2020年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師資格考試筆試考點講解及答案解析 (14)：異常產(chǎn)褥

婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導異常產(chǎn)褥產(chǎn)褥感染晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)褥抑郁癥產(chǎn)褥中暑01產(chǎn)褥感染【定義】其發(fā)病率6%。●產(chǎn)褥病率：分娩24h以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，體溫有2次≥38℃。產(chǎn)褥感染與產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病，是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因?！禗r.Semmelweis》【病因】【感染途徑】外源性感染由被污染的衣物、用具、各種手術器械、臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機體。【致病菌】需氧菌①鏈球菌β-第1頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導②大腸桿菌正常時寄生于外陰、陰道，產(chǎn)褥期迅速繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素，是引起菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。③葡萄球菌主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口化膿性炎癥，對青霉素耐藥；表皮葡萄球菌存在于陰道內(nèi)，引起的感染較輕；厭氧菌：惡臭味G+鏈球菌消化道球菌、鏈球菌存在于正常陰道內(nèi)，在一定誘因下大量繁殖，與大腸桿菌混合感染—產(chǎn)褥感染最常見病原體。引起異常惡臭味。桿菌屬常見為脆弱類桿菌。特點是：還可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達全身各器官形成膿腫。腹膜炎、膿毒血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽，甚至死亡—一般不常見，見了不一般！支原體、衣原體現(xiàn)輕微。此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導致產(chǎn)褥感染?！静±砩怼慨a(chǎn)褥感染=急性盆腔炎第2頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導【臨床表現(xiàn)】>>三大癥狀——發(fā)熱、疼痛、異常惡露。>>產(chǎn)褥早期發(fā)熱的最常見原因是脫水，但在2～3日低熱后突然出現(xiàn)髙熱，應考慮感染可能。>>依感染部位、程度、擴散范圍不同，臨床表現(xiàn)也不同。（一）急性外陰、陰道、宮頸炎多為會陰裂傷或會陰側切傷口感染，以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。1）體溫：一般體溫不高或有輕度發(fā)熱，全身癥狀不嚴重。2）局部癥狀：①外陰局部：灼熱、疼痛、傷口邊緣紅腫、膿性分泌物，可伴有尿頻、尿痛。②陰道、宮頸感染：黏膜充血、潰瘍、分泌物增多并呈膿性，可伴有高熱。（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。1）子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。2）細胞明顯增高等全身感染癥狀。（三）急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎病理：病原體經(jīng)淋巴或血行擴散，而引起盆腔結締組織炎。累及輸卵管時——可引起輸卵管炎“臘腸”。侵及整個盆腔——形成“冰凍骨盆”“炎性包塊”。淋菌所致的上行感染——可形成膿腫。臨床表現(xiàn)：>>寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、白細胞升高（全身癥狀）>>下腹痛伴肛門墜脹（局部癥狀）>>下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張（局部體征）>>宮旁一側或兩側結締組織增厚、壓痛、觸及炎性包塊，附件區(qū)條索樣腫物（局部體征）>>嚴重者整個盆腔形成“冰凍骨盆”（局部體征）第3頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導>>若為淋球菌感染——可在局部形成膿腫，高燒不退，白細胞持續(xù)升高，中性粒為主、核左移。（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎限性膿腫。臨床表現(xiàn)：全身中毒癥狀——如高熱、惡心、嘔吐、腹脹。腹膜炎體征——腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。膿腫波及腸管及膀胱——可有腹瀉、里急后重和排尿困難。急性期治療不徹底發(fā)展為慢性盆腔炎——可導致不孕。（五）血栓性靜脈炎盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎◆常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈◆單側居多，產(chǎn)后1～2周多見?！舯憩F(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，癥狀可持續(xù)數(shù)周或反復發(fā)作?！艟植繖z查：不易與盆腔結締組織炎相鑒別。下肢血栓性靜脈炎◆常繼發(fā)于盆腔靜脈炎，多發(fā)生在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈第4頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導◆表現(xiàn)：弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛◆局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習稱“股白腫”。（六）膿毒血癥1）2）功能衰竭，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、甚至危及生命。二、診斷要點>>輔助檢查>>確定病原體產(chǎn)后發(fā)熱——首選考慮產(chǎn)褥感染。仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口——確定感染部位和嚴重程度?！龀?