器官移植手術(shù)的麻醉課件整理

器官移植手術(shù)的麻醉1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。器官移植手術(shù)的麻醉器官移植手術(shù)的麻醉1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。器官移植手術(shù)的麻醉

南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)系張紅艷同種異體器官移植是機(jī)體重要臟器功能衰竭的最終治療手段。近年來，隨著免疫學(xué)理論研究的日益深入，高效免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)和圍手術(shù)期管理能力的加強(qiáng)，器官移植有臨床上的開展日益廣泛。其手術(shù)范圍涉及心、肺、肝、脾、腎、胰腺及大血管等多個(gè)重要生命臟器，器官移植手術(shù)的麻醉已經(jīng)成為臨床麻醉工作重要組成部分。其中，臨床上開展最為廣泛的是腎臟和肝臟移植。

教學(xué)目的與要求:1、熟悉腎移植病人的麻醉特點(diǎn)；2、了解腎移植病人的病理生理特點(diǎn)；3、熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則；4、了解肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn):

本章重點(diǎn)是腎移植手術(shù)麻醉處理的原則；難點(diǎn)是腎移植病人的病理生理特點(diǎn)器官移植手術(shù)的麻醉1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。器官移植手1器官移植手術(shù)的麻醉課件整理2器官移植手術(shù)的麻醉課件整理3器官移植手術(shù)的麻醉課件整理4器官移植手術(shù)的麻醉課件整理5腎移植手術(shù)適應(yīng)癥

任何腎臟疾病引起的不可逆腎衰竭，經(jīng)一般治療無明顯效果（血尿素氮持續(xù)35.7mmol/l以上，血肌酐707-884μmol/l以上，肌酐清除率低于5-10ml/min），而需透析治療來維持生命，均是腎移植的適應(yīng)癥。1、原發(fā)性腎病至終末期腎衰，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等引起的腎衰；2、繼發(fā)性腎功能不全及透析障礙，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)未經(jīng)治療引起的腎功能衰竭；糖尿病性腎?。煌肝鲋赂哐獕夯虻脱獕赫?；動(dòng)靜脈瘺異常；嚴(yán)重凝血異常。

腎移植手術(shù)適應(yīng)癥任何腎臟疾病引起的不可逆腎衰竭，6腎衰病人的常見癥狀1、全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、水潴留、感染。2、胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。3、心血管癥狀：高血壓、心律紊亂、心肌病、心包炎、肺水腫。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：譫妄、昏迷、抽搐、周圍神經(jīng)炎。5、其他：皮膚色素沉著、瘙癢。腎衰病人的常見癥狀1、全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中7腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點(diǎn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂循環(huán)的變化血液系統(tǒng)的變化其他的變化麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)治療腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點(diǎn)8腎移植病人的病理生理(一）

1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水代謝障礙：血漿蛋白濾出過多，低蛋白血癥；鈉攝入過多，而排出障礙，均出現(xiàn)水腫。高血鉀：尿少；慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙；感染，引起組織蛋白分解。6.5-8mmol/L時(shí)可發(fā)生室顫等嚴(yán)重的心律失常。低血鉀：厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。低鈉血癥：腎小管對(duì)鈉的重吸收下降；氮質(zhì)血癥引起利尿。鈉潴留：輸入過多。酸中毒：腎臟泌氫功能嚴(yán)重受損，引起代謝性酸中毒腎移植病人的病理生理(一）1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂9腎移植病人的病理生理（二）

2、循環(huán)變化

HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia

腎移植病人的病理生理（二）2、循環(huán)變化10腎移植病人的病理生理（三）3、血液系統(tǒng)變化原因：1.骨髓造血功能抑制及促紅細(xì)胞生成素減少2.易溶解的畸形紅細(xì)胞增多3.出血傾向增多：體內(nèi)蓄積的毒性物資抑制血小板功能腎移植病人的病理生理（三）3、血液系統(tǒng)變化11腎移植病人的病理生理（四）4、其他變化胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)等。白細(xì)胞生成及功能變化易致感染。低蛋白血癥骨營(yíng)養(yǎng)不良骨脫鈣神經(jīng)系統(tǒng)病人嗜睡、驚厥和昏迷

