2食品經(jīng)營許可變更申請書示范文本

食品經(jīng)營許可變更申請書敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)□^打M再按照要求填選變更內(nèi)容。.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。.經(jīng)營者名稱應(yīng)當與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的名稱一致。.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；⑦機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負責人。.填寫住所、經(jīng)營場所時應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目和食品銷售經(jīng)營方式，并在口中打M主體業(yè)態(tài)、食品銷售經(jīng)營方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營項目允許兼項選擇。食品銷售經(jīng)營方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請人選擇。.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請人內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。.主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：①商場超市（指采取柜臺銷售或開架銷售等方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200平方米。）②便利店（指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。便利店的經(jīng)營面積小于200平方米，且不小于50平方米。）③食雜店（指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜店的經(jīng)營面積小于50平方米。）④藥店（指以銷售藥品為主，同時兼營食品、保健食品的一種經(jīng)營主體。）⑤食品貿(mào)易經(jīng)營者（指無實體店鋪，只有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營主體。）⑥食品自動售貨經(jīng)營者（指無實體店鋪，通過自動售貨機銷售食品的一種經(jīng)營主體。）⑦網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者（指無實體店鋪，通過互聯(lián)網(wǎng)銷售食品的一種經(jīng)營主體。）⑧其他食品銷售經(jīng)營者（指市場內(nèi)食品銷售經(jīng)營者以及其他行業(yè)的經(jīng)營者兼營食品等經(jīng)營主體。）.主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：①大型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為1000m2以上）②中型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為150?1000m2＜含150m2,不含1000m2＞）③小型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為20?150m2＜含20m2,不含150m2＞）④微型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為6?20m2＜含6m2,不含20m2＞）⑤中央廚房（指具有獨立場所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應(yīng)制售條件的食品經(jīng)營者，供其再加工后提供給消費者。）⑥集體用餐配送單位（指根據(jù)服務(wù)對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的食品經(jīng)營者。）.主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營類別包括：①學(xué)校食堂；②托幼機構(gòu)食堂；③養(yǎng)老機構(gòu)食堂；④醫(yī)療機構(gòu)食堂（含醫(yī)院、體檢機構(gòu)、月子會所等）；⑤工地食堂；⑥職工食堂。

食品經(jīng)營許可變更申請表許可證編號按照食品經(jīng)營許可證上的許可證編號填寫經(jīng)營場所按照食品經(jīng)營許可證上的經(jīng)營場所填寫。（經(jīng)營場所不能變更，發(fā)生變化應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。）項目原許可事項申請艾更為經(jīng)營者名稱按照食品經(jīng)營許可證上的經(jīng)營者名稱填寫應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的名稱保持一致法定代表人（負責人）按照食品經(jīng)營許可證上的法定代表人（負責人）填寫應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的法定代表人（負責人）姓名一致社會信用代碼（身份證號碼）按照食品經(jīng)營許可證上的社會信用代碼（身份證號碼）填寫參照營業(yè)執(zhí)照標注的社會信用代碼填寫；無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼住所按照食品經(jīng)營許可證上的住所填寫應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的內(nèi)容保持一致主體業(yè)態(tài)（※注：網(wǎng)站僅用于企業(yè)宣傳、無食品交易活動的，不勾選通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營?！谌狡脚_提供者：例如天貓、淘寶網(wǎng)等平臺提X自建網(wǎng)站交易：指企業(yè)自行設(shè)立網(wǎng)站用于本企業(yè)開展的食品交易活動；※通過第二方平臺交易：例如淘寶網(wǎng)的店鋪賣家、白度外賣的入馱商家等。）按照食品經(jīng)營許可證核發(fā)時的審批情況填寫口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口含；網(wǎng)址填寫網(wǎng)址及IP地址；若網(wǎng)站、網(wǎng)貝按照申請變更后的實際經(jīng)營情況填寫口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口含；網(wǎng)址填寫網(wǎng)址及IP地址；若網(wǎng)站、網(wǎng)貝或網(wǎng)店暫未開設(shè)，申請人應(yīng)當提交書面承或網(wǎng)店暫未開設(shè)，申請人應(yīng)當提交書面承諾，承諾將于網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店設(shè)立后10諾，承諾將于網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店設(shè)立后10個工作日內(nèi)向?qū)俚厥袌霰O(jiān)管部門提交自行設(shè)立網(wǎng)站、網(wǎng)頁或者所在網(wǎng)絡(luò)食品交易第三個工作日內(nèi)向?qū)俚厥袌霰O(jiān)管部門提交自行設(shè)立網(wǎng)站、網(wǎng)頁或者所在網(wǎng)絡(luò)食品交易第三方平臺和網(wǎng)店的網(wǎng)址、IP地址，網(wǎng)站首頁或方平臺和網(wǎng)店的網(wǎng)址、IP地址，網(wǎng)站首頁或者店鋪主貝囿截圖等書面材料進行備案；網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：口第三方平臺提供者，口自建網(wǎng)站交易，口通過第三方平臺交易；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.后無中央廚房：口有，口無；.是否集體用餐配送單位：口是，口含；.是否利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否；.是否連鎖經(jīng)營：口是，口含；如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□:＜營連鎖，口加盟連鎖；總部經(jīng)營者名稱：按照總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標注的名稱填寫，地址：與總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標注內(nèi)容一現(xiàn)。者店鋪主貝囿截圖等書面材料進行備案；網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：口第三方平臺提供者，口自建網(wǎng)站交易，口通過第三方平臺交易；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.后無中央廚房：口有，口無；.是否集體用餐配送單位：口是，口含；.是否利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否；.是否連鎖經(jīng)營：口是，口含；如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□:＜營連鎖，口加盟連鎖；總部經(jīng)營者名稱：按照總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標注的名稱填寫，地址：與總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標注內(nèi)容一致。

