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文檔簡介

妊娠期糖尿病患者的血糖管理妊娠期糖尿病患者的血糖管理1概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理目錄CONTENTS孕期的自我管理概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理2PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠,和妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常且血糖沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的定義PGDM孕前糖尿病GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并3空腹血糖偏低胰島素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解物餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降正常妊娠糖代謝特點(diǎn)空腹血糖偏低正常妊娠糖代謝特點(diǎn)4一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階段,對于糖尿病的影響不同妊娠對糖尿病的影響早期終末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕婦低,切可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖,酮癥、感染低血糖一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階5母親妊娠高血壓

先兆子癇羊水過多

胎兒過大

手術(shù)分娩

過期妊娠胎兒/新生兒胎兒畸形

巨大兒

創(chuàng)傷分娩呼吸窘迫高膽紅素血癥新生兒低血糖圍產(chǎn)期死亡率上升糖尿病合并妊娠對母兒的影響母親胎兒/新生兒糖尿病合并妊娠對母兒的影響6Φ有糖尿病家族史者Φ年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征者Φ以往出現(xiàn)不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多;反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者GDM的高危因素Φ有糖尿病家族史者GDM的高危因素7妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦,尤其存在高危因素者,首次產(chǎn)前時(shí)需明確是否存在糖尿病GDM的篩查時(shí)間孕24—28周所有非糖尿病孕婦孕32—34周孕24—28周篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍

隨時(shí)有糖尿病癥狀妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦,尤其存在高危因素者,首次產(chǎn)前時(shí)81.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦,妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者,可確診為PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象,同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。孕前糖尿?。≒GDM)的診斷1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查9妊娠期糖尿病(GDM)的診斷妊娠期糖尿?。℅DM)的診斷10妊娠合并糖尿病的分級組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60%-90%飲食控制B≥20歲<10年無胰島素治療C10—19歲10—19年無胰島素治療D<10歲>20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E<10歲≥20年盆腔動(dòng)脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增值性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級表:GDM屬于A級,A級中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級,若需加胰島素治療者為A2級,B-T級為糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分級組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無11

如計(jì)劃妊娠,應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備:開始口服葉酸妊娠前三個(gè)月及妊娠早期,服用小劑量葉酸400—800ug/d停用口服降糖藥,改為用胰島素控制血糖孕前3—6個(gè)月改為胰島素嚴(yán)格控制血糖,加強(qiáng)血糖監(jiān)測妊娠前的管理

如計(jì)劃妊娠,應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備:開始口服葉酸妊娠前的12妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下,如有可能盡量控制在6.5%以下嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg下加強(qiáng)糖尿病教育,戒煙戒酒,改變不良生活習(xí)慣妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下,如有可能盡量控制在13飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦法飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦14控制總能量,建立合理的飲食結(jié)構(gòu):每日攝入總量應(yīng)根據(jù)妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。妊娠早期(12周前)應(yīng)保證不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗糧、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)飲食治療的原則控制總能量,建立合理的飲食結(jié)構(gòu):飲食治療的原則15均衡營養(yǎng),合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例碳水化合物:主要來自谷類及其產(chǎn)品、水果和蔬菜,進(jìn)入身體后被分解成糖類,如葡萄糖,作為人體的主要能量來源蛋白質(zhì):主要來自肉類(如禽、畜、魚肉)、蛋類、奶類及豆類,是維持子宮、胎盤和胎兒正常發(fā)育的重要營養(yǎng)物質(zhì)脂肪:包括各種食用油、堅(jiān)果等。烹飪油推薦橄欖油、大豆油、玉米油;盡量減少攝入人造黃油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白質(zhì)15~20%碳水化合物50~60%飲食治療的原則均衡營養(yǎng),合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例脂肪蛋白質(zhì)碳16少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶,一份水果或者幾片餅干少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可17低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng),其中步行是目前常用的、安全的方法建議餐后30min運(yùn)動(dòng),持續(xù)時(shí)間可從10分鐘開始,逐步延長至30分鐘,其中可穿插必要的間歇;大約3-4次/周。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果,有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī):腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療原則低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)181型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。mmol/L或>13.9mmol/L者運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能19監(jiān)測方法:采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良者及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者:監(jiān)測血糖7次/天(三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖)不需要胰島素治療的GDM孕婦:每周至少監(jiān)測1次全天血糖(FBG及三餐后2h血糖)HbAlc的測定:應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦,每2個(gè)月檢測1次。監(jiān)測血糖監(jiān)測方法:采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。監(jiān)測血20GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L(特殊情況下可測)餐后2h血糖值≤6.7mmol/L夜間血糖≥3.3mmol/LHbAlc<5.5%HbAlc<6.0%妊娠早期勿過于嚴(yán)格,以防低血糖妊娠期血糖控制目標(biāo)無論GDM或PGDM,經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理,妊娠期血糖達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L妊娠期血糖控制21我國藥監(jiān)局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠合并糖尿病口服降糖藥能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),對胎兒營養(yǎng)代謝及生長發(fā)育可能有不良影響胰島素屬于大分子蛋白質(zhì),不能穿過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),不會(huì)對胎兒產(chǎn)生不良影響妊娠合并糖尿病的藥物治療我國藥監(jiān)局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病的藥物22胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)23二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí),但我國尚缺乏相關(guān)研究,且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦,應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此,在知情同意的基礎(chǔ)上,部分GDM孕婦可慎用??诜堤撬幵贕DM