腎移植病人的病理生理（四）4、其他變化12麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估：1.腎衰病理生理變化的糾正情況2.重要臟器并存的疾病3.免疫抑制狀態(tài)與感染麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估：13麻醉前準(zhǔn)備1、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血鉀<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。

充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項(xiàng)準(zhǔn)備（現(xiàn)術(shù)前24小時(shí)內(nèi)）。透析不僅使血生化紊亂得到改善，同時(shí)也可改善高血壓和高血容量。麻醉前準(zhǔn)備1、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：14麻醉前準(zhǔn)備（二）2、Coagulationstatus:prothrombintime,partialthromboplastintime,fibrinogen,plateletcount.注意：thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.麻醉前準(zhǔn)備（二）2、Coagulationstatus:15麻醉前準(zhǔn)備（三）3、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥4、糾正嚴(yán)重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細(xì)胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70/L。5、控制感染：

呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染麻醉前準(zhǔn)備（三）3、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥16麻醉前準(zhǔn)備（四）6、禁食：20小時(shí)以上7、麻醉前用藥：

抗膽堿能藥物選用東莨菪堿，慎用阿托品，鎮(zhèn)靜藥選用安定、咪達(dá)唑侖，慎用巴比妥類鎮(zhèn)痛藥選用阿片類，但要避免對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制。8、保護(hù)動(dòng)靜脈瘺

麻醉前準(zhǔn)備（四）6、禁食：20小時(shí)以上17麻醉處理原則麻醉方法的選擇麻醉藥物的選擇麻醉的實(shí)施麻醉管理的要點(diǎn)麻醉處理原則麻醉方法的選擇18腎移植病人的麻醉麻醉方法的選擇原則：無痛、肌松、術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)及無并發(fā)癥。麻醉藥物的選擇原則：1、藥物的代謝和排泄不經(jīng)腎或主要不依賴腎2、對(duì)腎沒有直接毒性，體內(nèi)代謝產(chǎn)物對(duì)腎無毒性作用3、不減少腎血流量和濾過率4、藥物作用時(shí)間短腎移植病人的麻醉麻醉方法的選擇原則：無痛、肌松、術(shù)中經(jīng)19腎移植病人的麻醉實(shí)施麻醉方法一、椎管內(nèi)麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：目前的主要麻醉方法。嚴(yán)重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植術(shù)不宜采用。二、全身麻醉

腎移植病人的麻醉實(shí)施麻醉方法20椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)

1、肌松良好，避免了肌松藥的副作用2、阻滯平面控制好，對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制較輕3、避免了因氣管插管而引起的肺部感染4、能提供較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)改善或維持移植腎功能起到重要作用椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)1、肌松良好，避免了肌松藥的21椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)1、病人清醒，易緊張不適，從而難確保麻醉效果；遇病情突變或麻醉效果欠佳，麻醉管理較為被動(dòng)，宜立即改為全身麻醉；2、給予靜脈輔助用藥應(yīng)減量3、阻滯平面控制不當(dāng)，易引起循環(huán)波動(dòng)。4、如有凝血障礙，易導(dǎo)致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血腫（hematoma）椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)1、病人清醒，易緊張不適22連硬外麻醉

1、穿刺點(diǎn)：兩點(diǎn)T11-12/T12-L1

L2-3/L3-4

2、麻醉平面：上限T8，不超過T6下限至S5

連硬外麻醉1、穿刺點(diǎn)：兩點(diǎn)T11-12/T12-L123連硬外麻醉（二）

3、麻醉藥物及溶度：

1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%羅哌卡因均可。根據(jù)肌松調(diào)整藥物溶度。術(shù)中若病人緊張，可適量使用地西泮、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥。