口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售經(jīng)營項目口熱食類食品制售是否只含蒸煮類：口是，口否口冷食類食品制售口冷食類食品（含冷葷菜）制售口冷食類食品（不含冷葷菜）制售口生食類食品制售□糕點類食品制售口糕點類食品（含裱花蛋糕）制售口糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售口自制飲品制售口自制飲品（含啤酒）制售口自制飲品（不含啤酒）制售口自制飲品（含泡制酒）制售口自制飲品（不含泡制酒）制售口半成品制售□其他類食品制售口熱食類食品制售是否只含蒸煮類：口是，口否口冷食類食品制售口冷食類食品（含冷葷菜）制售口冷食類食品（不含冷葷菜）制售口生食類食品制售□糕點類食品制售口糕點類食品（含裱花蛋糕）制售口糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售口自制飲品制售口自制飲品（含啤酒）制售口自制飲品（不含啤酒）制售口自制飲品（含泡制酒）制售口自制飲品（不含泡制酒）制售口半成品制售□其他類食品制售備注：按照原經(jīng)營情況勾選.是否銷售食鹽：口是，口含；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，口進口。.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：口是，口否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：口豬肉，口牛羊肉，口禽肉及具產(chǎn)品，口水產(chǎn)品，口果蔬，口其他。備注：按照現(xiàn)經(jīng)營情況勾選.是否銷售食鹽：口是，口含；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，口進口。.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：口是，口否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：口豬肉，口牛羊肉，口禽肉及具產(chǎn)品，口水產(chǎn)品，口果蔬，口其他。經(jīng)營類別（只可在對應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）參照填報說明第10-12條的定義選擇按照食品經(jīng)營許可證核發(fā)時的審批情況勾選食品銷售經(jīng)營者：口商場超市口便利店口食雜店口藥店口食品貿(mào)易經(jīng)營者口食品自動售貨經(jīng)營者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者：口大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型餐飲口中央廚房口集體用餐配送單位餐飲店鋪類別：口飯館口咖啡館口酒吧口茶座單位食堂：口學(xué)校食堂口托幼機構(gòu)食堂口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口醫(yī)療機構(gòu)食堂根據(jù)申請變更后的實際經(jīng)營情況勾選食品銷售經(jīng)營者：口商場超市口便利店口食雜店口藥店口食品貿(mào)易經(jīng)營者口食品自動售貨經(jīng)營者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者：口大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型餐飲口中央廚房口集體用餐配送單位餐飲店鋪類別：口飯館口咖啡館口酒吧口茶座單位食堂：口學(xué)校食堂口托幼機構(gòu)食堂口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口醫(yī)療機構(gòu)食堂

