股骨多段骨折課件

股骨多段骨折1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘裙晒嵌喽喂钦酃晒嵌喽喂钦?、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗。——塞·約翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切。——塔西佗5、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走。——莎士比股骨干多段骨折骨一科患者，男性，51歲，主因“高墜傷致右大腿疼痛、腫脹、功能障礙6小時(shí)入院”。

入院體檢：右大腿疼痛劇烈，腫脹明顯，未見(jiàn)皮下瘀斑，畸形明顯，各方向主動(dòng)活動(dòng)障礙，末梢血運(yùn)好，足背動(dòng)脈博動(dòng)好，五趾活動(dòng)靈活。股骨多段骨折1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！?股骨多段骨折課件2股骨多段骨折課件3股骨多段骨折課件4股骨多段骨折課件5術(shù)后X線術(shù)后X線6術(shù)中遇到的問(wèn)題骨折近端復(fù)位困難，最后行接骨板輔助固定。閉合復(fù)位困難，后選擇有限切開(kāi)復(fù)位。骨折多段骨折，中部骨折劈裂，后行鋼絲輔助固定。骨折復(fù)位后發(fā)現(xiàn)有骨缺損，為患者行缺損處骨誘導(dǎo)材料植入。術(shù)中遇到的問(wèn)題7術(shù)后X線術(shù)后X線8定義股骨小轉(zhuǎn)子下5cm至膝關(guān)節(jié)上9cm的范圍發(fā)病率占所有骨折的6%以青壯年多見(jiàn)。多有強(qiáng)大暴力造成。定義股骨小轉(zhuǎn)子下5cm至膝關(guān)節(jié)上9cm的范圍9需注意幾點(diǎn)：雙側(cè)股骨干骨折死亡率接近30%X線：需拍攝同側(cè)膝髖關(guān)節(jié)X線片注意觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)循環(huán)需注意幾點(diǎn)：10臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹或瘀斑、活動(dòng)障礙、肢體短縮、畸形，甚至休克。臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹或瘀斑、活動(dòng)障礙、肢體短縮、畸形，甚至11股骨多段骨折課件12治療原則恢復(fù)肢體的對(duì)線、旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度保存血液供應(yīng)以促進(jìn)骨折愈合并防止感染促進(jìn)患肢及全身的康復(fù)治療原則恢復(fù)肢體的對(duì)線、旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度13治療保守治療骨牽引手術(shù)治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定閉合復(fù)位內(nèi)固定外固定架治療保守治療14手術(shù)適應(yīng)癥牽引失敗軟組織嵌入：骨斷端不接觸，或不能維持對(duì)位，檢查無(wú)骨擦音合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定骨折畸形愈合或不愈合者手術(shù)適應(yīng)癥牽引失敗15關(guān)于本病例體會(huì)（1）

患者轉(zhuǎn)子下有骨折存在，轉(zhuǎn)子下所承受的負(fù)荷是人體最高的，本患者在閉合復(fù)位中遇到了相當(dāng)大的困難，手術(shù)這也是本患者在轉(zhuǎn)子下行接骨板輔助固定的原因。關(guān)于本病例體會(huì)（1）患者轉(zhuǎn)子下有骨折存在，轉(zhuǎn)子下所承16關(guān)于本病例體會(huì)（2）

對(duì)于此類患者，應(yīng)首選閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)行牽引床復(fù)位。鎖定板內(nèi)固定會(huì)產(chǎn)生集中式應(yīng)力，對(duì)組織刺激較大，且術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者肢體的生物力學(xué)干擾太大，因而逐漸被淘汰。關(guān)于本病例體會(huì)（2）對(duì)于此類患者，應(yīng)首選閉合復(fù)位髓內(nèi)17關(guān)于本病例體會(huì)（3）

嚴(yán)重的分離，建議使用鋼絲，但一定要保護(hù)骨折塊的血運(yùn)。關(guān)于本病例體會(huì)（3）嚴(yán)重的分離，建議使用鋼絲，但一定18關(guān)于本病例體會(huì)（4）

骨折塊就像皮瓣的皮膚，而附著的軟組織就像是血管蒂。多段骨折復(fù)位后多有骨折端的空隙或缺損，較大的缺損，骨痂不能爬行替代，容易有軟組織長(zhǎng)入，纖維骨痂形成，骨折不愈合。一旦切開(kāi)，盡量植骨；一旦游離，盡量剪碎。關(guān)于本病例體會(huì)（4）骨折塊就像皮瓣的皮膚，而附著的軟19關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（1）

