藥理課件抗心律失常藥詳解

藥理課件抗心律失常藥詳解演示文稿第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。（優(yōu)選）藥理課件抗心律失常藥第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。正常的電生理基礎(chǔ)第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。一.心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)自律性細(xì)胞(竇房結(jié))---4相自發(fā)除極；在自律細(xì)胞4相則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na+內(nèi)流所致，其通道在-50mV開(kāi)始開(kāi)放，它除極達(dá)到閾電位就重新激發(fā)動(dòng)作電位非自律性細(xì)胞(心室肌)---4相為靜息期，非自律細(xì)胞中膜電位維持在靜息水平。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。

心律失常的分類：心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。心律失常發(fā)生的原因可由沖動(dòng)形成障礙及沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。心律失?？煞譃閮深悾徛停喊ㄐ膭?dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯等。用阿托品或異丙腎上腺素治療。過(guò)速型：包括房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及室性顫動(dòng)等，本章重點(diǎn)討論的是快速心律失常的藥物。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)

心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+快速內(nèi)流所促成；

竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位小（負(fù)值較?。?，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+緩慢內(nèi)流促成。心肌病變時(shí)，由于缺氧缺血使膜電位變小，快反應(yīng)細(xì)胞也可表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動(dòng)

第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。圖3-1浦肯野纖維的快反應(yīng)與慢反應(yīng)電活動(dòng)A快反應(yīng)B慢反應(yīng)第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。二、膜反應(yīng)性0相上升最大速率與膜電位水平之間的關(guān)系。三、有效不應(yīng)期自除極開(kāi)始到發(fā)生可擴(kuò)布的興奮第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。第二節(jié)抗心律失常藥的作用機(jī)制和分類一、心律失常的形成

1.心肌自律性增高：4相自動(dòng)除極速率加快閾電位下移最大舒張電位上升

2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)∶早后除極∶發(fā)生在2、3相中，與鈣內(nèi)流增多有關(guān)。遲后除極∶發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣多，誘發(fā)短暫的鈉內(nèi)流第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。

3.折返形成（re-entry)

傳導(dǎo)障礙：局部有病變可使某分支傳導(dǎo)纖維有效不應(yīng)期縮短或傳導(dǎo)減慢也可形成折返

2.單向阻滯和折返

1.正常沖動(dòng)傳導(dǎo)第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。二、抗心律失常藥的作用機(jī)制

1.降低自律性∶抑制4相主動(dòng)除極促進(jìn)4相鉀外流，增大最大舒張期電位，使其遠(yuǎn)離閾電位。

2.改變膜的反應(yīng)性及傳導(dǎo)性消除折返∶增加膜反應(yīng)性，取消單向阻滯∶苯妥英鈉促鉀外流，增大最大舒張電位減弱膜反應(yīng)性，變?yōu)殡p向阻滯∶奎尼丁阻鈉內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)

3.改變ERP及APD而減少折返∶使ERP/APD之比值增大，奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長(zhǎng)ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和APD第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。三、藥物分類分為四類Ⅰ類鈉通道阻滯藥：Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb利多卡因、苯妥英鈉Ⅰc普羅帕酮

Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮Ⅳ鈣通道阻滯藥維拉帕米第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。第二節(jié)常用抗心律失常藥物一、Ⅰ類藥-鈉通道阻滯藥ⅠA類∶中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(Quinidine)是金雞納樹(shù)皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對(duì)心臟的作用比奎寧強(qiáng)5～10倍。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)?！舅巹?dòng)學(xué)】吸收∶口服吸收較好，生物利用度較高結(jié)合∶80％～90％

分布∶心肌中濃度可達(dá)血漿濃度的10倍

代謝∶肝內(nèi)羥化排泄∶腎，羥化產(chǎn)物及20%左右的原形?？岫〉谑屙?yè)，共四十六頁(yè)。【作用】1降低自律性∶抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動(dòng)除極斜率降低。2減慢傳導(dǎo)速度∶抑制0相鈉內(nèi)流3延長(zhǎng)有效不應(yīng)期∶抑制3相鉀外流4膜穩(wěn)定作用∶抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5對(duì)植物神經(jīng)的影響∶