連硬外麻醉（二）3、麻醉藥物及溶度：24腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉

腰麻+連硬外腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉腰麻+連硬外25全身麻醉

1、藥物：

吸入麻醉藥：異氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用甲氧氟烷（腎毒性大）。靜脈麻醉藥：異丙酚、硫賁妥鈉、依托咪酯；芬太尼、蘇芬太尼、咪達(dá)唑侖等。肌松藥：首選阿曲庫銨，也可用維庫溴銨、羅庫溴銨，禁用琥珀膽堿（造成高血鉀）及全部經(jīng)腎排泄的加拉碘銨和氨酰膽堿。

全身麻醉1、藥物：26全身麻醉（二）

2、麻醉誘導(dǎo)：快速靜脈誘導(dǎo)，插管。首選丙泊酚和芬太尼。

要求：①血壓平穩(wěn),MAP>100mmHg,若血壓升高，不超過基礎(chǔ)血壓20%；②誘導(dǎo)平穩(wěn)，無嗆咳、躁動(dòng)；③SpO2≥95%；④Petco2在正常范圍。預(yù)防血壓下降的方法：①糾正術(shù)前低血容量（輸液等）②誘導(dǎo)藥速度緩慢，劑量不宜太大。全身麻醉（二）2、麻醉誘導(dǎo)：快速靜脈誘導(dǎo)，插管。首選丙泊酚27全身麻醉（三）

3、麻醉維持：

腎移植的麻醉維持以保持血壓平穩(wěn)最為重要。維持用藥可為：異氟烷、N2O、芬太尼、阿曲庫銨/維庫溴銨。

全身麻醉（三）3、麻醉維持：28術(shù)中管理注意事項(xiàng)

①全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持在32-35mmHg。②全麻病人術(shù)畢呼吸未恢復(fù)，一般不主張使用肌松拮抗藥。③術(shù)中血壓宜維持在較高水平，防止低血壓，特別是在血管吻合完畢開放血流前，不宜低于術(shù)前血壓的85%，必要時(shí)可靜注多巴胺，以使移植腎有足夠的濾過壓。④術(shù)中輸液注意晶、膠比例，失血過多需輸新鮮血。在CVP監(jiān)測(cè)下控制術(shù)中輸液量，避免過多。含鉀溶液一定要在監(jiān)測(cè)血鉀條件下輸注。術(shù)中管理注意事項(xiàng)①全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持29術(shù)中管理注意事項(xiàng)（二）⑤記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須重新記錄尿量。如尿量偏少或無尿，可靜注速尿、甘露醇或維拉帕米（異搏定，鈣通道阻滯劑）。⑥監(jiān)測(cè)血鉀，注意心電圖改變。如血鉀過高須立即處理，給予葡萄糖酸鈣或堿性藥物，后者還有助于移植腎的功能改善。⑦移植腎血管吻合開放前，必須給予甲基強(qiáng)的松龍6-8mg/Kg，速尿100mg，環(huán)磷酰胺200mg，甘露醇100ml。

術(shù)中管理注意事項(xiàng)（二）⑤記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須30術(shù)中管理注意事項(xiàng)（三）

⑧術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%NaHCO3糾正。⑨術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（直接壓、間接壓）、心電圖、SpO2、CVP、Petco2、體溫、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及各種特殊監(jiān)測(cè)。術(shù)中管理注意事項(xiàng)（三）⑧術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%Na31術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓中心靜脈壓體溫心電圖血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)測(cè)定呼末二氧化碳分壓詳細(xì)記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，重點(diǎn)注意體溫、循環(huán)及酸堿平衡的變化。術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓32術(shù)后監(jiān)測(cè)治療

術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.體溫、脈搏、血壓、呼吸。2.液體出入量及體重。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化測(cè)定。4.B超監(jiān)測(cè)。