術(shù)前X線片必須包含髖、膝關(guān)節(jié)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)x線選擇交鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑往往誤差較大，根據(jù)健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂端至髕骨上極的距離來(lái)確定髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度比較準(zhǔn)確，也可以根據(jù)術(shù)中擴(kuò)髓的大小和導(dǎo)針進(jìn)入髓腔長(zhǎng)度來(lái)確定髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶烷L(zhǎng)度。使用骨科牽引床牽引患肢，可以過(guò)牽使骨折端有少許分離，以利于骨折端復(fù)位。若牽引不能達(dá)到復(fù)位，可以在透視下。于骨折端皮外插入骨圃針撬撥復(fù)位。關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（1）20關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（2）進(jìn)釘點(diǎn)定位要準(zhǔn)確。要求選在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后內(nèi)的梨狀窩處，由于梨狀窩較隱蔽，進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)全靠手的觸摸來(lái)定位，如果選擇釘點(diǎn)不準(zhǔn)確髓內(nèi)釘容易偏離髓腔中心，造成對(duì)位不良以及膝外翻或膝內(nèi)翻，擴(kuò)髓腔時(shí)導(dǎo)致鉆頭從股骨干上穿出或致股骨干劈裂開(kāi)，穿釘時(shí)盡量搖擺進(jìn)入，避免錘擊，以免導(dǎo)致髓內(nèi)釘變形鎖釘失敗。關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（2）21關(guān)于本病例的思考（1）骨折塊有多少可以接受中華骨科雜志：游離骨塊移位距離達(dá)到骨干直徑2/5以上時(shí)，將發(fā)生愈合障礙。關(guān)于本病例的思考（1）骨折塊有多少可以接受22關(guān)于本病例的思考（2）鋼絲可以不可以用？鋼絲不影響骨的血供，但上鋼絲的過(guò)程會(huì)破壞血運(yùn)。適應(yīng)證：嚴(yán)重分離。作用：減少分離，減少不愈合的機(jī)率。要點(diǎn)：保護(hù)血運(yùn)，適可而止。關(guān)于本病例的思考（2）鋼絲可以不可以用？23關(guān)于本病例的思考（3）切開(kāi)與不切開(kāi)

在治療新鮮骨折時(shí)，許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)保護(hù)折端血運(yùn)及周圍軟組織，在折端復(fù)位時(shí)也越來(lái)越注重閉合復(fù)位。閉合復(fù)位存在最大的問(wèn)題就是折端復(fù)位不滿意，對(duì)于患者及家屬而言，無(wú)法接受。對(duì)于骨折嚴(yán)重粉碎及旋轉(zhuǎn)程度過(guò)大的患者，閉合復(fù)位困難較大。反復(fù)復(fù)位不僅損傷折端軟組織且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此必要時(shí)可行有限切開(kāi)復(fù)位。關(guān)于本病例的思考（3）切開(kāi)與不切開(kāi)24關(guān)于本病例的思考（4）什么時(shí)候才選擇切開(kāi)？嚴(yán)重的骨折分離----鋼絲捆綁。難以進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端髓腔----小切口將導(dǎo)針?biāo)腿脒h(yuǎn)折端髓腔。患者的全身狀況不允許長(zhǎng)時(shí)間的嘗試插入導(dǎo)針。神經(jīng)血管損傷。關(guān)于本病例的思考（4）什么時(shí)候才選擇切開(kāi)？25關(guān)于本病例的思考（5）不擴(kuò)髓可以嗎？

由于斷端的分離的骨折塊不可能擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘經(jīng)過(guò)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨折塊向四周分離。股骨髓釘粗細(xì)并不明顯影響股骨干骨折的愈合。Maraghy等研究顯示，擴(kuò)髓對(duì)髓腔內(nèi)血供的破壞是暫時(shí)的，其發(fā)現(xiàn)6周后髓內(nèi)血供明顯增加。因此在安裝髓內(nèi)釘時(shí)是否需要擴(kuò)髓至今仍沒(méi)有定論。個(gè)人觀點(diǎn)：簡(jiǎn)單骨折擴(kuò)髓，粉碎骨折輕度擴(kuò)髓。簡(jiǎn)單骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，粉碎骨折穩(wěn)定固定。關(guān)于本病例的思考（5）不擴(kuò)髓可以嗎？26關(guān)于本病例的思考（6）髓內(nèi)釘在治療股骨干骨折上具有以下優(yōu)點(diǎn)