孕婦中的應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證24藥物名稱作用部位胎盤通透性乳汁分泌格列本脲胰腺極少未知二甲雙胍肝、肌細(xì)胞、是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

脂肪細(xì)胞阿卡波糖小腸未知未知口服降糖藥的分類及特點(diǎn)藥物名稱作用部位胎盤通透性乳25血壓:血壓控制在130/80mmHg以下尿酮:孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測尿酮體。尿糖:由于孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。并發(fā)癥:糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。胎兒:加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù),常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況自我管理血壓:血壓控制在130/80mmHg以下自我管理26妊娠期應(yīng)用胰島素者,一旦恢復(fù)正常飲食,應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測。妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦,產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食,但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L,應(yīng)視為PGDM,建議轉(zhuǎn)專科治療。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng):產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用,且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。產(chǎn)后指導(dǎo)妊娠期應(yīng)用胰島素者,一旦恢復(fù)正常飲食,應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測。妊娠27(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖,嚴(yán)密監(jiān)測其血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30min內(nèi)行末梢血糖檢測。注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、開奶。(4)預(yù)防可能發(fā)生的低血鈣、低血鎂、紅細(xì)胞增多癥和病理性黃疸(5)密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。新生兒的處理(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖,嚴(yán)密監(jiān)測其血糖變化可及時(shí)發(fā)28妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn),并建議同時(shí)檢測血脂和胰島素:→如果糖耐量結(jié)果正常,每3年1次血糖檢查→若糖耐量受損,每年1次血糖檢查,以預(yù)防為主→若為糖尿病,則需治療GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn),并建議同時(shí)29妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件30妊娠期糖尿病-護(hù)理查房妊娠期糖尿病-護(hù)理查房31內(nèi)容一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)二、新生兒低血糖三、介紹病人情況四、床邊查房五、評估六、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施七、討論內(nèi)容一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)32一、妊娠期糖尿病一、妊娠期糖尿病33

妊娠合并糖尿病的型糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病的型糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖34

妊娠期糖尿病(GDM),占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜,對母兒均有較大危害。

妊娠期糖尿病(GDM),35妊娠期糖代謝特點(diǎn)在妊娠早中期,隨孕周增加,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加,通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源,孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低,空腹血糖約降低10%。到妊娠中晚期,孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加,使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降,為維持正常糖代謝水平,胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦,妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高,使原有糖尿病加重。妊娠期糖代謝特點(diǎn)在妊娠早中期,隨孕周增加,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求36糖尿病與妊娠的相互影響1.妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重,既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病,其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān)。糖尿病與妊娠的相互影響1.妊娠對糖尿病的影響372.糖尿病對妊娠的影響

(1)對母體的影響:糖尿病婦女的受孕率低,流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染。(2)對胎兒、新生兒的影響:巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖,嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。2.糖尿病對妊娠的影響38診斷糖尿病合并妊娠1、妊娠前已被確診2、妊娠前未檢查但存在高危因素,首次產(chǎn)檢時(shí)達(dá)到以下任何一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠:(1)空腹血糖≥(2)糖化血紅蛋白≥6.5%(3)伴有典型的高血糖或高血糖危險(xiǎn)癥狀,同時(shí)任意血糖≥診斷糖尿病合并妊娠39GDM:(1)妊娠24-28周及以后,進(jìn)行OGTT:前1日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨,實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動(dòng)、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí),5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml,分別抽取服糖前、服糖后1、2小時(shí)的靜脈血。其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是:空腹、、、任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病。診斷GDM:診斷40(2)無條件做OGTT,先檢查空回復(fù)血糖??崭寡恰?.1mmol/L,可直接診斷。(3)孕婦具有GDM高危因素,首次OGTT正常,必要時(shí)在晚期重復(fù)做OGTT。(2)無條件做OGTT,先檢查空回復(fù)血糖。空腹血糖≥5.1m41處理要點(diǎn)

糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性。病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕,不宜妊娠,若已妊娠應(yīng)及早終止。允許妊娠者,須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?;蚪咏7秶鷥?nèi),并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式。處理要點(diǎn)42糖尿病孕婦的管理1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn):空腹;餐后2小時(shí)4.4-6.7mmmol/L;

夜間4.4-6.7mmmol/L;2、飲食控制:妊娠早期需要熱量與孕前相同。妊娠中期,每日需要200kcal。糖尿病孕婦的管理1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn):433、藥物治療:不能通過生活方式的干預(yù)使血糖達(dá)標(biāo)的,推薦使用胰島素控制血糖。4、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒3、藥物治療:44GDM對胎兒的影響1、

巨大兒發(fā)生率高,其原因?yàn)樘洪L期處于高胰島素環(huán)境中,促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成并抑制脂解,導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。2、胎兒生長受限,高血糖直接抑制胚胎發(fā)育,同時(shí)合并微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常。GDM對胎兒的影響1、巨大兒發(fā)生率高,其原因?yàn)樘洪L期453、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高:高血糖刺激胎兒分泌胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥,后者一方面拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用,使胎兒肺表面活性物質(zhì)合成及分泌減少,胎兒肺成熟延遲,另一方面促進(jìn)胎兒代謝,引起機(jī)體耗氧量增加,兩方面作用導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧,引發(fā)新生兒窒息。3、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高:高血糖刺激胎兒分泌胰島素464、