術(shù)后治療：1.加強(qiáng)抗感染治療。2.加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng)。3.積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.盡快恢復(fù)移植腎的功能。5.免疫抑制藥的使用。術(shù)后監(jiān)測(cè)治療術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：33

原位肝移植術(shù)的適應(yīng)癥

終末期肝膽病變者先天性或代謝性肝?。合忍煨渣S疸、肝豆?fàn)詈俗冃?；急性暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭；慢性肝硬化；自身免疫性肝炎；早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。原位肝移植術(shù)的適應(yīng)癥終末期肝膽病變者34肝移植術(shù)的麻醉處理肝移植病人的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理肝移植術(shù)的麻醉處理肝移植病人的病理生理特點(diǎn)35肝移植病人的病理生理特點(diǎn)1、心血管系統(tǒng)：高排低阻型動(dòng)力學(xué)改變2、呼吸系統(tǒng)：低氧血癥，由肺血管系統(tǒng)紊亂合并肺實(shí)質(zhì)病變引起3、凝血功能障礙

4、腎功能：急性腎功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因5、代謝紊亂6、神經(jīng)系統(tǒng)：急性肝功能衰竭最主要的問題在于神經(jīng)學(xué)損害。7、其他：門脈高壓

肝移植病人的病理生理特點(diǎn)1、心血管系統(tǒng)：高排低阻型動(dòng)力學(xué)改變36麻醉前準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估：一般情況肝臟和膽道系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能血液系統(tǒng)胃腸功能麻醉前準(zhǔn)備：麻醉前治療、麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估：37麻醉選擇

（一）麻醉方法靜吸復(fù)合全身麻醉靜吸復(fù)合輔以硬膜外麻醉

（二）麻醉藥物

1、麻醉誘導(dǎo)藥：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無明顯抑制的藥物為首選。異丙酚或依托咪酯、芬太尼、阿曲庫胺

麻醉選擇

（一）麻醉方法38麻醉藥物

2、麻醉維持藥：吸入異氟烷較多。避免使用N2O。靜脈可持續(xù)輸注芬太尼，異丙酚3、肌松藥：多采用阿曲庫胺。麻醉藥物

2、麻醉維持藥：吸入異氟烷較多。避免使用N2O。靜39術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血功能酸堿平衡代謝紊亂液體轉(zhuǎn)移失血尿量血糖血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)腎功能術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血功能40肝移植病人的術(shù)中監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：1、心電圖2、脈搏血氧飽和度（SPO2）3、體溫4、尿量

5、呼吸功能：呼末CO2分壓、肺順應(yīng)性、呼吸道峰壓，及時(shí)調(diào)整麻醉機(jī)和呼吸參數(shù)。

肝移植病人的術(shù)中監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：41肝移植病人的術(shù)中監(jiān)測(cè)（二）

有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：1、直接動(dòng)脈壓

2、中心靜脈壓

3、心排血量監(jiān)測(cè)

4、動(dòng)脈血?dú)?/p>

5、血色素、血球壓積及血糖監(jiān)測(cè)

6、全血激活凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)

7、血栓彈性圖（TEG）監(jiān)測(cè)

肝移植病人的術(shù)中監(jiān)測(cè)（二）

有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：42術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理呼吸系統(tǒng)的支持鎮(zhèn)痛腎功能的維護(hù)抗感染治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持免疫抑制治療術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理呼吸系統(tǒng)的支持43謝謝謝謝44謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷45器官移植手術(shù)的麻醉1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。器官移植手術(shù)的麻醉器官移植手術(shù)的麻醉1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。器官移植手術(shù)的麻醉

南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)系張紅艷同種異體器官移植是機(jī)體重要臟器功能衰竭的最終治療手段。近年來，隨著免疫學(xué)理論研究的日益深入，高效免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)和圍手術(shù)期管理能力的加強(qiáng)，器官移植有臨床上的開展日益廣泛。其手術(shù)范圍涉及心、肺、肝、脾、腎、胰腺及大血管等多個(gè)重要生命臟器，器官移植手術(shù)的麻醉已經(jīng)成為臨床麻醉工作重要組成部分。其中，臨床上開展最為廣泛的是腎臟和肝臟移植。