、CT、MRI等——對感染形成的炎性包塊、膿腫，做出定位及定性診斷。■血清C-反應蛋白升高——有助于早期診斷感染厭氧菌培養(yǎng)。三、處理※胎盤、胎膜殘留處理：原則：在有效抗感染同時，清除宮腔內(nèi)殘留物。溫正常后，再徹底清宮，避免因刮宮引起感染擴散、子宮內(nèi)膜破壞和子宮穿孔?！腥驹畹奶幚恚骸巶诨蚋共壳锌诟腥尽獞皶r切開引流；·盆腔膿腫——可經(jīng)腹或后穹隆穿刺或切開引流；·時——應及時行子宮切除術，清除感染源，挽救患者生命?！ㄐ造o脈炎抗凝治療：·原則：應用大量抗生素同時，可加用抗凝劑。·方案：150U/（kg·d）5500ml61第5頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導24～7U0.9500ml10凝血功能。③同時，還可口服雙香豆素、阿司匹林等其他抗凝藥物。02晚期產(chǎn)后出血在分娩24小時后的產(chǎn)褥期內(nèi)，發(fā)生子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見。區(qū)別產(chǎn)后出血【病因】胎盤、胎膜殘留 最常見蛻膜殘留子宮胎盤附著面復舊不全感染剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開剖宮產(chǎn)術后常見的原因其他：如產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等?！纠}】下列哪項不是晚期產(chǎn)后出血的原因A.胎盤附著面復舊不全B.繼發(fā)性子宮收縮乏力CD.子宮黏膜下肌瘤E.宮腔異物『正確答案』B【病因與臨床表現(xiàn)】（一）胎盤、胎膜、蛻膜殘留——是最常見原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。血性惡露持續(xù)時間長，以后反復出血或突然大量流血。宮腔刮出物病理檢查不見絨毛——蛻膜殘留（二）子宮胎盤附著面感染或復舊不良1.產(chǎn)后2周左右，突然大量陰道流血。2.檢查子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。（三）剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開主要原因有：切斷子宮動脈向下斜行分支——造成局部供血不足；術中止血不良形成——局部血腫；局部感染組織壞死——致使切口不愈合；橫切口選擇過低或過高——切口對合不良；縫合技術不當——過緊、過松等。以上因素均可在腸線溶解脫落后，血竇重新開放而出血。多發(fā)生在術后術后2～3周，出現(xiàn)大量陰道出血，甚至出血性休克?！纠}】下列哪項不是造成剖宮產(chǎn)術后子宮切口出血的原因A.切口縫合過緊或過密B.切口過低或過高第6頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導C.切口縫合過松D.切口延裂E.子宮右旋明顯，做切口前子宮先復位『正確答案』E【診斷】（一）病史（二）癥狀及體征（三）輔助檢查■血常規(guī)：了解貧血和感染情況?！龀暀z查：了解子宮大小、宮腔有無殘留物、子宮切口愈合及切口周圍血腫等情況?！霾≡w和藥敏試驗：宮腔分泌物培養(yǎng)、發(fā)熱時行血培養(yǎng)，選擇有效廣譜抗生素。hCG■病理檢查：宮腔刮出物或子宮切除標本，應送病理檢查。【治療】（一）少量或中等量陰道流血：——廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。（二）胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全：清宮：輸液、備血及準備手術條件下輕柔刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。術后：繼續(xù)給予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。（三）疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開少量陰道出血——住院，予廣譜抗生素、支持治療。陰道出血多——剖腹探查。——首選髂內(nèi)動脈或選擇性子宮動脈栓塞術；[若組織壞死范圍大——酌情行次全子宮切除術或全子宮切除術?！纠}】163小時來院。入院時BP84/60mmHg次/分，Hb84g/L。ABB.建立靜脈通道，補液、輸血C.行清宮術后止血D.靜滴縮宮素E.靜滴廣譜抗生素預防感染『正確答案』CA.胎盤附著面復舊不全B.胎盤胎膜殘留C.胎盤附著面血栓脫落D.繼發(fā)性子宮收縮乏力E.子宮切口裂開出血『正確答案』E第7頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導A.宮腔鏡檢查并止血B.剖腹探查、清創(chuàng)縫合CD.剖腹探查、行子宮全切除術E.清宮術『正確答案』C產(chǎn)褥抑郁癥【定義】產(chǎn)褥期抑郁癥是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種?！颈憩F(xiàn)】常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為易激惹、恐怖、焦慮、沮喪和對自身及嬰兒健康過度擔憂，常失去生活自理及照料嬰兒的能力，有時會陷入錯亂或嗜睡狀態(tài)。【診斷】1.在產(chǎn)后2周左右出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，但必須具備第（1）（2）兩條：情緒抑郁。對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅。體重顯著下降或增加。失眠或睡眠過度。精神運動性興奮或阻滯。疲勞或乏力。遇事皆感毫無意義或負罪感。思維能力減退或注意力渙散。24【治療與預后】心理治療和藥物治療。預后良好，約70%患者1年內(nèi)治愈，但再次妊娠，有20%復發(fā)率?！绢A防】，利保健。運用醫(yī)學心理學、社會學知識在分娩過程中對產(chǎn)婦多加關心和愛護，對預防產(chǎn)褥期抑郁癥有價值。【例題】產(chǎn)褥期抑郁癥描述不恰當?shù)氖茿.產(chǎn)褥期精神綜合征的最常見類型B.分娩后出現(xiàn)的抑郁癥狀1通常需要包括藥物治療和心理治療通常預后良好，多數(shù)患者一年內(nèi)治愈，再次妊娠，少數(shù)復發(fā)『正確答案』C第8頁婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導產(chǎn)褥中暑【定義】是指在產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境中，體內(nèi)熱量不能及時散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病。表現(xiàn)為——高熱、水電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。起病急劇，發(fā)展迅速——處理不當能