新生兒低血糖:新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥,若未及時(shí)補(bǔ)充糖則引起低血糖。5、

新生兒高膽紅素血癥:是由于胎兒慢性缺氧導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素增加,骨髓造血功能亢進(jìn),生成紅細(xì)胞增加,出生后紅細(xì)胞大量破壞引起血液游離膽紅素增加所致。4、新生兒低血糖:新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥,47二、新生兒低血糖二、新生兒低血糖48

定義根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué):1、足月兒出生3天內(nèi)全血血糖<3天后。2、低體重出生3天內(nèi)<1.1mmol/L,

一周后。

目前認(rèn)為凡全血血糖,

都診斷為新生兒低血糖。定義根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué):49新生兒低血糖癥是新生兒期常見病,多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等。新生兒低血糖癥是新生兒期常見病,多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小50葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì),尤其是腦組織的唯一能源。新生兒腦組織中的葡萄糖儲(chǔ)備量極少,但新生兒大腦發(fā)育很快,需要消耗大量的葡萄糖,如果來源不足或生成障礙,就容易導(dǎo)致低血糖。葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì),尤其是腦組織的唯一能源51重要性低血糖持續(xù)時(shí)間一長,就有可能造成腦組織細(xì)胞變性損傷,對新生兒的日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成不利影響。新生兒低血糖造成的后果嚴(yán)重,輕者智力發(fā)育遲緩,重者可出現(xiàn)智力低下、白癡,甚至發(fā)生腦性癱瘓等疾病。血糖濃度越低,腦損傷程度越重。因此,預(yù)防新生兒低血糖是一個(gè)不可忽視的問題。重要性低血糖持續(xù)時(shí)間一長,52

病因胎兒能量需求的60%~70%來自葡萄糖,葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)胎盤臍帶供給,胎兒的血糖水平約為母體水平的2/3,

隨著出生時(shí)臍帶的離斷,母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷,此時(shí)新生兒體內(nèi)可迅速通過肝糖原分解,糖異生以及利用外源性營養(yǎng)物質(zhì)等方式,使體內(nèi)維持正常的血糖水平。在生后過渡期間,足月健康新生兒的血漿血糖通常于生后1~2h內(nèi)降至低點(diǎn),隨后逐漸回升,并于生后3~4h穩(wěn)定在>45mg/dl的水平。病因胎兒能量需53臨床表現(xiàn)1、一般無癥狀或無特異性癥狀。2、反應(yīng)差或者煩躁,喂養(yǎng)困難,哭聲異常,肌張力低,激惹,驚厥、呼吸暫停等。經(jīng)過補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)1、一般無癥狀或無特異性癥54

治療要點(diǎn)臨界無癥狀性低血糖新生兒的治療:

應(yīng)爭取在生后1h內(nèi),開始喂飼(或鼻飼)5%~10%葡萄糖水10ml/kg,并盡早建立良好的哺乳。30~60min內(nèi)復(fù)查血漿血糖值如果血糖值仍低開始給予靜脈輸注葡萄糖治療。(劉志偉,陳穗金《新生兒的診斷與治療》)治療要點(diǎn)臨界無癥狀性低血糖新生兒55

美國兒科學(xué)會(huì)胎兒和新生兒委員會(huì)《新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南(2011年版)》美國兒科學(xué)會(huì)胎兒和新生兒委員會(huì)56妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件57三、病例介紹三、病例介紹58病史資料姓名:崔秀珍床號(hào)37

年齡:39歲婚姻:已婚孕/產(chǎn)次:3/0末次月經(jīng):

預(yù)產(chǎn)期:病史資料姓名:崔秀珍床號(hào)3759病史資料主訴:停經(jīng)9月余現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢,于20周糖篩檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病,自行調(diào)節(jié)飲食,餐后活動(dòng)30分鐘—1小時(shí),血糖控制在理想范圍內(nèi)。于2015年1月19日以“1、孕3產(chǎn)0孕39+1周2、頭位3、GDM4、高度近視”收住院。病史資料主訴:停經(jīng)9月余60病史資料既往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)有傳染病史,無重大手術(shù)及外傷史,無輸血史,無藥物及食物過敏史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史:生于原籍,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)疫水疫源接觸史,否認(rèn)近親婚配,否認(rèn)不潔性生活史。

婚姻史:已婚,配偶健康。

月經(jīng)史:有,初潮16歲。家族史:父母親體健。病史資料既往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)有傳染病史,無重大手術(shù)及外61病史資料體格檢查:生命體征正常,無特殊。入院時(shí)檢查體:宮高34cm,腹圍106cm,胎位LOA,胎心140次/分,無宮縮,胎膜未破,陰道檢查宮口未開。

