充血性心力衰竭課件

第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

南京醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)系

第二十六章南京醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)系

慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段

基本病因：心肌收縮力減弱心臟負(fù)荷增加

慢性心功能不全

（chronicorcongestiveCHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留前負(fù)荷靜脈淤血后負(fù)荷血管肥厚變形心縮力順應(yīng)性心肌肥大變形RAANA)①②（正性肌力藥物）（β受體阻斷藥）(ACEI)（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）(ACEI，AT1拮抗藥)體循環(huán)淤血（右心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激治療CHF藥物的分類1.RAAS系統(tǒng)抑制藥ACEI/AT1R拮抗藥/醛固酮拮抗藥2.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米3.β受體阻斷藥4.強(qiáng)心苷類正性肌力地高辛5.其他擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等鈣通道阻滯藥：氨氯地平非強(qiáng)心苷正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)治療CHF藥物的分類第五節(jié)強(qiáng)心苷cardiacglycosides洋地黃類(digitalis)藥物玄參科和夾竹桃科植物地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)

毛花苷C(cedilanide/lanatosideC)第五節(jié)強(qiáng)心苷cardiacglycosides洋地黃類(地高辛（digoxin）和洋地黃毒苷（digitoxin）

藥理作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對延長2）降低衰竭心臟耗氧量心肌收縮力心率心室容積3）增加CHF患者心排出量心肌收縮力交感張力充血性心力衰竭課件強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制抑制Na+-K+-ATP酶，激活Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制，胞內(nèi)Ca2+增加，并促進(jìn)以Ca2+釋Ca2+過程強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制強(qiáng)心苷的作用機(jī)制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=Na+-K+-ATP酶AP=動作電位NCE=鈉鈣雙向交換強(qiáng)心苷的作用機(jī)制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[N2.減慢心率作用CHF患者：心排血量竇弓壓力感受沖動交感神經(jīng)心率心排血量用強(qiáng)心苷后:心排血量竇弓壓力感受沖動交感神經(jīng)迷走神經(jīng)心率應(yīng)用：治療室上性心律失常2.減慢心率作用3)對心肌電生理特性的影響

電生理特性竇房結(jié)心

房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高迷走失K+傳導(dǎo)性增加減慢減慢迷走Ca2+ERP縮短縮短

K+外流抑制Na+-K+-ATP電生理特性竇房結(jié)心

房房室結(jié)浦肯二)對神經(jīng)內(nèi)分泌的作用興奮CTZ/交感中樞/副交感中樞抑制腎素活性三)利尿作用正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶四)對血管的作用收縮血管平滑肌二)對神經(jīng)內(nèi)分泌的作用臨床應(yīng)用1．CHF

最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHFCHF基礎(chǔ)用藥：地高辛+利尿藥2.某些心律失常房顫:減慢房室結(jié)傳導(dǎo),增加隱匿性傳導(dǎo)房撲:縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫陣發(fā)性室上性或室性心動過速：迷走臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)

1.心臟毒性1)快速型室性心律失常：室早，室顫遲后除極2)房室阻滯：3)竇性心動過緩不良反應(yīng)2.胃腸道反應(yīng):興奮CTZ3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃視癥、綠視癥

2.胃腸道反應(yīng):興奮CTZ中毒預(yù)防注意中毒先兆和停藥指征監(jiān)測血藥濃度糾正誘因：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧中毒預(yù)防注意中毒先兆和停藥指征中毒救治快速型心律失常

—補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、利多卡因緩慢型心律失常

—阿托品致死性中毒

—地高辛抗體中毒救治第二節(jié)RAS抑制藥ACEIAT1受體拮抗劑第二節(jié)RAS抑制藥ACEI抗心衰的作用機(jī)制：抑制ACE的活性減少醛固酮分泌抑制心肌及血管重構(gòu)對血流動力學(xué)的影響抑制交感神經(jīng)活性ACEI抗心衰的作用機(jī)制：肝細(xì)胞血管緊張素原14ATⅠ10ATⅡ8ACE

糜蛋白酶

(心、肺)緩激肽失活肽腎素AT1AT2收縮血管+醛固酮分泌促細(xì)胞增殖釋放NO，對抗AT1激肽原激肽系統(tǒng)螺內(nèi)酯ACEIAT1受體拮抗劑肝細(xì)胞血管緊張素原14ATⅠ10ATⅡ8ACE利尿藥+留鉀利尿藥/ACEI/地高辛?受體阻斷藥卡維地洛血管擴(kuò)張藥非強(qiáng)心苷類正性肌力藥鈣拮抗劑氨氯地平其它治療CHF藥利尿藥+留鉀利尿藥/ACEI/地高辛其它治療CHF藥血管擴(kuò)張藥硝酸酯類：擴(kuò)V肼曲嗪：擴(kuò)小A硝普鈉：降低前、后負(fù)荷哌唑嗪：擴(kuò)張A、V，降低前、后負(fù)荷血管擴(kuò)張藥硝酸酯類：擴(kuò)V要點(diǎn)回顧掌握強(qiáng)心苷類地高辛的藥理作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)掌握血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥抗心衰的作用機(jī)制要點(diǎn)回顧掌握強(qiáng)心苷類地高辛的藥理作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

