酸激酶D5等阿爾茨海默病30神經(jīng)病理研究阿爾茨海默病30阿爾茨海默病臨床分期輕度：持續(xù)2年，記憶損害，日常生活活動(dòng)正常，可能有復(fù)雜的社交和職業(yè)功能受損中度：穿衣、理財(cái)、做飯、定向力有問題，缺乏獨(dú)立性較重：在幫助下洗澡、穿衣、如廁、緩慢行走，不能倒數(shù)數(shù)字，行為紊亂嚴(yán)重：大小便失禁，尖叫，少語，常死于肺炎31阿爾茨海默病臨床分期31阿爾茨海默病認(rèn)知日常生活能力精神與行為癥狀A(yù)D的核心癥狀32阿爾茨海默病認(rèn)知日常生活能力精神與行為癥狀A(yù)D的核心癥狀3認(rèn)知能力下降記憶力減退注意力不能集中對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)不能分辨思維和判斷能力下降，不符合常識(shí)AD的核心癥狀阿爾茨海默病33認(rèn)知能力下降A(chǔ)D的核心癥狀阿爾茨海默病33精神行為異常定義：癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為癥狀發(fā)生率：70%～90%影響患者與照料者生活質(zhì)量容易成為癡呆患者住院的主要原因阿爾茨海默病34精神行為異常阿爾茨海默病34ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)存在如上所述的癡呆潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺到癥狀的存在無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征部分病例，AD的特點(diǎn)和VD的特點(diǎn)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，這些病例應(yīng)作雙重診斷。如果VD發(fā)生在AD之前，則根據(jù)臨床表現(xiàn)也許無法作出AD的診斷阿爾茨海默病35ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病35鑒別診斷老年輕度認(rèn)知功能損害（MCI）MCI認(rèn)知受損的特點(diǎn)與早期AD相似，但程度較輕，其認(rèn)知功能的衰退較正常人快，但較AD為慢認(rèn)知損害癥狀主要表現(xiàn)為詞匯記憶、執(zhí)行功能和視覺空間功能障礙，其他的認(rèn)知損害癥狀相對(duì)較輕血管性癡呆本病有高血壓或腦動(dòng)脈硬化并有卒中或腦供血不足史CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死病灶，Hachinski缺血量表（總分為18分）評(píng)分≥7分（≤4分為AD，5～6分為混合性癡呆）阿爾茨海默病36鑒別診斷阿爾茨海默病36鑒別診斷其他導(dǎo)致癡呆的疾病許多軀體疾病及腦部病變可以引起癡呆的征象，如維生素B1缺乏、惡性貧血、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦腫瘤以及其他腦原發(fā)性退行性病變所引起的癡呆如額顳葉癡呆、路易小體癡呆、帕金森病等特別是其中有些疾病如能及時(shí)早期診斷和治療，癡呆是可以緩解的臨床上需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查，加以鑒別阿爾茨海默病37鑒別診斷阿爾茨海默病37鑒別診斷老年抑郁癥老年抑郁癥患者有精神運(yùn)動(dòng)性抑制、思維困難、行動(dòng)遲緩，可表現(xiàn)為假性癡呆，易與AD相混淆但老年抑郁的假性癡呆患者既往有心境障礙的病史，有明確的發(fā)病時(shí)間詳細(xì)精神檢查可發(fā)現(xiàn)有抑郁情緒，癥狀呈晨重夜輕的節(jié)律改變，定向力完好，病前智能和人格完好，用抗抑郁藥療效好阿爾茨海默病38鑒別診斷阿爾茨海默病38治療原則對(duì)癥性治療行為和精神癥狀的治療可短時(shí)間、小劑量使用抗精神病藥控制幻覺、妄想等精神行為癥狀伴有淡漠、抑郁、敵意攻擊、易激惹的患者，可給予抗抑郁藥如SSRI應(yīng)慎用可以加重認(rèn)知損害的抗驚厥劑和苯二氮卓類藥物應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)特別是藥物相互作用。當(dāng)癥狀改善后，宜及時(shí)停藥阿爾茨海默病39治療原則阿爾茨海默病39治療原則對(duì)癥性治療改善認(rèn)知功能的藥物：目的在于改善認(rèn)知功能和延緩變性過程。盡管有的藥物能改善認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)評(píng)分，但仍不足以改善患者的實(shí)際生活、工作能力。療效比較好藥物有：多奈哌齊：系乙酰膽堿酯酶抑制劑，常用劑量5mg～10mg/d。不良反應(yīng)較輕，主要有腹瀉、惡心、睡眠障礙，無明顯肝臟毒性作用。類似的藥物還有重酒石酸卡巴拉汀，常用劑量為4.5mg～13.5mg/d美金剛：是低親和力、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-d-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，也被推薦用于治療中、重度AD。常用劑量10～20mg/d心理社會(huì)與生物學(xué)治療結(jié)合阿爾茨海默病40治療原則阿爾茨海默病40授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙41授課提綱概述41血管性癡呆概念由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆包括多發(fā)梗塞性癡呆、大面積梗死性、關(guān)鍵部位梗死性、低灌注性癡呆、小血管病變、出血性癡呆引起的癡呆等危險(xiǎn)因素與卒中的危險(xiǎn)因素類似42血管性癡呆概念42臨床表現(xiàn)常與腦血管病損部位、大小及次數(shù)有關(guān)主要分為兩大類，一是癡呆癥狀，二是血管病腦損害的局灶性癥狀起病急緩不一，有的病人在一次或多次卒中發(fā)作后起病，而有些病人卻沒有明顯的卒中發(fā)作多為階梯式發(fā)展，一次一次疊加，直至出現(xiàn)全面癡呆血管性癡呆43臨床表現(xiàn)血管性癡呆43臨床表現(xiàn)早期癥狀腦衰弱綜合征輕度認(rèn)知障礙局限性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征癡呆癥狀局限性