入院診斷:孕39+4周

2.妊娠期糖尿病病史資料體格檢查:生命體征正常,無特殊。62孕婦結(jié)局入院后與監(jiān)測血糖及胎兒情況。產(chǎn)前血糖波動(dòng)在4.7—6.2mmol/L,餐后血糖波動(dòng)在之間。與23日早胎監(jiān)反應(yīng)胎心變異差,拒絕陰道試產(chǎn),與當(dāng)天行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn),血糖波動(dòng)在正常范圍內(nèi),無其他并發(fā)癥發(fā)生。孕婦結(jié)局63四、床邊查房四、床邊查房64妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件65妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件66五、評估病人五、評估病人67【護(hù)理評估】(一)健康史有無糖尿病病史及糖尿病家族史,詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。(二)身體狀況

“三多一少”癥狀,即多飲、多食、多尿、體重下降,經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥,如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒等?!咀o(hù)理評估】(一)健康史68(三)心理-社會(huì)狀況由于缺乏對疾病知識(shí)的了解,擔(dān)心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大,孕婦及家屬多有焦慮、自責(zé)等情緒反應(yīng)。(四)輔助檢查

(1)血糖測定(三)心理-社會(huì)狀況69六、護(hù)理診斷\問題、措施六、護(hù)理診斷\問題、措施70護(hù)理診斷、措施1、焦慮:與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。護(hù)理措施:

A理解、同情病人的感受,耐心傾聽病人的訴說。

B介紹病區(qū)環(huán)境,以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境,避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。C在治療過程中,給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等,使其對病情有所了解,增強(qiáng)信心和信任感。

護(hù)理診斷、措施1、焦慮:與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟71

D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心,以增加病人安全感。E鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。F專業(yè)人員應(yīng)意識(shí)到孕婦的脆弱性,除了確實(shí)需要外,不要對她們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預(yù).D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)722、營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量:與血糖代謝異常有關(guān)。

護(hù)理措施:A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí),講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,飲食宣教。B、遵醫(yī)囑注射胰島素,不可隨意增減用藥劑量,觀察病人血糖波動(dòng)情況。2、營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量:與血糖代謝異常有關(guān)。73C、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖,監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)變化。D、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟,鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果,避免發(fā)生不良后果。C、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖,監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)變化。743、疾病知識(shí)缺乏與信息來源不足有關(guān)。

A、講解孕期的的注意事項(xiàng),及臨產(chǎn)先兆,囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動(dòng)過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生護(hù)士。B、講解飲食控制的必要性,血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法,鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)以提高胰島素的敏感性,改善血糖及脂代謝紊亂。3、疾病知識(shí)缺乏與信息來源不足有關(guān)。75

C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等;胰島素使用的注意事項(xiàng),使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。D.向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識(shí),便于病情發(fā)展時(shí),孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,從而提高孕婦的自我保健意識(shí),取得家屬的支持和理解。C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等;764、舒適的改變:頭痛、頭暈、視物不清,與高血壓、血管痙攣有關(guān)。護(hù)理措施:A、保持病室安靜整潔,避免聲光刺激,治療護(hù)理集中進(jìn)行,臥位舒適。B、遵醫(yī)囑及時(shí)靜滴降壓藥,并觀察用藥后的反應(yīng)。C、做好飲食指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)和活動(dòng)指導(dǎo)。D、密切監(jiān)測生命體征,注意病人自主癥狀。E、加強(qiáng)監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。4、舒適的改變:頭痛、頭暈、視物不清,與高血壓、血管痙攣有關(guān)775、有母兒受傷的危險(xiǎn):(有發(fā)生低血糖,胎兒宮內(nèi)窘迫,高胰島素血癥)護(hù)理措施:A、遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位,改善胎兒血供。每天吸氧,每次三十分鐘,以緩解胎兒窘迫。B、告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識(shí)及胰島素使用的注意事項(xiàng),囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。C、每天監(jiān)測胎心,必要時(shí)可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。。5、有母兒受傷的危險(xiǎn):(有發(fā)生低血糖,胎兒宮內(nèi)窘迫,高胰島素78D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動(dòng),早中晚監(jiān)測各1個(gè)小時(shí),12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。E、指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時(shí)匯報(bào)。F、24h留陪伴一人,穿防滑拖鞋,必要時(shí)拉上床欄,以防意外摔傷D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動(dòng),早中晚監(jiān)測各1個(gè)小時(shí),12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)796、體液過多:與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。護(hù)理措施:A、指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì),適當(dāng)限制鈉的攝入。B、休息及睡眠。坐或臥時(shí)抬高下肢,以增加靜脈回流。C、進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),經(jīng)常變換體位,預(yù)防體位性水腫。6、體液過多:與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。80D、視病情需要,遵醫(yī)囑用利尿劑。E、每周測體重2次,凡體重增加每周者,應(yīng)注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量。留24小時(shí)尿,監(jiān)測尿量、尿蛋白定量及尿比重等。D、視病情需要,遵醫(yī)囑用利尿劑。817、有感染的危險(xiǎn)與高血糖,微循環(huán)障礙,機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān)。