□工地食堂口職工食堂□工地食堂口職工食堂食品銷售經(jīng)營方式口批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者選擇）口批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者選擇）外設(shè)倉庫地址若原有外設(shè)倉庫，應(yīng)按照食品經(jīng)營許可證副本上標注的地址填寫現(xiàn)外設(shè)倉庫地址應(yīng)與提交的外設(shè)倉庫租賃合同或自有外設(shè)倉庫證明文件標注的地址一致申請副本數(shù)（個）根據(jù)實際需要填寫個數(shù)其它相關(guān)業(yè)務(wù)有效期至年月日，是否申請延續(xù)：口是，口否有效期按照食品經(jīng)營許可證填寫，若同時申請延續(xù)，則選擇“是”經(jīng)濟性質(zhì)口企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口其它根據(jù)實際情況在對應(yīng)□中打，保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：申請人簽字（蓋章）：申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。年月日復(fù)印文本均與原件一致。如扃小實之處，指TE代表或委托代理人簽子：右有指代表或委托代理人，由本人在此處簽字。年月日注：申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指定（委托）書茲指定（委托）指定代表或委托代理人姓名（代表或代理人姓名）向市場和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的名稱保持一致（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、口同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）:填寫除上述5項外的其他委托事項及權(quán)限指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：—由指定代表或委托代理人本人簽字―指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話填寫指定代表或委托代理人的有效辦公電話移動電話填寫指定代表或委托代理人本人的移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）應(yīng)將指定代表或委托代理人身份證正反面復(fù)印件并排粘貼在此框內(nèi)，復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章。指定（委托）人簽字（蓋章）注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打V;第6項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。

法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓名按原許可核準內(nèi)容填寫法定代表人（負責人）范圍詳見填報說明第5條性別按原許可核準內(nèi)容填寫按變更后的實際情況填寫民族按原許可核準內(nèi)容填寫按變更后的實際情況填寫戶籍登記住址按原許可核準內(nèi)容填寫與有效證件標注的戶籍登記住址T證件類型按原許可核準內(nèi)容填寫按變更后的實際情況填寫證件號按原許可核準內(nèi)容填寫按變更后的實際情況填寫職務(wù)按原許可核準內(nèi)容填寫按變更后的實際情況填寫任免單位按原許可核準內(nèi)容填寫按變更后的實際情況填寫聯(lián)系電話按原許可核準內(nèi)容填寫填寫變更后的法定代表人（負責人）本人的移動電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）.在本市注冊登記的經(jīng)營者因無需提交法定代表人（負責人）身份證明復(fù)印件，該處為合理缺項；.經(jīng)工作人員復(fù)印的外埠經(jīng)營者、其他法人（機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等）的法定代表人（負責人）身份證明文件，經(jīng)承辦人注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章后粘貼在此框內(nèi)。江定檸走入（住幫人）答字?由法律代表人（儕主人）本人簽字隹日日T-A/17J\\/—,v>J-\Y，/一?/I，?——J1/J11法定代表人（負責人）聲明本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，/、存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：由法定代表人（負責人）本人簽字或羔章

食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員

變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況任職類型姓名性別民族戶籍登記住址證件證件號職務(wù)聯(lián)系電話按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫按原許可核準內(nèi)容填寫申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況任職類型姓名性別民族戶籍登記住址證件證件號職務(wù)聯(lián)系電話按義更后的實際情況填寫按義更后的實際情況填寫按艾更后的實際情況填寫按艾更后的實際情況填寫按義更后的實際情況填寫按艾更后的實際情況填寫按義更后的實際情況填寫按艾更后的實際情況填寫按義更后的實際情況填寫食品安全管理人員聲明本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，/、存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。食品安全管理人員簽字：由變更后的食品安全管理人員本人簽字，有多名食品安全管理人員的，分別由本人在此處簽字。

食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當在提交的身份證、護照復(fù)印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復(fù)印件粘貼處）每個框內(nèi)粘貼一名食品安全管理人員或食品安全專業(yè)技術(shù)人員的身份證明復(fù)印件，復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章；在本市注冊登記的經(jīng)營單位法定代表人（負責人）兼任食品安全管理人員或食品安全專業(yè)技術(shù)人員的，因無需提交法定代表人（負責人）身份證