血管性癡呆44臨床表現(xiàn)血管性癡呆44藥物治療對(duì)VaD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療控制血壓和其它危險(xiǎn)因素目前尚無特效藥治療VaD腦血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑腦代謝賦活劑血管性癡呆45藥物治療血管性癡呆45授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙46授課提綱概述46腦外傷所致精神障礙定義指顱腦遭受直接或間接外傷而造成腦組織損傷所致精神障礙除器質(zhì)性因素外，個(gè)體素質(zhì)、外傷后的社會(huì)心理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起一定作用47腦外傷所致精神障礙定義47臨床表現(xiàn)急性精神障礙腦震蕩腦外傷性譫妄慢性精神障礙持久性認(rèn)知障礙人格障礙神經(jīng)癥腦外傷后精神病性障礙腦外傷所致精神障礙48臨床表現(xiàn)腦外傷所致精神障礙48授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙49授課提綱概述49

臨床表現(xiàn)腦腫瘤患者在早期可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、易怒、焦慮、抑郁等癥狀腦腫瘤所致精神障礙常取決于腫瘤性質(zhì)、大小、生長速度和部位生長迅速并伴有顱內(nèi)壓升高者容易產(chǎn)生精神障礙，特別是意識(shí)障礙生長緩慢者較少產(chǎn)生精神障礙，或于后期發(fā)生認(rèn)知功能障礙和癡呆綜合征腦腫瘤所致精神障礙50臨床表現(xiàn)腦腫瘤所致精神障礙50腦腫瘤所致精神障礙導(dǎo)致出現(xiàn)精神障礙的因素星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)瘤累及兩側(cè)大腦病灶多發(fā)如轉(zhuǎn)移癌51腦腫瘤所致精神障礙導(dǎo)致出現(xiàn)精神障礙的因素51授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙52授課提綱概述52梅毒所致精神障礙概念由梅毒螺旋體侵犯大腦引起的慢性腦膜腦炎主要為腦實(shí)質(zhì)的病理改變臨床特征為進(jìn)行性智能損害和人格改變，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征和軀體機(jī)能的衰退，最后導(dǎo)致癡呆和全身性麻痹53梅毒所致精神障礙概念53臨床表現(xiàn)人格改變智能減退夸大妄想神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征梅毒所致精神障礙54臨床表現(xiàn)梅毒所致精神障礙54診斷病史臨床表現(xiàn)體檢與實(shí)驗(yàn)室檢查梅毒所致精神障礙55診斷梅毒所致精神障礙55授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙56授課提綱概述56概念癲癎所致精神障礙在原發(fā)性和繼發(fā)性癲癎患者中均可發(fā)生在癲癎發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后產(chǎn)生，亦可表現(xiàn)為持續(xù)的精神障礙癲癎性精神障礙

57概念癲癎性精神障礙57癲癎性精神障礙

發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后發(fā)作間期58癲癎性精神障礙發(fā)作前58臨床表現(xiàn)人格改變智能損害心境障礙癲癎性精神障礙