護(hù)理措施:A、控制血糖,監(jiān)測血糖變化。B、會(huì)陰擦洗2次,無并發(fā)癥盡早拔除尿管,防止發(fā)生泌尿系感染。C、加強(qiáng)病房管理,減少陪護(hù)及探視人員,防止發(fā)生交叉感染。每天室內(nèi)通風(fēng)2次.7、有感染的危險(xiǎn)與高血糖,微循環(huán)障礙,機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān)82D、嚴(yán)格無菌技術(shù)原則。E、每天監(jiān)測孕婦生命體征,有無發(fā)熱。F、保持病室及床單元清潔、干燥、舒適,囑孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生。D、嚴(yán)格無菌技術(shù)原則。838、疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷,剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)。護(hù)理措施:A.采取舒適臥位.減輕傷口張力。B.遵醫(yī)囑給予止痛劑。C.護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中,減少移動(dòng)病人將尿管和輸液管固定好,以防活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛。D.教會(huì)病人有效咳嗽,咳嗽時(shí)輕按傷口。E.采取各種措施如聽音樂等,轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力。8、疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷,剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)。849、自理能力缺陷:與手術(shù)引起疼痛,術(shù)后輸液有關(guān)。護(hù)理措施:A、協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和穿著,及時(shí)更換會(huì)陰墊紙,保持床單整潔、舒適。B、將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。C、密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況,保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢。D、待病人雙下肢恢復(fù)知覺后,協(xié)助翻身或側(cè)臥。E、鼓勵(lì)早下床活動(dòng),扶行入廁。F、觀察輸液情況,保證輸液管通暢及時(shí).9、自理能力缺陷:與手術(shù)引起疼痛,術(shù)后輸液有關(guān)。8510、有新生兒低血糖的危險(xiǎn)詳見ppt18頁至27頁10、有新生兒低血糖的危險(xiǎn)詳見ppt18頁至27頁86效果評價(jià)1.護(hù)理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利,母嬰健康。2.孕婦能列舉有效的血糖控制方法,保持良好的自我照顧能力。3.未發(fā)生新生兒低血糖。效果評價(jià)1.護(hù)理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利,母嬰健康。87妊娠合并糖尿病的健康教育

孕前的健康教育

孕婦年齡大于30歲,GDM發(fā)生率明顯增加。確診為糖尿病,應(yīng)積極控制血糖,并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度??诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯?yīng)停用降糖藥物,改用胰島素控制血糖,維持孕前以及早孕期血糖正常。妊娠合并糖尿病的健康教育孕前的健康教育882孕期的健康教育(1)在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時(shí)調(diào)整GDM飲食,使之既能控制母體糖尿病,又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。

(2)飲食應(yīng)定量、定時(shí),以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。(3)飲食要多樣化,使之符合平衡飲食的需求。2孕期的健康教育(1)在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信89(4)向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí),妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平,只要病情穩(wěn)定,血糖水平控制良好,不會(huì)對母兒造成較大危害,鼓勵(lì)孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對壓力,幫助澄清錯(cuò)誤的觀念和行為。(4)向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí),妊娠合并糖尿90(5)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),接受胰島素治療的母親,哺乳不會(huì)對新生兒產(chǎn)生不利影響。(6)定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查,對其糖尿病病情進(jìn)行重新評價(jià)。

(7)產(chǎn)后應(yīng)長期避孕,不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具(5)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),接受胰島素治療的母親,哺乳不會(huì)對新生兒產(chǎn)91七、討論七、討論92謝謝!謝謝!93妊娠期糖尿病患者的血糖管理妊娠期糖尿病患者的血糖管理94概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理目錄CONTENTS孕期的自我管理概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準(zhǔn)備產(chǎn)后保健及新生兒的處理95PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠,和妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常且血糖沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的定義PGDM孕前糖尿病GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并96空腹血糖偏低胰島素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解物餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降正常妊娠糖代謝特點(diǎn)空腹血糖偏低正常妊娠糖代謝特點(diǎn)97一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階段,對于糖尿病的影響不同妊娠對糖尿病的影響早期終末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕婦低,切可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖,酮癥、感染低血糖一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階98母親妊娠高血壓

先兆子癇羊水過多

胎兒過大

手術(shù)分娩

過期妊娠胎兒/新生兒胎兒畸形

巨大兒

創(chuàng)傷分娩呼吸窘迫高膽紅素血癥新生兒低血糖圍產(chǎn)期死亡率上升糖尿病合并妊娠對母兒的影響母親胎兒/新生兒糖尿病合并妊娠對母兒的影響99Φ有糖尿病家族史者Φ年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征者Φ以往出現(xiàn)不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多;反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者GDM的高危因素Φ有糖尿病家族史者GDM的高危因素100妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦,尤其存在高危因素者,首次產(chǎn)前時(shí)需明確是否存在糖尿病GDM的篩查時(shí)間孕24—28周所有非糖尿病孕婦孕32—34周孕24—28周篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍

隨時(shí)有糖尿病癥狀妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦,尤其存在高危因素者,首次產(chǎn)前時(shí)1011.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦,妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者,可確診為PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象,同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。孕前糖尿?。≒GDM)的診斷1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查102妊娠期糖尿?。℅DM)的診斷妊娠期糖尿?。℅DM)的診斷103妊娠合并糖尿病的分級組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60%-90%飲食控制B≥20歲<10年無胰島素治療C10—19歲10—19年無胰島素治療D<10歲>20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E<10歲≥20年盆腔動(dòng)脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增值性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級表:GDM屬于A級,A級中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級,若需加胰島素治療者為A2級,B-T級為糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分級組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無104