教學(xué)目的與要求:1、熟悉腎移植病人的麻醉特點(diǎn)；2、了解腎移植病人的病理生理特點(diǎn)；3、熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則；4、了解肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn):

本章重點(diǎn)是腎移植手術(shù)麻醉處理的原則；難點(diǎn)是腎移植病人的病理生理特點(diǎn)器官移植手術(shù)的麻醉1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。器官移植手46器官移植手術(shù)的麻醉課件整理47器官移植手術(shù)的麻醉課件整理48器官移植手術(shù)的麻醉課件整理49器官移植手術(shù)的麻醉課件整理50腎移植手術(shù)適應(yīng)癥

任何腎臟疾病引起的不可逆腎衰竭，經(jīng)一般治療無明顯效果（血尿素氮持續(xù)35.7mmol/l以上，血肌酐707-884μmol/l以上，肌酐清除率低于5-10ml/min），而需透析治療來維持生命，均是腎移植的適應(yīng)癥。1、原發(fā)性腎病至終末期腎衰，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等引起的腎衰；2、繼發(fā)性腎功能不全及透析障礙，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)未經(jīng)治療引起的腎功能衰竭；糖尿病性腎??；透析致高血壓或低血壓者；動(dòng)靜脈瘺異常；嚴(yán)重凝血異常。

腎移植手術(shù)適應(yīng)癥任何腎臟疾病引起的不可逆腎衰竭，51腎衰病人的常見癥狀1、全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、水潴留、感染。2、胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。3、心血管癥狀：高血壓、心律紊亂、心肌病、心包炎、肺水腫。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：譫妄、昏迷、抽搐、周圍神經(jīng)炎。5、其他：皮膚色素沉著、瘙癢。腎衰病人的常見癥狀1、全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中52腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點(diǎn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂循環(huán)的變化血液系統(tǒng)的變化其他的變化麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)治療腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點(diǎn)53腎移植病人的病理生理(一）

1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水代謝障礙：血漿蛋白濾出過多，低蛋白血癥；鈉攝入過多，而排出障礙，均出現(xiàn)水腫。高血鉀：尿少；慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙；感染，引起組織蛋白分解。6.5-8mmol/L時(shí)可發(fā)生室顫等嚴(yán)重的心律失常。低血鉀：厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。低鈉血癥：腎小管對(duì)鈉的重吸收下降；氮質(zhì)血癥引起利尿。鈉潴留：輸入過多。酸中毒：腎臟泌氫功能嚴(yán)重受損，引起代謝性酸中毒腎移植病人的病理生理(一）1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂54腎移植病人的病理生理（二）

2、循環(huán)變化

HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia

腎移植病人的病理生理（二）2、循環(huán)變化55腎移植病人的病理生理（三）3、血液系統(tǒng)變化原因：1.骨髓造血功能抑制及促紅細(xì)胞生成素減少2.易溶解的畸形紅細(xì)胞增多3.出血傾向增多：體內(nèi)蓄積的毒性物資抑制血小板功能腎移植病人的病理生理（三）3、血液系統(tǒng)變化56腎移植病人的病理生理（四）4、其他變化胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)等。白細(xì)胞生成及功能變化易致感染。低蛋白血癥骨營(yíng)養(yǎng)不良骨脫鈣神經(jīng)系統(tǒng)病人嗜睡、驚厥和昏迷

腎移植病人的病理生理（四）4、其他變化57麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估：1.腎衰病理生理變化的糾正情況2.重要臟器并存的疾病3.免疫抑制狀態(tài)與感染麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估：58麻醉前準(zhǔn)備1、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血鉀<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。