59臨床表現(xiàn)癲癎性精神障礙59授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙60授課提綱概述60HIV/AIDS所致精神障礙概念HIV感染后各期，患者可產(chǎn)生各種腦器質(zhì)性精神障礙，如譫妄、癡呆、情感障礙、行為和人格改變等一般認(rèn)為癡呆是HIV病毒本身引起的腦退行性改變，或由于免疫功能降低引起顱內(nèi)病變及感染（如弓形體病、淋巴瘤）及系統(tǒng)疾病所致的間接影響61HIV/AIDS所致精神障礙概念61常見臨床表現(xiàn)焦慮抑郁癡呆譫妄HIV/AIDS所致精神障礙

62常見臨床表現(xiàn)HIV/AIDS所致精神障礙62謝謝！63謝謝！63第五章腦器質(zhì)性精神障礙徐州市東方人民醫(yī)院64第五章腦器質(zhì)性精神障礙徐州市東方人民醫(yī)院1授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙65授課提綱概述2概述概念器質(zhì)性精神障礙vs.功能性精神障礙器質(zhì)性精神障礙的臨床特征隨病程進(jìn)展的速度、病變部位和程度而變化急性起病以意識(shí)障礙慢性起病以記憶障礙、人格改變及癡呆綜合征為主66概述概念3概述治療原則主要是盡可能尋找病因，進(jìn)行病因治療使用抗精神病藥物時(shí)應(yīng)較一般患者更為謹(jǐn)慎做好一般護(hù)理和心理護(hù)理67概述治療原則4疾病分類阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙顱內(nèi)感染所致的精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙概述68疾病分類概述5授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙69授課提綱概述6常見綜合征—譫妄定義：急性、廣泛性認(rèn)知障礙流行病學(xué)：綜合醫(yī)院最常見占內(nèi)、外科患者的5%～15%老年病房的住院患者中發(fā)生率為38.5%術(shù)后會(huì)達(dá)到50%在ICU病房則高達(dá)80%美國曾對(duì)社區(qū)人群中譫妄的患病率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上人群的患病率為1.1%70常見綜合征—譫妄定義：急性、廣泛性認(rèn)知障礙7病因及發(fā)病機(jī)制常見病因有顱內(nèi)感染、腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、癲癎、各種藥物過量或中毒、成癮物質(zhì)的戒斷、營養(yǎng)代謝及內(nèi)分泌疾病、內(nèi)臟疾病、過敏性疾病等心理社會(huì)應(yīng)激，如親人亡故，或遷移到陌生環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用常見綜合征—譫妄71病因及發(fā)病機(jī)制常見綜合征—譫妄8病因及發(fā)病機(jī)制老年患者容易發(fā)生譫妄由于高齡常伴有腦器質(zhì)性病變?cè)斐纱竽X儲(chǔ)備下降視覺與聽覺障礙導(dǎo)致知覺減退神經(jīng)遞質(zhì)合成減少（如乙酰膽堿）與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱等所致常見綜合征—譫妄72病因及發(fā)病機(jī)制常見綜合征—譫妄9臨床表現(xiàn):急性起病，晝夜波動(dòng)性認(rèn)知障礙：瞬間記憶損害定向障礙：時(shí)間地點(diǎn)定向損害感知障礙：錯(cuò)覺與幻覺行為障礙：行為紊亂與抑制常見綜合征—譫妄73臨床表現(xiàn):急性起病，晝夜波動(dòng)性常見綜合征—譫妄10診斷ICD-10中有關(guān)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)和注意損害認(rèn)知功能的全面紊亂精神運(yùn)動(dòng)紊亂睡眠-覺醒周期紊亂情緒紊亂往往迅速起病，病程每日波動(dòng)，總病程不超過6個(gè)月常見綜合征—譫妄74診斷常見綜合征—譫妄11治療原則病因治療支持性治療避免多藥合用小劑量短時(shí)間使用精神藥物常見綜合征—譫妄75治療原則常見綜合征—譫妄12常見綜合征—

癡呆

定義較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，而沒有意識(shí)障礙。多起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦綜合征（chronicbrainsyndrome）76常見綜合征—癡呆

定義13常見綜合征—

癡呆

流行病學(xué)老年期癡呆的常見原因是阿爾茨海默病其次是血管性癡呆AD和VD兩種病變共存的混合性癡呆其他原因所致的癡呆包括其他變性腦病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癎、中毒、內(nèi)分泌代謝性疾病、營養(yǎng)缺乏等77常見綜合征—癡呆