如計(jì)劃妊娠,應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備:開始口服葉酸妊娠前三個(gè)月及妊娠早期,服用小劑量葉酸400—800ug/d停用口服降糖藥,改為用胰島素控制血糖孕前3—6個(gè)月改為胰島素嚴(yán)格控制血糖,加強(qiáng)血糖監(jiān)測妊娠前的管理

如計(jì)劃妊娠,應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備:開始口服葉酸妊娠前的105妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下,如有可能盡量控制在6.5%以下嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg下加強(qiáng)糖尿病教育,戒煙戒酒,改變不良生活習(xí)慣妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下,如有可能盡量控制在106飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦法飲食療法運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦107控制總能量,建立合理的飲食結(jié)構(gòu):每日攝入總量應(yīng)根據(jù)妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。妊娠早期(12周前)應(yīng)保證不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗糧、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)飲食治療的原則控制總能量,建立合理的飲食結(jié)構(gòu):飲食治療的原則108均衡營養(yǎng),合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例碳水化合物:主要來自谷類及其產(chǎn)品、水果和蔬菜,進(jìn)入身體后被分解成糖類,如葡萄糖,作為人體的主要能量來源蛋白質(zhì):主要來自肉類(如禽、畜、魚肉)、蛋類、奶類及豆類,是維持子宮、胎盤和胎兒正常發(fā)育的重要營養(yǎng)物質(zhì)脂肪:包括各種食用油、堅(jiān)果等。烹飪油推薦橄欖油、大豆油、玉米油;盡量減少攝入人造黃油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白質(zhì)15~20%碳水化合物50~60%飲食治療的原則均衡營養(yǎng),合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例脂肪蛋白質(zhì)碳109少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶,一份水果或者幾片餅干少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可110低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng),其中步行是目前常用的、安全的方法建議餐后30min運(yùn)動(dòng),持續(xù)時(shí)間可從10分鐘開始,逐步延長至30分鐘,其中可穿插必要的間歇;大約3-4次/周。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果,有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī):腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療原則低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)1111型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。mmol/L或>13.9mmol/L者運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能112監(jiān)測方法:采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良者及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者:監(jiān)測血糖7次/天(三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖)不需要胰島素治療的GDM孕婦:每周至少監(jiān)測1次全天血糖(FBG及三餐后2h血糖)HbAlc的測定:應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦,每2個(gè)月檢測1次。監(jiān)測血糖監(jiān)測方法:采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。監(jiān)測血113GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L(特殊情況下可測)餐后2h血糖值≤6.7mmol/L夜間血糖≥3.3mmol/LHbAlc<5.5%HbAlc<6.0%妊娠早期勿過于嚴(yán)格,以防低血糖妊娠期血糖控制目標(biāo)無論GDM或PGDM,經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理,妊娠期血糖達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L妊娠期血糖控制114我國藥監(jiān)局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠合并糖尿病口服降糖藥能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),對胎兒營養(yǎng)代謝及生長發(fā)育可能有不良影響胰島素屬于大分子蛋白質(zhì),不能穿過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),不會(huì)對胎兒產(chǎn)生不良影響妊娠合并糖尿病的藥物治療我國藥監(jiān)局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病的藥物115胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)116二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí),但我國尚缺乏相關(guān)研究,且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦,應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此,在知情同意的基礎(chǔ)上,部分GDM孕婦可慎用??诜堤撬幵贕DM

孕婦中的應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證117藥物名稱作用部位胎盤通透性乳汁分泌格列本脲胰腺極少未知二甲雙胍肝、肌細(xì)胞、是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

脂肪細(xì)胞阿卡波糖小腸未知未知口服降糖藥的分類及特點(diǎn)藥物名稱作用部位胎盤通透性乳118血壓:血壓控制在130/80mmHg以下尿酮:孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測尿酮體。尿糖:由于孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。并發(fā)癥:糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。胎兒:加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù),常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況自我管理血壓:血壓控制在130/80mmHg以下自我管理119妊娠期應(yīng)用胰島素者,一旦恢復(fù)正常飲食,應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測。妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦,產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食,但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L,應(yīng)視為PGDM,建議轉(zhuǎn)??浦委?。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng):產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用,且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。產(chǎn)后指導(dǎo)妊娠期應(yīng)用胰島素者,一旦恢復(fù)正常飲食,應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測。妊娠120(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖,嚴(yán)密監(jiān)測其血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30min內(nèi)行末梢血糖檢測。注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、開奶。(4)預(yù)防可能發(fā)生的低血鈣、低血鎂、紅細(xì)胞增多癥和病理性黃疸(5)密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。新生兒的處理(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖,嚴(yán)密監(jiān)測其血糖變化可及時(shí)發(fā)121妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn),并建議同時(shí)檢測血脂和胰島素:→如果糖耐量結(jié)果正常,每3年1次血糖檢查→若糖耐量受損,每年1次血糖檢查,以預(yù)防為主→若為糖尿病,則需治療GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn),并建議同時(shí)122妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件123妊娠期糖尿病-護(hù)理查房妊娠期糖尿病-護(hù)理查房124內(nèi)容一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)二、新生兒低血糖三、介紹病人情況四、床邊查房五、評估六、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施七、討論內(nèi)容一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)125一、妊娠期糖尿病一、妊娠期糖尿病126

妊娠合并糖尿病的型糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病的型糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖127