充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項(xiàng)準(zhǔn)備（現(xiàn)術(shù)前24小時(shí)內(nèi)）。透析不僅使血生化紊亂得到改善，同時(shí)也可改善高血壓和高血容量。麻醉前準(zhǔn)備1、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：59麻醉前準(zhǔn)備（二）2、Coagulationstatus:prothrombintime,partialthromboplastintime,fibrinogen,plateletcount.注意：thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.麻醉前準(zhǔn)備（二）2、Coagulationstatus:60麻醉前準(zhǔn)備（三）3、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥4、糾正嚴(yán)重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細(xì)胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70/L。5、控制感染：

呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染麻醉前準(zhǔn)備（三）3、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥61麻醉前準(zhǔn)備（四）6、禁食：20小時(shí)以上7、麻醉前用藥：

抗膽堿能藥物選用東莨菪堿，慎用阿托品，鎮(zhèn)靜藥選用安定、咪達(dá)唑侖，慎用巴比妥類鎮(zhèn)痛藥選用阿片類，但要避免對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制。8、保護(hù)動(dòng)靜脈瘺

麻醉前準(zhǔn)備（四）6、禁食：20小時(shí)以上62麻醉處理原則麻醉方法的選擇麻醉藥物的選擇麻醉的實(shí)施麻醉管理的要點(diǎn)麻醉處理原則麻醉方法的選擇63腎移植病人的麻醉麻醉方法的選擇原則：無痛、肌松、術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)及無并發(fā)癥。麻醉藥物的選擇原則：1、藥物的代謝和排泄不經(jīng)腎或主要不依賴腎2、對(duì)腎沒有直接毒性，體內(nèi)代謝產(chǎn)物對(duì)腎無毒性作用3、不減少腎血流量和濾過率4、藥物作用時(shí)間短腎移植病人的麻醉麻醉方法的選擇原則：無痛、肌松、術(shù)中經(jīng)64腎移植病人的麻醉實(shí)施麻醉方法一、椎管內(nèi)麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：目前的主要麻醉方法。嚴(yán)重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植術(shù)不宜采用。二、全身麻醉

腎移植病人的麻醉實(shí)施麻醉方法65椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)

1、肌松良好，避免了肌松藥的副作用2、阻滯平面控制好，對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制較輕3、避免了因氣管插管而引起的肺部感染4、能提供較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)改善或維持移植腎功能起到重要作用椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)1、肌松良好，避免了肌松藥的66椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)1、病人清醒，易緊張不適，從而難確保麻醉效果；遇病情突變或麻醉效果欠佳，麻醉管理較為被動(dòng)，宜立即改為全身麻醉；2、給予靜脈輔助用藥應(yīng)減量3、阻滯平面控制不當(dāng)，易引起循環(huán)波動(dòng)。4、如有凝血障礙，易導(dǎo)致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血腫（hematoma）椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)1、病人清醒，易緊張不適67連硬外麻醉

1、穿刺點(diǎn)：兩點(diǎn)T11-12/T12-L1

L2-3/L3-4

2、麻醉平面：上限T8，不超過T6下限至S5

連硬外麻醉1、穿刺點(diǎn)：兩點(diǎn)T11-12/T12-L168連硬外麻醉（二）

3、麻醉藥物及溶度：

1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%羅哌卡因均可。根據(jù)肌松調(diào)整藥物溶度。術(shù)中若病人緊張，可適量使用地西泮、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥。

連硬外麻醉（二）3、麻醉藥物及溶度：69腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉

腰麻+連硬外腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉腰麻+連硬外70全身麻醉

1、藥物：

吸入麻醉藥：異氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用甲氧氟烷（腎毒性大）。靜脈麻醉藥：異丙酚、硫賁妥鈉、依托咪酯；芬太尼、蘇芬太尼、咪達(dá)唑侖等。肌松藥：首選阿曲庫銨，也可用維庫溴銨、羅庫溴銨，禁用琥珀膽堿（造成高血鉀）及全部經(jīng)腎排泄的加拉碘銨和氨酰膽堿。