流行病學(xué)14常見綜合征—

癡呆

主要臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能缺損生活和社會(huì)功能下降精神和行為癥狀78常見綜合征—癡呆

主要臨床表現(xiàn)15常見綜合征—

癡呆

ICD-10中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦部疾病所致的一種綜合征，進(jìn)行性記憶障礙，同時(shí)至少有一種或多種大腦皮層功能障礙意識(shí)清楚認(rèn)知功能通常伴有情緒控制、社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)退化，對(duì)個(gè)人生活能力有影響79常見綜合征—癡呆

ICD-10中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)16常見綜合征—

遺忘綜合征定義遺忘綜合征（amnesticsyndrome）又稱柯薩可夫綜合征（Korsakoffsyndrome）是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好80常見綜合征—遺忘綜合征定義17病因及病理機(jī)制酒中毒引起維生素B族缺乏，造成間腦和邊緣顳葉結(jié)構(gòu)損害，如乳頭體、海馬、穹隆、視丘內(nèi)背側(cè)核群等胃癌以及嚴(yán)重營養(yǎng)不良所致硫胺缺乏其他原因如腦外傷、外科手術(shù)、血管性病變（海馬區(qū)梗死）、缺氧、一氧化碳中毒、第三腦室腫瘤、單純皰疹病毒性腦炎、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癎藥等病理變化主要有病損部位出血、膠質(zhì)細(xì)胞增生及萎縮常見綜合征—遺忘綜合征

81病因及病理機(jī)制常見綜合征—遺忘綜合征18臨床表現(xiàn)近事記憶障礙，特別是近期接觸過的人名、地名和數(shù)字最易遺忘常有錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，彌補(bǔ)這些記憶缺陷可伴有情感遲鈍和缺乏主動(dòng)性嚴(yán)重記憶缺損患者常有定向障礙，特別是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向不能辨別，罕見有自我定向障礙患者學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力明顯下降，亦難以回憶新知識(shí)，明顯影響社交和職業(yè)功能常見綜合征—遺忘綜合征

82臨床表現(xiàn)常見綜合征—遺忘綜合征19診斷記憶損害，尤以短時(shí)記憶比近事?lián)p害明顯，無即刻記憶（如數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)）損害、無意識(shí)障礙及注意障礙、或完全性癡呆軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有相關(guān)腦損傷或腦部疾病史（非酒精所致腦?。┨摌?gòu)、自知力缺乏、情緒改變、意志減退（如缺乏主動(dòng)性），有助于診斷常見綜合征—遺忘綜合征

83診斷常見綜合征—遺忘綜合征20鑒別診斷心因性（癔癥性）遺忘癥：后者常有嚴(yán)重的創(chuàng)傷性的生活事件，臨床上多表現(xiàn)為局限性或選擇性遺忘，遺忘的內(nèi)容與創(chuàng)傷性生活事件有關(guān)，通常沒有學(xué)習(xí)和回憶困難癲癎發(fā)作后遺忘：一般根據(jù)病史和腦電圖檢查可鑒別常見綜合征—遺忘綜合征

84鑒別診斷常見綜合征—遺忘綜合征21鑒別診斷譫妄：有明顯的意識(shí)障礙，起病急驟，病程短暫，認(rèn)知障礙具有波動(dòng)性，均有助鑒別癡呆：除記憶障礙外，還有明顯智能障礙，以及失語、失用、失認(rèn)等認(rèn)知功能缺損常見綜合征—遺忘綜合征

85鑒別診斷常見綜合征—遺忘綜合征22治療主要針對(duì)病因，硫胺缺乏所致者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充B族維生素酒精依賴患者即使經(jīng)B族維生素治療，也很少能完全恢復(fù)常見綜合征—遺忘綜合征