α受體阻斷∶可阻斷腎上腺素α—受體的作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降，從而反射性興奮交感神經(jīng)，

抗膽堿∶阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)。

奎尼丁第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。【用途】

房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇律室上性及室性心動(dòng)過(guò)速由于其不良反應(yīng)故不首選，對(duì)于伴心衰者應(yīng)先用強(qiáng)心苷治療。奎尼丁第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】1消化道反應(yīng)∶惡心，嘔吐，腹瀉2心血管反應(yīng)①低血壓②心動(dòng)過(guò)緩或停搏3少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)∶血小板減少，粒細(xì)胞減少等，應(yīng)及時(shí)停藥?？岫〉谑隧?yè)，共四十六頁(yè)。ⅠB類：有利多卡因等藥

輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性

促鉀外流：縮短復(fù)極過(guò)程，縮短APD第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。利多卡因(lidocaine)【藥動(dòng)學(xué)】吸收∶口服有首過(guò)效應(yīng)，故口服無(wú)效，常IV，或靜脈點(diǎn)滴維持療效。結(jié)合：70%分布：廣泛，心肌中的濃度為血藥濃度的3倍。代謝∶肝，脫乙?；?。排泄∶腎，10%左右原形排泄。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)?！咀饔谩恐饕獙?duì)心室肌有作用1降低自律性∶減少浦氏纖維4相Na內(nèi)流，使自律性降低。減少心肌復(fù)極的不均一性，可提高心肌的致顫閾。2縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP∶阻止2相鈉內(nèi)流，使浦氏纖維APD和ERP縮短，但ERP/APD之比值增大。利多卡因第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。3改變病區(qū)傳導(dǎo)：對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜

★治療量下：對(duì)傳導(dǎo)沒(méi)有明顯影響?！畹脱洉r(shí)，鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)。☆高血鉀時(shí)，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用。心肌缺血部位血鉀較高，且偏酸性，故能明顯減慢傳導(dǎo)，

★

大劑量時(shí)，減慢傳導(dǎo)：抑制0相上升速率。

利多卡因第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)?！居猛尽?/p>

窄譜抗心律失常藥室性心律失?！檬以纭⑹宜?、室顫急性心梗致室性心律失常的首選藥物強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常利多卡因第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】CNS∶嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制心血管方面∶劑量較大時(shí)，可有房室傳導(dǎo)阻滯、停博等（原有傳導(dǎo)障礙或心動(dòng)過(guò)緩者）血壓下降利多卡因第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。苯妥英鈉（phenytoinsodium）【藥動(dòng)學(xué)】吸收：口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大。結(jié)合：較高90%代謝：肝，代謝成對(duì)羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結(jié)合。排泄：腎臟排泄，5%左右以原形排泄。第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)?！咀饔谩?/p>

與利多卡因類似。1.降低自律性2.縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP3.傳導(dǎo)性：影響比較復(fù)雜，與用藥劑量和血鉀水平有關(guān)。血鉀正常時(shí)：小劑量對(duì)傳導(dǎo)無(wú)影響大劑量抑制傳導(dǎo)血鉀低時(shí)：小劑量即可加快傳導(dǎo)速度，苯妥英鈉第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)?！居猛尽坑糜谑倚孕穆墒С?，主用于強(qiáng)心苷中毒所致的各型心律失常。能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極及觸發(fā)活動(dòng)苯妥英鈉第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。ⅠC類：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)普羅帕酮特點(diǎn)：1.作用于希—浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，輕度延長(zhǎng)APD和ERP2.結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有β受體阻斷作用3.對(duì)室性及室上性心律失常均有較好的療效，由于易致心律失常，病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。二、Ⅱ類藥—β受體阻斷藥第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。普萘洛爾（propranolol）【作用】1.降低竇房結(jié)自律性，減慢心率對(duì)抗交感神經(jīng)興奮造成的自律性增高。對(duì)竇房結(jié)疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室結(jié)，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期★阻斷β受體的劑量下對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)影響，但有些病例治療劑量比較高（血藥濃度〉100ng/kg）膜穩(wěn)定作用可參與治療。★較高劑量下可延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。3.降低?！窒到y(tǒng)的自律性及傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)由CA所縮短的不應(yīng)期。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。【用途】室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：常于強(qiáng)心苷合用室性心動(dòng)過(guò)速：室早、室速：運(yùn)動(dòng)情緒波動(dòng)缺血性心臟病普萘洛爾第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。三、Ⅲ類藥—延長(zhǎng)APD藥物第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。胺碘酮（amiodarone）【作用】