閉合復(fù)位不破壞骨端骨膜，有利于骨折愈合；骨折可獲得良好的對(duì)位和力線應(yīng)力分享式力學(xué)傳導(dǎo)，對(duì)患者生物力學(xué)的干擾小患者術(shù)后能盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，降低關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘不僅優(yōu)點(diǎn)突出，而且技術(shù)已相當(dāng)成熟，所以骨折的復(fù)位仍是需要進(jìn)步的方向。關(guān)于本病例的思考（6）髓內(nèi)釘在治療股骨干骨折上具有以下優(yōu)點(diǎn)27關(guān)于本病例的思考（7）股骨干的長(zhǎng)度由于骨折為高度粉碎，無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位，肢體縮短在所難免，所以維持股骨干的解剖長(zhǎng)度非常重要。通常先在患者置于骨科牽引床上復(fù)位后與健側(cè)對(duì)比，然后在插入髓內(nèi)釘確認(rèn)股骨干長(zhǎng)度后再進(jìn)行鎖釘?shù)牟僮鳎詈笤陉P(guān)閉傷口前確認(rèn)肢體的長(zhǎng)度關(guān)于本病例的思考（7）股骨干的長(zhǎng)度2831、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里29股骨多段骨折1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走。——莎士比股骨多段骨折股骨多段骨折1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘裙晒歉啥喽喂钦酃且豢苹颊?，男性，51歲，主因“高墜傷致右大腿疼痛、腫脹、功能障礙6小時(shí)入院”。

入院體檢：右大腿疼痛劇烈，腫脹明顯，未見(jiàn)皮下瘀斑，畸形明顯，各方向主動(dòng)活動(dòng)障礙，末梢血運(yùn)好，足背動(dòng)脈博動(dòng)好，五趾活動(dòng)靈活。股骨多段骨折1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！?0股骨多段骨折課件31股骨多段骨折課件32股骨多段骨折課件33股骨多段骨折課件34術(shù)后X線術(shù)后X線35術(shù)中遇到的問(wèn)題骨折近端復(fù)位困難，最后行接骨板輔助固定。閉合復(fù)位困難，后選擇有限切開(kāi)復(fù)位。骨折多段骨折，中部骨折劈裂，后行鋼絲輔助固定。骨折復(fù)位后發(fā)現(xiàn)有骨缺損，為患者行缺損處骨誘導(dǎo)材料植入。術(shù)中遇到的問(wèn)題36術(shù)后X線術(shù)后X線37定義股骨小轉(zhuǎn)子下5cm至膝關(guān)節(jié)上9cm的范圍發(fā)病率占所有骨折的6%以青壯年多見(jiàn)。多有強(qiáng)大暴力造成。定義股骨小轉(zhuǎn)子下5cm至膝關(guān)節(jié)上9cm的范圍38需注意幾點(diǎn)：雙側(cè)股骨干骨折死亡率接近30%X線：需拍攝同側(cè)膝髖關(guān)節(jié)X線片注意觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)循環(huán)需注意幾點(diǎn)：39臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹或瘀斑、活動(dòng)障礙、肢體短縮、畸形，甚至休克。臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹或瘀斑、活動(dòng)障礙、肢體短縮、畸形，甚至40股骨多段骨折課件41治療原則恢復(fù)肢體的對(duì)線、旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度保存血液供應(yīng)以促進(jìn)骨折愈合并防止感染促進(jìn)患肢及全身的康復(fù)治療原則恢復(fù)肢體的對(duì)線、旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度42治療保守治療骨牽引手術(shù)治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定閉合復(fù)位內(nèi)固定外固定架治療保守治療43手術(shù)適應(yīng)癥牽引失敗軟組織嵌入：骨斷端不接觸，或不能維持對(duì)位，檢查無(wú)骨擦音合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定骨折畸形愈合或不愈合者手術(shù)適應(yīng)癥牽引失敗44關(guān)于本病例體會(huì)（1）

患者轉(zhuǎn)子下有骨折存在，轉(zhuǎn)子下所承受的負(fù)荷是人體最高的，本患者在閉合復(fù)位中遇到了相當(dāng)大的困難，手術(shù)這也是本患者在轉(zhuǎn)子下行接骨板輔助固定的原因。關(guān)于本病例體會(huì)（1）患者轉(zhuǎn)子下有骨折存在，轉(zhuǎn)子下所承45關(guān)于本病例體會(huì)（2）

對(duì)于此類患者，應(yīng)首選閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)行牽引床復(fù)位。鎖定板內(nèi)固定會(huì)產(chǎn)生集中式應(yīng)力，對(duì)組織刺激較大，且術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者肢體的生物力學(xué)干擾太大，因而逐漸被淘汰。關(guān)于本病例體會(huì)（2）對(duì)于此類患者，應(yīng)首選閉合復(fù)位髓內(nèi)46關(guān)于本病例體會(huì)（3）