86治療常見綜合征—遺忘綜合征23授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙87授課提綱概述24阿爾茨海默病定義一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進(jìn)展臨床上以智能損害為主病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病變88阿爾茨海默病定義25流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人中癡呆患病率為4%～7%患病率隨著年齡增加而增加，80歲以上患病率可達(dá)20%以上張振馨等（2005）采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查程序在北京等4個(gè)城市對(duì)55歲及以上老年人進(jìn)行癡呆患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人AD患病率男性為3.4%，女性7.7%，總患病率為5.9%。結(jié)果提示，我國AD患病率與西方國家資料接近癡呆尸腦研究表明，50%～70%為AD現(xiàn)有研究較一致提示，增齡、女性、低受教育水平、遺傳因素等與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)阿爾茨海默病89流行病學(xué)阿爾茨海默病26病因和發(fā)病機(jī)制分子遺傳學(xué)研究確定與AD相關(guān)的基因有4種分別位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白(APP)基因位于14號(hào)染色體的早老素1基因位于1號(hào)染色體的早老素2基因和位于19號(hào)染色體的載脂蛋白E基因前3種基因的突變或多態(tài)性與早發(fā)性家族性AD的關(guān)系密切,apoE與散發(fā)性AD的關(guān)系密切阿爾茨海默病90病因和發(fā)病機(jī)制阿爾茨海默病27神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)患者大腦皮層萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦重量減輕。顳、頂葉和海馬的萎縮最明顯，早發(fā)型AD更為顯著大腦皮層、海馬、杏仁核、前腦基底神經(jīng)核和丘腦有大量特征性老年斑，即神經(jīng)嗜銀性斑。皮質(zhì)老年斑的數(shù)目與臨床癥狀有關(guān)大腦皮層和海馬可見大量神經(jīng)元纖維纏結(jié)，含神經(jīng)元纖維纏結(jié)的細(xì)胞多已呈退行性變化。纏結(jié)的蛋白質(zhì)為雙股螺旋形神經(jīng)絲或神經(jīng)管阿爾茨海默病91神經(jīng)病理研究阿爾茨海默病28神經(jīng)病理研究過度磷酸化的Tau蛋白影響其與微管的結(jié)合功能，參與形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)和老年斑患者軟腦膜和皮質(zhì)血管壁都有β淀粉樣蛋白沉積，嚴(yán)重者可引起血管阻塞、血管周圍輕度出血或側(cè)支灌流腔隙等血管病變海馬?？梢婎w粒樣空泡變性及大量的Hirano體，伴有大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，容易形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)的神經(jīng)細(xì)胞阿爾茨海默病92神經(jīng)病理研究阿爾茨海默病29神經(jīng)病理研究癡呆的嚴(yán)重程度與皮質(zhì)和海馬的神經(jīng)元纖維纏結(jié)數(shù)量和神經(jīng)細(xì)胞脫失程度密切相關(guān)已分離鑒定的AD差異蛋白有:tau蛋白、Aβ(APP)蛋白、神經(jīng)元絲蛋白、巰氧化還原蛋白(ADF)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、鈣調(diào)素、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及一些激酶,如肌酸激酶D5等阿爾茨海默病93神經(jīng)病理研究阿爾茨海默病30阿爾茨海默病臨床分期輕度：持續(xù)2年，記憶損害，日常生活活動(dòng)正常，可能有復(fù)雜的社交和職業(yè)功能受損中度：穿衣、理財(cái)、做飯、定向力有問題，缺乏獨(dú)立性較重：在幫助下洗澡、穿衣、如廁、緩慢行走，不能倒數(shù)數(shù)字，行為紊亂嚴(yán)重：大小便失禁，尖叫，少語，常死于肺炎94阿爾茨海默病臨床分期31阿爾茨海默病認(rèn)知日常生活能力精神與行為癥狀A(yù)D的核心癥狀95阿爾茨海默病認(rèn)知日常生活能力精神與行為癥狀A(yù)D的核心癥狀3認(rèn)知能力下降記憶力減退注意力不能集中對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)不能分辨思維和判斷能力下降，不符合常識(shí)AD的核心癥狀阿爾茨海默病96認(rèn)知能力下降A(chǔ)D的核心癥狀阿爾茨海默病33精神行為異常定義：癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為癥狀發(fā)生率：70%～90%影響患者與照料者生活質(zhì)量容易成為癡呆患者住院的主要原因阿爾茨海默病97精神行為異常阿爾茨海默病34ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)存在如上所述的癡呆潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺到癥狀的存在無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征部分病例，AD的特點(diǎn)和VD的特點(diǎn)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，這些病例應(yīng)作雙重診斷。