可明顯地阻滯復(fù)極過(guò)程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。1.降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)。2.減慢傳導(dǎo)：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)。3.延長(zhǎng)不應(yīng)期：長(zhǎng)期用藥后，可明顯延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯。可能與阻滯鉀通道有關(guān)。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。【用途】

廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常胺碘酮第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】較多1.胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退2.角膜沉積：角膜見(jiàn)黃色微型沉積3.甲狀腺功能紊亂：4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。

胺碘酮第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。四、Ⅳ類藥—鈣拮抗劑（窄譜）：

維拉帕米（Verapamil）

【作用】1.降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2.減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3.延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP：因阻斷鈣通道，延長(zhǎng)了鈣通道恢復(fù)開(kāi)放的時(shí)間。較高濃度下也可延長(zhǎng)浦氏纖維的ERP?！居猛尽坑糜谑疑闲孕穆墒С?，特別是房室交界性，對(duì)房顫、房撲也有效。

第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。快速型心律失常的藥物選用

（一）竇性心動(dòng)過(guò)速：β-R阻斷藥，也可用維拉帕米。

（二）心房纖顫，心房撲動(dòng)

1、轉(zhuǎn)為竇性心律用：奎尼?。ㄏ扔脧?qiáng)心苷）或與β受體阻斷藥合用。

2、預(yù)防復(fù)發(fā)：?jiǎn)斡冒返馔?/p>

3、控制心頻率用強(qiáng)心苷或加用維拉帕米或β-R阻斷藥。

（三）房性早搏：首選β-R阻斷藥、維拉帕米、胺碘酮、次選奎尼丁。

（四）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：興奮迷走神經(jīng)，維拉帕米，普萘洛爾，胺碘酮。

（五）室性早搏；首選普魯卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，強(qiáng)心苷中毒用苯妥英鈉。

（六）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；利多卡因，普魯卡因胺，美西律。

（七）心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。

第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。表3-1常用抗心律失常藥應(yīng)用比較心律

失?？岫”?/p>

胺利多卡因苯妥英鈉氟卡尼普萘洛爾胺碘酮維拉帕米房顫，轉(zhuǎn)律21000121預(yù)防33000202控制室率00000203陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速2201324房性早搏33010322室性早搏33422122室性心動(dòng)過(guò)速32322111強(qiáng)心苷中毒時(shí)的各種心律失常11330200*根據(jù)各藥的效價(jià)，不良反應(yīng)及應(yīng)用方便程度等作出比較0=不用；1=差；2=可；3=良；4=優(yōu)第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)?？剐穆墒СＫ?/p>

抗心律藥很復(fù)雜，心電生理統(tǒng)率它。

三種離子鉀鈉鈣，三類藥物好分家。

降低自律消折返，失常原理兩句話。

緩慢失常阿托品，室律不齊“利卡因”。

房顫房撲地高辛，心苷中毒苯妥英。

Β-R阻斷室上性，阻鈣內(nèi)流異搏定。

“房室交界”它能正，胺碘酮效全能。

第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。思考題1、折返激動(dòng)是怎樣形成的？

2、抗心律失常藥分為哪幾類？各類包括哪些藥物？

3、抗心律失常藥物共同的作用是什么？

4、屬于廣譜抗心律失常的藥物有哪些？

5、主要用于室性心律失常的藥物有哪些？

6、對(duì)于室上性心律失常有效的藥物有哪些？

7、簡(jiǎn)述奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮的不良反應(yīng)？

8、哪些藥物可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速