全身麻醉1、藥物：71全身麻醉（二）

2、麻醉誘導(dǎo)：快速靜脈誘導(dǎo)，插管。首選丙泊酚和芬太尼。

要求：①血壓平穩(wěn),MAP>100mmHg,若血壓升高，不超過基礎(chǔ)血壓20%；②誘導(dǎo)平穩(wěn)，無嗆咳、躁動(dòng)；③SpO2≥95%；④Petco2在正常范圍。預(yù)防血壓下降的方法：①糾正術(shù)前低血容量（輸液等）②誘導(dǎo)藥速度緩慢，劑量不宜太大。全身麻醉（二）2、麻醉誘導(dǎo)：快速靜脈誘導(dǎo)，插管。首選丙泊酚72全身麻醉（三）

3、麻醉維持：

腎移植的麻醉維持以保持血壓平穩(wěn)最為重要。維持用藥可為：異氟烷、N2O、芬太尼、阿曲庫銨/維庫溴銨。

全身麻醉（三）3、麻醉維持：73術(shù)中管理注意事項(xiàng)

①全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持在32-35mmHg。②全麻病人術(shù)畢呼吸未恢復(fù)，一般不主張使用肌松拮抗藥。③術(shù)中血壓宜維持在較高水平，防止低血壓，特別是在血管吻合完畢開放血流前，不宜低于術(shù)前血壓的85%，必要時(shí)可靜注多巴胺，以使移植腎有足夠的濾過壓。④術(shù)中輸液注意晶、膠比例，失血過多需輸新鮮血。在CVP監(jiān)測(cè)下控制術(shù)中輸液量，避免過多。含鉀溶液一定要在監(jiān)測(cè)血鉀條件下輸注。術(shù)中管理注意事項(xiàng)①全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持74術(shù)中管理注意事項(xiàng)（二）⑤記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須重新記錄尿量。如尿量偏少或無尿，可靜注速尿、甘露醇或維拉帕米（異搏定，鈣通道阻滯劑）。⑥監(jiān)測(cè)血鉀，注意心電圖改變。如血鉀過高須立即處理，給予葡萄糖酸鈣或堿性藥物，后者還有助于移植腎的功能改善。⑦移植腎血管吻合開放前，必須給予甲基強(qiáng)的松龍6-8mg/Kg，速尿100mg，環(huán)磷酰胺200mg，甘露醇100ml。

術(shù)中管理注意事項(xiàng)（二）⑤記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須75術(shù)中管理注意事項(xiàng)（三）

⑧術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%NaHCO3糾正。⑨術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（直接壓、間接壓）、心電圖、SpO2、CVP、Petco2、體溫、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及各種特殊監(jiān)測(cè)。術(shù)中管理注意事項(xiàng)（三）⑧術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%Na76術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓中心靜脈壓體溫心電圖血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)測(cè)定呼末二氧化碳分壓詳細(xì)記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，重點(diǎn)注意體溫、循環(huán)及酸堿平衡的變化。術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓77術(shù)后監(jiān)測(cè)治療

術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.體溫、脈搏、血壓、呼吸。2.液體出入量及體重。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化測(cè)定。4.B超監(jiān)測(cè)。

術(shù)后治療：1.加強(qiáng)抗感染治療。2.加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng)。3.積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.盡快恢復(fù)移植腎的功能。5.免疫抑制藥的使用。術(shù)后監(jiān)測(cè)治療術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：78

原位肝移植術(shù)的適應(yīng)癥

終末期肝膽病變者先天性或代謝性肝?。合忍煨渣S疸、肝豆?fàn)詈俗冃?；急性暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭；慢性肝硬化；自身免疫性肝炎；早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。原位肝移植術(shù)的適應(yīng)癥終末期肝膽病變者79肝移植術(shù)的麻醉處理肝