如果VD發(fā)生在AD之前，則根據(jù)臨床表現(xiàn)也許無法作出AD的診斷阿爾茨海默病98ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病35鑒別診斷老年輕度認(rèn)知功能損害（MCI）MCI認(rèn)知受損的特點(diǎn)與早期AD相似，但程度較輕，其認(rèn)知功能的衰退較正常人快，但較AD為慢認(rèn)知損害癥狀主要表現(xiàn)為詞匯記憶、執(zhí)行功能和視覺空間功能障礙，其他的認(rèn)知損害癥狀相對(duì)較輕血管性癡呆本病有高血壓或腦動(dòng)脈硬化并有卒中或腦供血不足史CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死病灶，Hachinski缺血量表（總分為18分）評(píng)分≥7分（≤4分為AD，5～6分為混合性癡呆）阿爾茨海默病99鑒別診斷阿爾茨海默病36鑒別診斷其他導(dǎo)致癡呆的疾病許多軀體疾病及腦部病變可以引起癡呆的征象，如維生素B1缺乏、惡性貧血、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦腫瘤以及其他腦原發(fā)性退行性病變所引起的癡呆如額顳葉癡呆、路易小體癡呆、帕金森病等特別是其中有些疾病如能及時(shí)早期診斷和治療，癡呆是可以緩解的臨床上需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查，加以鑒別阿爾茨海默病100鑒別診斷阿爾茨海默病37鑒別診斷老年抑郁癥老年抑郁癥患者有精神運(yùn)動(dòng)性抑制、思維困難、行動(dòng)遲緩，可表現(xiàn)為假性癡呆，易與AD相混淆但老年抑郁的假性癡呆患者既往有心境障礙的病史，有明確的發(fā)病時(shí)間詳細(xì)精神檢查可發(fā)現(xiàn)有抑郁情緒，癥狀呈晨重夜輕的節(jié)律改變，定向力完好，病前智能和人格完好，用抗抑郁藥療效好阿爾茨海默病101鑒別診斷阿爾茨海默病38治療原則對(duì)癥性治療行為和精神癥狀的治療可短時(shí)間、小劑量使用抗精神病藥控制幻覺、妄想等精神行為癥狀伴有淡漠、抑郁、敵意攻擊、易激惹的患者，可給予抗抑郁藥如SSRI應(yīng)慎用可以加重認(rèn)知損害的抗驚厥劑和苯二氮卓類藥物應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)特別是藥物相互作用。當(dāng)癥狀改善后，宜及時(shí)停藥阿爾茨海默病102治療原則阿爾茨海默病39治療原則對(duì)癥性治療改善認(rèn)知功能的藥物：目的在于改善認(rèn)知功能和延緩變性過程。盡管有的藥物能改善認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)評(píng)分，但仍不足以改善患者的實(shí)際生活、工作能力。療效比較好藥物有：多奈哌齊：系乙酰膽堿酯酶抑制劑，常用劑量5mg～10mg/d。不良反應(yīng)較輕，主要有腹瀉、惡心、睡眠障礙，無明顯肝臟毒性作用。類似的藥物還有重酒石酸卡巴拉汀，常用劑量為4.5mg～13.5mg/d美金剛：是低親和力、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-d-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，也被推薦用于治療中、重度AD。常用劑量10～20mg/d心理社會(huì)與生物學(xué)治療結(jié)合阿爾茨海默病103治療原則阿爾茨海默病40授課提綱概述常見綜合征譫妄癡呆遺忘綜合征阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙104授課提綱概述41血管性癡呆概念由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆包括多發(fā)梗塞性癡呆、大面積梗死性、關(guān)鍵部位梗死性、低灌注性癡呆、小血管病變、出血性癡呆引起的癡呆等危險(xiǎn)因素與卒中的危險(xiǎn)因素類似105血管性癡呆概念42臨床表現(xiàn)常與腦血管病損部位、大小及次數(shù)有關(guān)主要分為兩大類，一是癡呆癥狀，二是血管病腦損害的局灶性癥狀起病急緩不一，有的病人在一次或多次卒中發(fā)作后起病，而有些病人卻沒有明顯的卒中發(fā)作多為階梯式發(fā)展，一次一次疊加，直至出現(xiàn)全面癡呆血管性癡呆106臨床表現(xiàn)血管性癡呆43臨床表現(xiàn)早期癥狀腦衰弱綜合征輕度認(rèn)知障礙局限性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征癡呆癥狀局限性

血管性癡呆107臨床表現(xiàn)血管性癡呆44藥物治療對(duì)VaD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療控制血壓和其它危險(xiǎn)因素目前尚無特效藥治療VaD腦血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑腦代謝賦活劑血管性癡呆108藥物治療血管性癡呆45授課