嚴(yán)重的分離，建議使用鋼絲，但一定要保護(hù)骨折塊的血運(yùn)。關(guān)于本病例體會(huì)（3）嚴(yán)重的分離，建議使用鋼絲，但一定47關(guān)于本病例體會(huì)（4）

骨折塊就像皮瓣的皮膚，而附著的軟組織就像是血管蒂。多段骨折復(fù)位后多有骨折端的空隙或缺損，較大的缺損，骨痂不能爬行替代，容易有軟組織長(zhǎng)入，纖維骨痂形成，骨折不愈合。一旦切開(kāi)，盡量植骨；一旦游離，盡量剪碎。關(guān)于本病例體會(huì)（4）骨折塊就像皮瓣的皮膚，而附著的軟48關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（1）

術(shù)前X線片必須包含髖、膝關(guān)節(jié)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)x線選擇交鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑往往誤差較大，根據(jù)健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂端至髕骨上極的距離來(lái)確定髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度比較準(zhǔn)確，也可以根據(jù)術(shù)中擴(kuò)髓的大小和導(dǎo)針進(jìn)入髓腔長(zhǎng)度來(lái)確定髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶烷L(zhǎng)度。使用骨科牽引床牽引患肢，可以過(guò)牽使骨折端有少許分離，以利于骨折端復(fù)位。若牽引不能達(dá)到復(fù)位，可以在透視下。于骨折端皮外插入骨圃針撬撥復(fù)位。關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（1）49關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（2）進(jìn)釘點(diǎn)定位要準(zhǔn)確。要求選在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后內(nèi)的梨狀窩處，由于梨狀窩較隱蔽，進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)全靠手的觸摸來(lái)定位，如果選擇釘點(diǎn)不準(zhǔn)確髓內(nèi)釘容易偏離髓腔中心，造成對(duì)位不良以及膝外翻或膝內(nèi)翻，擴(kuò)髓腔時(shí)導(dǎo)致鉆頭從股骨干上穿出或致股骨干劈裂開(kāi)，穿釘時(shí)盡量搖擺進(jìn)入，避免錘擊，以免導(dǎo)致髓內(nèi)釘變形鎖釘失敗。關(guān)于本病例體會(huì)（5）穿釘技巧（2）50關(guān)于本病例的思考（1）骨折塊有多少可以接受中華骨科雜志：游離骨塊移位距離達(dá)到骨干直徑2/5以上時(shí)，將發(fā)生愈合障礙。關(guān)于本病例的思考（1）骨折塊有多少可以接受51關(guān)于本病例的思考（2）鋼絲可以不可以用？鋼絲不影響骨的血供，但上鋼絲的過(guò)程會(huì)破壞血運(yùn)。適應(yīng)證：嚴(yán)重分離。作用：減少分離，減少不愈合的機(jī)率。要點(diǎn)：保護(hù)血運(yùn)，適可而止。關(guān)于本病例的思考（2）鋼絲可以不可以用？52關(guān)于本病例的思考（3）切開(kāi)與不切開(kāi)

在治療新鮮骨折時(shí)，許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)保護(hù)折端血運(yùn)及周圍軟組織，在折端復(fù)位時(shí)也越來(lái)越注重閉合復(fù)位。閉合復(fù)位存在最大的問(wèn)題就是折端復(fù)位不滿意，對(duì)于患者及家屬而言，無(wú)法接受。對(duì)于骨折嚴(yán)重粉碎及旋轉(zhuǎn)程度過(guò)大的患者，閉合復(fù)位困難較大。反復(fù)復(fù)位不僅損傷折端軟組織且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此必要時(shí)可行有限切開(kāi)復(fù)位。關(guān)于本病例的思考（3）切開(kāi)與不切開(kāi)53關(guān)于本病例的思考（4）什么時(shí)候才選擇切開(kāi)？嚴(yán)重的骨折分離----鋼絲捆綁。難以進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端髓腔----小切口將導(dǎo)針?biāo)腿脒h(yuǎn)折端髓腔?；颊叩娜頎顩r不允許長(zhǎng)時(shí)間的嘗試插入導(dǎo)針。神經(jīng)血管損傷。關(guān)于本病例的思考（4）什么時(shí)候才選擇切開(kāi)？54關(guān)于本病例的思考（5）不擴(kuò)髓可以嗎？

由于斷端的分離的骨折塊不可能擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘經(jīng)過(guò)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨折塊向四周分離。股骨髓釘粗細(xì)并不明顯影響股骨干骨折的愈合。Maraghy等研究顯示，擴(kuò)髓對(duì)髓腔內(nèi)血供的破