南京醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)系

第二十六章南京醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)系

慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段

基本病因：心肌收縮力減弱心臟負(fù)荷增加

慢性心功能不全

（chronicorcongestiveCHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留前負(fù)荷靜脈淤血后負(fù)荷血管肥厚變形心縮力順應(yīng)性心肌肥大變形RAANA)①②（正性肌力藥物）（β受體阻斷藥）(ACEI)（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）(ACEI，AT1拮抗藥)體循環(huán)淤血（右心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激治療CHF藥物的分類1.RAAS系統(tǒng)抑制藥ACEI/AT1R拮抗藥/醛固酮拮抗藥2.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米3.β受體阻斷藥4.強(qiáng)心苷類正性肌力地高辛5.其他擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等鈣通道阻滯藥：氨氯地平非強(qiáng)心苷正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)治療CHF藥物的分類第五節(jié)強(qiáng)心苷cardiacglycosides洋地黃類(digitalis)藥物玄參科和夾竹桃科植物地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)

毛花苷C(cedilanide/lanatosideC)第五節(jié)強(qiáng)心苷cardiacglycosides洋地黃類(地高辛（digoxin）和洋地黃毒苷（digitoxin）

藥理作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對延長2）降低衰竭心臟耗氧量心肌收縮力心率心室容積3）增加CHF患者心排出量心肌收縮力交感張力充血性心力衰竭課件強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制抑制Na+-K+-ATP酶，激活Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制，胞內(nèi)Ca2+增加，并促進(jìn)以Ca2+釋Ca2+過程強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制強(qiáng)心苷的作用機(jī)制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=Na+-K+-ATP酶AP=動作電位NCE=鈉鈣雙向交換強(qiáng)心苷的作用機(jī)制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[N2.減慢心率作用CHF患者：心排血量竇弓壓力感受沖動交感神經(jīng)心率心排血量用強(qiáng)心苷后:心排血量竇弓壓力感受沖動交感神經(jīng)迷走神經(jīng)心率應(yīng)用：治療室上性心律失常2.減慢心率作用3)對心肌電生理特性的影響

電生理特性竇房結(jié)心

房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高迷走失K+傳導(dǎo)性增加減慢減慢迷走Ca2+ERP縮短縮短

K+外流抑制Na+-K+-ATP電生理特性竇房結(jié)心

房房室結(jié)浦肯二)對神經(jīng)內(nèi)分泌的作用興奮CTZ/交感中樞/副交感中樞抑制腎素活性三)利尿作用正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶四)對血管的作用收縮血管平滑肌二)對神經(jīng)內(nèi)分泌的作用臨床應(yīng)用1．CHF

最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHFCHF基礎(chǔ)用藥：地高辛+利尿藥2.某些心律失常房顫:減慢房室結(jié)傳導(dǎo),增加隱匿性傳導(dǎo)房撲:縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫陣發(fā)性室上性或室性心動過速：迷走臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)

1.心臟毒性1)快速型室性心律失常：室早，室顫遲后除極2)房室阻滯：3)竇性心動過緩不良反應(yīng)2.胃腸道反應(yīng):興奮CTZ3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃視癥、綠視癥

2.胃腸道反應(yīng):興奮CTZ中毒預(yù)防注意中毒先兆和停藥指征監(jiān)測血藥濃度糾正誘因：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧中毒預(yù)防注意中毒先兆和停藥指征中毒救治快速型心律失常

—補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、利多卡因緩慢型心律失常

—阿托品致死性中毒

—地高辛抗體中毒救治第二節(jié)RAS抑制藥ACEIAT1受體拮抗劑第二節(jié)RAS抑制藥ACEI抗心衰的作用機(jī)制：抑制ACE的活性減少醛固酮分泌抑制心肌及血管重構(gòu)對血流動力學(xué)的影響抑制交感神經(jīng)活性ACEI抗心衰的作用機(jī)制：肝細(xì)胞血管緊張素原14ATⅠ10ATⅡ8ACE

糜蛋白酶

(心、肺)緩激肽失活肽腎素AT1AT2收縮血管+醛固酮分泌促細(xì)胞增殖釋放NO，對抗AT1激肽原激肽系統(tǒng)螺內(nèi)酯ACEIAT1受體拮抗劑肝細(xì)胞血管緊張素原14ATⅠ10A