妊娠期糖尿?。℅DM),占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜,對母兒均有較大危害。

妊娠期糖尿?。℅DM),128妊娠期糖代謝特點(diǎn)在妊娠早中期,隨孕周增加,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加,通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源,孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低,空腹血糖約降低10%。到妊娠中晚期,孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加,使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降,為維持正常糖代謝水平,胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦,妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高,使原有糖尿病加重。妊娠期糖代謝特點(diǎn)在妊娠早中期,隨孕周增加,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求129糖尿病與妊娠的相互影響1.妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重,既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病,其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān)。糖尿病與妊娠的相互影響1.妊娠對糖尿病的影響1302.糖尿病對妊娠的影響

(1)對母體的影響:糖尿病婦女的受孕率低,流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染。(2)對胎兒、新生兒的影響:巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖,嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。2.糖尿病對妊娠的影響131診斷糖尿病合并妊娠1、妊娠前已被確診2、妊娠前未檢查但存在高危因素,首次產(chǎn)檢時(shí)達(dá)到以下任何一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠:(1)空腹血糖≥(2)糖化血紅蛋白≥6.5%(3)伴有典型的高血糖或高血糖危險(xiǎn)癥狀,同時(shí)任意血糖≥診斷糖尿病合并妊娠132GDM:(1)妊娠24-28周及以后,進(jìn)行OGTT:前1日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨,實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動(dòng)、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí),5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml,分別抽取服糖前、服糖后1、2小時(shí)的靜脈血。其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是:空腹、、、任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病。診斷GDM:診斷133(2)無條件做OGTT,先檢查空回復(fù)血糖??崭寡恰?.1mmol/L,可直接診斷。(3)孕婦具有GDM高危因素,首次OGTT正常,必要時(shí)在晚期重復(fù)做OGTT。(2)無條件做OGTT,先檢查空回復(fù)血糖??崭寡恰?.1m134處理要點(diǎn)

糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性。病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕,不宜妊娠,若已妊娠應(yīng)及早終止。允許妊娠者,須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?;蚪咏7秶鷥?nèi),并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式。處理要點(diǎn)135糖尿病孕婦的管理1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn):空腹;餐后2小時(shí)4.4-6.7mmmol/L;

夜間4.4-6.7mmmol/L;2、飲食控制:妊娠早期需要熱量與孕前相同。妊娠中期,每日需要200kcal。糖尿病孕婦的管理1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn):1363、藥物治療:不能通過生活方式的干預(yù)使血糖達(dá)標(biāo)的,推薦使用胰島素控制血糖。4、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒3、藥物治療:137GDM對胎兒的影響1、

巨大兒發(fā)生率高,其原因?yàn)樘洪L期處于高胰島素環(huán)境中,促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成并抑制脂解,導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。2、胎兒生長受限,高血糖直接抑制胚胎發(fā)育,同時(shí)合并微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常。GDM對胎兒的影響1、巨大兒發(fā)生率高,其原因?yàn)樘洪L期1383、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高:高血糖刺激胎兒分泌胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥,后者一方面拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用,使胎兒肺表面活性物質(zhì)合成及分泌減少,胎兒肺成熟延遲,另一方面促進(jìn)胎兒代謝,引起機(jī)體耗氧量增加,兩方面作用導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧,引發(fā)新生兒窒息。3、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高:高血糖刺激胎兒分泌胰島素1394、

新生兒低血糖:新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥,若未及時(shí)補(bǔ)充糖則引起低血糖。5、

新生兒高膽紅素血癥:是由于胎兒慢性缺氧導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素增加,骨髓造血功能亢進(jìn),生成紅細(xì)胞增加,出生后紅細(xì)胞大量破壞引起血液游離膽紅素增加所致。4、新生兒低血糖:新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥,140二、新生兒低血糖二、新生兒低血糖141

定義根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué):1、足月兒出生3天內(nèi)全血血糖<3天后。2、低體重出生3天內(nèi)<1.1mmol/L,

一周后。

目前認(rèn)為凡全血血糖,

都診斷為新生兒低血糖。定義根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué):142新生兒低血糖癥是新生兒期常見病,多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等。新生兒低血糖癥是新生兒期常見病,多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小143葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì),尤其是腦組織的唯一能源。新生兒腦組織中的葡萄糖儲(chǔ)備量極少,但新生兒大腦發(fā)育很快,需要消耗大量的葡萄糖,如果來源不足或生成障礙,就容易導(dǎo)致低血糖。葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì),尤其是腦組織的唯一能源144重要性低血糖持續(xù)時(shí)間一長,就有可能造成腦組織細(xì)胞變性損傷,對新生兒的日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成不利影響。新生兒低血糖造成的后果嚴(yán)重,輕者智力發(fā)育遲緩,重者可出現(xiàn)智力低下、白癡,甚至發(fā)生腦性癱瘓等疾病。血糖濃度越低,腦損傷程度越重。因此,預(yù)防新生兒低血糖是一個(gè)不可忽視的問題。重要性低血糖持續(xù)時(shí)間一長,145

病因胎兒能量需求的60%~70%來自葡萄糖,葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)胎盤臍帶供給,胎兒的血糖水平約為母體水平的2/3,

隨著出生時(shí)臍帶的離斷,母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷,此時(shí)新生兒體內(nèi)可迅速通過肝糖原分解,糖異生以及利用外源性營養(yǎng)物質(zhì)等方式,使體內(nèi)維持正常的血糖水平。在生后過渡期間,足月健康新生兒的血漿血糖通常于生后1~2h內(nèi)降至低點(diǎn),隨后逐漸回升,并于生后3~4h穩(wěn)定在>45mg/dl的水平。病因胎兒能量需146臨床表現(xiàn)1、一般無癥狀或無特異性癥狀。2、反應(yīng)差或者煩躁,喂養(yǎng)困難,哭聲異常,肌張力低,激惹,驚厥、呼吸暫停等。經(jīng)過補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)1、一般無癥狀或無特異性癥147

治療要點(diǎn)臨界無癥狀性低血糖新生兒的治療:

應(yīng)爭取在生后1h內(nèi),開始喂飼(或鼻飼)5%~10%葡萄糖水10ml/kg,并盡早建立良好的哺乳。30~60min內(nèi)復(fù)查血漿血糖值如果血糖值仍低開始給予靜脈輸注葡萄糖治療。(劉志偉,陳穗金《新生兒的診斷與治療》)治療要點(diǎn)臨界無癥狀性低血糖新生兒148

美國兒科學(xué)會(huì)胎兒和新生兒委員會(huì)《新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南(2011年版)》美國兒科學(xué)會(huì)胎兒和新生兒委員會(huì)149妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件150三、病例介紹三、病例介紹151病史資料姓名:崔秀珍床號(hào)37

年齡:39歲婚姻:已婚孕/產(chǎn)次:3/0末次月經(jīng):

預(yù)產(chǎn)期:病史資料姓名:崔秀珍床號(hào)37152病史資料主訴:停經(jīng)9月余現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢,于20周糖篩檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病,自行調(diào)節(jié)飲食,餐后活動(dòng)30分鐘—1小時(shí),血糖控制在理想范圍內(nèi)。于2015年1月19日以“1、孕3產(chǎn)0孕39+1周2、頭位3、GDM4、高度近視”收住院。病史資料主訴:停經(jīng)9月余153病史資料既往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)有傳染病史,無重大手術(shù)及外傷史,無輸血史,無藥物及食物過敏史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史:生于原籍,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)疫水疫源接觸史,否認(rèn)近親婚配,否認(rèn)不潔性生活史。

婚姻史:已婚,配偶健康。

月經(jīng)史:有,初潮16歲。家族史:父母親體健。病史資料既往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)有傳染病史,無重大手術(shù)及外154病史資料體格檢查:生命體征正常,無特殊。入院時(shí)檢查體:宮高34cm,腹圍106cm,胎位LOA,胎心140次/分,無宮縮,胎膜未破,陰道檢查宮口未開。

入院診斷:孕39+4周

2.妊娠期糖尿病病史資料體格檢查:生命體征正常,無特殊。155孕婦結(jié)局入院后與監(jiān)測血糖及胎兒情況。產(chǎn)前血糖波動(dòng)在4.7—6.2mmol/L,餐后血糖波動(dòng)在之間。與23日早胎監(jiān)反應(yīng)胎心變異差,拒絕陰道試產(chǎn),與當(dāng)天行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn),血糖波動(dòng)在正常范圍內(nèi),無其他并發(fā)癥發(fā)生。孕婦結(jié)局156四、床邊查房四、床邊查房157妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件158妊娠期糖尿病患者的血糖管理課件159五、評估病人五、評估病人160【護(hù)理評估】(一)健康史有無糖尿病病史及糖尿病家族史,詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。(二)身體狀況

“三多一少”癥狀,即多飲、多食、多尿、體重下降,經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥,如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒等。【護(hù)理評估】(一)健康史161(三)心理-社會(huì)狀況由于缺乏對疾病知識(shí)的了解,擔(dān)心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大,孕婦及家屬多有焦慮、自責(zé)等情緒反應(yīng)。(四)輔助檢查

(1)血糖測定(三)心理-社會(huì)狀況162六、護(hù)理診斷\問題、措施六、護(hù)理診斷\問題、措施163護(hù)理診斷、措施1、焦慮:與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。護(hù)理措施:

A理解、同情病人的感受,耐心傾聽病人的訴說。

B介紹病區(qū)環(huán)境,以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境,避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。C在治療過程中,給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等,使其對病情有所了解,增強(qiáng)信心和信任感。

護(hù)理診斷、措施1、焦慮:與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟164

D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?,表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心,以增加病人安全感。E鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。F專業(yè)人員應(yīng)意識(shí)到孕婦的脆弱性,除了確實(shí)需要外,不要對她們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預(yù).D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)1652、營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量:與血糖代謝異常有關(guān)。

護(hù)理措施:A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí),講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,飲食宣教。B、遵醫(yī)囑注射胰島素,不可隨意增減用藥劑量,觀察病人血糖波動(dòng)情況。2、營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量:與血糖代謝異常有關(guān)。166C、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖,監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)變化。D、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟,鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果,避免發(fā)生不良后果。C、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖,監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)變化。1673、疾病知識(shí)缺乏與信息來源不足有關(guān)。

A、講解孕期的的注意事項(xiàng),及臨產(chǎn)先兆,囑孕婦如有陰道流

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